Antrag auf Krankenversicherung

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1 Kranken Februar 2013 Allianz Elementar Versicherungs-AG Antrag auf Krankenversicherung Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Sitz: A-1130 Wien, Hietzinger Kai , Telefon , Telefax eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN 34004g, UID: ATU , DVR: , Internet: Änderungen und Druckfehler vorbehalten. Aufsichtsbehörde ist die Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 (www.fma.gv.at) (2.13)_stu

2 Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Polizze Nr. Landesdion Werber-Name Werber-Nummer A 40 Ersatz der Polizze Nr. A 40 Bestandsinhaber 1. Hauptwerber Teil 2. Hauptwerber Teil / /, /, Antrag auf Krankenversicherung Beginn: Uhr Dok.-Anzahl an Vertrag auf unbestimmte Zeit. Der Antragsteller verzichtet für die Dauer von 2 Jahren auf sein Kündigungsrecht. Das heißt, dass die Versicherung erstmals zum Ende des 3. Versicherungsjahres gekündigt werden kann. Die Kündigungsfrist beträgt 3 Monate. Geburtsdatum.. Firma Mitarbeiteranzahl Antragsteller (Versicherungsnehmer) Name Adresse Akad. Grad Anrede Staatsbürgerschaft Vor- bzw. Firmenname Familienname Namenszusatz Land PLZ Ort Straße/Gasse/Platz, Hausnummer/Stiege/Türnummer Beruf/derzeitige Tätigkeit/Branche Akad. Grad Firma Name Prämienzahler Vor- und Familienname bzw. Firmenname.. Geburtsdatum Inkasso-Adresse Adresse Land PLZ Ort Straße/Gasse/Platz, Hausnummer/Stiege/Türnummer Name der Bank Bankleitzahl Bankkonto-Nr. / / Kundenkonto

3 Zu versichernde Personen Vor- und Familienname Geburts- Gesetzl. Kran- ausgebübter Tarifart Stufe Jahresprämie datum kenvers. * Beruf netto * bei gewerblich Selbständigen: Angabe, ob im stationären Bereich Geld- oder Sachleistungsberechtigung vorliegt (Optionenmodell). ** kann nur von Personen ab 19 Jahren abgeschlossen werden. Jahresprämie brutto 1/.. Jahresprämie brutto Name und Anschrift des Hausarztes bzw. des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben kann: Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf oder beim Sport ausgesetzt (wettkampfmäßige Sportausübung, Privat- und Sportflüge, Paragleiten, Ballonfahren, energiereiche Strahlen usw.)? Wenn ja, welchen? Werden Sie sich länger als 3 Monate im Ausland aufhalten? Wenn ja, wann, wo und wie lange? Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Bestand bzw. besteht eine private Krankenversicherung bzw. wurde bereits eine beantragt? Wenn ja, bitte angeben: Versicherungsunternehmen, Tarife, Versicherungsbeginn/-ende, aufrecht/ beantragt/ erschwert angenommen, wegen... /abgelehnt wegen.../nachträglich aufgehoben wegen... Person Genaue Angaben zu den mit ja beantworteten Fragen:

4 Fragen zur vers. Person Gesundheitsfragen Diese betreffen alle zu versichernden Personen. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Störungen, Anomalien oder Beschwerden: Personen Anzuführen sind - ohne Anspruch auf Vollständigkeit - folgende: ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 1. des Herzens, Kreislaufes, Blutes oder der Blutgefäße: z. B. Herzfehler, Herzinfarkt, abnormer Blutdruck, Krampfadern, Hämorrhoiden, Thrombose, Schlaganfall 2. der Atmungsorgane: z. B. Bronchitis, Asthma, Tuberkulose, Lungen-, Rippenfellentzündung 3. der Verdauungsorgane: z. B. Magen-, Darm-, Leber-, Milz-, Gallenleiden, Hepatitis 4. des Bewegungsapparates: z. B. Wirbelsäule, Gelenke, Muskulatur, Rheumatismus, Arthritis, Ischias, Hüftdysplasie, -luxation 5. der Harn- und Geschlechtsorgane: z. B. Nieren-, Blasenleiden (-steine), Geschlechtskrankheiten, gynäkologische Erkrankungen 6. der Drüsen und des Stoffwechsels: z. B. Schilddrüse, Zucker (bitte HbA1c-Wert angeben), Gicht, Lymphknoten 7. des Gehirns, Rückenmarks, Nervensystems, der Haut und Sinnesorgane, seelische Störungen: z. B. Epilepsie, Depressionen, Psychosen, psychische Erkrankungen, Lähmungen, Seh- und Hörstörungen, Fehlsichtigkeit (Dioptrien) 8. Sonstige, nach denen nicht ausdrücklich gefragt wurde: z. B. Allergien, Infektionskrankheiten, ungewollte Kinderlosigkeit, Störungen des Immunsystems, Kieferanomalien, Missbildungen, Invalidität, Entwicklungsstörungen 9. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt? 10. Sind bisher Unfälle, Verletzungen bzw. Vergiftungen aufgetreten? 11. Sind darüber hinaus in den letzten Jahren Beschwerden aufgetreten? Anzugeben sind auch solche, die bisher nicht behandelt wurden. 12. Sind Behandlungen (auch Operationen, Untersuchungen, u.s.w.) geplant? 13. Wurden darüber hinaus Untersuchungen durchgeführt? 14. Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig Alkohol, Nikotin, Drogen oder Medikamente zu sich? Bitte geben Sie an, was und wieviel: 15. Wurden bisher Kurbehandlungen durchgeführt? 16. Sind Fehlgeburten aufgetreten (Anzahl, Ursache)? 17. Besteht derzeit eine Schwangerschaft? Wenn ja, errechneter Geburtstermin: 18. Geben Sie bitte Ihre Körpergröße in cm und Ihr Gewicht in kg an cm kg Genaue Angaben zu den mit ja beantworteten Fragen Person zu Frage Nr. Genaue Bezeichnung der Erkrankung, Störung, Anomalie oder Unfallfolge sowie der Behandlungsart (Medikamente, Operationen, Bestrahlungen?) Behandlungsdauer von bis Krankenhaus oder behandelnder Arzt ausgeheilt ja nein Krankheiten, die Sie hier nicht eintragen wollen bzw. vor Antragsannahme eintreten, müssen dem Versicherer unverzüglich schriftlich angezeigt werden. Vorhandene Befunde bitte in Kopie beilegen. Bitte beachten Sie auch alle Hinweise und Erklärungen auf den folgenden Seiten. Sie machen diese durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrags. Eine Antragskopie habe ich erhalten. Datum Vermittler Antragsteller zu versichernde Person(en) Zuständige Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5

5 Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Alle Antragsteller und zu versichernden Personen sind gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Antragsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Bei Änderungsanträgen sind Vorerkrankungen oder Gebrechen, die schon bei früherer Antragsaufnahme angezeigt wurden, nicht mehr anzuführen. Zustimmungserklärung zum Datenschutz 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche Aufnahmeund Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). 1.2 im Versicherungsfall Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Im Fall einer solchen Datenermittlung werden der Antragsteller und die zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach 11a VersVG bestehen für alle Antragsteller und zu versichernden Personen auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen die Antragsteller und zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. 2. Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung in der Krankheitskostenversicherung In der Krankheitskostenversicherung können Leistungen zwischen dem Versicherer und dem Gesundheitsdienstleister direkt verrechnet werden. Dies bedarf eines Auftrags des im Leistungsfall betroffenen Versicherungsnehmers oder Versicherten, welchen dieser an den Gesundheitsdienstleister erteilt. Bei Vorliegen dieses Auftrags darf der Versicherer die nachfolgenden Daten beim Gesundheitsdienstleister ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherungsnehmers oder Versicherten ermitteln: 2.1 Zwecks Einholung der Deckungszusage des Versicherers Daten über die Identität des Betroffenen, das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt); 2.2 Zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistungen a. Daten über die erbrachten Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und zu deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts; b. Daten über die Dauer des stationären Aufenthalts oder der Behandlung; c. Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung. 3. Entbindung von der Schweigepflicht Alle Antragsteller und zu versichernden Personen entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt 1 und des Direktverrechnungsauftrags gemäß Punkt Zustimmung der zu versichernden Personen Die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Antragsteller (bzw. der von ihm bevollmächtigte Versicherungsvermittler) über eventuelle Ablehnungen, Risikozuschläge bzw. den Inhalt leistungseinschränkender Klauseln, die sich auf den Ausschluss bestehender Leiden (z.b. Ausschluss aufgrund einer Wirbelsäulenerkrankung,... ) beziehen, informiert werden darf. 5. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann. Die Zustimmungserklärungen gemäß Punkt 1 bis Punkt 5 können jederzeit auch einzeln widerrufen werden. Ein Widerruf vor Vertragsabschluss kann zur Folge haben, dass der Versicherer die Antragsprüfung nicht vornehmen kann und sich die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. Bei Widerruf nach Vertragsabschluss oder bei Verweigerung der Zustimmung in Einzelfall sind die für die Leistungsfallprüfung benötigten Unterlagen von Antragstellern oder den zu versichernden Personen in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. Die Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung (siehe Punkt 2) können der betroffene Versicherungsnehmer oder Versicherte jederzeit untersagen. Eine Untersagung der Datenermittlung gemäß Punkt 2 könnte zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer oder Versicherte dadurch für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleibt, die sonst gedeckt wären. Ort, Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde Person(en)

6 Tarifübersicht Krankenversicherung. Krankenhauskostenversicherung. Versicherungsschutz besteht weltweit. Tarife NX/SNX/SGX: für die Behandlung von Krankheiten und Unfallfolgen sowie für Entbindungen (Tarife SNX/SGX: mit Selbstbehalt) Tarif OX: für die Behandlung von Unfallfolgen mit Option auf Tarif SNX (ohne neuerliche Risikoprüfung und mit Berücksichtigung des ursprünglichen Eintrittsalters). Tarif U: Versicherungsschutz nur für die Behandlung von Unfallfolgen So viel bietet Ihnen die Krankenhauskostenversicherung: Stationäre Behandlungen: - Voller Kostenersatz in der Sonderklasse Zweibettzimmer eines Vertragskrankenhauses, wenn der Kostengarantietarif versichert ist. - Freie Wahl des Vertragskrankenhauses. - Freie Wahl des Vertrauensarztes. - Garantiertes Spitalsbett. - Ganztägiges Besuchsrecht. - Kosten für die Begleitperson eines Kindes werden übernommen. Ambulante Operationen und invasive Diagnostik anstelle eines stationären Krankenhausaufenthaltes: - Voller Kostenersatz in einer an die Allianz Elementar vertraglich gebundene Tagesklinik oder in der Privatordination eines Vertragsarztes der Allianz Elementar, wenn der Kostengarantietarif versichert ist. Allianz Weltgarantie. Wenn zu einem Sonderklassetarif (bei Unfall, Krankheit und Entbindung) mit Österreichgarantie auch die Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung versichert wird, besteht weltweite Kostengarantie! Sonderklasse-Leistungen nach Unfall oder einer akuten Erkrankung während des Urlaubs im Ausland. Volle Kostenübernahme (stationäre Behandlung, Reise, Organisation) für Behandlungen im Ausland, die in Österreich nicht auf gleichwertigem medizinischen Niveau möglich sind. Versicherung für ambulante Heilbehandlung. Unser Angebot umfasst verschiedene Tarife mit unterschiedlichem Versicherungsschutz (Jahreshöchstsummen, beinhaltete Leistungen) und unterschiedlichen Zielgruppen (mit gesetzlicher Krankenversicherung ohne gesetzliche Krankenversicherung). Die Versicherung für ambulante Heilbehandlung umfasst: Behandlung durch einen Arzt od. Facharzt - schulmedizinische Behandlung - ganzheitsmedizinische Behandlung - Kontrolluntersuchungen - ambulante Operationen - psychotherapeutische Behandlung Arzneimittel - ärztlich verordnete Medikamente (auch homöopathische Mittel) - Übernahme der Rezeptgebühr Heilbehelfe physiotherapeutische Heilbehandlung Medizinische Hauskrankenpflege Die angeführten Leistungen sind nicht in allen Tarifen enthalten. Bei bestimmten Tarifen auch: Betreuung durch eine Hebamme Gesundheitsförderung Zahnbehandlung (konservierende Zahnbehandlung, Zahnröntgen, Mundhygienebehandlungen) und Zahnersatz Wellness & Aktiv. Die versicherte Person erhält alle 2 Jahre (erstmals 2 Jahre nach Versicherungsbeginn) einen Hotelscheck zugeschickt, mit dem die folgenden Leistungen in Anspruch genommen werden können: - 3 Tage/2 Nächtigungen inkl. Frühstück für 2 Pers. - Konsumationsscheck für Wellness-, Fitnessund sonstige Hotelleistungen. (Einlösbar in ausgewählten Hotels) Krankenhaustagegeldversicherung. Für jeden Tag des stationären Krankenhausaufenthaltes erhalten Sie einen bestimmten, bei Vertragsabschluss gewählten Betrag wertgesichert zu Ihrer Verfügung. Weitere Leistungen: - Entbindungsgeld - Kurzuschuss - Zuschuss für Neurologie/Psychatrie - Transportkosten - Begleitpersonskosten Tarifvarianten: - Tarif TAX: mit Auslandsverdoppelung - Tarif TBX: mit Auslands- oder Unfallverdoppelung - Tarif TCX: mit Auslandsverdoppelung oder Verdoppelung ab dem 11. Tag im Krankenhaus - Tarif TDX: mit Auslandsverdoppelung, Unfallverdoppelung oder Verdoppelung ab dem 11. Tag im Krankenhaus Diese Absicherung ist besonders wichtig bei: freiberuflicher Tätigkeit Überstundenarbeit provisionsabhängigen Berufen sowie zur Abdeckung von Selbstbehalten bei Spitalsbehandlung. Assistance Krankenversicherung. Auslandsreisekrankenversicherung für Auslandsreisen (max. 62 Tage) - Heilkostenvers. (max , pro Jahr) - Rückreiseleistungen - Besuchsreise - Service- nach Unfall oder Krankheit - zu Hause nach Unfall oder Krankheit - Psychologische Beratung nach Unfall oder Krankheit - Besuchsreise im Inland Informationsdienste Die Prämienbegünstigung für mitversicherte Kinder gilt bis zum 1. Juli des Jahres, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden. Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor Bezahlung der ersten Prämie, nicht vor Ablauf der Wartezeiten gemäß geltender Versicherungsbedingungen und nicht vor dem in der Polizze bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Wird die Polizze nach diesem Zeitpunkt ausgehändigt, die Prämie sodann aber binnen 14 Tagen bezahlt, so beginnt der Versicherungsschutz, abgesehen von den Bestimmungen über die Wartezeiten, mit dem in der Polizze bezeichneten Zeitpunkt. Über die Antragsannahme entscheidet die Geschäftsleitung der Gesellschaft.

7 Wichtige Hinweise und Erklärungen zum Antrag 1. Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragsteller nehmen zur Kenntnis, dass Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind. 2. Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. die Zustelladresse geführt wird. 3. Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden. 4. Alle Antragsteller ermächtigen den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Kontos einzuziehen/abzubuchen. Die Antragsteller haben das Recht innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versicherer hat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt ist. 5. Auf den Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden. Es gelten die Allgemeinen und Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Krankenversicherung in der letzten Fassung. 6. Den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden können an die Finanzmarktaufsicht FMA, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 gerichtet werden. 7. Alle Antragsteller stimmen zu, dass der Versicherer mit dem Kreditschutzverband von 1870 oder sonstigen gewerberechtlich befugten Kreditauskunfteien jene Daten (Personalia, Höhe der Verbindlichkeit, Rückführungsmodalitäten, Schritte im Zusammenhang mit der Fälligstellung und der Rechtsverfolgung) austauscht, die im Zusammenhang mit der Beantragung, Aufnahme und Abwicklung dieses Versicherungsvertrages stehen. Zweck der Übermittlung ist die Überprüfung der Bonität, bzw. Versicherbarkeit der Antragsteller und die Verwendung, Zusammenführung und Weitergabe der vorstehend angeführten Daten durch den Kreditschutzverband/die Kreditauskunftei an andere Organisationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit. Auf das Widerrufsrecht des Antragstellers gemäß 8 Abs 1 Z 2 DSG 2000 wird hingewiesen. 8. Alle Antragsteller und die zu versichernden Person stimmen ferner zu, dass ihre Personenidentifikationsdaten (wie z.b. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang, Prämie) keinesfalls jedoch sensible Daten von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH oder der Allianz Investment Bank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (z.b. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z.b. Bonusgarantien, Tankgutscheine) und Produktvorschlägen (entweder per Post, Fax, oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden ihre Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. ja nein 9. Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuschlages, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbringen (z.b. durch einen gültigen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behinderteneinstellungsgesetz). Sofern das Vorliegen einer Behinderung aufgrund der vorliegenden Unterlagen klar erkennbar ist, werden wir Sie jedenfalls informieren. Rücktrittsrechte Ein Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der jeweiligen Frist abgesendet wird. Rücktrittsrecht nach 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) Sie können innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurücktreten, wenn - Sie keine Kopie Ihrer schriftlichen Vertragserklärung erhalten, obwohl Sie diese dem Versicherer oder dessen Beauftragten persönlich abgeben, - Ihnen die Versicherungsbedingungen nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserkärung (Antragsaufnahme) übergeben werden, oder - Sie die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß 9a bzw. 18b VAG), bzw. bei Vermittlung durch einen Versicherungsagenten die zu erteilenden Informationen über seine Person, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung nicht schriftlich erhalten (gemäß 137f Abs 7 bis 8, 137g und 137h GewO). Die Frist von zwei Wochen beginnt erst zu laufen, wenn Sie die genannten Mitteilungen, die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen erhalten haben. Das Rücktrttsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Versicherungsurkunde einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn die vereinbarte Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Rücktrittsrecht nach 5c Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind, können Sie vom Versicherungsvertrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 14 Tagen in Schriftform zurücktreten. Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem Ihnen - die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung, - die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß 9a und 18b Versicherungsaufsichtsgesetz) sowie die Informationen über den Versicherungsvermittler, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung (gemäß 137f Abs 7 bis 8 und 137g und 137h Gewerbeordnung), - eine Belehrung über das Rücktrittsrecht zugegangen sind. Dieses Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang der Versicherungsurkunde und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Rücktrittsrecht nach 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG) Wenn Sie Verbraucher im Sinne des KSchG sind, können (allg. und spartenspezifische Bestimmungen) Sie innerhalb einer Woche ab Zugang der Versicherungsurkunde schriftlich vom Vertrag zurückzutreten (unabhängig von einem allfälligen Rücktrittsrecht nach 5b oder 5c VersVG). Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn Sie selbst die geschäftliche Verbindung zwecks Abschluss oder Änderung des Vertrages angebahnt haben oder Sie Ihre Vertragserklärung in einem vom Versicherer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Raum abgeben oder der Vertrag ausschließlich auf schriftlichem Wege zustandekommt. Rücktrittsrecht nach 8 Fern-Finanzdienstleistungs-Gesetz Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind und der Vertrag ausschließlich im Wege des Fernabsatzes (d.h. z.b. über Internet, , direct-mail) abgeschlossen wurde, können Sie innerhalb von 14 Tagen schriftlich zurücktreten. Die Frist beginnt mit dem Vertragsabschluss, nicht jedoch vor dem Erhalt der Vertragsbedingungen und Vertriebsinformationen. Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen Schriftform: Folgende Erklärungen und Informationen zwischen dem Versicherer und den Antragstellern bzw. zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam: - Rücktrittserklärungen und Kündigungen - Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses - Anträge auf Änderung des Versicherungsvertrages Schriftform bedeutet, dass dem Empfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß 4 Signaturgesetz ist der eigenhändigen Unterschrift nicht gleichgestellt. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Informationen der Antragsteller bzw. der zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.b. Telefax oder ) entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen des Antragstellers, des Versicherten oder sonstigen Dritten sind nicht wirksam. Gesetzliche Schriftformgebote bleiben von dieser Vereinbarung unberührt.

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