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1 Mehr Wachstum für Deutschland Aktuelle Themen September 2008 Kapitalbildung und Wettbewerb in der privaten Krankenversicherung Im internationalen Vergleich weist Deutschland mit 10,6% gemessen am BIP hohe Ausgaben für Gesundheit auf. Hohe Kosten und vor allem das Fehlen einer nachhaltigen Finanzierung gefährden das Wachstumspotenzial des Gesundheitssektors. Dies widerspricht dem Interesse der Bürger an einem auch in den kommenden Jahrzehnten leistungsfähigen Gesundheitswesen. Die private Krankenversicherung (PKV) sorgt für mehr Nachhaltigkeit im deutschen Gesundheitswesen. Indes gilt die bislang fehlende Portabilität der Altersrückstellungen beim Versicherungswechsel als problematisch. Ein Versicherungswechsel kann dadurch selbst nach kürzerer Dauer der Mitgliedschaft finanziell zum Verlustgeschäft werden. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz soll für mehr Wettbewerb auch im Bereich der PKV sorgen. Diesem Zweck sollen vor allem die Einführung eines Basistarifs mit einem Leistungskatalog, wie er für die gesetzlichen Krankenkassen gilt, und die Portabilität der kalkulierten Alterungsrückstellungen in Höhe dieses Basistarifs dienen. Autoren Dieter Bräuninger Dörte Heger Editor Barbara Böttcher Publikationsassistenz Angelika Greiner Deutsche Bank Research Frankfurt am Main Deutschland Internet: Fax: DB Research Management Norbert Walter Die Portabilität von Alterungsrückstellungen erleichtert den Wechsel innerhalb der PKV. Bei der geplanten Neuregelung besteht aber die Gefahr der Risikoentmischung im verbleibenden Versichertenbestand. Die individuelle Zuordnung von Alterungsrückstellungen kann dies verhindern. Um den mitzugebenden Betrag festzulegen, müsste der Gesundheitszustand jedoch objektiv überprüfbar sein. Daran scheitert es (noch). Ein einheitlicher Transfer könnte eine Alternative sein. Ein risikounabhängiger Transfer, der nur vom Alter beim Versicherungswechsel und vom Eintrittsalter des Versicherten abhängt, wäre einfach zu implementieren und schützt vor einer Risikoentmischung. Zur Berechnung muss die Versicherungsprämie in drei Elemente aufgeteilt werden: eine kurzfristige Krankenversicherung, eine Prämienversicherung und eine Rentenversicherung. Die private Krankenversicherung hat im Ausland meist nur Zusatzfunktion. Außer in Deutschland übernimmt die private Krankenversicherung nur in den USA für einen bedeutenden Teil der Bevölkerung die Funktion einer Krankenvollversicherung. Bei privater Ersatzdeckung sind jährliche Verträge und Gruppenverträge häufig.

2 Aktuelle Themen September 2008

3 Kapitalbildung und Wettbewerb in der PKV Gesundheitsausgaben % des BIP FR DE US SE UK Quelle: OECD Health Data 2008 Bevölkerung nach Art des Krankenversicherungsschutzes GKV PKV Besondere Sicherungsform Keine Sicherung Quelle: Destatis 2 Wachstumsmarkt Gesundheit braucht mehr Effizienz und mehr Wettbewerb Gemessen am Bruttoinlandsprodukt leistet sich Deutschland mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben von 10,6% (2006) eines der teuersten Gesundheitssysteme weltweit. Im Pro-Kopf-Vergleich liegt Deutschland zwar nur an zehnter Stelle der OECD-Länder, aber immer noch deutlich über dem Durchschnitt von USD (in Kaufkraftparitäten). Gestiegene Lebenserwartungen dank medizinischem Fortschritt und neue Behandlungsmöglichkeiten lassen sowohl die öffentlichen als auch die privaten Gesundheitsausgaben ständig steigen. Im OECD-Durchschnitt nahmen die realen Ausgaben für Gesundheit zwischen 2000 und 2006 um jährlich 5% zu. Deutschland verzeichnete dabei noch einen relativ geringen realen Anstieg von jährlich 1,4%, doch war dies nur infolge mehrerer Sparmaßnahmen im öffentlichen Bereich möglich. Der Anstieg der Leistungsausgaben der privaten Krankenversicherungen fiel deutlich höher aus. Diese Entwicklung zeigt zweierlei: Zum einen birgt der Gesundheitssektor ein enormes Wachstumspotenzial. Die Menschen wissen immer besser über ihre Gesundheit Bescheid und sind auch bereit, privat Geld für ihr Wohlbefinden auszugeben, z.b. für Wellnessurlaube, Fitnessangebote, Spa-Produkte und besonders gesunde Nahrungsmittel. Die daraus resultierende wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen schafft zahlreiche Arbeitsplätze, darunter auch viele hoch qualifizierte Stellen in Forschung und Entwicklung, und sie bietet lohnende Investitionsmöglichkeiten. Zum anderen ist unser heutiger Gesundheitsstandard aber bald kaum mehr finanzierbar, sollten die Kosten weiter in so übermäßigem Ausmaß steigen wie im langfristigen Trend. Daraus folgt: Die Chancen des Gesundheitsmarktes müssen besser genutzt werden, ohne die finanziellen Risiken außer Acht zu lassen. Das Schlüsselwort dabei heißt Wettbewerb. Was auf anderen Märkten funktioniert, nämlich dass Wettbewerb Innovationen fördert, Effizienz und Qualität steigert und Preise senkt, kann auch im Gesundheitsbereich gelingen. Deshalb sollte mehr Wettbewerb zugelassen werden, ohne dafür freilich Qualitätsstandards zu opfern. Neue Rahmenbedingungen für die PKV Dass im Gesundheitssektor mehr Wettbewerb notwendig ist, hat auch die Politik erkannt. Am 1. April 2007 trat das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz/GKV-WSG) in Kraft. Neben umfangreichen neuen Regelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung enthält das Gesetz auch etliche Neuerungen für die privaten Krankenversicherungen und die rund 8,5 Millionen voll privat Versicherten in Deutschland. Insbesondere zwei dieser Regelungen sind interessant: 1 der neu geschaffene Basistarif. Bei dem neuen Basistarif, dessen Leistungskatalog im Wesentlichen dem der gesetzlichen Krankenkassen entspricht, besteht für die Versicherer ein Kontrahierungszwang, die (teilweise) Portabilität von Alterungsrückstellungen. Bei einem Wechsel des Versicherers wird künftig derjenige Teil der Altersrückstellungen mitgegeben, der sich auf die Leistungen des Basistarifs bezieht (so genannter Übertragungswert). 1 Meyer, Ulrich (2007): Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die PKV. Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, S September

4 Aktuelle Themen 430 Der neue PKV-Basistarif Alle PKV-Unternehmen müssen den Basistarif anbieten. Der Versicherungsschutz entspricht im Wesentlichen dem Leitungsumfang der GKV. Die Prämien dürfen nur nach Alter und Geschlecht differenziert werden, nicht aber nach dem individuellen Gesundheitsrisiko (Risikoklausel). Die Prämienhöhe darf maximal den Höchstbeitrag der GKV (derzeit rd. EUR 540) betragen (Prämienlimit). Bei Hilfsbedürftigkeit eines Versicherten ist die Prämie auf die Hälfte zu reduzieren (Bedürftigkeitsklausel). Für die Unternehmen besteht gegenüber den Berechtigten Kontrahierungszwang. Der Zugang zum Basistarif steht generell offen für folgende Berechtigte: freiwillig in der GKV-Versicherte einmalig innerhalb von 6 Monaten nach Start des Basistarifs am bzw. innerhalb von 6 Monaten nach Erreichen der Wechselmöglichkeit, d.h. des Status eines freiwillig Versicherten, nach dem neu in die PKV eintretende Personen, PKV-Altversicherte, d.h. vor dem bereits in der PKV versicherte Personen, einmalig innerhalb von 6 Monaten nach Start des Basistarifs am (ältere Altversicherte können auch nach Ablauf dieser Frist in den Basistarif ihres eigenen Versicherungsgebers wechseln), Personen ohne Versicherungsschutz, die zum Kreis der PKV- Berechtigten zu rechnen sind oder die in der Vergangenheit (zuletzt) in der PKV versichert waren. Beide Regelungen, die überaus umstritten sind, sollen am 1. Januar 2009 in Kraft treten. Die Einführung eines Basistarifs und die damit verbundenen Regelungen sollen vor allem zwei Zielen dienen. Zum einen bildet der neue Tarif ein wesentliches Element in dem sozialpolitisch motivierten Bestreben, einen Krankenversicherungsschutz flächendeckend für alle Bürger zu etablieren. Zum anderen geht es um mehr Wettbewerb zwischen den privaten Krankenversicherungen. Um die Reichweite auch der PKV zu erweitern, besteht bei dem neuen Basistarif für die Versicherer ein Kontrahierungszwang. Sie sind verpflichtet, bestimmte Personengruppen, v.a. auch Personen, die bisher keinen Versicherungsschutz besitzen, da sie bislang weder in die GKV noch in die PKV zurückkehren können, in dem neuen Tarif zu versichern (vgl. Box am Rand). Bei der Kalkulation dieses Tarifs, der den bisherigen Standardtarif ablöst, dürfen die Versicherer nur nach Alter und Geschlecht differenzieren. Das individuelle Gesundheitsrisiko darf indes, anders als es bei der PKV sonst grundsätzlich üblich ist, nicht berücksichtigt werden. Eine Risikoprüfung wird nur zur Berechnung der Ansprüche aus dem Risikoausgleich sowie im Hinblick auf einen eventuellen späteren Wechsel in einen Normaltarif durchgeführt. Der Basistarif ein systemfremdes Element in der PKV Der Basistarif ist insoweit ein systemfremdes Element in der PKV, sieht man einmal von dem bisherigen, auf einen engen Personenkreis begrenzten Standardvertrag ab. Der Kontrahierungszwang beim Basistarif ist vor allem sozialpolitisch gewollt. Die privat Versicherten sollen sich auf diese Weise stärker als bislang und direkt an der Versorgung sozial Schwacher beteiligen. Dieses Ansinnen mag aus Sicht der Politik verständlich sein; die Umsetzung ist aber überaus problematisch. Der Basistarif schafft ein zweites andersartiges System innerhalb der PKV, das im Grunde eher den Regeln der GKV folgt. Das hilft dem Wettbewerb grundsätzlich wenig und ist mit fragwürdigen Umverteilungseffekten verbunden. Der verordnete Verzicht auf die Verwendung der Informationen aus der Risikoprüfung und die gesetzlich festgelegte Prämienobergrenze in Höhe des jeweiligen GKV-Höchstbeitrages (derzeit ca. EUR 540) verhindern die ansonsten übliche risikogerechte Prämienkalkulation. Versicherungen können damit gezwungen sein, Personen zu nicht kostendeckenden Preisen zu versichern. Das führt zu erheblichen Belastungen für die betroffenen Versicherungen und deren Kunden. Davon sind vor allem Unternehmen betroffen, die viele Personen mit hohem Krankheitsrisiko in den Basistarif aufnehmen müssen. Um die daraus resultierenden Verzerrungen zu begrenzen, sieht das Gesetz einen Risikoausgleich, wie er in anderer Form bei der GKV besteht, nun auch zwischen den privaten Krankenversicherungen im Bereich des Basistarifs vor. Dabei sollen auf Vorerkrankungen zurückzuführende Mehrkosten auf alle im Basistarif Versicherten sowie Mehraufwendungen, die durch die gesetzliche Begrenzung der Beitragshöhe (infolge des Prämienlimits und der Bedürftigkeitsklausel) entstehen, auf alle privat Versicherten gleichmäßig verteilt werden. Die in der PKV-Versicherten sind so zur Mitwirkung an einem versicherungsfremden Sozialausgleich verpflichtet, der die Prämien in die Höhe treibt. Die genaue Ausgestaltung des Ausgleichssystems handeln die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) einerseits und der PKV-Verband andererseits aus. Damit können die Verzerrungen aber nur bedingt aufgefangen werden und es entstehen neue Probleme: Ein solcher September 2008

5 Kapitalbildung und Wettbewerb in der PKV Lebenserwartung in Deutschland steigt Frauen Männer Quelle: Eurostat Entwicklung der Alterungsrückstellungen in Mrd. EUR Quelle: PKV 4 Ausgleich schwächt die Anreize der Versicherer, möglichst kosteneffizient zu agieren. Die privat Versicherten auf diese Weise an den Kosten des Krankheitsschutzes für einkommensschwache Bürger zu beteiligen ist verfehlt. Der richtige Platz für die Einkommensumverteilung ist das Steuer- und Transfersystem. Die privat Krankenversicherten entrichten teilweise erhebliche Beiträge und ihre Nachfrage nach hochwertigen Gesundheitsleistungen kommt auch den Mitgliedern der GKV zugute. Die Honorare der privat Versicherten erleichtern es den Anbietern vor allem im ambulanten Bereich, solche hochwertigen Dienste auch für die gesetzlich Versicherten bereitzustellen. Vor allem sorgen die privat Versicherten durch Kapitalbildung bei den Versicherungen selbst für die höheren Gesundheitskosten im Alter vor. Anders als bei der GKV mangelt es deshalb bei der PKV grundsätzlich nicht an Nachhaltigkeit bei der Finanzierung, die sonst zu Lasten der jüngeren Generation ginge. Mehr Wettbewerb durch Portabilität von Alterungsrückstellungen? Das Thema Kapitalbildung führt zu dem zweiten oben genannten Ziel. Durch die Einführung des Basistarifs als Wahltarif für alle freiwillig und privat Versicherten und der verpflichtenden Mitgabe von Alterungsrückstellungen beim Versicherungswechsel will der Gesetzgeber die Wahlrechte und Wechselmöglichkeiten in der PKV verbessern und damit den Wettbewerb zwischen den privaten Krankenkassen stärken. Im Interesse der Versicherten erhofft man sich davon eine Effizienzsteigerung und niedrigere Prämien. Obwohl das Kapitaldeckungsverfahren dem Umlageverfahren bezüglich Nachhaltigkeit weit überlegen ist, weist die derzeitige Finanzierung der PKV dennoch erhebliche Mängel auf. Private Krankenversicherungen in Deutschland bilden für ihre Versicherten Alterungsrückstellungen, um die Prämien über die Lebenszeit möglichst konstant zu halten bzw. deren Anstieg auf den Rahmen von Preissteigerungen im Gesundheitswesen zu begrenzen. Im Jahr 2007 beliefen sich die angehäuften Alterungsrückstellungen aus der Krankenversicherung auf EUR 104 Mrd. (einschließlich Pflegeversicherung EUR 121,5 Mrd.). Nach bisheriger Regelung werden diese Rückstellungen bei einem Tarifwechsel innerhalb eines Versicherers in voller Höhe mitgegeben. Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens verbleiben sie allerdings beim alten Unternehmen und die Versicherten sind gezwungen, beim neuen Versicherer erneut Alterungsrückstellungen anzusparen. Dies stellt ein erhebliches Wechselhemmnis dar, da ein Versicherungswechsel selbst nach kürzerer Mitgliedszeit finanziell zum Verlustgeschäft werden kann. Hier sollen die Reformen ansetzen. Um den Versicherungswechsel zu erleichtern, sieht das GKV-WSG eine Mitgabe von Alterungsrückstellungen in der Höhe vor, wie sie sich bei einer Kalkulation auf Grundlage der Leistungen des Basistarifs ergeben. Wie ist diese Regelung zu werten? Bei der Mitgabe von Alterungsrückstellungen ist zu beachten, dass einzelne Versichertengruppen keine Fehlanreize für einen Wechsel aus anderen Gründen als der Effizienz des Wirtschaftens der Versicherer erhalten. Insbesondere darf es nicht zu einer Risikoentmischung derart kommen, dass sich ein Wechsel vor allem für relativ Gesunde lohnt und damit die beim alten Unternehmen verbleibenden Versicherten relativ hohe Risiken aufweisen. Dies würde bei der Mitgabe der kalkulatorischen Alterungsrückstellung, bei der jeder 24. September

6 Aktuelle Themen 430 Individuelle Zurechnung von Alterungsrückstellungen nicht ohne weiteres möglich Bestimmung der Höhe der Mitgabe schwierig Versicherte (in Abhängigkeit von der Mitgliedschaftsdauer) die bei seinem Tarif (im Durchschnitt) pro Versicherten gebildeten Rückstellungen anteilig übertragen lassen kann, der Fall sein. Alterungsrückstellungen können aber nicht ohne weiteres individuell zugerechnet werden, sondern sind vom erwarteten Krankheitskostenverlauf eines Versicherten abhängig. Für ein hohes Risiko erwartet die Versicherung umfangreichere Kosten und rechnet diesem deshalb höhere Alterungsrückstellungen zu als einem vergleichsweise guten Risiko. Wird die Versicherung gezwungen, die (durchschnittliche) kalkulatorische Alterungsrückstellung mitzugeben, muss sie einem guten Risiko mehr als den zum Ausgleich zwischen seinen erwarteten Versicherungsprämien und den steigenden individuellen Gesundheitskosten nötigen Betrag mitgeben, während der mitgegebene Betrag für ein schlechtes Risiko zu niedrig ist, die erwarteten Zusatzkosten zu decken. Die Versicherer werden folglich versuchen, gute Risiken gegenseitig abzuwerben, wohingegen schlechten Risiken kein neuer Vertrag angeboten werden wird. Dem abgebenden Versicherer fehlt dann der von den guten Risiken mitfinanzierte Teil der Alterungsrückstellungen für schlechte Risiken, so dass er die Prämien seiner verbleibenden Versicherten anheben muss. Dies ist auch bei der vorgesehenen Regelung der Mitgabe kalkulatorischer Alterungsrückstellungen in Höhe des Übertragungswertes zu befürchten. Dabei dürfte die Verschlechterung der Risikostruktur auch von den Versicherten in den Normaltarifen mitzufinanzieren sein. Der geplante Risikostrukturausgleich dürfte dieses Problem nur bedingt und nicht ohne Verzerrungen und zusätzlichen Bürokratieaufwand lösen. Ansätze für portable Alterungsrückstellungen Eine Risikoentmischung kann durch Mitgabe einer dem Risiko angepassten individuellen Alterungsrückstellung vermieden werden. Einem Versicherungswechsler wird hierbei genau der Betrag mitgegeben, der seine erwarteten Krankheitskosten bei gleich bleibender Prämie deckt. Ein Wechsel ist somit immer dann lohnend, wenn der neue Versicherer aufgrund geringerer Verwaltungskosten eine niedrigere Prämie bieten kann. Problematisch an diesem Ansatz ist die Festlegung der Höhe der Mitgabe. Der abgebende Versicherer hat immer ein Interesse daran, den Versicherungswechsler als gutes Risiko einzustufen, um die Mitgabe zu reduzieren. Der aufnehmende Versicherer profitiert dagegen von einer zu schlechten Risikoeinstufung wegen der damit verbundenen höheren Mitgabe, was eine Einigung schwierig macht. Um Streitfälle entscheiden zu können, müsste der Gesundheitszustand gerichtlich überprüfbar sein. Meier und Werding schlagen hierfür die Einrichtung einer unabhängigen Gesundheitsbehörde vor, 2 doch wären damit hohe Ausgaben verbunden. Alternativ könnte der Gesetzgeber die privaten Krankenkassen verpflichten, ihre Versicherten in Risikogruppen einzuteilen und für jede Gruppe einen Mitgabebetrag festzulegen. Die Gefahr der Risikoentmischung wird dadurch zwar deutlich reduziert. Versicherer würden aber analog zur kalkulatorischen Mitgabe versuchen, die relativ guten Risiken innerhalb einer Risikogruppe abzuwerben, mit negativen Folgen für den verbleibenden Versichertenbestand. Ein einheitlicher Transfer würde diese Probleme umgehen. 2 Meier, Volker und Martin Werding (2007): Übertragbarkeit risikoabhängiger Alterungsrückstellungen in der Privaten Krankenversicherung. ifo Forschungsberichte 38. München September 2008

7 Kapitalbildung und Wettbewerb in der PKV Möglicher Ansatz: Aufteilung der Prämie in drei Funktionen: 1. Abdeckung (kurzfristig) erwarteter Gesundheitskosten 2. Prämienversicherung 3. Rentenversicherung Entkoppelung der Rentenversicherungsfunktion grundsätzlich möglich Um zu ermitteln, welcher zwar vom Lebensalter und Alter bei Vertragsabschluss abhängiger, aber vom Risiko unabhängiger einheitliche Transfer ohne negative Folgen für den Versichertenbestand des abgebenden oder aufnehmenden Versicherers mitgegeben werden kann, wird die Versicherungsprämie des lebenslangen Vertrages in drei Funktionen aufgeteilt, nämlich eine kurzfristige Krankenversicherungsprämie, eine Prämienversicherung und eine Rentenversicherung. Diese Aufteilung entspricht der Kalkulation jährlich erneuerbarer Verträge, 3 bei denen der Versicherer verpflichtet ist, die Versicherungspolice bei gleich bleibender Prämie zu verlängern. Bei jährlichen Verträgen ohne Prämienanpassung deckt die kurzfristige Krankenversicherungsprämie die erwarteten Gesundheitskosten eines guten Risikos für die laufende Periode. Im Zeitverlauf steigt dieser Teil der Versicherungsprämie durch zunehmende Gesundheitskosten im Alter stark an. Die zweite Komponente, die Prämienversicherung, sichert das Prämienänderungsrisiko ab, also das Risiko, im Verlauf der Periode eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu erfahren und fortan höhere erwartete Gesundheitskosten zu verursachen. In jungen Jahren ist die Wahrscheinlichkeit, zu einem schlechten Risiko zu werden gering, die Zahlungsverpflichtung der Versicherung im Eintrittsfall jedoch sehr hoch. Im Alter ist das Risiko einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes hoch, die erwarteten Zusatzkosten sind aber gesunken, da die Lebenserwartung abgenommen hat. Unter normalen Annahmen verläuft der Beitrag zur Prämienversicherung über die Zeit steigend. 4 Um zu vermeiden, dass die Versicherungsprämie im Alter steigt, muss im Versicherungsvertrag ein drittes Element mit der Funktion einer traditionellen Rentenversicherung enthalten sein. Diese dient ausschließlich der zeitlichen Glättung der Versicherungsprämie und besitzt einen Barwert von Null. Eine individuelle Zurechnung ist somit unproblematisch. Prämienversicherung und Rentenversicherung zusammen bilden die Alterungsrückstellungen. Bei einem Versicherungswechsel darf einem guten Risiko maximal ein Betrag in Höhe des in der Rentenversicherungskomponente angesammelten Kapitals mitgegeben werden, denn die Beiträge aus der Prämienversicherung stehen denjenigen Versicherten zu, deren Gesundheitszustand sich bereits verschlechtert hat. Im Idealfall einer objektiven Überprüfbarkeit des Risikos sollten schlechte Risiken bei einem Versicherungswechsel deshalb zusätzlich einen risikogerechten Anteil der Prämienversicherung mitbekommen. Solange die dafür notwendige objektive Gesundheitsprüfung jedoch nicht möglich ist und die Verwertung von Informationen aus Gentests durchgängig abgelehnt wird, ist eine Mitgabe der individuellen Rentenversicherung gleichzeitig der maximale einheitliche Transfer, will man die Gefahr der Risikoentmischung vermeiden. Es bestünde sogar die Möglichkeit, die Rentenfunktion von der Versicherung zu entkoppeln, geht es dabei doch ausschließlich um die Ersparnisbildung. Diese könnte auch privat über diverse Finanzprodukte, über ein separates Unternehmen oder eine staatliche Institution erfolgen. Zwei Probleme gibt es bei dieser Variante allerdings: 3 Pauly, Mark V.; Howard Kunreuther und Richard Hirth (1995). Guaranteed Renewability. In Insurance, Journal or Risk and Uncertainty 10, Meier, Volker, Florian Baumann und Martin Werding (2004). Modelle zur Übertragung individueller Altersrückstellungen beim Wechsel privater Krankenversicherer. ifo Beiträge zur Wirtschaftsforschung 14. München. 24. September

8 Aktuelle Themen 430 aber ein Nachteil bleibt Anstieg der Prämien durch Inflation und technischen Fortschritt muss bedacht werden Zum einen würde man den Versicherungen große Mengen an Kapital entziehen und damit auch die Möglichkeit, aus diesen Gewinn zu erzielen. 5 Schwerer wiegt jedoch das Problem, wie sichergestellt werden kann, dass die Menschen in jungen Jahren tatsächlich sparen. Gliedert man die Rentenversicherungsfunktion aus der Krankenversicherung aus, so werden die Versicherungsprämien über die Jahre in erheblichem Ausmaß steigen. Wer entsprechend vorgesorgt hat, kann später durch Entsparen die zusätzliche Belastung tragen. Besteht aber kein Zwang zum Sparen, entsteht ein Anreizproblem und jeder, der versäumt hat Geld anzusammeln, wird letztendlich die Sozialkassen belasten. Die risikounabhängige Mitgabe der individuellen Rentenversicherung ermöglicht es gesunden Personen, ohne finanzielle Einbußen die Versicherung zu wechseln und führt weder für den abgebenden noch für den aufnehmenden Versichertenbestand zu einer Risikoverschlechterung. Sie ist deshalb gegenüber der geplanten Regelung, die diese Eigenschaft nicht garantieren kann, vorzuziehen. Die Höhe der mitzugebenden Rentenversicherung hängt vom Eintrittsalter des Versicherten sowie dem Alter zum Zeitpunkt des Wechsels ab. Die Höhe der Mitgabe kann zudem schon zu Vertragsbeginn für jedes Jahr durch den Versicherer ausgewiesen werden. Zu Versicherungsbeginn dürfte der Versicherer gewählt werden, der bei gleicher Leistung und gleicher Versicherungsprämie den höchsten Mitgabebetrag ausweist. Ein Nachteil dieses Vorschlags ist, dass schlechte Risiken nach wie vor nicht ohne finanzielle Einbuße den Versicherer wechseln können, auch wenn sich der Verlust durch die Mitgabe der Rentenversicherung gegenüber der bisherigen Regelung reduziert. Die Häufigkeit eines Versicherungswechsels in der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt mit zunehmendem Alter und schlechterem Gesundheitszustand jedoch stark ab. 6 Unter diesem Blickwinkel erscheint die Einschränkung der Wechselfreiheit eher gering. Bestehen bleibt außerdem der Wettbewerb um Neukunden, weshalb Versicherer nicht durch schlechten Service und schlechte Leistungen für ihre älteren Versicherten auffallen möchten. Nicht berücksichtigt wurde bisher der inflationsbedingte Anstieg der Versicherungsprämien über die Zeit. Gerade im Gesundheitswesen zeigen sich im Trend auch wegen mangelndem Wettbewerb erhebliche Preissteigerungen, die in die Kalkulation einbezogen werden sollten. In der derzeitigen Regelung wird dem Preisanstieg von Gesundheitsleistungen nur durch einen 10%igen Aufschlag auf die Nettoprämie Rechnung getragen. Schlechte Risiken sind durch ihre stärkere Inanspruchnahme von Leistungen aber stärker von Preissteigerungen im Gesundheitswesen betroffen und guten Risiken wird ohne Anpassung tendenziell ein zu großer Anteil an Alterungsrückstellungen mitgegeben. Die Kostenentwicklung sollte deshalb prognostiziert und in die Berechnung der Prämien explizit eingeplant werden. Behält man den 10%igen Prämienaufschlag der Einfachheit halber bei, sollten bei Portabilität der Alterungsrückstellungen zwingend entsprechende Zuweisungen an die Prämien- und Rentenversicherung erfolgen Meier, Volker, Florian Baumann und Martin Werding (2004). a.a.o. Schwarze, Johannes und Hanfried H. Andersen (2001). Kassenwechsel in der Gesetzlichen Krankenversicherung: Welche Rolle spielt der Beitragssatz? DIW Diskussionspapier Nr Berlin. Meier, Volker, Florian Baumann und Martin Werding (2004). a.a.o September 2008

9 Kapitalbildung und Wettbewerb in der PKV Staatliche und private Gesundheitsausgaben % des BIP, CH DE ES FR GB IT SE US staatlich privat Privater Versicherungsschutz % der Gesamtbevölkerung DE CH NL USA FR Gesamt Quelle: OECD Health Data 2008 Ersatzdeckung 5 Quelle: OECD Health Data PKV im internationalen Vergleich Private kapitalgedeckte Krankenversicherungen als Vollversicherungen spielen in Europa allenfalls eine nachgeordnete Rolle. Der Basisschutz der Bürger für den Krankheitsfall erfolgt in der Regel über Versicherungen, die auf dem Umlageverfahren basieren. Das gilt selbst für Länder wie die Niederlande und die Schweiz, in denen die obligatorische Krankenversicherung über private Krankenkassen organisiert ist. Kapitalbildung hat dort nur Pufferfunktion. Ein ähnliches System wie in Deutschland findet sich nur in Österreich. Freilich hat die private Vollversicherung dort kaum Bedeutung. Sie deckt nur etwa 1% der Versicherten ab. Wie in Deutschland werden Alterungsrückstellungen bei einem Versicherungswechsel ebenfalls nicht mitgegeben. Allein in den USA übernehmen private Versicherungen für einen Großteil der Bevölkerung die Grunddeckung, ohne dass gesetzliche Regelungen den Höchstbeitrag bestimmen oder für einen Risikoausgleich zwischen den Versicherern sorgen. Dennoch ist auch dieses System nicht ohne weiteres mit dem deutschen vergleichbar. Zwar besitzen 59% der Amerikaner eine private Krankenvollversicherung, nur 8,5% dieser Verträge sind allerdings die in Deutschland üblichen Individualverträge. Meistens läuft die private Krankenversicherung über den Arbeitgeber und ist in Gruppenverträgen organisiert. Bei den Gruppenverträgen sind die Prämien für alle Gruppenmitglieder gleich. Das Risiko, nach einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes höhere Prämien zahlen zu müssen, wird auf die gesamte Gruppe übertragen, was das Risiko für den Einzelnen reduziert. Mit dem Verlust der Arbeit geht aber meist auch der Verlust des Versicherungsschutzes einher. Nur etwa ein Drittel der großen Unternehmen in den USA bieten ihren Mitarbeitern über den Renteneintritt hinaus einen Versicherungsschutz. Ab einem Alter von 65 Jahren sorgt das staatliche Medicare-Programm, das aus Steuermitteln sowie Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträgen finanziert wird, für eine Grundsicherung. Es gibt zwar nach wie vor die Möglichkeit, sich privat abzusichern, doch steigen die Prämien mit Alter und schlechterem Gesundheitszustand erheblich, so dass sich Versicherte mit schlechtem Risiko die private Krankenversicherung oft nicht leisten können. In den USA sind rd. 20% der unter 65-Jährigen (16% der Gesamtbevölkerung) nicht versichert, unter anderem weil sie von einer privaten Versicherung abgelehnt wurden oder durch die hohen Prämien überfordert sind. 8 In den meisten europäischen Ländern deckt die private Krankenversicherung nur Zusatzleistungen ab, die nicht schon im Rahmen der Versicherungspflicht abgedeckt sind (Zusatzdeckung), oder bietet den Versicherten für bereits gesetzlich abgedeckte Leistungen einen so genannten doppelten Versicherungsschutz mit mehr Wahlfreiheit (freie Arztwahl) oder besserem Service (Chefarztbehandlung, Zweibettunterbringung bei Krankenhausaufenthalten). Dabei sind jährliche Verträge die Regel. Die Prämien werden jedes Jahr angepasst oder bleiben durch garantiert erneuerbare Verträge bzw. übliche Praxis der Versicherungen auf längere Sicht gleich. In wieweit der Versicherer berechtigt ist den Vertrag zu kündigen, ist von Land zu Land verschieden. Gruppenverträge mit Gruppenzugehörigkeit nach Wohnbezirk oder Berufsgruppe dominieren, um das Prämienrisiko zu begrenzen. Außerdem gilt meist eine Altersgrenze, bis zu der die 8 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured and Urban Institute analysis of March Current Population Survey. 24. September

10 Aktuelle Themen 430 Politik sollte sich verstärkt auf Strukturreformen bei der GKV konzentrieren Verträge erneuert werden. Danach findet ein Übergang in das staatliche System statt, welcher zumeist in einem Alter zwischen 60 und 75 Jahren oder mit Renteneintritt erfolgt. 9 Das staatliche System greift wieder auf Steuern bzw. Abgaben zur Finanzierung zurück, ohne die Prämien für die einzelnen Versicherten risikogerecht zu berechnen. Nur so sind einheitliche Prämien für alle Versicherten zu erreichen. Hingegen besteht in Deutschland eine Altersobergrenze, ab der ein Wechsel von der Privatversicherung zurück in die gesetzliche Krankenversicherung nicht mehr möglich ist. Damit soll so genanntes Rosinenpicken vermieden werden, d.h. die Möglichkeit, im Alter hohe Leistungen aus der gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten ohne zuvor Beiträge eingezahlt zu haben, soll ausgeschlossen werden. Fazit Die Politik will für mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen sorgen und zu diesem Zweck auch neue Rahmenbedingungen für die PKV etablieren. Im Mittelpunkt stehen dabei die verpflichtende Einführung des Basistarifes mit Kontrahierungszwang für die Versicherer sowie die Pflicht zur Mitgabe der kalkulierten Alterungsrückstellungen in Höhe des Übertragungswertes beim Versicherungswechsel. Zwar ist die bislang fehlende Portabilität der Altersrückstellungen ein Hemmnis für den Wettbewerb auf dem Krankenversicherungsmarkt. Aber die vorgesehene Regelung kann als Antwort kaum befriedigen, da sie zu neuen Verzerrungen und zu erheblichem zusätzlichem Bürokratieaufwand führt. Fragwürdig sind vor allem auch Bestrebungen, die PKV mit systemfremden Aufgaben des sozialen Ausgleichs zu belasten. Statt der privaten Krankenversicherung und deren Mitgliedern vermehrt Lasten aufzuerlegen, sollte sich die Politik verstärkt auf die notwendige Strukturreform im Bereich der GKV fokussieren. Hier stehen die entscheidenden Weichenstellungen noch aus. Mit dem Festhalten an den einkommensabhängigen Beiträgen ist die Politik nicht den wichtigen Schritt hin zu mehr Effizienz und Transparenz gegangen. Die GKV bleibt mit der Aufgabe der Einkommensumverteilung überfrachtet. Vor allem mangelt es weiter an Kapitalbildung. Für die in den kommenden Dekaden absehbar kräftig steigenden Gesundheitsausgaben wird nicht vorgesorgt. Angesichts des Alterns der Bevölkerung ist gerade der letzte Punkt von kaum zu überschätzender Brisanz. Hier bieten die PKV die überlegene Antwort. Freilich zeigen Lösungen im Ausland, dass die notwendige Kapitalbildung im Bereich der GKV nicht zwangsläufig auch bei den Krankenkassen erfolgen muss. So ist in den Niederlanden und der Schweiz die obligatorische Krankenversicherung zwar privat organisiert, basiert aber gleichwohl grundsätzlich auf dem Umlageverfahren. Anders als in Deutschland setzten beide Länder aber im Bereich der Altersvorsorge seit längerem auf die Kapitalbildung. Inzwischen verfügen sie hier über einen Kapitalstock, dessen Wert das jeweilige Bruttoinlandsprodukt deutlich übersteigt und der weiter ausgebaut wird. Hier besteht in Deutschland noch viel Nachholbedarf. Dabei sollte es nicht bleiben. Dieter Bräuninger ( , Dörte Heger 9 Mossialos, Elias und Sarah Thomson (2004). Voluntary health insurance in the European Union. World Health Organization Regional Office for Europe. Kopenhagen September 2008

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