Probleme der HCV-Therapie - Nebenwirkungsmanagement Mondsee Andreas Maieron; Liver unit Innere Medizin 4, Gastroenterologie & Hepatologie

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1 Probleme der HCV-Therapie - Nebenwirkungsmanagement Mondsee Andreas Maieron; Liver unit Innere Medizin 4, Gastroenterologie & Hepatologie

2 Wovon reden wir? Maieron et al. Euro Surveill. 2010;15(8):pii=19492.

3 Durchhalten ist wichtig!

4 Liver Int Nov 4. Hepatitis C treatment completion rates in routine clinical care We identified HCV-infected veterans of whom were prescribed treatment for HCV. Among the (11.9%) veterans with >1 year of follow-up, 2396 (1,78%) completed a 48-week course

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6 Nebenwirkungen der IFN/RBV Therapie Fried, M. et al. N Engl J Med 2002;347:

7 Nebenwirkungen von Interferon α plus Ribavirin Zu Beginn der Therapie: Grippeartige Symptome Fieber, Müdigkeit Kopfschmerzen Gelenks- und Muskelschmerzen Übelkeit Dauer meist etwa 2 Wochen

8 Ribavirin-bedingte Nebenwirkungen Kumulation in Erythrocyten evt. Hb-Abfall auf < 10 g/dl Anämie bei ca. 10 % aller Pat. Kumulation in Spermien und Eizellen Kontrazeption! (potenziell teratogen)

9 Ribavirin sichere Empfängnisverhütung bis 4 Monate nach Therapieende bis 7 Monate

10 Interferon-bedingte Nebenwirkungen Fieber, grippeähnliche Symptome Schlaflosigkeit Übelkeit Blutbildungsstörungen Inappetenz, Gewichtsverlust Haarausfall Juckreiz Knochen- und Muskelschmerzen Verstimmungen, Psychosen Schilddrüsenfunktionsstörungen Lichen ruber, Psoriasis, Sarkoidose, PEG-IFN

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12 Zeitlicher Verlauf Nebenwirkung Interferon / Ribavirin Neutropenie / Thrombopenie Anämie Schwergrad grippeartige Symptome Müdigkeit psychische Nebenwirkunge n IFN/Riba Therapie (Wochen)

13 Gründe für Non-Compliance Nebenwirkungen Wechselwirkungen mit Begleittherapie Effizientes Nebenwirkungsmanagement ist entscheidend!

14 Grippeähnliche Nebenwirkungen hpts. zu Therapiebeginn Fieber, Kopfweh, Gelenks- und Muskelschmerzen, Müdigkeit Mexalen (Paracetamol), ev. anderes Schmerzmittel Körperliche Schonung

15 Management neuropsychiatrischer Nebenwirkungen Maßnahmen vor Therapie neuro-psychiatrische Basisdiagnostik: psychiatrische Eigenanamnese, Drogenanamnese, Familienanamnese, Persönlichkeitsdiagnostik, Medikamentenanamnese Eruierung psychosozialer Problemfelder: Berufsanamnese, Krisenfelder, Kinder, Partnerschaftsberatung, etc. Erörterung möglicher Nebenwirkungen von IFN-α (Schlafstörungen, Depressionen, Gereiztheit, Suchtdruck, etc.) vor und regelmäßig während der Therapie mit dem Patienten (und wenn möglich mit einer Bezugsperson)

16 Psychiatrische Nebenwirkungen unter Peg - INF-α Am J Gastroenterol Dec;104(12): Epub 2009 Sep 29.

17 Depression während Interferontherapie Therapie der Wahl: SSRI Therapie z.b. Seropram (Citalopram); Seroxat (Paroxetin) Strategie I: Strategie II: vor Beginn der antiviralen Therapie mit antidepressiver Therapie beginnen Erst beim Auftreten von Symptomen mit antidepressiver Therapie beginnen Can J Psychiatry Sep;54(9): Managing depression during hepatitis C treatment. Sockalingam S, Abbey SE.

18 Konzentrations-/Gedächtnisstörungen Therapieoptionen Schlafregulation Antidepressiva - SSRI: z.b. S-Citalopram 10-20mg/Tag Paroxetin/Citalopram 20-40mg/Tag - NRI: Reboxetin (Edronax) 2-8mg/Tag

19 Therapieüberwachung Notwendige Untersuchungen Blutbild (Hb, Granulozyten, Thrombozyten) GPT/GOT Leberfunktion Blutzucker TSH (Schilddrüse) alle 4-6 Wochen

20 Hämoglobin während der Therapie Hemoglobin (g/dl) Wo RBV 400 mg/d RBV 800 mg/d Therapie Follow-up

21 Nebenwirkungen auf Blutbild Verminderung der roten Blutkörperchen Verminderung der weißen Blutkörperchen Verminderung der Blutplättchen Müdigkeit, Schwäche Erhöhte Infektanfälligkeit erhöhte Blutungsneigung Reduktion der Ribavirindosis Erythropoietin Reduktion der Interferondosis G-CSF Reduktion der Interferondosis

22 G-CSF is effective in raising ANC, Eltrombopag may allow combination treatment in patients with thrombocytopaenia Aliment Pharmacol Ther Feb 18. Review article: optimising SVR and the management of haematological side effects of peginterferon/ribavirin antiviral therapy for HCV - the role of epoetin, G-CSF and novel agents. Macnicholas R, Norris S. Erythropoietic agents are effective in treating anaemia, preventing ribavirin dose reduction, improving patients' quality of life but the effect on SVR is not fully elucidated.

23 Shiffman M et al. EASL 2009; Abstract 126 Hb-Abfall unter PegIFN + Ribavirin und SVR Design: Subanalyse einer großen randomisierten Studie (IDEAL-Studie) mit 3070 Patienten (alle GT-1, Therapiedauer: 48 Wochen) Fragestellung: Zusammenhang zwischen Hb- Abfall und SVR Ergebnisse: - Signifikanter Zusammenhang zwischen Anämie und SVR: - Hb-Abfall >3 g/l: SVR: 43,7% - Hb-Abfall 3 g/l: SVR: 29,9% p < 0,0001

24 Anämie unter PegIFN + Ribavirin und SVR AASLD Abstract # 1581 Teuber et al Patienten in 285 Zentren Anämie < 10g% 21% entwickelten Anämie

25 Nebenwirkungen auf Blutbild Verminderung der roten Blutkörperchen Verminderung der weißen Blutkörperchen Verminderung der Blutplättchen Müdigkeit, Schwäche Erhöhte Infektanfälligkeit erhöhte Blutungsneigung Reduktion der Ribavirindosis Erythropoietin Reduktion der Interferondosis G-CSF Reduktion der Interferondosis

26 Keine Assoziation mit Seg; aber mit Zirrhose; DM, Alter > 55y, Infektionen haben keine Assoziation mit Neutopenie AASLD Abstract #33; Roomer et al. Neutropenie bekannte und häufige NW der TX Dosis - Reduktionen sind empfohlen ev. negative Auswirkungen auf SVR 321 Patienten Beseteht Zusammenhang zwischen Infektionen und Segmentkernigen? 29,7% Seg. < 750 c/mcl 21,8 % der Patienten hatten Infektion

27 Dermatologische Nebenwirkungen während einer Therapie mit Interferon plus Ribavirin verstärktes Austrocknen der Haut trockene Haut, vermehrte Schuppung, Juckreiz Fettsalbe

28 Prove 2 Studie - Telaprevir Nebenwirkungen N Engl J Med Apr 30;360(18):

29 PROVE 3: Adverse Events AASLD Abstract # 66 McHutchison et al. Adverse Events,* % Kontroll- Arm (n = 114) 24 Wo (n = 115) TVR-Arme 48 Wo (n = 113) Kein RBV (n = 111 ) Müdigkeit Exanthem Übelkeit Pruritus Diarrhöe Grade 3 Rash bis 5%

30 Dermatologische Nebenwirkungen während einer Therapie mit Interferon plus Ribavirin Exanthem (Hautausschlag), Juckreiz lokales Steroid + orales Antihistaminicum systemisch Steroide + Antihistaminicum (systemisch) Interferon und Ribavirin absetzen??

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34 SILEN-C1: Rapid Virologic Response With Protease Inhibitor BI PegIFN/RBV Double-blind, placebo-controlled trial Virologic Response (%) PegIFN/ RBV Sulkowski MS, et al. AASLD Abstract LB BI mg QD + LI* n = Wk 4 BLQ (< 25 IU/mL) Wk 12 BLQ (< 10 IU/mL) BI mg QD + LI* BI mg QD + LI* BI mg QD + LI* BI mg QD PegIFN/ RBV BI mg QD *LI, 3-day pegifn lead-in.

35 SILEN-C1: Virologic Rebound and Adverse Events Adverse Events, % Control Arm (n = 71) 240 mg BI (n = 143) 240 mg BI LI* (n = 146) 120 mg BI LI* (n = 69) Flu-like symptoms Fatigue Pruritus Jaundice* Rash Mild Severe *LI, 3-day pegifn lead-in. Sulkowski MS, et al. AASLD Abstract LB3.

36 Phototoxizität / Rash

37 PI - Nebenwirkungen

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40 Pat. Y. M.

41 Patientin Y.M.

42 Pat. Y.M.

43 Patientin Y.M. Coombs positive autoimmunhämolytische Anämie klinisch Symtomatisch trotz Transfusionen Hb < 3,5g% kein Ansprechen auf i.v. Steroid 3 x Plasmapherese Therapie mit Rituximab 375mg/m2 einmalig

44 Pat: Y.M.

45 PCR vom negativ Pat. Y.M.

46 Nebenwirkungen während einer Therapie mit Interferon plus Ribavirin Verstärktes Austrocknen von Schleimhäuten Nase Augen Atemwege trockener Reizhusten Coldistop Nasenöl Oculotect Fluid-Augentropfen?????

47 Depression Anämie unspezifische NW der Therapie Hepatitis C andere Ursache Müdigkeit Antidepressiva Ribavirindosis reduzieren Dosis reduzieren Ursache behandeln Erythropoietin? Ribavirin absetzen Therapie absetzen Therapie fortführen

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49 SVR Rates and Anemia