Die gesetzliche und private Krankenversicherung (GKV und. "Recht in der Schuldnerberatung" Koordinierungsstelle Schleswig/Holstein. 09. und

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1 Die gesetzliche und private Krankenversicherung (GKV und PKV) in der Schuldnerberatung Koordinierungsstelle Schleswig/Holstein "Recht in der Schuldnerberatung" 09. und

2 Die gesetzliche und private Krankenversicherung (GKV und PKV) in der Schuldnerberatung

3 Übersicht Allgemeine Einführung in die grundsätzlichen Unterschiede zwischen PKV und GKV (Grundsätze und Rechtsschutz, wesentliche Grundlagen) die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV und der PKV Wechsel zwischen GKV und PKV ("Rückkehr in die GKV") Die Beitragspflichten Die Beendigung der Mitgliedschaft einzelne Aspekte der Leistungen der GKV und der PKV Fallbeispiele Übersicht Relevantes für Leistungsempfänger SGB II und XII Die Einschränkung der Leistungen ( Ruhen ) Einzelne Probleme 3

4 Allgemeine Einführung - Grundsätze und Rechtsschutz der GKV überwiegend Versicherungspflicht/ Versicherung kraft Gesetzes Mitversicherung von Familienangehörigen mit geringem Einkommen und bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen Beitragshöhe prozentual abhängig vom Arbeitsentgelt Beiträge werden vom Arbeitgeber mitgetragen Ausnahme: Zusatzbeitrag einheitlicher, gesetzlicher Leistungsanspruch der PKV zumeist freiwillige Wahl (vgl. aber 193 Abs. 3 VVG: Pflicht zur Versicherung) keine Mitversicherung von Familienangehörigen Beitrag (Prämie) nach Risikobewertung Beiträge werden nur vom Versicherten getragen Leistungsanspruch abhängig vom gewählten Tarif 4

5 Allgemeine Einführung - Grundsätze und Rechtsschutz der GKV Leistung von Krankengeld und Kinderkrankengeld bei Streitigkeiten ist der Rechtsweg zur Krankenkasse und den Sozialgerichten kostenfrei (Ausnahme: 192 SGG) Amtsermittlungspflicht des Sozialgerichtes ggf. eigene Anwaltskosten; keine Kostenerstattung an die Krankenkasse im Falle des Unterliegens der PKV lediglich Krankentagegeld bei entsprechendem Vertrag der Rechtsweg zum Zivilgericht verursacht Gerichtskosten keine Amtsermittlung durchs Zivilgericht, die Parteien müssen die erforderlichen Tatsachen selber vortragen in der Regel eigene Anwaltskosten und im Falle des Unterliegens ggf. Kosten der PKV 5

6 Allgemeine Einführung - Wesentliche gesetzlichen Grundlagen der GKV SGB V u. 195f. RVO für Landwirte (KVLG) und Künstler (KSVG) gibt es Sonderregelungen SGB I, IV, X (Allgemeine Regelungen im Sozial- und Sozialversicherungsrecht sowie Verfahrensrecht) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss (insb. nach 92 SGB V) Sozialgerichtsgesetz (SGG) der PKV Inhalt des Versicherungsscheines Tarifbedingungen nach dem Versicherungsschein (orientieren sich häufig an den Musterbedingungen (MB) der privaten Krankenversicherer (MB/KK; MB/KT)) Versicherungsvertragsgesetz (insb. 192 ff VVG), Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) deutsches allgemeines Zivilrecht (BGB (insbesondere Regelungen zu AGB), ZPO) 6

7 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Mitglied in der GKV aufgrund Versicherungspflicht ( 5 SGB V) Arbeitnehmer Bezieher von Arbeitslosengeld I Bezieher von Arbeitslosengeld II (Ausnahme: 5 Abs. 5a SGB V) Rentner Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) nicht: Leistungsempfänger der Sozialhilfe, Grundsicherung, AsylbLG aufgrund freiwilliger Versicherung ( 9 SGB V) kostenfrei mitversicherte Familienangehörige ( 10 SGB V) 7

8 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Fall: Kurt Kramer scheidet aus seinem Arbeitsverhältnis wegen einer fristlosen Kündigung aus. Die Bundesagentur für Arbeit verhängt für die ersten 12 Wochen eine Sperrzeit ( 144 SGB III) und bezieht kein Arbeitslosengeld in dieser Zeit. Wie sieht es mit dem Krankenversicherungsschutz während der Zeit aus? Nach 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V hängt der Krankenversicherungsschutz grundsätzlich vom Bezug des Arbeitslosengeldes ab. Ab dem zweiten Monaten des Ruhen des Arbeitslosengeldes besteht jedoch bis zur 12 Woche wieder eine Versicherung kraft Gesetzes ( 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Für den ersten Monat gibt es entweder die Familienversicherung über den Ehegatten oder m. E. den nachgehenden Leistungsanspruch nach 19 Abs. 2 SGB V wegen des Ausschlusses der Versicherungspflicht nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ( 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V). Vorteil: Eine freiwillige Mitgliedschaft (monatlicher Mindestbeitrag: 132, 01) ist also im ersten Monat nicht erforderlich. 8

9 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Fall: Kurt Kramer lebt mit Gundel Gaukeley in einer Bedarfsgemeinschaft. Beide sind nicht miteinander verheiratet. Wegen eines neuen kleinen Nebenverdienstes scheidet sie aus dem Leistungsbezug für Arbeitslosengeld II aus. Welche Konsequenz hat dies für Ihren Krankenversicherungsschutz? Frau Gaukeley scheidet aus der Versicherung kraft Gesetzes aus ( 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Sie kann sich nun freiwillig gesetzlich krankenversichern, wenn Sie die Voraussetzungen nach 9 SGB V erfüllt. Ihre Krankenkasse wird sie auf die Beitrittsmöglichkeit hinweisen. Sie hat dann die entsprechenden Beiträge zu zahlen. Macht sie nichts, bleibt sie m. E. nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig. Die Beitragshöhe bleibt gleich ( 227, 240 SGB V). Achtung: Gundel Gaukeley verschenkt jedoch ggf. Ihren Anspruch nach 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB II gegen den Leistungsträger für ALG II und muss später mit Beitragsnachforderungen der Krankenkasse rechnen (Versicherung kraft Gesetzes). 9

10 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Darf Gundel Gaukeley eine Krankenkasse wählen? Der Versicherungspflichtige hat ein Wahlrecht, welcher Krankenkasse er angehören möchte ( 173 Abs. 1 und 2 SGB V). Die Regelungen zum Wahlrecht finden sich in den 173 ff. SGB V. Dies gilt auch für Personen, die mangels anderweitiger Absicherung im Krankheitsfalle versicherungspflichtig wurden ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Sie können ebenfalls eine Krankenkasse wählen, andernfalls werden sie Mitglied der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren ( 174 Abs. 5, 173 Abs. 1 SGB V) Ausnahme: wenn eine private Krankenversicherung vorrangig zur Aufnahme verpflichtet ist, 193 Abs. 3, Abs. 5 Nr. 2 VVG. Die gewählte Kasse darf die Versicherte nicht ablehnen ( 175 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Schließlich gibt es Regelungen zum Wechsel der Kasse (insb. Sonderkündigungsrecht wegen der Erhebung eines Zusatzbeitrages, 175 Abs. 4 SGB V). 10

11 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Wer ist nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung? Die wichtigsten Fälle dafür sind: Personen, die nach 6 SGB V versicherungsfrei sind (z. B. Beamte, Angestellte mit Einkommen oberhalb der der Jahresarbeitsentgeltgrenze (im Jahre 2011 bei ,-), Soldaten, sogn. "Werkstudenten") geringfügig Beschäftigte nach 7 SGB V i.v.m. 8, 8a SGB IV ( 400,- Job ) Personen, die auf eigenen Antrag von der Versicherungspflicht befreit sind Angestellte, deren Entgelt unter die Jahresentgeltgrenze fällt Personen, die arbeitslos werden und mindestens in den letzten 5 Jahren privat krankenversichert waren seit Personen, die nach Elternzeit oder Pflegezeit eine Teilzeitbeschäftigung aufnehmen unter weiteren Bedingungen erfüllen ( 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) 11

12 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV - "Rückkehr" von der PKV zur GKV Wann kann ich von der PKV in die GKV wechseln? (Wichtige Regelung: 6 Abs. 3a SGB V) Fall: Der Versicherte ist 50 Jahre alt und privat krankenversichert. Er ist angestellt und verdient ein Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Seine Firma geht pleite, er wird arbeitslos. Ändert sich sein Krankenversicherungsschutz? Wie ist es mit seinen Kindern? Fall: Der Versicherte ist 58 Jahre alt und privat krankenversichert. Er ist angestellt und verdient ein Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Seine Firma geht pleite, er wird arbeitslos. Ändert sich sein Krankenversicherungsschutz? Wie ist es mit seinen Kindern? 12

13 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV - "Rückkehr" von der PKV zur GKV Wann kann ich von der PKV in die GKV wechseln? (Wichtige Regelung: 6 Abs. 3a SGB V) Wer über 55 Jahre alt ist, kann nicht mehr in die GKV zurückkehren, wenn er nicht in den letzten 5 Jahren gesetzlich krankenversichert war und wenn er in der Hälfte dieses 5 Jahreszeitraumes versicherungsfrei war ( 6, 7 SGB V) oder von der Versicherungspflicht befreit war oder selbstständig war; gleiches gilt, wenn man Ehegatte einer Person ist, die die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt. Wer unter 55 Jahre alt ist, kann in die GKV zurückkehren wenn er sich nicht vorher von der Versicherungspflicht hat befreien lassen und wenn er arbeitslos wird oder sein Einkommen unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze (2011: ,-) fällt und er nicht selbstständig ist ( 5 Abs. 5 SGB V). 13

14 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Fall: Der Betroffene war arbeitslos, Sozialhilfeempfänger und familienversichert. Er litt unter schweren Depressionen sowie spastischen Bewegungsstörungen an den Beinen. Er wurde zum als Gartenarbeiter eingestellt und erkrankte am arbeitsunfähig aufgrund eines phobischen Syndroms. Seinem Vorarbeiter teilte der Betroffene am ersten Arbeitstag mit, dass er Gummistiefel nicht tragen dürfe und legte am folgenden Tag ein orthopädisches Attest vor. Er nahm die Arbeit bis zur einvernehmlichen Lösung des Arbeitsverhältnisses am nicht mehr auf. Er forderte nach Ende des Arbeitsverhältnisses Krankengeld. Zu Recht? Entscheidend ist, ob wirksam eine Mitgliedschaft in der GKV begründet wurde. Es gilt nach der Rechtsprechung die Ausnahme von der Versicherungspflicht, wenn ein Arbeitsverhältnis missbräuchlich begründet wird (Scheingeschäft). Im streitigen Falle hat das Bundessozialgericht Kriterien benannt, wann ein Missbrauch vorliegen kann (B 1 KR 10/96 R - Rz. 17 der Entscheidung) und die Entscheidung an das Landessozialgericht (LSG) zurückverweisen. Kriterien sind z.b. anfängliche Arbeitsunfähigkeit, vom üblichen Rahmen abweichender Lohn, verwandtschaftliche Beziehung. Stellt das LSG fest, dass das Arbeitsverhältnis missbräuchlich begründet wurde, dann fehlt es wegen des Schutzes als Familienversicherter am Anspruch auf Krankengeld ( 44 Abs. 2 SGB V). 14

15 Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV Fall: Der Versicherte schied aus der gesetzlichen Krankenversicherung aus und war mehrere Jahre im Strafvollzug. Dort war seine Gesundheitsversorgung gesondert gesichert ( 56ff StVollZG). Nach der Entlassung im Jahre 2008 wendete er sich wegen des Versicherungsschutzes an seine alte Krankenkasse. Diese entschied, die Voraussetzungen des 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V lägen nicht vor, weil der Versicherte wegen des Versorgungsanspruches im Strafvollzug nicht zuletzt gesetzlich krankenversichert war und damit 5 Abs. 1 Nr. 13 a) nicht vorläge. Zu Recht? Das SG Augsburg hat der Ansicht der KK widersprochen. Die Absicherung während des Strafvollzuges schließt zwar einen Versicherungsschutz nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus (vgl. 5 Abs. 8a SGB V!); wenn dieser Absicherungsschutz wegfällt, greift jedoch wieder der Versicherungsschutz nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Der Begriff "zuletzt" im 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist nicht so zu verstehen, dass unmittelbar zuletzt gesetzlicher oder privater Krankenversicherungsschutz bestanden haben muss. Es geht lediglich um die Abgrenzung der Systeme GKV und PKV bei der Zuordnung von Personen ohne anderweitigen Krankenversicherungsschutz. 15

16 Die Begründung der Mitgliedschaft in der PKV Das Versicherungsverhältnis in der Privaten Krankenversicherung wird durch Vertrag geschlossen. Der Inhalt des Versicherungsschutzes wird durch die vertraglich bestimmten Versicherungsbedingungen bestimmt. Es ist folgendes zu beachten: Wie sind Versicherungsbestimmungen zu verstehen ("Auslegung"): "Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss." (BGH VersR 2007, 1690; ständige Rechtsprechung). Nach dem BGH gilt dies offenbar auch für "festumrissene Begriffe der Rechtssprache" (Alpha-Klinik-Urteil, IV ZR 278/01). Im Streitfalle ging es um den Begriff "medizinisch notwendige Heilbehandlung". Er kann nicht gesetzesähnlich (geprägt durch die Rechtsprechung) so ausgelegt werden, dass Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eine Rolle spielen. Achtung: nach der Literatur sind Rechtsbegriffe im Zweifel nach den Auslegungsregeln für Gesetze zu beurteilen (Bach/Moser: PKV, Einl. Rz. 64) 16

17 Die Begründung der Mitgliedschaft in der PKV Fortsetzung von vorheriger Folie es finden auf die Versicherungsbedingungen die Regelungen für Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) Anwendung ( 305f. BGB) überraschende Klauseln gelten nicht ( 305c Abs. 1 BGB) Unklarheiten gehen zu Lasten des Versicherers ( 305c Abs. 2 BGB) einzelne Klauselverbote nach 308, 309 BGB Klauseln, die den Versicherten entgegen den Regeln von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen, sind unwirksam ( 307 Abs. 1 Satz 1 BGB ("Auffangregelung")) Transparenzgebot (Gebot der Bestimmtheit und Verständlichkeit einer Regelung ( 307 Abs. 1 Satz 1 BGB )) Verstoß gegen wesentliche Grundgedanken gesetzlicher Regelungen oder die "Natur des Vertrages" bei fehlenden gesetzlichen Regelungen ( 307 Abs. 2 BGB) Rechtsfolge bei unwirksamer Versicherungsbedingung die Vertragsergänzung hat sich an den typischen Interessen des Versicherungsnehmers zu orientieren 17

18 Die Beitragspflicht in der GKV und PKV GKV bei versicherungspflichtigen Personen prozentual nach dem Beitragssatz; Beitragsabführung an der "Quelle" ( 23 ff. SGB IV: Arbeitgeber, DRV, Bundesagentur für Arbeit) Bei freiwillig Versicherten nach dem beitragspflichtigen Einkommen ( 240 SGB V; "Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler") gleiches gilt für Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ( 227, 240 SGB V) PKV aus dem jeweiligen Vertrag nach den Vertragsbedingungen im Basistarif ist der Beitrag begrenzt auf die Höhe des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung ( 8 Abs. 5 Musterbedingungen des Basistarifes) 18

19 Die Beendigung der Mitgliedschaft in der PKV bei einer Versicherung nach 193 Abs. 3 VVG (Basisversicherung) Fall: Peter Pan ist bei der Debeka privat krankenversichert in einem Basistarif. Er hat Rechnungsunterlagen über Medikamentenbezug gefälscht und eingereicht, ohne Medikamente zu beziehen. Dies fliegt nach einiger Zeit auf; er erhält eine außerordentliche Kündigung. Bestürzt wendet er sich an Sie? Was können Sie ihm sagen bzw. raten? Nach 14 Abs. 2 AVB Basistarif ist eine außerordentliche Kündigung zulässig. Nach 206 Abs. 1 Satz 1 VVG ist jedoch jede Kündigung eines privaten Versicherungsvertrages aufgrund Versicherungspflicht (z. B. Basistarif) verboten. Dies gilt auch bei vorsätzlicher Vertragsverletzung, wie es das Bundesverfassungsgericht (BVG) entschieden hat (BVG, Urteil vom : Rz. 36, 188). Ob es auch für alle vorsätzlichen Vertragsverletzungen gilt, ist nicht unstreitig. Das OLG Celle hält bei "besonders gewichtigen Vertragsverletzungen" - außer Beitragsverzug - eine Kündigung aus wichtigem Grunde für möglich (OLG Celle Urteil vom U 157/10, dagegen Bach/Moser Private Krankenversicherung 4. Auflage 2009, MB/KK Einl. Rz. 257, 259). 19

20 Die Beendigung der Mitgliedschaft in der GKV Fall: Peter Pan ist bei der Techniker Krankenkasse gesetzlich krankenversichert. Er hat ärztliche Verordnungen gefälscht, um Arzneimittel zu erhalten. Dies fliegt auf; er erhält eine außerordentliche Kündigung. Bestürzt wendet er sich an Sie? Was können Sie ihm sagen bzw. raten? Maßgebliche Regelungen sind die 190, 191 SGB V. Ist Peter Pan versicherungspflichtig, dann gibt es nur die Beendigungsgründe kraft Gesetzes nach 190 SGB V. Diese sind abschließend. Sie liegen nicht vor. Ist Peter Pan freiwillig versichert gilt 191 SGB V. Peter Pan kann nicht gekündigt werden, den es liegen die Voraussetzungen nicht vor. 191 Nr. 3 SGB V betrifft den Fall der Kündigung des Versicherten zum Kassenwechsel. Ihr Rat: Legen Sie Widerspruch ein! 20

21 Leistungen in der GKV und der PKV - Beispiel: Physiotherapie Fall: Kurt Kramer ist bei der Barmer GEK gesetzlich krankenversichert und hat starke Rückenschmerzen. Wie läuft seine Behandlung ab? 1. Zu welchem Arzt kann er gehen? Zu jedem Vertragsarzt in der GKV Kassenarzt kann er gehen (Kassenzulassung; vgl. 15 Abs. 1, Abs. 2 Satz 3, 72 Abs. 2, 76 Abs. 1 SGB V). 2. Der Arzt verordnet Physiotherapie. Welchen Therapeuten darf Herr Kramer wählen? Hätte er auch ohne vorherigen Arztbesuch dorthin gehen können? Jeden, der eine Kassenzulassung hat ( 124, 125 SGB V); ohne ärztliche Verordnung gibt es grundsätzlich keinen Leistungsanspruch ( 15 Abs. 1 SGB V). 3. Was kostet die Behandlung? Sie kostet die gesetzliche Zuzahlung (10 % der Kosten) sowie 10 Euro je Verordnung. 21

22 Leistungen in der GKV und der PKV - Beispiel: Physiotherapie Fall: Kurt Kramer ist bei der Debeka privat krankenversichert und hat starke Rückenschmerzen. Wie läuft seine Behandlung ab? 1. Zu welchem Arzt kann er gehen? Er kann zu jedem approbierten und niedergelassenen Arzt gehen ( 4 Abs. 2 MB/KK). 2. Der Arzt verordnet Physiotherapie. Welchen Therapeuten darf Herr Kramer wählen? Jeden Behandler, der die Tarifbedingungen erfüllt. 3. Was kostet ihn die Behandlung? Das hat er mit dem Behandler zu vereinbaren (Vertragsfreiheit); gegenüber dem Versicherer hat er jedoch nur einen Erstattungsanspruch im Umfange der Tarifbedingungen. 22

23 Leistungen in der GKV und der PKV - Beispiel: Unterschenkelprothese Fall: Kurt Kramer ist bei der Debeka im Basistarif privat krankenversichert; ihm musste der Unterschenkel amputiert werden; zum Ausgleich benötigt er nun eine Unterschenkelprothese. Wie läuft seine Versorgung ab? 1. Zu welchem Arzt kann er gehen? Er kann zu jedem Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherung ( 4 Abs. 2 MB/BT) gehen. 2. Der Arzt verordnet eine Unterschenkelprothese ( 4 Abs. 3 Satz 1 MB/BT). Gibt es Begrenzungen? Im Basistarif dürfen nur Hilfsmittel nach dem Hilfsmittelverzeichnis der GKV bezogen werden (AVB Standardtarif Debeka). 3. Die vorherige Genehmigung des Versicherers ist erforderlich (AVB Standardtarif Debeka). 4. Was kostet ihn die Behandlung? Dies hat er mit dem Behandler zu vereinbaren (Vertragsfreiheit); gegenüber dem Versicherer hat er jedoch nur einen Erstattungsanspruch im Umfange der Tarifbedingungen. 23

24 Leistungen in der GKV und der PKV - Beispiel: Unterschenkelprothese Fall: Kurt Kramer ist bei der AOK Hamburg/Rheinland gesetzlich krankenversichert; ihm musste der Unterschenkel amputiert werden; zum Ausgleich benötigt er nun eine Unterschenkelprothese. Wie läuft seine Versorgung ab? 1. Zu welchem Arzt kann er gehen? Er kann zu jedem Kassenarzt gehen. 2. Der Arzt verordnet eine Unterschenkelprothese ( 15 SGB Abs. 1 Satz 2 V). Woher darf Herr Kramer sie beziehen? Von jedem Vertragspartner der Krankenkassen nach vorheriger Genehmigung der Kasse ( 126, 127 SGB V); diese wird bei medizinischen und wirtschaftlichen Fragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um Rat fragen ( 275 SGB V). 3. Was kostet ihn die Behandlung? Dies hat er mit dem Behandler zu vereinbaren (Vertragsfreiheit); gegenüber dem Versicherer hat er jedoch nur einen Erstattungsanspruch im Umfange der Tarifbedingungen. 24

25 Leistungen in der GKV und der PKV - Übersicht Die Stiftung Warentest (Finanztest) hat eine Leistungsvergleichsübersicht in einem Sonderheft Gesundheit im Jahre 2009 herausgegeben. Für den konkreten Leistungsumfang gibt es in der ambulanten Versorgung der GKV die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 92 Abs. 1 SGB V. In der PKV gelten die Tarifbedingungen (vgl. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 2009 für den Basistarif (MB/BT)). In beiden Systemen müssen die Versicherten in vielen Fällen Eigenleistungen erbringen (z.b. Zuzahlung/Selbstbehalt, keine vollständige Abdeckung der Behandlungskosten (Zahnersatz), Leistungsausschlüsse (Brillen für Volljährige). (Zuzahlungsübersicht der BARMER/GEK) 25

26 Leistungen in der GKV und der PKV - Relevantes für Leistungsempfänger SGB II und XII Für gesetzlich Krankenversicherte (auch ALG-II Empfänger) ist die Zuzahlung durch die Belastungsgrenze nach 62 Abs. 1 und 2 SGB V auf 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen begrenzt; für chronisch Kranke in Dauerbehandlung sind es 1 %. Eine Berechnungsmöglichkeit gibt es auf der Homepage beispielsweise der TK oder der Barmer/GEK. Bezieher von Sozialhilfe, Grundsicherung oder Leistungen nach dem Asylbewerber- leistungsgesetz haben einen Anspruch auf Krankenabsicherung gegen den Träger der Existenzsicherungsleistung. Die Leistungen werden über eine Krankenkasse sichergestellt ( 264 Abs. 2 SGB V) Der Leistungsempfänger hat eine Kasse zu wählen ( 264 Abs. 3 SGB V). Verlangt der Leistungsträger ärztliche oder psychologische Untersuchungen zur Leistungsfeststellung ( 62 SGB I), dann hat er die notwendigen Aufwendungen der Betroffenen zu erstatten ( 65a SGB I). 26

27 Leistungen in der GKV und der PKV - Die Einschränkung der Leistungen ( Ruhen ) Fall aus der Praxis: Der Schuldner hat als freiwillig Versicherter in der gesetzlichen Krankenversicherung Beitragsrückstände in Höhe von 2.500,-. Wegen seines Vermögens besteht kein Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII. Die Kasse hat gegenüber dem Schuldner mit Bescheid festgestellt, dass wegen des Beitragsrückstandes sein Leistungsanspruch ruht. Was können Sie tun? Ist die familienversicherte Tochter ebenfalls vom Ruhen der Leistungen betroffen? Maßgeblich ist 16 Abs. 3a SGB V. Die Voraussetzungen sind: Rückstand mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für 2 Monate keine Zahlung der Beiträge trotz Mahnung Bescheid über das Ruhen der Leistungen mit ausdrücklichem Hinweis auf den Zeitpunkt des Beginns (Bay. LSG L 5 KR 164/11 B ER) keine Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII 27

28 Leistungen in der GKV und der PKV - Die Einschränkung der Leistungen ( Ruhen ) Fortsetzung von vorhergehender Folie: Für die Praxis: Sie sollten zunächst einmal den Einstellungsbescheid anschauen, ob genau das Datum des Beginn des Ruhens angegeben wurde. Wenn nein, dann gibt es keine Leistungseinschränkung. Die Leistungseinschränkung gilt nicht für die mitversicherten Familienmitglieder, sondern nur für Mitglieder. Liegen die Voraussetzungen für das Ruhen vor, dann kann ein Ruhen der Leistungen durch den Abschluss einer Ratenzahlungsvereinbarung beseitigt werden ( 16 Abs. 3a letzter Satz SGB V). Wichtig: Erst mit wirksamen Abschluss der Ratenzahlungsvereinbarung endet das Ruhen; es lebt sofort - ohne weitere Benachrichtigung des Schuldners - wieder auf, wenn die Raten nicht rechtzeitig gezahlt werden. 28

29 Leistungen in der GKV und der PKV - Die Einschränkung der Leistungen ( Ruhen ) Für die private Krankenversicherung gilt eine vergleichbare Regelung zur Einschränkung der Leistungen ( 193 Abs. 6 VVG). Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es jedoch in der privaten Krankenversicherung keine kostenfreie Familienversicherung, sondern jedes Familienmitglied hat einen eigenen Versicherungsvertrag. Beitragsrückstände treffen somit auch die Kinder, wenn sie in Ihrem Versicherungsverhältnis bestehen. Helfen könnte ggf. die Beschränkung der Minderjährigenhaftung nach 1629a BGB, wenn die Beiträge nicht von den Eltern getragen werden. 29

30 Leistungen in der GKV und der PKV - Die Einschränkung der Leistungen ( Ruhen ) Welche Leistungen verbleiben bei der Leistungseinschränkung? Leistungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung ( 25 SGB V) und Kinderuntersuchungen ( 26 SGB V) Die Leistungseinschränkung orientiert sich an dem Asylbewerberleistungsgesetz; konkrete Beispiele aus dem Kommentar von Hauck/Haines zum Sozialgesetzbuch V. 30

31 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Umgehung der Leistungseinschränkung durch Kassenwechsel Fall aus der Praxis: Die Krankenkasse des Schuldners hat den Leistungsanspruch eingeschränkt, weil er mit seinen Kassenbeiträgen mit mehr als 2 Monaten in Verzug ist. Der Schuldner denkt sich, ich wechsel mal die Kasse. Hilft das? M.E. nein: Das Gesetz spricht in 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V von Mitgliedern nach den Vorschriften dieses Gesetzbuches, bei denen der Beitragsrückstand bestehen muss. M.E. kommt es damit nur darauf an, dass bei irgendeiner Krankenkasse dieser Beitragsrückstand bestehen muss. Ist dieser Beitragsrückstand der die Versicherung durchführenden Kasse bekannt, dann kann sie die Leistungen einschränken, auch wenn der Beitragsrückstand bei ihr nicht besteht. 31

32 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Säumniszuschläge bei AEV Fall aus der Praxis: Für den Schuldner konnte eine außergerichtliche Einigung erreicht werden, viele Gläubiger waren bereit, auf Zinsforderungen während der Laufzeit des Vergleiches zu verzichten; die Krankenkasse jedoch nicht! Sie fordert auf den Gesamtsozialversicherungsbeitrag einen Säumniszuschlag ( 24 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB IV). Können Sie dagegen etwas machen? Beiträge können in den Grenzen des 76 Abs. 3 SGB IV erlassen werden, die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen (nunmehr GKV-Spitzenverband) durch Rundschreiben näher bestimmt werden (näheres hierzu in den Ausführungen der TK auf der Homepage). Säumniszuschläge sind nach diesen Grundlagen als Druckmittel zur Zahlungsdurchsetzung bei Zahlungsunwilligkeit gedacht. Sie gehen bei Zahlungsunfähigkeit ins Leere. Sachgerecht ist es deshalb, die Hälfte der Säumniszuschläge zu erlassen. 32

33 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Beitragsermäßigung bei verspäteter Aufdeckung der Versicherungspflicht Fall: Die 1983 geborene Betroffene war bis zum familienversichert und bezog bis dahin auch Leistungen nach dem SGB II. Im Anschluss daran bezog sie keine Leistungen, es bestand ein Krankenversicherungsschutz. Seit dem ist sie Schülerin einer Berufsfachschule und bezieht BaföG. Die Krankenkasse stellte eine Versicherungspflicht für die Zeit vom bis zum fest (aufgrund der Einführung des 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) und fordert entsprechende Beiträge nach. Was können Sie in der Erstberatung raten? Darf die Krankenkasse Beiträge rückwirkend fordern? Die Krankenkasse darf und muss Beiträge rückwirkend fordern ( 76 SGB IV). Die Versicherungspflicht in der GKV bewirkt eine Versicherung kraft Gesetzes; der jeweilige Beginn ist in 186 SGB V geregelt. Für die maßgebliche Regelung des 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt der 186 Abs. 11 SGB V. Die Versicherung beginnt kraft Gesetzes mit dem ; damit beginnt auch die Pflicht zur Beitragszahlung ( 227, 240 SGB V). Mögliche Auswege: Erlass, Stundung oder Ermäßigung des Beitrages 33

34 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Fortsetzung: Beitragsermäßigung bei verspäteter Aufdeckung der Versicherungspflicht Fortsetzung von vorhergehender Folie: Kommt ein Erlass der Forderung in Betracht? Maßgeblich sind die Satzungsregelungen, die die Kasse nach 186 Abs. 11 Satz 4 SGBV erlassen hat. Häufig wird in der Satzung auf 76 Abs. 2 SGB IV verweisen. Zudem gibt es das "Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragserhebung vom " für eine einheitliche Handhabung des 76 SGB IV. Ein Erlass kommt danach nur in Betracht, wenn eine Stundung nicht möglich und die Beitragserhebung unbillig ist. Unbillig wäre die Beitragserhebung bei unverschuldeter, wirtschaftlicher Notlage. Im entschiedenen Fall hat das Gericht eine Beitragserhebung wegen der generellen Pflicht zur Beitragserhebung als billig angesehen. Kommt eine Stundung in Betracht (Vorteil: Stundungszins beträgt nur die Hälfte des Säumniszuschlages)? Maßgeblich ist 3 des Rundschreiben; es kann im Einzelfall die Durchsetzung des Anspruches durch die Stundung gefährdet sein. Es kann aber an eine Halbierung des Säumniszuschlages zu denken sein (s. vorhergehenden Fall). 34

35 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Fortsetzung: Beitragsermäßigung bei verspäteter Aufdeckung der Versicherungspflicht Fortsetzung von vorhergehender Folie: Kommt eine Ermäßigung in Betracht? Maßgeblich ist der 186 Abs. 11 Satz 4 SGB V: Zeigt der Versicherte aus Gründen, die er nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach den in Satz 1 und 2 genannten Zeitpunkten an, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung vorzusehen, dass der für die Zeit seit dem Eintritt der Versicherungspflicht nachzuzahlende Beitrag angemessen ermäßigt, gestundet oder von seiner Erhebung abgesehen werden kann. Für eine Beitragsermäßigung kommt es darauf an, dass der Versicherte die verspätete Anzeige seiner Versicherungspflicht nicht zu vertreten hat, also nicht fahrlässig verschuldet hat. Was als fahrlässig anzusehen ist, ist bisher nicht geklärt. Das LSG R/Pf hat beim obigen Sachverhalt entgegen der Vorinstanz Zweifel, ob die formelle Publizität eines Gesetzes ausreicht, um der Versicherten Fahrlässigkeit zu unterstellen. Es ist zu überlegen, ob nicht auch individuelle Kriterien (Bildungsstand, Beruf) bei der Beurteilung der Fahrlässigkeit eine Rolle spielen müssen. Zum Schluss: die Begründung des Gesetzgebers zur Einführung der Regelung 35

36 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Erhebung des Zusatzbeitrages Zusatzbeitragsforderungen der DAK wegen fehlender ausreichender Aufklärung über das Sonderkündigungsrecht bei Einführung des Zusatzbeitrages hinfällig? Das Sozialgericht Berlin hat entschieden (Urteil vom S 73 KR 2306/10; derzeit in Berufung vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg), dass die DAK bei Einführung eines Zusatzbeitrages im Frühjahr 2010 nicht hinreichend über das dadurch entstehende Sonderkündigungsrecht informiert hat. Konsequenz für die betroffenen Mitglieder ist, dass der Zusatzbeitrag erst dann erhoben werden kann, wenn die Hinweispflicht erfüllt ist. Es bleibt abzuwarten, wie das LSG Berlin Brandenburg (Az.: L 1 KR 256/11) entscheiden wird. Es gibt Gerichte, die die Aufklärung der DAK über das Sonderkündigungsrecht als ausreichend ansehen. 36

37 Einzelne Probleme in der GKV/PKV - Rückwirkende Übernahme von Prämienanteilen zur PKV Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom (B 4 AS 108/10 R) kann ein privat krankenversicherter Bezieher von Alg-II-Leistungen die Übernahme seiner unterhalb des hälftigen Höchstbetrags zur gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Beiträge zur privaten Krankenversicherung verlangen. Damit wird er wie ein freiwillig gesetzl. versicherter Leistungsempfänger behandelt ( 12 Abs. 1c S. 6 VAG). Kann der Leistungsempfänger rückwirkend die Übernahme von bisher nicht übernommenen Prämienanteilen erlangen? Für diejenigen Leistungsbezieher, über deren Anträge auf bisher noch nicht rechtskräftig entschieden wurde, ist dies unproblematisch möglich. Die Sozialverwaltung hat das aktuelle Urteil zu berücksichtigen. Alle anderen Betroffenen, deren Antrag abgelehnt wurde, können einen Überprüfungsantrag nach 44 SGB X stellen. Eine rechtskräftige Entscheidung der Sozialverwaltung ist aufzuheben, wenn das Recht unrichtig angewendet worden ist, also bisher nicht der hälftige Höchstbetrag zur gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wurde. 37