Multiple Sklerose und Kinderwunsch

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1 Multiple Sklerose und Kinderwunsch Dr. Kerstin Hellwig Neurologische Klinik St. Josef Hospital Bochum Dir. Prof. Dr. R. Gold

2 Multiple Sclerosis can onset during pregnancy, remain stationary until next pregnancy, and then become progressive Gowers 1893

3 Vererbbarkeit Keine klassische Erbkrankheit 0,2% Normalbevölkerung, wenn ein Elternteil erkrankt, Risiko 3-5% wenn beide Eltern erkrankt, Risiko bis 15%

4 Konzeption/MS Kein physiologischer Effekt der MS auf die Fruchtbarkeit Amenorrhoe durch: Steroide Mitoxantron (v.a. jenseits 35 Lj) Cyclophosphamid

5 Bochumer MS und Kinderwunschprojekt Wir suchten Frauen mit MS, die in den letzten 10 a schwanger waren Frauen mit MS, die unter DMT schwanger geworden sind Frauen mit MS, die reproduktionsmediznisch behandelt wurden Männer, die unter Therapie Kinder gezeugt haben Rekrutierung über reproduktionsmedizinische Praxen

6 Künstliche Befruchtung Schübe können durch reproduktionsmedizinische Behandlungen ausgelöst werden Daten von 78 Stimulationen/ 23 Frauen Unabhängig von Methode, Medikation, Abstand

7 Schwangerschaft Kinderwunsch und MS Projekt Bochum 88 Schwangerschaften Im Mittel 4 Monate bis zum Eintritt der Schwangerschaft ähnliche SS Verläufe, häufig Angabe einer Verbesserung ähnliche Geburtsverläufe wie Gesunde (Sectio bei ca 30%) keine höhere Mißbildungs- oder Früh- /Fehlgeburtenrate Neugeborene waren signifikant, leichter als die einer altersgematchten Kontrollgruppe

8 Schwangerschaft 90% stillen zu Beginn, fast 30% stillen wegen Kortisontherapie/ Immunmodulation ab 14/88 wurden mit IVIG postpartum behandelt, Tendenz zur reduzierten Schubrate Mittlere immunmodulatorische Behandlungspause in den letzten 10 Jahren von vier Jahren/Kind, 2006 noch drei Jahre

9 Schwangerschaft/Schubrate Kontinuierliche Abnahme der Schubfrequenz im Verlauf der SS * * erhöhte Schubfrequenz in den ersten Monaten nach der Geburt Schubrate abhängig von Schubrate im Jahr vor und in der SS, EDSS* Schübe nicht vorhersagbar annual relapse rate (mean± SEM) *** ** *** *** *** before preg: 1-3 preg: 4-6 preg: 7-9 after b: 1-3 after b: 4-6 time *PRIMS Brain(2004); 127,

10 Schubtherapie in der Schwangerschaft Kortison schwach teratogen; deshalb cave vor 12.SSW Cortisol und Prednisolon werden in der Plazenta enzymatisch inaktiviert (10% kommen beim Säugling an, 100% bei Dexamethason) Schubtherapie mit hochdosierten Kortisonstössen möglich Cave: Gaumensegelschluss zwischen der 8. und 11. Woche/Spaltbildung nicht sicher auszuschließen Spaltrisiko im Tierversuch 1:1000 Bei häufigeren/kontinuierlichen Steroidgaben Frühgeburt durch vorzeitige Fruchtblasenruptur, Elytstörungen oder Hypoglykämie beim NG

11 Zusammenfassung Schwangerschaft keine höhere Missbildungs- oder Früh/Fehlgeburtenrate ähnliche SS Verläufe ähnliche Geburtsverläufe wie Gesunde, höhere Tendenz zu operativen/assistierten Geburten Tendenziell niedrigeres Geburtsgewicht der Kinder

12 Zusammenfassung Verlauf der MS Kontinuierliche Abnahme der Schubfrequenz im Verlauf der SS erhöhte Schubfrequenz in den ersten drei Monaten nach der Geburt Rückgang der Schubrate auf das Vorschwangerschaftsniveau in Monat 4-6 postpartum Keine vermehrte Zunahme der Behinderungsprogression protektive Effekte werden diskutiert

13 Interferone und Kinderwunsch >150 SS unter INF veröffentlicht erhöhte Rate an Fehlgeburten?? niedrigeres Geburtsgewicht??? Mißbildungen oder andere Erkrankungen treten wahrscheinlich nicht auf Absetzen maximal 3 Monate vor geplanter Schwangerschaft

14 Copaxone und Kinderwunsch >300 SS unter COP Fehl/ Mißbildungen nicht vermehrt Erkrankungen des Kindes nicht gehäuft Fehlgeburtenrate nicht beeinflusst Absetzten maximal 1 Monat vorher

15 Natalizumab 143 unter Tysabri 55 Lebendgeburten Tysabri, 12 Spontanaborte Tysabri, 19 elektive Abbrüche 32 Schwangerschaften noch nicht beendet Keine Schädigung bei den geborenen Kindern

16 Mitoxantron Genotoxische Eigenschaften Genetische Beratung empfohlen Ein Junge mit Pierre Robin Sequence nach perikonzeptioneller MIX Exposition geboren

17 Cyclophosphamid-Nebenwirkungen: Ovarielle Dysfunktion Therapeutische Ansätze zur Prävention der ovariellen Dysfunktion GnRH-Agonisten Induzieren ein präpubertäres hormonelles (hypogonadotropes) Milieu, indem sie zunächst zu einem initialen Anstieg, dann aber zu einem Abfall der Gonadotropine führen. Hypoöstrogenes Milieu führt auch zu verminderter Ovarperfusion. 17 SLE-Patientinnen mit Alkylantientherapie. 8 Patientinnen monatliche Depotinjektion von 3.75mg D-TRP6-GnRH-a (Decapeptyl=Triptorelin) i.m. für 6 Monate. 9 Kontrollen. 0/8 GnRH-a hatten premature ovarian failure (POF) 5/9 in Kontrollgruppe Ähnlich gute Ergebnisse bei über 100 Lymphom / Leukämie-Patientinnen [Blumenfeld Z, Lupus 9:401, 2000]

18 Männer und Immunmodulation 46 Schwangerschaften von 32 Männern wurden verfolgt 6 Fehlgeburten (13%) 3 Kinder mit Hüftdyspalsie 1 Kind mit spinalem Lipom Keine signifikanter Einfluss auf das Geburtsgewicht

19 Zusammenfassung DMT und Kinderwunsch Längstens dreimonatiges Absetzten vor geplanter SS von IFN Absetzten von GA längstens ein Monat vorher Therapiepause von Tysabri von 3 Monaten empfohlen Sechsmonatige Therapiepause unter MIX für Männer und Frauen Bei Männern von IFN, GA oder Tysabri Absetzten nicht mehr empfohlen

20 Stillen/ MS Ausschließliches Stillen während der ersten Monate scheint schubprophylaktisch zu wirken(aan 2009/ eigene Beobachtungen) Unklar wie lange/warum Möglicherweise diskretes zusätzliches Benefit durch IVIG Zusätzliches Benefit durch DMT???

21 Exclusive Breastfeeding 14 Frauen, die > 2 Monate voll gestillt haben Versus 15, die nicht vollgestillt haben, Schubrisiko für die Stillenden fünfach geringer (p=.002) Mechanismus: Stillbedingte Amenorrhoe???(p=.01)» Langer- Gould et al Arch Neurol 2009;66 (8)

22 Exclusive breastfeeding 151 Frauen, die < 4 Monate voll gestillt haben (BF Group) 61 nicht Stillende Kontrollen (NBF Group) Schubrate im ersten Trimenon postpartum bei BF (1.6 ± 0,13, p<0.02) signifikant niedriger, NBF RR (0.7 ± 0.08) Im 2. Trimenon postpartum egalisieren sich die Schubraten

23 Postpartale Schubprohylaxe Volles Stillen in den ersten 4 Monaten!!!!! Ggf. IVIG bei Riskiopatientinnen Hochdosiert, iv. Steroidgabe direkt nach dem Stillen, dann vierstündige Karenz, Weiterstillen möglich, generelles Abstillen nicht notwendig INF, COP wenige Erfahrungen nicht zugelassen AZA, MIX, Tysabri in der Stillzeit absolut kontraindiziert

24

25 Postpartale Schubprophylaxe IVIG Schema: 0,15 g/kg/kg nach der Geburt für 1 Tag kostenneutral zu DMDs dann vierwöchentlich für die Zeit des Stillens als Einmalgabe Antrag sollte schon vor Geburt gestellt werden Zügige Einstellung auf DMT, wenn nicht gestillt wird

26 Zusammenfassung Kinderwunsch und MS schließen sich nicht aus Kein Risikoabbruch wegen Basistherapie Rechtzeitige Absprache mit Gynäkologen/ Neurologen welche/ob Therapie nach Geburt Wenn möglich Stillen Postpartale IVIG Prophylaxe für Risiko patienten (Schub im Jahr vor/in der SS, höherer EDSS) Zügige Einstellung auf DMT, wenn die Frauen nicht stillen möchten

27 Kinderwunsch und MS Projekt Wir suchen noch Bochum Frauen, die unter Einnahme immunmodulatorischer Therapien schwanger geworden sind Frauen, die unter immunmodulatorischer Therapie gestillt haben Frauen, die schwanger werden möchten oder schwanger sind Frauen, die nach der Geburt sofort mit einer DMT begonnen haben Männer, die unter Therapie Kinder gezeugt haben

28 Herzlichen Dank

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