Sonderpublikation der Novartis Pharma GmbH zu. APOTHEKE + MARKETING, Ausgabe 10/2012. Thema Multiple Sklerose: die schleichende Entmarkung

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1 Sonderpublikation der Novartis Pharma GmbH zu APOTHEKE + MARKETING, Ausgabe 10/2012 Thema Multiple Sklerose: die schleichende Entmarkung

2 Rund zwei Millionen Menschen sind auf der ganzen Welt an Multipler Sklerose (MS) erkrankt. In Deutschland wird die Zahl der Patienten auf mindestens geschätzt. Die jährliche Neuerkrankungsrate liegt hier bei 3,5 bis 5 pro Einwohner. Etwa zwei Drittel der Betroffenen sind Frauen. Im Prinzip kann MS in jedem Lebensalter auftreten. Am häufigsten wird die MS jedoch zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr diagnostiziert. Allerdings sollte stets berücksichtigt werden, dass erste Schäden bereits jahrelang bestehen können, ohne als Zeichen einer Krankheit registriert zu werden. Im Schnitt dauert es vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnosestellung 3,4 Jahre. Was ist MS? Multiple Sklerose ist eine immunvermittelte, chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralen Nervensystems (ZNS). Der Begriff Sklerose steht für eine krankhafte Organverhärtung. Ein Synonym für MS, Encephalomyelitis disseminata, verweist darauf, dass es sich um eine in Gehirn und Rückenmark verstreut auftretende Entzündung handelt. Ihr liegen Vorgänge zugrunde, die zu einem Zerfall der die Nerven umgebenden Myelinscheiden führen. Infolgedessen kommt es zu einer Wucherung des Stützgewebes in Form von verhärteten, grau-weißen Plaques. Als chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralen Nervensystems ist die Multiple Sklerose für Patienten und Angehörige eine beängstigende Diagnose, die mit zahlreichen Begleitsymptomen und zunehmenden Behinderungen einhergeht. Für pharmazeutisches Personal stellt die Beratung und Versorgung der Betroffenen hohe Ansprüche an Kompetenz und Einfühlungsvermögen. Multiple Sklerose Die schleichende Entmarkung BAK 2012/325 2 apotheke+marketing Sonderpublikation

3 Bei den meisten Patienten beginnt die MS klinisch mit schubförmigem Verlauf und Frühsymptomen wie Sensibilitäts-, Gang- und Sehstörungen. Mit der Zeit wird die Leitfähigkeit der Nerven zunehmend beeinträchtigt. Dies führt zu neurologischen Störungen. In Abhängigkeit von Lage und Ausmaß der Schädigungen bestimmen sie das individuelle Krankheitsbild des Patienten. Einige Grundlagen Bei Multipler Sklerose spricht man auch von einer Entmarkungskrankheit. Um die pathologischen Vorgänge und ihre Folgen besser verstehen zu können, bedarf es einiger anatomischer Grundkenntnisse. Das Nervengewebe besteht aus zwei Zelltypen: Neuronen (Nervenzellen) und Gliazellen (Stützzellen). Neurone: Sie besitzen für den Kontakt zu anderen Zellen kurze und lange Fortsätze (Nervenfasern). Über die kurzen, Dendriten genannt, nehmen sie Impulse auf. Lange Fortsätze heißen Axone. Über sie werden kabelartig elektrische Impulse zu anderen Neuronen oder Muskelzellen weiter geleitet. Die meisten Neurone besitzen nur ein einziges Axon. Gliazellen: Die Neuroglia, wie sie auch genannt werden, des ZNS teilt man ein in Astrozyten, Oligodendrozyten, Mikrogliazellen und Ependym- durchgeführt. zellen. Die ersten beiden sind für die MS von Bedeutung. Astrozyten bilden mit ihrem sternförmigen Bau das stützende Gerüst für das Neu- Diagnostik der Multiplen Sklerose ronennetz in Gehirn und Rückenmark. Sie produzieren auch das plaqueförmige Narbengewebe, das für die MS charakteristisch ist. Als Abgrenzung zu den ZNS-versorgenden Blutgefäßen bilden sie die Blut-Hirn-Schranke, die das Eindringen vieler Substanzen, wie von Stoffwechselprodukten, Giften, aber auch Arzneistoffen, verhindert. Oligodendrozyten schirmen mit ihren zellulären Fortsätzen Nervenfasern im ZNS als isolierende Hülle ab. Diese Hülle nennt man auch Markscheide. Für Isolation und Tempo Die Markscheide, oder kurz Mark, wird auch Stratum myelini genannt. Sie dient der elektrischen Isolation und sorgt durch ihre Bauweise für eine beschleunigte Weiterleitung der Nervenimpulse. Im einfachsten Fall besteht eine marklose Nervenfaser lediglich aus einem Axon, das in einer Lage Auf Grund des individuell sehr unterschiedlichen Verlaufs und der vielfältigen Symptome ist die MS nicht einfach zu diagnostizieren. Dazu werden durch einen Facharzt neben einer ausführlichen Anamnese neurologische Untersuchungen wie bildgebende diagnostische Verfahren, die Untersuchung des Liquors sowie elektrophysiologische Untersuchungen Meist kann nach einem ersten Schub aufgrund typischer Symptome nur von einer möglichen MS gesprochen werden. Die Diagnose einer schubförmigen MS ist nur dann möglich, wenn an mindestens zwei unterschiedlichen Zeitpunkten oder Stellen Symptome oder Herde im MRT aufgetreten sind. apotheke+marketing Sonderpublikation

4 Aufbau von Nervenfasern einer Nervenzelle von einer isolierenden Gliazelle ummantelt wird. Bei der markhaltigen Nervenfaser sind die Fortsätze der Gliazelle hingegen mehrfach um ein einzelnes Axon herumgewickelt. Bei nur wenigen Lagen spricht man von einer markarmen Nervenfaser, bei einer Vielzahl von Zelllagen von einer markreichen Nervenfaser. Ranvier sche-schnürringe: Entlang eines Axons bilden mehrere Gliazellen nebeneinander die Markscheide. An ihren Berührungsstellen ist die Markscheide nur eine Zelllage dick und zeigt damit den geringsten Durchmesser. Diese Stellen nennt man Ranvier sche-schnürringe. Dazwischen liegen dickere, gut isolierte Bereiche mit mehrfach übereinander gewickelten Zellschichten. An den Ranvier schen-schnürringen tritt das im Axon weitergeleitete elektrische Signal mit der umgebenden Interzellularflüssigkeit in Kontakt. Dies ist in den isolierten Bereichen dazwischen nicht möglich. Daher springt das Signal, dem Nervenverlauf folgend, über die Gliazellen. Der Vorgang wird als saltatorische Erregungsleitung bezeichnet. Mit einer Leitungsgeschwindigkeit von 120 Metern pro Sekunde ist die saltatorische Erregungsleitung in den markhaltigen Nervenfasern bedeutend schneller als die kontinuierliche Erregungsausbreitung von 0,5 bis 3 Metern pro Sekunde, wie sie in den marklosen Nervenfasern stattfindet. Wie entsteht MS? Die Multiple Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung. Infolge einer Fehlprogrammierung des Immunsystems werden autoaggressive Lymphozyten produziert, die durch die Blut-Hirn-Schranke ins ZNS eindringen. Dort zerstören sie trotz Abwesenheit von Das HLA-System Krankheitserregern wie Viren oder Bakterien körpereigenes Gewebe. Dadurch kommt es zu Entzündungsherden an den Myelinscheiden der Nerven mit anschließender Demyelinisierung (Entmarkung) sein können. und Bildung von Ersatzgewebe (Plaques). Bislang sind die Ursachen für den zugrunde liegenden Autoimmunprozess noch nicht eindeutig geklärt. Es gibt eine erbliche Komponente, die in Ergänzung weiterer Faktoren den Ausbruch der Krankheit begünstigt. So wurde ein Zusammenhang mit dem HLA- System (siehe Kasten), genauer gesagt den HL-Antigenen DR2 und DW2 auf dem Chromosom 6, festgestellt. Das Vorhandensein dieser Gene führt jedoch nicht zwangsläufig zum Ausbruch der Erkrankung. Zur Diskussion steht, ob die Erkrankung durch eine vorangegangene Infektion begünstigt wird. Neben dem Eppstein- Barr-Virus und dem Humanen Herpesvirus 6 stehen auch verschiedene Bakterien im Verdacht. Ein eindeutiger Nachweis steht bislang jedoch dafür wie für zahlreiche andere Theorien zur Entstehung aus. Multiple Sklerose ist jedenfalls keine Infektionskrankheit und dementsprechend auch nicht ansteckend. Folgen der Demyelinisierung Die Beschädigung der fett- und eiweißreichen Myelinhülle führt zu einer neurologischen Funktionsstörung. Dies kann sich in einer verlangsamten Übertragungsgeschwindigkeit bemerkbar machen oder in einem vollständigen Funktionsverlust zeigen. Das klinische Bild der MS ist entsprechend der vielfältigen Schadensmuster äußerst variabel. Daher wird die MS auch als Krankheit der 1000 Gesichter bezeichnet. Anfangs sind meist nur einzelne Funktionen betroffen. Vorübergehend kann es beispielsweise zu Seh- oder Bewegungsstörungen kommen. Prinzipiell werden in der Begleitsymptomatik zwei Gruppen unterschieden: Funktionsstörungen, die durch MS-bedingte Nervenschädigungen auftreten, und solche, die als indirekte Folge davon zu sehen sind. Zusätzlich können psychische Faktoren Einfluss nehmen. Direkte neuronale Schäden: Werden vereinzelte Hirnnerven entmarkt, kommt es entsprechend zu Seh-, Sprech- oder Schluckstörungen. Trifft es das vegetative Nervensystem, so können Störungen auftreten im Bereich der Blasen-, Darm- oder Sexualfunktion. Ebenso sind Herz-Kreislauf- Probleme möglich. Anfallsartig können Nervenschmerzen (Neuralgien) auftreten. Vor allem im späteren Krankheitsverlauf bilden sich komple- Im Humanen Leukozyten Antigen-System, kurz HLA-System, kodiert jedes einzelne Gen den Bau eines speziellen Antigens. Die meisten von ihnen wirken als Rezeptoren für Peptide, also kurze Aminosäureketten, die typisch für ein Individuum oder eine Spezies HL-Antigene spielen eine wichtige Rolle für die Immunabwehr. Eine HLA-Typisierung dient z. B. zur Überprüfung der Gewebeverträglichkeit (Histokompatibilität) vor Transplantationen. Darüber hinaus wird sie im Rahmen von Vaterschaftstests verwendet. Sie kann auch dazu beitragen, Rückschlüsse auf ein bestimmtes Krankheitsrisiko zu ziehen, denn viele Krankheiten sind mit einem bestimmten HLA-Muster assoziiert. BAK 2012/325 4 apotheke+marketing Sonderpublikation

5 xere Nervenschädigungen aus, in deren Folge motorische Probleme in Erscheinung treten, wie Spastik (Krämpfe), Tremor (unkontrolliertes Zittern) und Paresen (Lähmungserscheinungen). Auch sind die Sinneswahrnehmungen beeinträchtigt, und es kommt zu Phänomenen wie dem Ameisenlaufen (= Kribbelgefühl). Neben Neuralgien chronifizieren auch andere Schmerzen, vor allem im Bereich von Muskeln und Gelenken. Indirekte Symptome: Die ZNS- Schädigung nimmt Einfluss auf den Hirnstoffwechsel. Dies führt zu vielfältigen Sekundärsymptomen, die auch bei anderen chronischen Krankheiten oder als eigenständiges Krankheitsbild auftreten können. Dazu zählen Depressionen, Fatigue (extreme Ermüdbarkeit) sowie kognitive Symptome mit einer Beeinträchtigung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung. Die indirekten Symptome müssen nicht zwangsläufig auftreten. Da sie sich jedoch gegenseitig verstärken und die Lebensqualität stark beeinträchtigen können, sollten sie sorgfältig abgeklärt und ihrer Verschlechterung möglichst frühzeitig vorgebeugt werden. Schub um Schub Mehr als 80 Prozent der Patienten haben zu Beginn der Erkrankung einen schubförmigen Verlauf. Ein Schub wird definiert durch neue oder die Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome. Sie müssen mindestens 24 Stunden lang anhalten und dürfen nicht durch eine Erhöhung der Körpertemperatur oder eine Infektion erklärbar sein. Zwischen zwei Schüben müssen mindestens 30 Tage liegen. Manchmal gibt es auch eine Anhäufung anfallsartiger Episoden, wie tonische Spasmen oder eine Trigeminusneuralgie, die, wenn sie insgesamt über mindestens 24 Stunden andauern, ebenfalls als Schub gelten. Auslöser: Das Erleben einer extremen Belastungssituation (Distress) beeinflusst das Immunsystem negativ und begünstigt Entzündungsreaktionen. Damit kann Stress einen MS- Schub auslösen. Dasselbe gilt für akute, fieberhafte Infekte. Das Uthoff-Phänomen: Der Augenarzt Wilhelm Uthoff konnte schon 1890 bei MS-Patienten eine Verschlechterung der Sehschärfe feststellen, die nach körperlicher Anstrengung eintrat. Grund dafür war die Erhöhung der Körpertemperatur, die zu einer verminderten Leitfähigkeit des durch die Erkrankung angegriffenen Sehnervs führte. Heute versteht man unter dem Uthoff-Phänomen in der Regel einen Pseudoschub, bei dem sich die MS-Symptome vorübergehend bei Fieber oder beispielsweise dem Besuch einer Sauna verschlechtern. Schubfreie Zeit Natürlich sollen Patienten die schubfreie Zeit genießen, wenn sich die Symptome des letzten Schubes wieder mehr oder weniger vollständig zurückbilden. Doch leider trügt der Schein einer tatsächlichen Heilung. Nur etwa 10 bis 20 Prozent der tatsächlichen Krankheitsaktivität präsentieren sich wahrnehmbar in einem Schub, während 80 bis 90 Prozent der entzündlichen Prozesse in der Zwischenzeit ohne sichtbare klinische Symptome auftreten. Auch dann sind neue Entzündungsherde aktiv und hinterlassen Narben und Neuronenschäden. Verschiedene Verlaufsmuster Je nachdem, ob und auf welche Weise die Schübe auftreten, unterscheidet man mehrere Verlaufsformen. Klinisch isoliertes Syndrom (KIS): Dies beschreibt das Anfangsstadium der Erkrankung. Erstmals treten klinische Symptome auf, die auf eine neuronale Entmarkung hindeuten. In der Magnetresonanztomografie (MRT) kann unter Verwendung eines Gadolinium-haltigen Kontrastmittels akut entzündetes Gewebe dargestellt werden. Die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke für das Kontrastmittel ist bereits ein Zeichen für einen akuten Krankheitsherd. Schubförmig-remittierender Verlauf (RRMS): Relapsing-remitting multiple sclerosis, oder kurz RRMS, ist die englische Bezeichnung dieser Verlaufsform. Die Schübe treten einzeln auf und sind deutlich voneinander abgegrenzt. Nach sechs bis acht Wochen bilden sich die Symptome bei den meisten Patienten teilweise oder sogar vollständig wieder zurück. Tritt jedoch innerhalb eines halben Jahres keine Remission ein, so sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass dies doch noch geschieht, auf unter 5 Prozent. Unbehandelt liegt die Schubrate bei einem RRMS bei durchschnittlich 1,8 Schüben pro Jahr und wird in den Folgejahren seltener. Etwa ein Viertel aller Patienten erlebt einen Verlauf, der keine oder nur wenige Einschränkungen mit sich bringt. Sekundär progredienter Verlauf (SPMS): Ohne ärztliche apotheke+marketing Sonderpublikation

6 Eisberg-Prinzip bei Multipler Sklerose Behandlung entwickelt die Hälfte der Patienten mit KIS oder RRMS innerhalb von zehn Jahren einen sekundär progredienten (fortschreitenden) Krankheitsverlauf. Die Symptomatik verschlechtert sich kontinuierlich, ohne dass einzelne Schübe voneinander abgegrenzt werden können. Primär progredienter Verlauf (PPMS): Zwischen 10 und 15 Prozent aller MS-Patienten zeigt eine schleichende Zunahme neurologischer Symptome, ohne dass sich Schübe feststellen lassen. Meist sind die Patienten beim Auftreten erster Symptome älter als 40 Jahre. Bleibende Behinderungen, wie zum Beispiel eine spastische Gangstörung, verschlechtern sich mit der Zeit. Die Immuntherapie Bei der Multiplen Sklerose reicht es nicht aus, nur in den akut bemerkbaren Schub einzugreifen, da sich der Entzündungsprozess auch in der Zeit zwischen zwei Schüben inapparent weiter entwickelt. Als langfristiges Behandlungsziel strebt man an, die Häufigkeit und Schwere der Schübe zu reduzieren und damit das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Bei der Therapie der MS wird unterschieden in Schubtherapie sowie Basis- und Eskalationstherapie.* Schubtherapie Etablierter Standard ist bei einem akuten MS-Schub die hochdosierte Gabe von Glukokortikosteroiden (GKS), vorzugsweise des Wirkstoffs Methylprednisolon. Die Verabreichung der GKS-Pulstherapie erfolgt in morgendlichen Kurzinfusionen über 30 bis 60 Minuten, um dem körpereigenen Hormonverlauf der Glukokortikoide zu entsprechen. Die Therapie löst den programmierten Zelltod (Apoptose) der fehlgesteuerten Lymphozyten aus, die für das Autoimmungeschehen der Multiplen Sklerose verantwortlich sind. Die Einwanderung von Immunzellen wird unterbunden, nicht zuletzt auch durch den Wiederaufbau der gestörten Blut-Hirn-Schranke. Unter anderem werden entzündungsfördernde Zytokine (IL-2, IFN-γ und TNF-α) reduziert und die Freisetzung lysosomaler (Membranen zersetzender) Enzyme gehemmt. *Aus Platzgründen wird bei den nachfolgenden Wirkstoffen weitgehend auf Nennung von Nebenwirkungen und Kontraindikationen verzichtet. Basistherapie Jeder neue MS-Schub kann bleibende Schäden hinterlassen und damit eine dauerhafte Behinderung fördern. Daher sollte zur Vorbeugung weiterer Schübe eine kontinuierliche Basistherapie durchgeführt werden. Zum Einsatz kommen vor allem zwei Wirkstoffgruppen: Interferon-beta-Präparate und der Immunmodulator Glatirameracetat. Interferone: Die immunstimulierenden Gewebshormone werden vom Körper zum Infektionsschutz gebildet. Für den schubförmigen Verlauf der Multiplen Sklerose (RRMS) sind vier gentechnisch hergestellte Interferon-beta-Präparate, davon zwei bioidentische, zugelassen mit unterschiedlichen Applikationsarten und Dosierungsintervallen (siehe Tabelle). Ihre Wirkweise ist nicht abschließend geklärt. Es wird vermutet, dass sie auf Ereignisse Einfluss nehmen, die dem Entzündungsvorgang voraus gehen (u. a. Produktion von Zytokinen und Regulation von phagozytierenden Zellen). Sie können auch bei Patienten mit erstmaligem demyelinisierendem Ereignis (KIS) und hohem Risiko für das Auftreten einer klinisch gesicherten MS eingesetzt werden. Die Interferon-beta-1b-Präparate sind darüber hinaus zugelassen für den Einsatz bei sekundär progredientem Verlauf (SPMS), wenn noch Schübe stattfinden; dies gilt auch für ein Interferonbeta-1a-Präparat. Bei schubfreiem, primär progredientem Verlauf (PPMS) sind sie nicht wirksam. Alle Interferonpräparate können zu Therapiebeginn häufig grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Muskelschmerzen auslösen. Diese Beschwerden lassen sich durch eine einschleichende Dosierung, abendliche Injektionen und die prophylaktische Gabe von 0,5 bis 1 g Paracetamol oder 400 bis 800 mg Ibuprofen 30 Minuten vor der Injektion unterdrücken. Die drei Verlaufsformen der Multiplen Sklerose Schubförmiger Verlauf Sekundär progredienter Verlauf Primär progredienter Verlauf BAK 2012/325 6 apotheke+marketing Sonderpublikation

7 Glatirameracetat: Die immunmodulierende Therapie mit Glatirameracetat ist angezeigt für die Behandlung von Patienten mit einer klar definierten ersten klinischen Episode (KIS) und einem hohen Risiko, eine gesicherte Multiple Sklerose zu entwickeln. Darüber hinaus kann die Substanz zur Reduktion der Schubfrequenz Patienten mit schubförmig remittierender MS (RRMS) verabreicht werden, die ambulant, das heißt ohne Hilfe gehfähig sind. Nach der Injektion kann es für kurze Zeit zu einer Post-Injektions-Reaktion kommen mit Flush (anfallartige Hautrötung), Atemnot, Beklemmung, Herzrasen, Schweißausbrüchen und Angstreaktion. Azathioprin: Der Einsatz des Reservemittels erfolgt in der Therapie der schubförmigen MS, wenn eine Behandlung mit beta-interferonen nicht möglich ist, insbesondere wenn weitere Autoimmunerkrankungen vorliegen. Die Eskalationstherapie Wenn die Basismedikation im Verlauf der Krankheit keine zufriedenstellende Wirkung mehr erzielt oder die Krankheitsaktivität bereits zu Anfang schon so hoch ist, dass sie nicht ausreichend greift, kann eine Eskalationstherapie zum Einsatz kommen. Fingolimod: Der Sphingosin-1-Rezeptor Modulator ist zugelassen bei erwachsenen Patienten mit hochaktiver bzw. rasch fortschreitender schwerer schubförmiger MS. Die oral einzunehmende Prodrug wird zum aktiven Metaboliten Fingolimod-Phosphat verstoffwechselt. Dieser kann die Blut-Hirn- Schranke passieren und wirkt als funktioneller Antagonist auf die Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptoren der Lymphozyten. Infolgedessen wird die Migration von Lymphozyten aus den Lymphknoten blockiert und deren pathologischer Angriff auf das ZNS unterbunden. Indikation ist der hochaktive schubförmig-remittierende Verlauf der MS. Mitoxantron: Das Zytostatikum führt zu einer Suppression des Knochenmarks. Es wird Patienten mit einer sekundär progredienten oder einer progressiv-schubförmigen MS nur bei Unverträglichkeit oder Versagen einer Vortherapie mit Immunmodulatoren ambulant verabreicht. Als starkes, aber nicht selektives Immunsuppressivum führt Mitoxantron zu Therapieoptionen bei Multiplen Sklerose Wirkstoff Dosierung und Applikation Indikation Methylprednisolon 3 5 Tage lang je 500 bis 1000 mg morgens intravenös akuter Schub Interferon beta-1a 3 x wöchentlich subkutane Injektion KIS, RRMS, SPMS Interferon beta-1a 1 x wöchentlich intramuskuläre Injektion KIS, RRMS Interferon beta-1b alle 2 Tage subkutane Injektion KIS, RRMS, SPMS Glatirameracetat 1 x täglich subkutane Injektion KIS, RRMS Azathioprin 1 x täglich 2,3 bis 5 mg/kg KG oral RRMS, wenn Interferon-Therapie nicht möglich ist Fingolimod 1 x täglich 0,5 mg oral hochaktive, rasch fortschreitende RRMS oder bei hoher Krankheitsaktivität trotz Beta-Interferon-Therapie Mitoxantron alle 3 Monate 12 mg/m² KO intravenös; Cave: maximal über die Lebenszeit zulässige kumulative Gesamtdosis von 140 mg/m² KO ambulante Patienten mit SPMS oder RRMS bei Unverträglichkeit oder Versagen einer Vortherapie mit Immunmodulatoren Natalizumab alle 4 Wochen 300 mg intravenös hochaktive, rasch fortschreitende RRMS oder bei hoher Krankheitsaktivität trotz Beta-Interferon-Therapie RRMS = schubförmige MS; KIS = klinisch isoliertes Syndrom; SPMS = sekundär progrediente MS; KG = Körpergewicht; KO = Körperoberfläche apotheke+marketing Sonderpublikation

8 einer Verminderung der Sekretion entzündungsspezifischer Zytokine, einer Verringerung der Antikörperproduktion durch B-Zellen sowie zu einer Abnahme der Myelinzerstörung durch Makrophagen. Natalizumab: Das Immunsuppressivum ist bei hochaktiver bzw. rasch fortschreitender, schubförmig-remittierender MS für erwachsene Patienten ab 18 Jahren zugelassen. Der Wirkstoff bindet an die Oberfläche von Lymphozyten und verhindert deren Wanderung ins entzündete Parenchym. Die Infusionen werden alle vier Woche über die Dauer einer Stunde verabreicht. Beratung in der Apotheke Neben den immunologischen Therapieansätzen brauchen Patienten mit Multipler Sklerose auch eine individuelle symptomatische Therapie. Darunter sind nicht nur Medikamente zu verstehen, sondern auch viele nichtmedikamentöse Maßnahmen (siehe Kasten). Alle zusammen zielen darauf ab, die funktionellen Fähigkeiten des Patienten so weit wie möglich Gesetzlich geregelt wird dies im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach 129 Absatz 2 SGB V vom 15. Juni Demzufolge ist ein Austausch prinzipiell erlaubt, sofern der Arzt das Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet und eine Substitution ausdrücklich gestattet, indem er das Aut-idem-Feld auf dem Rezept nicht ankreuzt. Zusätzlich müssen alle fünf nachfolgenden Kriterien erfüllt werden: > gleicher Wirkstoff > identische Wirkstärke > identische Packungsgröße > gleiche oder austauschbare Darreichungsform > Zulassung für das gleiche Anwendungsgebiet. Als identisch gelten auch Packungsgrößen, die nach der geltenden Fassung der Rechtsverordnung nach 31 Absatz 4 SGB V (Packungsgrößenverordnung) dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind. Gegebenenfalls müssen natürlich auch rabattbegünstigte Arzneimittel berücksichtigt werden. Bevor ein MS-Patient geimpft wird, sollte abgeklärt werden, ob seine Immuntherapie eventuell einen ungünstigen Einfluss auf die Impfantwort des Körpers nimmt. wieder herzustellen oder zu erhalten und den Patienten ein weitgehend normales Leben zu ermöglichen. Meist erzielen Rehabilitationsprogramme mit geringer Intensität durch die langfristige Dauer ihres Einwirkens den besten Erfolg. Die Krankheit fordert dem Patienten vieles ab. Es ist daher nicht ungewöhnlich, dass abhängig von der aktuellen Erkrankungsphase die Compliance nicht immer gleich gut ist. Daher sollte die Wichtigkeit der Therapietreue im Beratungsgespräch immer wieder thematisiert werden. Lassen Sie, zum Beispiel, den Patienten auf einer Skala von eins bis zehn die eigene Therapietreue abschätzen und geben Sie ihm Tipps, wie er seine Medikamente regelmäßig spritzen oder einnehmen kann. Spezielle Tools: Unterstützung bieten hier auch Partner aus der Pharmaindustrie. Sie haben spezielle Tools zur Förderung der Therapietreue entwickelt, wie zum Beispiel das kostenlose Patientenbetreuungsprogramm Extracare. Es umfasst Begleitende Therapien neben aufklärenden Broschüren, einem Magazin und Behandlungstagebuch, speziellen Lähmungen, Koordinations- und Bewegungsstörungen. Physiotherapie: Aktive und passive krankengymnastische Übungen helfen bei Muskelkrämpfen, Websites und einem telefonischen Service-Center sogar noch vorhandenen Fähigkeiten des Patienten. Durch Förderung der Selbstständigkeit wird auch Ergotherapie: Die Übungen verbessern Motorik und Koordination und orientieren sich an den die persönliche Betreuung die affektive Stabilität gestärkt. durch MS-Schwestern. Sporttherapie: Mit Gymnastik, Ausdauersportarten und therapeutischem Reiten werden die Substitution von Arzneimitteln: Gelegentlich stellt sich Psychotherapie: Hier lernt der Patient Entspannungsverfahren und Coping-Strategien zur Strukturen des Bewegungsapparates trainiert. Sie können sogar bei einer Fatigue helfen. auch bei Medikamenten für Krankheitsbewältigung. Zusätzlich gibt es Angebote zur Gesprächs- oder kognitiven Verhaltenstherapie. MS-Patienten die Frage nach einer möglichen Substitution. BAK 2012/325 8 apotheke+marketing Sonderpublikation

9 Fragebogen Frage 1: Welcher Vorgang liegt einer Multiplen Sklerose zugrunde? A) eine periphere Nervenentzündung B) eine Plaque-Ablagerung in den Blutgefäßen C) eine immunvermittelte Entmarkung von Axonen Frage 2: Wie kommt es bei einer MS zur Entzündungsreaktion? A) Fehlprogrammierte Lymphozyten zerstören körpereigenes Gewebe. B) Die Blut-Hirn-Schranke verhindert eine physiologische Entzündungskontrolle. C) Bakterien zersetzen die Myelinscheiden. Frage 3: Was beschreibt den schubförmig-remittierenden Verlauf? A) eine fehlende Rückbildung der Symptome B) das vereinzelte Auftreten deutlich abgegrenzter Schübe C) eine Zunahme der Krankheitsschübe über die Jahre Frage 4: Wodurch ist die schubfreie Zeit eines MS-Patienten gekennzeichnet? A) durch ein inapparentes Fortschreiten der Entzündung B) durch die vollständige Rückbildung aller Symptome C) durch Fieber und Neuralgien Frage 5: Welche Symptomatik wird den indirekten Symptomen zugerechnet? A) Fatigue B) Störungen der Sexualfunktion C) Herz-Kreislauf-Probleme Frage 6: Welche Störung entsteht durch die Entmarkung eines einzelnen Hirnnervs? A) Konzentrationsmangel B) Sprechstörung C) gestörte Blasenfunktion Frage 7: Welche Beschwerden entstehen durch komplexere Nervenschäden? A) Tremor und Spastik B) Sehstörungen C) Schluckstörungen Frage 8: Was ist der Grund für indirekte MS-Symptome? A) Plaque-Ablagerungen an peripheren Organen B) Veränderungen im Gehirnstoffwechsel C) Infektanfälligkeit infolge der Basistherapie Frage 9: Wie kann man den grippeähnlichen Symptomen zuvorkommen, die sich zu Beginn einer Interferon-Therapie einstellen? A) mit Hilfe einer Impfung B) durch einschleichende Dosierung C) durch die morgendliche Applikation Frage 10: Welche Wirkstoffe werden in der Eskalationstherapie eingesetzt? A) Glukokortikoide B) beta-interferone und Glatirameracetat C) Fingolimod, Mitoxantron und Natalizumab apotheke+marketing Sonderpublikation

10 Beantwortung des Fragebogens Multiple Sklerose Beantworten Sie unseren Fragebogen und senden Sie ihn bis zum mit einem adressierten und frankierten Rückumschlag an die angegebene Adresse. Adresse: Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag GmbH APOTHEKE+MARKETING Postfach Neu-Isenburg Oder nehmen Sie online teil unter www. apotheke-und-marketing.de/fortbildung. Bei erfolgreicher Beantwortung der Fragen können Sie sich Ihre Bescheinigung sofort ausdrucken oder herunterladen. Angaben der Redaktion: Datum Absender: Name Vorname Beruf Straße Unterschrift / Stempel der Redaktion PLZ/ Ort Beantwortung der Fragen: Bei jeder Frage ist nur eine Antwort richtig. Wenn 80 Prozent Ihrer Antworten korrekt sind, erhalten Sie einen Fortbildungspunkt. Dieser wird von der Bundesapothekerkammer (Kategorie 7: Bearbeitung von Lektionen mit Erfolgskontrolle) für Apotheker anerkannt. Die Fortbildung Multiple Sklerose wurde am unter BAK 2012/325 akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig bis Die von den Teilnehmern erworbenen Punkte verfallen nach Ablauf der Akkreditierung nicht. A B C Datum / Unterschrift Ich versichere, alle Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben Impressum Sonderpublikation der Novartis Pharma GmbH zu APOTHEKE + MARKETING, Ausgabe 10/2012 Redaktionelle Koordination: Sabine Fankhänel, in Zusammenarbeit mit der Novartis Pharma GmbH Autorin: Petra Schicketanz, Apothekerin Bildnachweise: Titel, S. 2, 3, 4, 6, 7, 11, 12 Novartis Pharma GmbH; S. 5 David De Lossy-Photodisc-Thinkstock; S. 8 Fuse- Thinkstock; S. 9 Michael Blann-Photodisc- Thinkstock Rechte: Springer Gesundheits- und Pharmazieverlag GmbH, 2012 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Drucksache berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetz gebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. 10 apotheke+marketing Sonderpublikation

11 [Produktwissen] Therapiebegleitung nach Maß Die Multiple Sklerose ist eine chronische Erkrankung, die einer besonders intensiven und langfristigen Begleitung bedarf, um die Patienten in den immer wiederkehrenden Phasen der Therapiemüdigkeit zum Durchhalten zu motivieren. Vorteilhaft sind hier Therapiebegleitprogramme, die individuell auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sind. Ein Patient, der die Diagnose Multiple Sklerose erhält, hat seit dem Auftreten der ersten Krankheitsmerkmale im Durchschnitt bereits einen 3,4 Jahre langen Leidensweg hinter sich eine Zeit mit verwirrenden Symptomen und belastenden Arztbesuchen. Die Diagnosestellung selbst führt dann in der Regel auch eher zum Schock als zur Entwarnung, stellt die bislang unheilbare und obendrein fortschreitende Erkrankung doch die individuelle Lebensführung und Zukunftsplanung von einem Tag auf den anderen massiv in Frage. Versorgung vom Fachmann Niemand kann vorhersagen, wie sich die individuelle Erkrankung eines MS-Patienten weiter entwickelt. Schließlich gibt es keine festgelegten Muster, nach denen das Immunsystem den nächsten Nerv angreift. Zwar gibt es tendenzielle Prognosen über die Schwere der Verlaufsform, doch ob diese später überhaupt zutreffen, hängt nicht zuletzt von der Behandlung und der Therapietreue des Patienten ab. Hier setzt das Betreuungsprogramm EXTRACARE an, ei- ne Initiative der Novartis Pharma GmbH. Es bietet Informationen in Form von Broschüren und Magazinen, einer Internetplattform und einem telefonischen Service-Center sowie geschultes Fachpersonal, das sich vor Ort persönlich um die Bedürfnisse der Patienten kümmert. Persönlicher Kontakt Eine große Hilfe bei der Krankheitsbewältigung stellen die EXTRACARE-MS-Schwestern dar. Sie haben ein offenes Ohr für alle Fragen von Patienten und ihren Angehörigen. Auf Wunsch machen sie Hausbesuche und bilden das Fundament für eine persönliche, individuell zugeschnittene und vor allem langfristige Betreuung. Dies fördert Therapietreue und ist damit der Schlüssel zum Behandlungserfolg, der dem Patienten die größtmögliche Lebensqualität sichert. Für weitere Informationen gibt es außerdem eine Hotline zum Servicecenter, die gebührenfrei von montags bis freitags erreichbar ist (Tel. 0800/ ). Neben der Vermittlung einer MS-Schwester können hierüber Materialien, wie das Starterset, bestellt werden. apotheke+marketing Sonderpublikation

12 Ein maßgeschneidertes Betreuungsnetzwerk vermittelt dem Patienten die Motivation, die er für die Akzeptanz und das Durchhalten der langfristigen Therapie benötigt. Ein Paket nicht nur für Einsteiger sachlich zu Themen informiert, die manchmal mit einem Fragen und Sorgen begegnet man am besten mit verständlich aufbereiteten Informationen. Diese sind im Starterset und MS sowie das Thema Kinderwunsch. Aber auch ganz Tabu oder Vorurteilen belegt sind, allen voran Sexualität des Programms enthalten. Übersichtlich gestaltete Informationsbroschüren vermitteln Patienten und ihren Angehörigen blick auf die Erkrankung beschrieben. Speziell für Kinder Alltägliches wie Ernährung, Sport und Reisen wird im Hin- eine Wissensbasis, auf der sich die Bereitschaft zur Therapie gibt es das Segment Entdecke MS, das die Thematik auf und die Motivation zum Durchhalten aufbauen. Sie helfen interaktive Weise aufgreift. den Betroffenen dabei, ihr Leben mit MS selbst zu gestalten. Eine große Sorge vieler MS-Patienten ist die rechtliche und Die Therapie wird mit einem Patiententagebuch unterstützt. finanzielle Seite ihrer Erkrankung. Wie sieht es aus mit Rente Hier kann der Patient nicht nur seine eingenommene bzw. angewandte Medikation erfassen, sondern auch einen Hinweis zu sei- Therapietreue ner Befindlichkeit. Menschen mit Multipler Sklerose wünschen sich, ein weitestgehend Spürt der Patient die Auswirkungen eines MS-Schubes, ist die Bereitschaft groß, eine normales Leben zu führen. Infos aus Sport langfristige und mit Nebenwirkungen behaftete Therapie auf sich zu nehmen. Anders und Kultur, Denk- und Bewegungsanreize, sieht es in den schubfreien Intervallen mit Symptomrückbildung aus. In dieser Phase News und Interviews präsentiert daher fehlt oftmals der Leidensdruck, und die Therapie wird als lästig empfunden. Gerade dann das vierteljährlich erscheinende Magazin braucht der Patient die besondere Unterstützung durch ein Betreuungsprogramm, das Extralife. Mit ausgewählten Themen motiviert es dazu, Möglichkeiten zur Krank- mit MS nicht aus den Augen zu verlieren. ihm hilft, diese Hürden zu überwinden und das langfristige Ziel eines besseren Lebens heitsbewältigung zu nutzen und aktiv am Leben teilzuhaben. Eine Homepage für alle Nach dem Motto Richtig gut informiert bei MS hält die Internetplattform drei große Informationsbereiche bereit. Eine Kontaktmöglichkeit gibt es außerdem über die -Adresse Hier finden nicht nur Patienten, sondern auch ihre Angehörigen fundiertes Hintergrundwissen zur Multiplen Sklerose und ihre Begleiterkrankungen. Neben dem Verständnis, wie es überhaupt zur Erkrankung kommt, Wissenswertem zu Diagnose, Verlaufsformen und Therapie ist vor allem der Bereich Leben mit MS hervorzuheben. In diesem wird Starterset zum Betreuungsprogramm EXTRACARE für Patienten, die Interferon beta-1b erhalten oder der Grundsicherung bei Erwerbsminderung? Welche Probleme können beim Abschluss von Versicherungen auftreten? Welche Voraussetzungen müssen für den Erhalt eines Schwerbehindertenausweises erfüllt werden? Und was ist bei einer Patientenverfügung zu beachten? Diese und weitere Fragen werden in der Rubrik Recht und Soziales beantwortet. Weitere Informationen und zusätzlichen Service liefert der passwortgeschützte Bereich EXTRACARE. Er ist exklusiv für Patienten, die mit Arzneimitteln von Novartis behandelt werden. Der Zugangscode für das Login finden die Patienten auf den Schachteln ihrer MS-Medikamente. Ärzte und natürlich auch Apotheker, die ein Doc- Check-Passwort haben, können sich in einem geschlossenen Bereich für Fachkreise über die rezeptpflichtigen MS-Medikamente des Herstellers informieren. Darüber hinaus gibt es Literaturlisten, Veranstaltungen und News zum Thema. Servicehotline: 0800/ (gebührenfrei, Mo Fr von 8:30 18:30 Uhr) Art.-Nr apotheke+marketing Sonderpublikation

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