Schlaf 2015 Im Rahmen der MS Therapie

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1 Schlaf 2015 Im Rahmen der MS Therapie

2 Schlafstörungen Vor und während der MS Behandlung Dr. med. Christoph Schenk Arzt für Neurologie und Psychiatrie Arzt für Psychotherapeutische Medizin Schlafmedizin, Verkehrsmedizin Leitung des Ambulanten Schlaflabor Osnabrück

3

4 Grundlegende Bedeutung zirkadianer Rhythmen Ubiquitär bei lebenden Organismen Nucleus suprachiasmaticus (SCN): Innere Uhr Thalamus Dritter Ventrikel Epiphyse Modulation von biologischen, physiologischen und Verhaltensparametern: Körperkerntemperatur Blutdruck Hormonsekretion (Cortisol, TSH usw.) Immunreaktion Motorische Aktivität Kognitive Leistungsfähigkeit PVN Chiasma opticum SCN Hypophyse Rückenmark SCN: Nucleus suprachiasmaticus PVN: Nucleus paraventricularis Schlaf-Wach-Rhythmus Mignot E, et al. Nat Neurosci. 2002; Turek FE, et al. Arch Neurol

5 MS-Definition Multiple Sklerose (MS) ist eine immunvermittelte chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems und gehört zu den demyelinisierenden Entmarkungskrankheiten. Signale des Gehirns werden von Nervenfasern (Axonen) weitergeleitet, die von einer Isolierschicht (Myelin) umgeben sind. Entsteht ein Entzündungsherd und zerstört die Myelinisierung, können die Gehirnsignale nicht mehr richtig übertragen werden. Weiterleitung von Nervenimpulsen Nervenfaser (Axone) Blau: Isolierschicht (Myelin) 5 BIIB-GER-0540

6 Verlaufsmodifizierende Therapie der RRMS: Erkenntnisse aus 2 Jahrzehnten Erkenntnisse Trotz unterschiedlicher Behinderungsprogression in der frühen Phase der MS schreitet die Erkrankung bei fast allen Patienten in späteren Stadien konsistent voran. 1 3 Schlussfolgerungen Die frühe Diagnose ist wichtig, um die MS in einem frühen Stadium zu erkennen, bevor die Behinderungen akkumulieren können. Es ist entscheidend, die Patienten auf einem niedrigen EDSS-Wert zu halten, um eine rasche Progression von einem EDSS-Wert von 4,0 auf 6,0 zu verhindern. 1,4 Langzeit-Register weisen darauf hin, dass die Langzeit-Immuntherapie den Beginn der sekundär progredienten Phase verzögert 5 und die Zeit bis zum Erreichen einer signifikanten Behinderung verlängert. 6 Eine frühe, wirksame Therapie ist gerechtfertigt, um die Progression der MS zu verlangsamen, unabhängig von der initialen klinischen Präsentation. Eine frühe, wirksame Therapie kann das Risiko einer raschen Progression bei Patienten mit niedrigem Behinderungsgrad zu Beginn der Erkrankung reduzieren. EDSS, Expanded Disability Status Scale; RRMS, schubförmig remittierende MS. 1. Confavreux C, et al. Brain 2003;126: ; 2. Leray E, et al. Brain 2010;133(Pt 7): ; 3. Scalfari A, et al. Neurology 2011;77: ; 4. Weinshenker BG, et al. Brain 1991;114(Pt 2): ; 5. Tedeholm H, et al. Mult Scler 2012;19: ; 6. Trojano M, et al. Ann Neurol 2009;66: TF-GER-0526

7 PEG-GER-0192 Behinderung (EDSS) Therapiebeginn so früh wie möglich... Window of opportunity Später Therapiebeginn Natürlicher Verlauf Späte Therapie Frühtherapie Frühe Therapie Krankheitsverlauf über die Zeit Beginn der Erkrankung Modifiziert nach Miller JR J Manag Care Pharm 2004; 10(3 suppl B): S TF-GER-0526

8 Therapieziele setzen Maßstäbe Anforderungen an eine moderne MS-Therapie Weniger Schübe Positives Nutzen-Risiko-Profil Weniger Entzündungen Gute Verträglichkeit Weniger Einschränkungen Einfache Anwendungen 9 BIIB-GER-0540

9 MS OHNE Therapie Immer Schlafstörungen

10 Schübe sind nur die Spitze des Eisberges Auch in symptomfreien Phasen ohne Schübe kann die MS aktiv sein. Nur etwa jeder zehnte neu aufgetretene oder sich verändernde Entzündungsherd im Gehirn oder im Rückenmark äußert sich in einem Schub. 11 BIIB-GER-0540

11 Anatomische Strukturen bei MS und Schlaf PVN Nucleus praeopticus lateralis Nucleus praeopticus medianus PVN Nucleus posterior Nucleus anterior SCN Thalamus Dritter Ventrikel Epiphyse PVN Chiasma opticum SCN Hypophyse Rückenmark SCN: Nucleus suprachiasmaticus PVN: Nucleus paraventricularis

12 Zirkadiane Rhythmen: Regulation biologischer Parameter 37,5 W S W Körperkerntemperatur 37,0 36,5 36,0 20 Cortisol Urinvolumen 2 1 TSH Parathormon Modifiziert nach Czeisler und Khalsa, Principles and Practice of Sleep Medicine, 2000

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14 Krankheitsaktivität Die MS-Therapien auf einen Blick (Hoch-) aktive Verlaufsform Alemtuzumab 4 Mitoxantron 2 Fingolimod 1 Natalizumab 1 Milde/moderate Verlaufsform * Dimethylfumarat Azathioprin 3 Glatirameracetat Interferon beta-1a (i.m. & s.c.) Interferon beta-1b Peginterferon beta-1a Teriflunomid Schubtherapie Methylprednisolonpuls Plasmaseparation 2 Modifiziert nach DGN / KKNMS Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS, Stand: * Bei Versagen eine verlaufsmodifizierenden Therapie bei milder/moderater Verlaufsform einer MS werden diese Patienten wie eine aktive MS behandelt; 1 Auch zur Behandlung therapienaiver Patienten bei mind. 2 behindernden Schüben mit Krankheitsprogression binnen der letzten 12 Monate und mind. einer Gd+-Läsion bzw. einer signif. Zunahme der T2-Läsion in der MRT; 2 2. Wahl; 3 wenn INF beta nicht möglich ist oder unter Azathioprin-Therapie ein stabiler Verlauf erreicht wird; 4 angezeigt zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit schubförmig-remittierender MS mit aktiver Erkrankung, definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung 15 BIIB-GER-0540

15 Wirksamkeit der MS-Basistherapien Reduktion der jährlichen Schubrate zwischen 29% 53% 16 BIIB-GER-0540

16 Flush-Symptomatik und Magen-Darm-Beschwerden Flush-Symptomatik und Magen-Darm-Beschwerden waren im ersten Behandlungsmonat am höchsten und nahmen danach deutlich ab Inzidenz ist im ersten Monat am höchsten und nimmt im weiteren Verlauf ab Magen-Darm-Beschwerden: Magenschmerzen Übelkeit Erbrechen Durchfall Als weitere unerwünschte Ereignisse können u.a. auftreten: juckende Haut, Hautausschlag, rote Flecken auf der Haut, erhöhte Leberenzymspiegel, Anschwellen des Gesichts, Atemprobleme, Entzündung der Magen-Darm-Schleimhaut oder Oberbauchbeschwerden 17 BIIB-GER-0540

17 a Gordijn et al., J Affect Disord, 1997; b Tolle & Goetze, Psychopathology, 1987; c Chew & McCleary, Soc Sci Med, 1995; d van Houwelingen & Beersma, J Affect Disord, 2001; e f g Gestörte zirkadiane Rhythmik bei MS und während des Schlafes Tageszyklische Schwankungen der Stimmung a,b Tageszyklische Schwankungen der Suizidraten c,d,e Abweichende Schwankungsmuster der regionalen Hirnglukose über die 24h-Periode im Vergleich zu gesunden Kontrollen Erhöhte mittlere Körperkerntemperatur und verminderte Amplitude der Periode h,i,j,k Phasenvorschub von Plasma-Cortisol und Noradrenalin l Schlafarchitektur für Immun Reaktionen verantwortlich

18 Zirkadiane Rhythmen: Regulation von Parametern kognitiver Leistungsfähigkeit KORRESPONDIERENDE TAGESZEIT Subjektive Aufmerksamkeit (Abweichung vom Mittelwert) Kognitive Leistungsfähigkeit (Abweichung vom Mittelwert) Dijk und Edgar, 1999.

19 PEG-GER-0184 v1.5. Patienten mit Schub im Verlauf eines Jahres (Zeit bis zum ersten Schub) 0,3 0,2 Anteil der Patienten mit Schub p-wert Q 4W vs. Placebo = 0,0200 Q 2W vs. Placebo = 0,0003 Hazard-Ratio (95 % KI) Q 4W vs. Placebo = 0,74 (0,57, 0,95) Q 2W vs. Placebo = 0,61 (0,47, 0,80) 26% 39% 0,1 Anzahl der Risikopatienten Placebo Q 4W Q 2W Placebo (n = 500) Peginterferon beta-1a Q 4W (n = 500) Peginterferon beta-1a Q 2W (n = 512) 0 Baseline Studiendauer (Wochen) Auf Basis eines proportionalen Hazard-Modells nach Cox, adjustiert: nach Baseline-EDSS (< 4 vs. 4), Alter (< 40 vs. 40), Schubrate bei Baseline und Gd+-Läsionen bei Baseline (vorhanden vs. nicht vorhanden); KI = Konfidenzintervall; EDSS = Expanded Disability Status Scale (Erweiterte Skala zum Behinderungsgrad); Gd+ = Gadolinium-anreichernd; Q2W = alle 2 Wochen; Q4W = alle 4 Wochen Calabresi PA et al. Lancet Neurol ;13(7):

20 Anteil an Patienten mit Freiheit von Krankheitsaktivität (MRT, Klinik und insgesamt) in Jahr 1 war unter Peginterferon beta-1a Q2W signifikant höher als unter Placebo PEG-GER-0184 v1.5. Phase III ADVANCE Freiheit von Krankheitsaktivität OR 2,89 (2,11; 3,95) p < 0,0001 OR 1,55 (1,11; 2,15) Patienten (%) Freiheit von messbarer Krankheitsaktivität p = 0,0103 Das Fehlen einer messbaren Krankheitsaktivität ist definiert als: Keine über 3 Monate persistierende Keine Gd+-Läsionen in Woche 24 oder 48 Behinderungsprogression Keine neuen oder sich neu vergrößernden T2-Läsionen Keine Schübe in Woche 48 gegenüber Baseline Calabresi PA et al. Präsentiert im Rahmen der ECTRIMS 2013; P514.

21 Einfluss der MS-Therapien auf die Behinderungsprogression * nach 12 Wochen bestätigt *Keine Head-to-Head-Studien; Studienergebnisse können aufgrund unterschiedlicher Einschlusskriterien etc. nicht miteinander verglichen werden Nach 1 Jahr , 9 4 5,6 7 8 # DEFINE, ## CONFIRM R=Interferon beta-1a, s.c. B=Interferon beta-1b, C=Glatirameracetat 1 Calabresi PA et al. Lancet Neurol ;13(7): Peginterferon beta-1a (nach 1 Jahr vs Placebo) 2 O Connor P, et al. N Engl J Med. 2011; 365(14): PRISMS Study Group. Lancet 1998; 352(9139): ; 4 Jacobs LD, et al. Ann Neurol. 1996; 39(3): Gold R, et al. N Engl J Med 2012; 367: ; 6 Fox RJ, et al. N Engl J Med 2012; 367: Kappos L, et al. N Engl J Med ; 362(5): ; 8 Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006; 354(9): Confavreux C, et al. Lancet Neurol. 2014; 13(3): BIIB-GER-0644

22 Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus als symptomatische zirkadiane Störung WACH Gesund Stadium 1/REM Stadium 2 Stadium 3&4 SWS 23:00:00 01:00:00 03:00:00 05:00:00 07:00:00 Schlafstadien WACH Depressiv Stadium 1/REM Stadium 2 Stadium 3&4 SWS 22:00:00 00:00:00 02:00:00 04:00:00 06:00:00 08:00:00 Buysse DJ et al., Psychiatry Res. 1998; 79:

23 Normaler, ausgeglichener Schlaf Schlafprofil eines Patienten

24 Ähnlichkeiten (MA/Schlaf)sind medizinisch nachvollziehbar Immunsystem am gleichen Ort Therapie greift gemeinsam Lebensqualität gewinnt

25

26 Das war`s Gibt s noch Fragen?

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