Erfassungsbogen private Krankenversicherung

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Erfassungsbogen private Krankenversicherung Guten Tag, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse. In der Anlage finden Sie die für Sie wichtigen Informationen zum Thema private Krankenversicherung. Unsere Kunden wissen die persönliche Beratung zu schätzen, da oftmals eine Vielzahl von besonderen Gegebenheiten die Entscheidung nicht leicht macht. Wir haben einen Erfassungsbogen in unsere Beratung aufgenommen, damit der passende Versicherungsschutz ausgewählt werden kann. Damit der Vorgang schnellstmöglich bearbeiten werden kann, benötige ich von Ihnen folgende Unterlagen: Erfassungsbogen Seite 1-8 Die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung Weitere wichtige Informationen Seite Informationsblatt: Informationspflichten Seite 12 Beratungsplan Seite 13 im Original ausgefüllt und unterschrieben zurück. Nach Erhalt der Unterlagen werde ich Ihnen ein passendes Versicherungsangebot nach Ihren Wünschen unterbreiten. Mit den besten Grüßen Herbert Becker

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3 Erfassungsbogen private Krankenversicherung Protokoll erstellt: Datum Erfassungsbogen zum Gespräch vom Der Gesetzgeber sieht in 42c VVG vor, das der Versicherungsvermittler das Beratungsgespräch zu dokumentieren hat. Kundendaten Anrede Titel Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Wohnort Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Telefon privat: geschäftlich: Beruf, tätig als Anteil körperlicher Arbeit % Erlernter Beruf Berufsgruppe Berufsgruppe = z.b. Arbeitnehmer/in Angestellte/r öffentlicher Dienst Beamte/r Beihilfeberechtigt % Freiberufler Selbständig Rentner/in Hausfrau/mann Monatl. Bruttoeinkommen Euro Monatl. Nettoeinkommen Euro Haben Sie Kinder Wenn, wieviel Kinder Sind sie verheiratet Wenn, mit Haben sie eine Kranken- Zusatzversicherung (z.b. Zahnersatzversicherung)? Wenn, wollen sie den Zuschuss von bis zu 150 Euro beantragen. Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 1 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

4 Erfassungsbogen -Persönliche Angaben- Person 1 Person 2 Vorname Vorname Nachname Nachname Geburtsdatum Geburtsdatum Geschlecht Geschlecht Berufstätigkeit Berufstätigkeit Bruttohreseinkommen (freiwillige Angabe) Bruttohreseinkommen (freiwillige Angabe) Berufsstatus zu Person 1 Berufsstatus zu Person 2 Angestellte/r Arbeiter/in Angestellte/r Arbeiter/in Mini-Job Mini-Job Selbständige/r Selbständige/r Freiberufler/in Freiberufler/in Beamter/Beamtin Beamter/Beamtin Beamtenanwärter Beamtenanwärter Auszubildende/r/Praktikant/in Auszubildende/r/Praktikant/in Wehr-/Zivildienstleistender Wehr-/Zivildienstleistender Schüler/in Schüler/in Student/in Student/in Elternzeit Elternzeit Arbeitslosengeldempfänger/in I, II Arbeitslosengeldempfänger/in I, II Sozialhilfeempfänger/in Sozialhilfeempfänger/in Vorruhestandsgeldempfänger/in Vorruhestandsgeldempfänger/in Rentner/in/Pensionär/in Rentner/in/Pensionär/in Nicht erwerbstätig Nicht erwerbstätig Sonderstatus zu Person 1 Sonderstatus zu Person 2 Öffentlicher Dienst Öffentlicher Dienst Beihilfeberechtigt Beihilfeberechtigt Heilfürsorge Heilfürsorge Krankenversicherungsstatus zu Person 1 Krankenversicherungsstatus zu Person 2 Privatversichert Privatversichert Pflichtversichert Pflichtversichert Freiwillig versichert Freiwillig versichert Familienversichert bei: Familienversichert bei: Rentenversicherungsstatus zu Person 1 Rentenversicherungsstatus zu Person 2 Pflichtversichert in der gesetzlichen Rentenversicherung Pflichtversichert in der gesetzlichen Rentenversicherung Freiwillig versichert in der gesetzlichen Rentenversicherung Freiwillig versichert in der gesetzlichen Rentenversicherung Mini-Job-Zuzahlung zur gesetzlichen Rentenversicherung Mini-Job-Zuzahlung zur gesetzlichen Rentenversicherung Künstlerkasse Künstlerkasse Berufsständige Versorgung: Berufsständige Versorgung: Kinder Name und Vorname Geburtsdatum Geschlecht Ausbildungsstatus (falls nicht im Vorschulalter) Freiwilliger Schule Ausbildung Studium Dienst 1 0, m w 2 0, m w 3 0, m w 4 0, m w 5 0, m w voraussichtlich bis: Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 2 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

5 Erfassungsbogen zur Krankenvollversicherung zu Person 1 Für Person 1 wird ausdrücklich kein Krankenversicherung gewünscht Für Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Herr Frau Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine ambulante Behandlung oder bei Kompakttarifen für alle Bereiche (ambulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in welcher Höhe? von Euro bis Euro Hier sind Werte von 0 bis EUR möglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie möchten Sie im Krankenhaus untergebracht werden? Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung Die Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Welchen Anteil der Kosten möchten Sie im Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zwischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz wird im Rahmen von Festzuschüssen abgerechnet. mindestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz mindestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private seit mehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit mehr als 5 Jahren besteht, wird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in welcher Höhe und ab welchem Tag? Euro ab dem Tag Hiermit sichern Sie Ihren Verdienstausfall im Krankheitsfall ab. Für Arbeitnehmer wird normalerweise für die ersten 6 Wochen das Gehalt weiter gezahlt und deshalb wird hier ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag gewählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag gewählt werden. Je früher der Verdienstausfall erstattet werden soll, desto teurer wird die Absicherung. Sie können auch mehrere Karenztage wählen. Bei Arbeitnehmern wird 80% des Bruttoeinkommens, bei Selbständigen 80% des Gewinns und bei Freiberuflern 80% des Umsatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten wie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verwenden. Wenn, in welcher Höhe? Möchten Sie einen Vorsorgetarif mit versichern? Der Tarif senkt im Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung um den versicherten Betrag. Euro (Möglich sind Werte von 0 bis 200 Euro) Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld im Pflegefall.) Pflegekostentarif! "# Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif (Der Tarif übernimmt die Kosten, $ % & ' % "# Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif ermöglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen umfassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer! " # $ " % & & ' Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 3 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

6 Erfassungsbogen zur Krankenvollversicherung zu Person 2 Für Person 2 wird ausdrücklich kein Krankenversicherung gewünscht Für Nachname: Vorname Geburtsdatum: Herr Frau Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine ambulante Behandlung oder bei Kompakttarifen für alle Bereiche (ambulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in welcher Höhe? von Euro bis Euro Hier sind Werte von 0 bis EUR möglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie möchten Sie im Krankenhaus untergebracht werden? Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung Die Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Welchen Anteil der Kosten möchten Sie im Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zwischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz wird im Rahmen von Festzuschüssen abgerechnet. mindestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz mindestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private seit mehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit mehr als 5 Jahren besteht, wird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in welcher Höhe und ab welchem Tag? Euro ab dem Tag Hiermit sichern Sie Ihren Verdienstausfall im Krankheitsfall ab. Für Arbeitnehmer wird normalerweise für die ersten 6 Wochen das Gehalt weiter gezahlt und deshalb wird hier ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag gewählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag gewählt werden. Je früher der Verdienstausfall erstattet werden soll, desto teurer wird die Absicherung. Sie können auch mehrere Karenztage wählen. Bei Arbeitnehmern wird 80% des Bruttoeinkommens, bei Selbständigen 80% des Gewinns und bei Freiberuflern 80% des Umsatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten wie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verwenden. Wenn, in welcher Höhe? Möchten Sie einen Vorsorgetarif mit versichern? Der Tarif senkt im Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung um den versicherten Betrag. Euro (Möglich sind Werte von 0 bis 200 Euro) Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld im Pflegefall.) Pflegekostentarif! "# Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif (Der Tarif übernimmt die Kosten, $ % & ' % "# Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif ermöglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen umfassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer! " # $ " % & & ' Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 4 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

7 Erfassungsbogen zur Krankenvollversicherung zu Kind 1 Für Kind 1 wird ausdrücklich kein Krankenversicherung gewünscht Für Nachname: Vorname Geburtsdatum: männlich weiblich Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine ambulante Behandlung oder bei Kompakttarifen für alle Bereiche (ambulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in welcher Höhe? von Euro bis Euro Hier sind Werte von 0 bis EUR möglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie möchten Sie im Krankenhaus untergebracht werden? Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung Die Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Welchen Anteil der Kosten möchten Sie im Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zwischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz wird im Rahmen von Festzuschüssen abgerechnet. mindestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz mindestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private seit mehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit mehr als 5 Jahren besteht, wird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in welcher Höhe und ab welchem Tag? Euro ab dem Tag Hiermit sichern Sie Ihren Verdienstausfall im Krankheitsfall ab. Für Arbeitnehmer wird normalerweise für die ersten 6 Wochen das Gehalt weiter gezahlt und deshalb wird hier ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag gewählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag gewählt werden. Je früher der Verdienstausfall erstattet werden soll, desto teurer wird die Absicherung. Sie können auch mehrere Karenztage wählen. Bei Arbeitnehmern wird 80% des Bruttoeinkommens, bei Selbständigen 80% des Gewinns und bei Freiberuflern 80% des Umsatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten wie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verwenden. Wenn, in welcher Höhe? Möchten Sie einen Vorsorgetarif mit versichern? Der Tarif senkt im Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung um den versicherten Betrag. Euro (Möglich sind Werte von 0 bis 200 Euro) Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld im Pflegefall.) Pflegekostentarif! "# Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif (Der Tarif übernimmt die Kosten, $ % & ' % "# Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif ermöglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen umfassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer! " # $ " % & & ' Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 5 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

8 Erfassungsbogen zur Krankenvollversicherung zu Kind 2 Für Kind 2 wird ausdrücklich kein Krankenversicherung gewünscht Für Nachname: Vorname Geburtsdatum: männlich weiblich Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine ambulante Behandlung oder bei Kompakttarifen für alle Bereiche (ambulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in welcher Höhe? von Euro bis Euro Hier sind Werte von 0 bis EUR möglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie möchten Sie im Krankenhaus untergebracht werden? Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung Die Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Welchen Anteil der Kosten möchten Sie im Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zwischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz wird im Rahmen von Festzuschüssen abgerechnet. mindestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz mindestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private seit mehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit mehr als 5 Jahren besteht, wird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in welcher Höhe und ab welchem Tag? Euro ab dem Tag Hiermit sichern Sie Ihren Verdienstausfall im Krankheitsfall ab. Für Arbeitnehmer wird normalerweise für die ersten 6 Wochen das Gehalt weiter gezahlt und deshalb wird hier ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag gewählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag gewählt werden. Je früher der Verdienstausfall erstattet werden soll, desto teurer wird die Absicherung. Sie können auch mehrere Karenztage wählen. Bei Arbeitnehmern wird 80% des Bruttoeinkommens, bei Selbständigen 80% des Gewinns und bei Freiberuflern 80% des Umsatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten wie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verwenden. Wenn, in welcher Höhe? Möchten Sie einen Vorsorgetarif mit versichern? Der Tarif senkt im Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung um den versicherten Betrag. Euro (Möglich sind Werte von 0 bis 200 Euro) Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld im Pflegefall.) Pflegekostentarif! "# Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif (Der Tarif übernimmt die Kosten, $ % & ' % "# Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif ermöglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen umfassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer! " # $ " % & & ' Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 6 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

9 Erfassungsbogen zur Krankenvollversicherung zu Kind 3 Für Kind 3 wird ausdrücklich kein Krankenversicherung gewünscht Für Nachname: Vorname Geburtsdatum: männlich weiblich Möchten Sie einen Selbstbehalt tragen? Der Selbstbehalt (Eigenanteil an den jährlichen Krankheits- und Behandlungskosten) ist von Ihnen selbst zu tragen und gilt für eine ambulante Behandlung oder bei Kompakttarifen für alle Bereiche (ambulant, stationär und/oder Zahn). Wenn, in welcher Höhe? von Euro bis Euro Hier sind Werte von 0 bis EUR möglich. Durch die Wahl einer Selbstbeteiligung erreichen Sie eine Reduzierung des Beitrages. Wie möchten Sie im Krankenhaus untergebracht werden? Einbettzimmer mit Chefarztbehandlung Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung Die Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Stationsarztbehandlung entspricht der Leistung der GKV. Welchen Anteil der Kosten möchten Sie im Zahnbereich versichern? In der GKV ist Zahnbehandlung zu 100% und Zahnersatz je nach Bonusheft zwischen 50% und 65% erstattungsfähig. Der Zahnersatz wird im Rahmen von Festzuschüssen abgerechnet. mindestens 90% der Kosten für Zahnbehandlung / 75% der Kosten für Zahnersatz mindestens 80% der Kosten für Zahnbehandlung / 60% der Kosten für Zahnersatz geringeren Schutz Besteht Ihre private seit mehr als 5 Jahren? Wenn Ihre private Pflegepflichtversicherung seit mehr als 5 Jahren besteht, wird der Beitrag in der Höhe begrenzt. Für Kinder besteht die Pflegepflichtversicherung beitragsfrei. Möchten Sie ein Krankentagegeld hinzu versichern? Der Tarif erstattet einen Verdienstausfall durch längere Krankheiten. Wenn, in welcher Höhe und ab welchem Tag? Euro ab dem Tag Hiermit sichern Sie Ihren Verdienstausfall im Krankheitsfall ab. Für Arbeitnehmer wird normalerweise für die ersten 6 Wochen das Gehalt weiter gezahlt und deshalb wird hier ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag gewählt. Bei Selbständigen oder Freiberuflern kann auch ein früherer Tag gewählt werden. Je früher der Verdienstausfall erstattet werden soll, desto teurer wird die Absicherung. Sie können auch mehrere Karenztage wählen. Bei Arbeitnehmern wird 80% des Bruttoeinkommens, bei Selbständigen 80% des Gewinns und bei Freiberuflern 80% des Umsatzes als Berechnungsgrundlage herangezogen. Möchten Sie ein Krankenhaustagegeld absichern? Das Krankenhaustagegeld können Sie für eventuell entstehende Zusatzkosten wie Telefon, TV, Transportkosten, etc. verwenden. Wenn, in welcher Höhe? Möchten Sie einen Vorsorgetarif mit versichern? Der Tarif senkt im Versorgungsfall/Rente den Beitrag der Krankenversicherung um den versicherten Betrag. Euro (Möglich sind Werte von 0 bis 200 Euro) Möchten Sie einen Pflegezusatztarif abschließen? Pflegetagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld im Pflegefall.) Pflegekostentarif! "# Möchten Sie einen Kurtarif abschließen? Kurtagegeld (Der Tarif zahlt maximal das vereinbarte Tagegeld für eine Kur.) Kurkostentarif (Der Tarif übernimmt die Kosten, $ % & ' % "# Möchten Sie einen Optionstarif abschließen? Der Tarif ermöglicht Ihnen den späteren Wechsel in einen umfassenderen Versicherungsschutz. Welche Kriterien sind Ihnen besonders wichtig? leistungsstarkes Produkt kompetenter Versicherer günstiges Produkt finanzstarker Versicherer! " # $ " % & & ' Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 7 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

10 Gesundheitsdaten Bei der Aufnahme in die private Krankenvollversicherung spielt die Gesundheitssituation eine besonders wichtige Rolle. Die Beantwortung dieser Frage ersetzt nicht die detaillierte Gesundheitserklärung im jeweiligen Antrag. Im Interesse einer effizienten Beratungsgestaltung folgende Frage: Person 1 Person 2 Kind1 Kind 2 Kind 3 Sind Sie vollkommen Gesund? Wenn welche Krankheiten haben Sie in den letzten 10 Jahren? Person Krankheiten Behandlung von/bis Operation (ambulant/stationär) ausgeheilt seit wann? & $ ( Wenn, welche% ") "*! + ), # Tipp: Ihr Hausarzt kann Ihnen einen Ausdruck über Ihre Gesundheitsdaten geben. Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Der Arzt hat dem Patienten auf dessen Verlangen grundsätzlich in die ihn betreffende Krankenunterlage Einsicht zu gewähren; ausgenommen sind diejenigen Teile, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen des Arztes enthalten. Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben. Quelle: Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte -MBO-Ä 1997 Der Erfassungsbogen wurde vom Kunden durchgeführt Der Erfassungsbogen wurde persönlich vom Kunden am ausgefüllt. Der Erfassungsbogen wurde vom Makler durchgeführt Intern Der Erfassungsbogen wurde am: von Uhr bis Uhr durchgeführt von: Kunde/ Interessent: keine weitere/n Anwesende weitere Anwesende auf Kundenseite war: Der Erfassungsbogen wurde ausgefüllt: im Büro des Versicherungsmaklers in den Privaträumen des Kunden unter der Adresse: Ich habe den Erfassungsbogen sorgfältig gelesen und inhaltlich verstanden, auch wenn der Vermittler den Erfassungsbogen für mich ausgefüllt hat. Habe ich einige oder alle Zusatzbausteine (wie z.b. Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld, Pflegezusatztarif oder Kurtarif usw.) nicht ausgefüllt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle folgen selbst! Dies bestätige ich mit meiner unten stehenden Unterschrift. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen private Krankenversicherung Seite 8 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

11 Informationsblatt die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrags nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgeld im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderhr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. Prinzipien der privaten Krankenversicherung (PKV) In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter, Geschlecht und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungshres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Die Alterungsrückstellung verbleibt beim bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. Hiermit bestätige ich, dass mir die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung erläutert wurden und ich diese auch verstanden habe, dies bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift. Eine Kopie dieses Informationsblattes wurde mir ausgehändigt. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen private Krankenversicherung -Prinzipien der GKV und PKV- Seite 9 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

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13 Weitere wichtige Informationen Seite 1 Ihre private Krankenversicherung im Alter Ihr bestehender Versicherungsschutz wird, wenn Sie Ihr Erwerbsleben beenden, den dann entsprechenden Gegebenheiten und Ihren individuellen Bedürfnissen angepasst. So wird zum einen, ein versichertes Krankentagegeld beendet, da dieses nur im Fall eines Einkommensverlustes auch Leistung erbringt. Die Folge: Ihr Beitrag reduziert sich. Zum anderen wird der Versicherungsschutz dem Umfang nach überprüft und in der Regel im Zahnversicherungsbereich vom Hochleistungstarif in einen günstigeren Tarif gewechselt, da häufig mit zunehmendem Lebensalter keine Notwendigkeit mehr für eine solche Tarifart besteht. Die Folge: erneute Beitragssenkung.... wußten Sie auch, dass die privaten Krankenversicherer sicherheitsbewußt handeln, d.h., es werden sogenannte Sicherheitsrückstellungen (gesetzlich vorgeschrieben) für das Alter vorgenommen. In der Praxis bedeutet dies, dass Sie mit Eintritt in die PKV ein etwas höheren Beitrag bezahlen als aktuell benötigt. Dieser zuviel gezahlte Beitrag wird dann später im Alter für Beitragsreduzierungen verwandt. Der Gesetzgeber wacht über die ordnungsgemäße Einhaltung dieser Vorschriften und Rückstellungen. Moderne Tarifwerke werden Ihrem Wunsch nach mehr Sicherheit gerecht, denn diese beinhalten außer der vorgenannten gesetzlichen Rückstellung auch noch zusätzliche freiwillige Rücklagen!... und den gesetzlichen Beitragszuschuß erhalten auch alle privatversicherten Rentner aus der monatlichen Rente. Dieser beträgt zur Zeit 6,7 % zuzüglich 0,85 % für die Pflegepflichtversicherung.... Ihre Garantie Letztendlich wird mit dem Garantie- Standardtarif der privaten Versicherer der Beitrag im Rentenalter auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt. Sie zahlen also nie mehr als den gesetzlichen Höchstbeitrag! (Bundesgesetzblatt Nr. 59 /1992).... und ganz wichtig privat krankenversicherte Rentner müssen keine zusätzlichen Beiträge aus Einkünften zum Lebensunterhalt bezahlen. Schauen Sie sich doch auch einmal die Information... die gesetzliche Krankenkasse im Alter an. Alle diese Maßnahmen bedeuten für Sie Beitragssicherheit und zwar in mehrfacher Hinsicht! Erfassungsbogen private Krankenversicherung -Weitere wichtige Informationen- Seite 10 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

14 Weitere wichtige Informationen Seite 2 Die gesetzliche Krankenkasse im Alter Beachten Sie doch bitte einmal die Beitragsentwicklung der Rentner, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse verblieben sind. Noch im Jahr 1979 wurde derjenige, der von der gesetzlichen Krankenkasse zur privaten Krankenversicherung wechseln wollte, mit dem Argument Als Rentner sind Sie bei uns beitragsfrei, verunsichert. Sehen Sie selbst, welche Entwicklung der Beitrag genommen hat und ein Ende ist nicht abzusehen, nun wird der Rentner kräftig zur Kasse gebeten, trotz hrelanger Versprechungen der gesetzlichen Krankenkassen. Jahr Beitrags- Bemessungsgrenze Durchschnitt der Beitragssätze pro Monat EURO Beitrag in % der Rente Beitrag in % der Einkünfte zum Lebensunterhalt ,57 11,5 185,22 1, ,26 11,8 199,10 1, ,30 12,0 216,28 1, ,34 11,8 226,25 1, ,04 11,4 227,32 1, ,73 11,8 244,35 4, ,43 12,2 261,99 4, ,77 12,6 275,41 4, ,81 12,9 296,80 4, ,16 12,9 301,75 4, ,85 12,5 301,98 4, ,55 12,2 304,09 4, ,59 12,7 331,16 6,25 12, ,98 13,5 372,73 6,75 13, ,36 13,4 390,52 6,70 13, ,06 13,5 403,79 6,70 13, ,75 13,7 450,96 6,70 13, ,45 13,4 421,36 6,70 13, ,14 13,4 431,63 6,70 13, ,83 13,5 189,59 6,70 13, ,83 13,5 445,23 6,70 13,70 Als Einkünfte zum Lebensunterhalt zählen und werden seit 1992 zur Beitragszahlung der gesetzlich krankenversicherten Rentner zusätzlich herangezogen: - Einkünfte aus Kapitalvermögen - Einkünfte aus Miete und Pacht - Ehegattekünfte u.u. - Mietwert der eigenen Wohnung - Ertragsanteil Veräußerungsleibrente - Witwengrundrente nach dem Bundes VG - Übergangsgeld nach BAT - Unterhaltsleistungen bei Kindern Hiermit bestätige ich, dass mir die Wichtigen Informationen und zwar Ihre private Krankenversicherung im Alter und die gesetzliche Krankenkasse im Alter erläutert wurden und ich diese auch verstanden habe, dies bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift. Eine Kopie dieses Informationsblattes wurde mir ausgehändigt. Datum Name, Vorname des Kunden Unterschrift des Kunden Erfassungsbogen private Krankenversicherung -Weitere wichtige Informationen- Seite 11 von 13 Seiten/ Stand: August 2008

15 Informationsblatt hier: Informations- Pflichten gemäß Gesetz über das VersicherungsVermittlerRecht vom Inkrafttreten ab Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Guten Tag, sehr geehrter Interessent, vom Gesetzgeber bin ich gehalten, ihnen eine Reihe von Informationen über mich als Versicherungsmakler zu geben. Damit diese Informationen für sie von Nutzen sind, habe ich diese im Informationsblatt für sie zusammengestellt und erläutert. Was für ein Versicherungsvermittler bin ich? Ich bin als Versicherungsmakler mit einer Erlaubnis nach 34c Absatz 1 der Gewerbeordnung (GewO) tätig. Die Erlaubnis habe ich erhalten, nachdem das Wirtschaftsamt Berlin festgestellt hat, dass ich für diese Tätigkeit geeignet und qualifiziert bin sowie eine ausreichende Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung abgeschlossen habe. Welche Vermittlerformen gibt es: Der Versicherungsmakler ist nur im Auftrag des Kunden tätig. Der Mehrfachagent ist im Auftrag von Versicherungen und der Agent (Versicherungsvertreter) ist im Auftrag der Versicherung tätig. Zur Beteiligung Keine Versicherungsgesellschaft hat Kapitalanteile! Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in am.. Register-Nr.: liegt noch nicht vor! Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Zur Protokoll- Pflicht Eine festgeschriebene gesetzliche Auflage ist, eine Beratungs- und Dokumentations- Pflicht, das heißt: Besprechungsprotokolle sind zu führen! Wenn meine Leistung einmal nicht Ihren Ansprüchen genügen sollte Mein bestreben ist stets, ihnen leistungsfähigen und Ihrem Bedarf entsprechenden Versicherungsschutz zu beschaffen. Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungs- Ombudsmann e.v., Postfach in Berlin und für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstr. 13 in Berlin. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Im Übrigen hoffe ich natürlich sehr, dass dies niemals notwendig wird und sie mit meiner Leistung stets zufrieden sind. In diesem Sinne freue ich mich auf eine gute Zusammenarbeit! Zusätzliche Informationen im Hinblick auf die Gesetzesvorgaben zur Auswahl einer hinreichenden Zahl von Versicherungsprodukten: Um den gesetzlichen Anforderungen Rechnung zu tragen, erfolgen vor den Kundengesprächen eingehende Marktrecherchen bei allen namhaften deutschen Versicherungen dergestalt, dass nicht nur direkt bei den Versicherungen Preis- Leistungs- Vergleiche eingeholt werden, sondern in erster Linie die langjährig etablierten Deckungskonzeptanbieter bezüglich deren Angebote, Leistungen und Schadensfalleinsatz geprüft werden, um sodann Vorschläge für die Kunden treffen zu können. Aus dieser Vielzahl von möglichen Produkten erfolgt eine Empfehlung für den jeweiligen Kunden! Mit der Unterzeichnung bestätige/n ich/wir, dass mir/uns die Informationen übergeben wurden und ich/wir verzichte/n hiermit auf eine Benennung einzelner Versicherungsgesellschaftsnamen: IInformationsblatt erhalten und zur Kenntnis genommen. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Informationsblatt Seite 12 von 13 Seite/ Stand: August 2008

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17 Beratungsplan für: & ( % " ) Wenn, bitte Beratungswunsch des Kunden ausfüllen. Beratungswunsch des Kunden ( % # * Haftpflicht Sach Kfz/RS Kranken Unfall/Risiko Sonstiges Produktgruppen: Überprüfung ihrer Versicherungsunterlagen zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Privathaftpflicht zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Tierhaftpflicht ( zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Diensthaftpflicht zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr & + - % zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Gewässerschadenhaftpflicht zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Hausrat zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Glas zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Wohngebäude zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Rechtsschutz zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Kfz-Versicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr gesetzliche Krankenkasse zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Private Krankenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Zusatzkrankenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Auslandsreisekrankenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Zahnersatz- Zusatzversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Krankenhaus- Zusatzversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Brillen- Zusatzversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Unfall zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Berufsunfähigkeit zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Erwerbsunfähigkeit zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Grundfähigkeit zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Risikolebensversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Sterbegeldversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Private Arbeitslosenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Ausbildung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Kreditversicherung zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Altersvorsorge zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Betriebliche Altersvorsorge zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr &.&!.( ). -!.. zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr /! 0 1 * % # zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr zu einem späteren Zeitpunkt am um Uhr Erklärung des Kunden warum er sich auf die gewählten Produktgruppen beschränken will Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsplan Seite 13 von 13 Seite/ Stand: August 2008

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19 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Erfassungsbogen private Krankenversicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Erfassungsbogen private Krankenversicherung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen

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