Rehabilitation nach Schlaganfall Stefan Knecht, Stefan Hesse, Peter Oster

Transkript

1 ÜBERSICHTSARBEIT Rehabilitation nach Schlaganfall Stefan Knecht, Stefan Hesse, Peter Oster ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Inzidenz von Schlaganfällen in Deutschland nimmt mit steigendem Durchschnittsalter der Bevölkerung zu. Die Folgen von Schlaganfällen können aber gemindert werden durch eine frühe Gefäßreperfusion in Stroke Units und durch ein Komplikationsmanagement sowie eine Funktionsrestitution in Frührehabilitations- und Rehabilitationszentren. Methode: Auswertung einer selektiven Literaturrecherche Ergebnisse: Entscheidend für die Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist die systematisierte Versorgung durch spezialisierte und erfahrene interdisziplinäre Teams. Bei der Funktionsrestitution kann man zudem auf ein mittlerweile umfangreiches Wissen über die Mechanismen des Lernens, des Wiedererlernens, des Trainings und der Lernverstärkung sowie über adjuvante Pharmakotherapie und Robotortechnologie zurückgreifen. Schlussfolgerung: Ein hoher Organisationsgrad der Versorgung verbessert die Qualität der Frührehabilitation und Rehabilitation nach einem Schlaganfall allerdings nur im Rahmen etablierten Wissens. Akademisch basierte Experimental- und Interventionsstudien sind nötig, um Wissen und Effektivität der Rehabilitation nach einem Schlaganfall substanziell weiterzuentwickeln. Zitierweise Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation after stroke. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(36): DOI: /arztebl Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Münster: Prof. Dr. med. Knecht Medical Park Humboldtmühle Berlin und Neurologische Rehabilitation, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Hesse Geriatrisches Zentrum Agaplesion Bethanien-Krankenhaus Heidelberg: Prof. Dr. med. Oster Bei jährlich erstmaligen und wiederholten Schlaganfällen kann man davon ausgehen, dass in Deutschland jeder fünfte Bundesbürger im Laufe seines Lebens einen Hirnschlag erleiden wird (1, 4). In vier von fünf Fällen handelt es hierbei um ischämische, in den übrigen Fällen um hämorrhagische Schlaganfälle (2). Mehr als ein Viertel der Betroffenen ist unter 65 Jahre alt (3). Die Vorbeugung zugrundeliegender Gefäßerkrankungen muss weiter verbessert werden, und zwar durch den Nachweis von Risikofaktoren (Hochdruck, Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht und andere), eine adäquate Medikation und durch Hilfe zu entsprechender Lebensstiländerung. Demgegenüber ist die akute Schlaganfallversorgung in Deutschland besser ausgebaut. Erstversorgung auf Schlaganfallstationen Immerhin werden mittlerweile % aller Schlaganfallpatienten in neurologischen Stroke Units behandelt unter Nutzung von Reperfusionstechniken und des Managements akuter Komplikationen (4). Im Idealfall lassen sich über diese Infrastruktur verschlossene Hirngefäße wieder eröffnen und Hirnfunktionen unmittelbar wieder herstellen. Allerdings erlauben die Begleitumstände, vor allem die Latenz zwischen Ereignis und neurologischer Vorstellung, bisher im Mittel bei nur 7 10 % der Schlaganfallpatienten eine Lysetherapie (4). Wenn Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall auf eine Stroke Unit aufgenommen werden, kann über die Hälfte wieder direkt nach Hause entlassen werden. Weniger als 5 % der Patienten sterben (4). Bei einer vergleichbaren Zahl ist wegen Begleiterkrankungen wie fortgeschrittener Herz- oder Niereninsuffizienz oder schwerer Demenz, des hohen Alters und des Ausmaßes des Schlaganfalls eine Erholung wenig wahrscheinlich, so dass rein pflegende oder palliative Maßnahmen indiziert sind (5). Mehr als 25 % der Patienten sind funktionell stark beeinträchtig und profitieren von einer Frührehabilitation oder einer stationären Rehabilitation (4). Einflussfaktoren für die Funktionserholung Lokalisation, Ausmaß und Art des Hirninfarktes (ischämisch oder hämorrhagisch) bestimmen maßgeblich die Funktionserholung. Beeinträchtigt wird die Erholung vor allem durch die Beteiligung größerer Leitungsbahnen der weißen Substanz, aber auch durch Affektion oder Diskonnektion des Hippokampus als entscheidender Struktur für Lernen und Wiedererlernen von Funktion (6). 600 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September 2011

2 GRAFIK 1 TABELLE Komplikationsraten frührehabilitationspflichtiger Schlaganfälle (angelehnt an [13]) Vereinfachte Darstellung der Verschiebung von Komplikationsträchtigkeit und Funktionserholung im Laufe der Rehabilitation nach einem Schlaganfall sowie zugehörige Rehabilitations phasen (A D). Ältere Menschen zeigen gemeinhin eine schlechtere Funktionserholung als jüngere. Oft ist man aber beeindruckt, wie gut sich auch sehr alte Menschen noch von einem Schlaganfall erholen. Eine wichtige Rolle spielt hier die Reservekapazität des Gehirns, also vor allem die Freiheit von Vorschädigungen durch subklinische vaskuläre Läsionen. Passend dazu kann man bei Menschen mit einem aktiven Lebensstil vor dem Schlaganfall (7) und solchen mit wenig Leukoaraiose, also Vorschädigung der weißen Hirnsubstanz, eine bessere Erholung verzeichnen als bei entsprechenden Vergleichsgruppen und zwar letzteres in einer Größenordnung, die dem mittleren Effekt der Lysetherapie entspricht. Für die Chance, sich von einem Schlaganfall zu erholen, ist somit der Faktor Vorschädigung relevanter als das Alter des Patienten (8). Rehabilitationsmöglichkeiten Relevant für den Erfolg einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall sind ferner die klinischen Versorgungsstrukturen. Die nach dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation gestufte Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland bietet ein breites, partiell oder sequenziell nutzbares Spektrum von Rehabilitationsmöglichkeiten (Grafik 1). Nach diesem Modell entspricht die Notfallbehandlung auf einer Stroke Unit einer Akuttherapie in der Phase A. Die neurologische Frührehabilitation stellt die Behandlungs- und Rehabilitationsphase B dar und ist gekennzeichnet durch hohen Bedarf an (intensiv)medizinischer Behandlung. Phase C ist die Rehabilitationsphase, in der die Patienten in der Therapie bereits mitarbeiten können, jedoch noch kurativmedizinisch und mit pflegerischem Aufwand betreut werden müssen. Phase D ist die Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation. Sie entspricht als Anschlussheilbehandlung der Rehabilitation im engen Sinne. In einer Phase E können berufliche Wiedereingliederungsversuche erfolgen, in der Phase F dauerhafte unterstützende, betreuende oder zustandserhaltende Maßnahmen. Art der Komplikation gesamt Atemregulationsstörung Schluckstörungen Aspirationspneumonie Harnwegsinfekt Schmerzen Depression erneuter Schlaganfall epileptische Anfälle Herzinfarkt Herzinsuffizienz Herzstillstand/Arrhythmie gastrointestinale Blutung tiefe Beinvenenthrombose Dekubitus Lungenembolie % % % % % % % 5 30 % 10 % 2 6 % 3 10 % 2 8 % 3 5 % 2 4 % 1 4 % 1 % In der frühen Phase nach einem Schlaganfall wird die Prognose für den Patienten wesentlich bestimmt durch mögliche Komplikationen infolge der Störung elementarer Hirnfunktionen (9). Die Erfolge der Schlaganfall- und neurologischen Intensivmedizin lassen heute wahrscheinlich um 20 % mehr, aber auch zunächst kränkere Menschen als vor 20 Jahren überleben (10). Deren Prognose steht und fällt mit der Vorbeugung und Beherrschung unter anderem von (Tabelle) Atemregulationsstörungen Schluckstörungen Aspirationspneumonien Re-Insulten Harnwegsinfekten Elektrolyt- oder Blutzuckerentgleisungen Herzrhythmusstörungen Thrombosen. Die Erkenntnis, dass die Erholung von einem Schlaganfall auch ohne Thrombolyse auf Stroke Units der Erholung auf Allgemeinstationen überlegen ist, geht zurück auf frühe Erfahrungen aus skandinavischen Schlaganfallstationen (11). Die Spezialisierung und Fokussierung medizinischer Teams hat Mortalitäts- und Morbiditätsraten des akuten Schlaganfalls erheblich gesenkt (9, 12). Inwiefern Ähnliches für die neurologische Frührehabilitation gilt, ist noch empirisch zu untermauern. Eine Funktionserholung basiert auf einer Hirngewebesrestitution, dem Wiedererlernen und der Kompensation von Funktionen. Die Hirngewebsrestitution um- Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September

3 Phasen und Ebenen der Hirngewebsund Funktions - restitution nach einem Schlaganfall (RZ, rezeptive Felder) GRAFIK 2 fasst eine verschachtelte Kaskade von Prozessen (Grafik 2) (14, 15). Beim Menschen entzieht sich die Hirngewebsrestitution bislang der direkten Beobachtung, so dass unklar ist, wie interindividuell variabel sie ist, wie sie durch heutige therapeutische Gepflogenheiten beeinflusst wird oder wie sie durch gezielte Maßnahmen wie Entzündungsmodulatoren oder Wachstumsfaktoren positiv zu beeinflussen wäre. Die spontane und zeitabhängige Hirngewebsrestitution ist Grundlage der oft Wochen benötigenden Erholung von Wachheit, Aufmerksamkeit, Schlucken und Bewegung. Das Wiedererlernen und die Kompensation von Funktionen nach einem Schlaganfall sind möglich, weil das menschliche Gehirn komplex und plastisch ist. Die Komplexität des Gehirns mit über einer Billion spezifizierter synaptischer Nervenverbindungen ist nur in den groben Strukturen genetisch determiniert (16). Im Detail wird sie durch plastische Adaptation während Interaktionen mit der Umwelt spezifiziert, so dass zum Beispiel in der Sehrinde sogar Sprache oder Tastinformation verarbeitet werden, wenn infolge von Blindheit konkurrierende visuelle Reize fehlen (17). Diese Komplexität erlaubt eine Funktionskompensation; die dem System innewohnende adaptive Plastizität erlaubt eine Funktionsreorganisation. Wiedererlernen und Kompensation greifen ineinander. Die Funktionserholung profitiert von einem stufenweisen Training, ausgehend von einfachen und unterstützten hin zu komplexen und zunehmend eigengesteuerten sensomotorischen Interaktionen. Große randomisierte und kontrollierte Studien zu spezifischen Therapien sind wegen der Heterogenität (Läsionsgröße, Lokalisation, Vorschädigung und damit auch Syndromausprägung) und der aufwendigen Rekrutierung von Patienten schwer durchführbar und daher bisher noch rar. Kleinere kontrollierte Studien legen aber grundlegende Prinzipien nahe. So haben sich neben individueller Anpassung vor allem Intensität und Frequenz des Trainings als prognoserelevant herausgestellt (18). Motorische Funktionserholung Rehabilitation des Gehens Formalisierte krankengymnastische Schulen wie Bobath, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation oder Vojta unterscheiden sich nach Erfahrung der Autoren des vorliegenden Beitrags in ihrer Effektivität kaum voneinander (19). Diese Schulen gehen von einem Transfer des Erlernten von einer motorischen Aufgabe auf die nächste aus. Entsprechend übt zum Beispiel das Bobath-Konzept intensiv das Gehen vorbereitend in Sitz und Stand. In Ergänzung zu konventionellen Therapiekonzepten setzt sich in der Stand- und Gangrehabilitation zunehmend ein aufgabenspezifisch repetitiver Ansatz durch, das heißt die motorische Aufgabe, die erlernt werden soll, muss maximal wiederholt geübt werden. Entsprechend der Einschränkung des Patienten empfiehlt es sich, drei Übergangsphasen mit unterschiedlichen Zielsetzungen im zeitlichen Ablauf der Rehabilitation zu unterscheiden: der im Bett liegende Patient wird aus dem Bett mobilisiert der rollstuhlmobilisierte Patient lernt wieder gehen der gehfähige Patient lernt schnell und sicher zu gehen auch unter Alltagsbedingungen. 602 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September 2011

4 Da sich bei sehr früh mobilisierten Schlaganfallpatienten eine signifikant bessere Funktionserholung zeigt, sollte man im Regelfall die grob gefasste Forderung Raus aus dem Bett außer bei kreislaufinstabilen Patienten binnen zweier Tage anstreben (20). Die sich anschließende Mobilisierung über die Bettkante in den Rollstuhl (mit wiederholtem Üben des Transfers) sollte ergänzt werden durch ein Rollstuhlfahrtraining und eine Aufrichtung im Stehpult, um einer funktionell ungünstigen Verkürzung der Hüft- und Kniebeuger vorzubeugen. Weitere Vorteile der Vertikalisation sind das Kreislauftraining die Pneumonie- und Thromboseprophylaxe die Anregung der vegetativen Funktionen die sensorisch aktivierende Erfahrung des Stehens. Kann der rollstuhlmobilisierte Patient an der Bettkante sitzen und toleriert er eine Vertikalisation für mindestens zehn Minuten, sollte sich ein Lokomotionstraining anschließen. Unabhängig von der Technik scheint die Anzahl der geübten Schritte pro Trainingseinheit wesentlich. Die damit verbundene körperliche Arbeit ist für die Physiotherapeuten allerdings nur schwer zu bewältigen. Daher empfiehlt es sich zusätzlich Gangmaschinen einzusetzen (Abbildung). Die Maschine, mit deren Hilfe der gurtgesicherte Patient das Gehen wiederholt üben kann, ersetzt nicht den Therapeuten. Aber die Kombination mit der Maschine als Basis ist effektiver, so dass jede vierte Gehunfähigkeit vermieden werden kann (21). Eine massive Arthrose der Beingelenke, eine Herzinsuffizienz oder eine schwere spastische Fehlstellung der Gelenke erfordern eine entsprechende Behandlung oder die Reduktion der Therapieintensität. Im Falle eines spastischen Spitzfußes mit Umknicken und Krallenzehen ist die rechtzeitige Versorgung mit einer Schiene zu empfehlen oder die intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin. In spezialisierten Zentren besteht zusätzlich die Option der operativen Myotendolyse, die auch bei manifesten Kontrakturen eine erneute Gelenkaufweitung ermöglicht. Kann der Patient mit einem Hilfsmittel eine kurze Strecke selbst ständig gehen, verbessern sich die alltagsrelevanten Parameter Gangsicherheit, -geschwindigkeit und -ausdauer. Rehabilitation der Arm- und Handfunktion Eine Parese der oberen Extremität findet man bei circa 80 % der Patienten. Leichter betroffene Patienten können innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen erstmals die Finger wieder bewegen und auch sehr bald das Handgelenk und die Finger aktiv strecken, was als ein wesentlicher Prädiktor für eine Wiederherstellung der Handfunktion gilt (22). Die Funktionstherapeuten achten darauf, die beginnende Arm- und Handfunktion unter besonderer Berücksichtigung der Kraft, der Koordination und der Geschwindigkeit repetitiv zu trainieren und in den Alltag des Patienten zu integrieren (23). Einen erlernten Nichtgebrauch der oberen Extremität (die Abbildung: Robotorunterstütztes Gangtraining vor virtueller Umgebung. Das System erlaubt ein frühes Aufrichten des Patienten und einen frühen Beginn des Gangtrainings mit kontinuierlicher Steigerung von robotorinitiierten zu zunehmend selbstständigen Bewegungen. (Foto: Roland Magunia) andere Hand ist eben viel schneller und sicherer) gilt es zu beachten. Stellt er sich ein, so bietet sich im chronischen Stadium die wiederholt positiv evaluierte Constrained Induced Movement Therapy an. Hierbei wird die nichtbetroffene Hand weggebunden und die betroffene in Kleingruppen intensiv beübt (24). Viel größere Schwierigkeiten bereiten schwer betroffene obere Extremitäten, wenn nach vier bis sechs Wochen die Hand und insbesondere die Strecker unverändert plegisch sind und der Patient allenfalls synergistische Bewegungen im Schulter- und Ellenbogengelenk ausführen kann. Lagerung und passive Mobilisation beugen Schulterschmerz (nie schulterfern den Arm anheben) oder spastischer Beugefehlstellung vor. Kontrovers diskutiert wird, ob sich eine funktionelle Therapie mit dem Ziel einer Wiederherstellung der Arm-Hand- Funktion lohnt. Die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung einer alltagsrelevanten Handfunktion sechs Monate nach dem Schlaganfall liegt unter 5 % (25). Entschließt man sich zu einer funktionellen Therapie, sollte sie früh beginnen. Wenn die Parese eine aktive Behandlung nicht erlaubt, sollte eine passive oder assistive Therapie unter kundiger Führung der Therapeutenhand und mit Fazilitationstechniken erfolgen. Iso- Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September

5 KASTEN Häufige Komplikationen infolge eines Schlaganfalls im Alter* Stürze, besonders poststationär Inkontinenz (Urin und Stuhl) Delir/Entwicklung einer Demenz Depression/Angststörungen Schluckstörung/Aspirationspneumonie Lungenembolie/Thrombose psychosoziale Probleme Nebenwirkungen/Interaktionen von Medikamenten *in der Praxis beobachtete Komplikationen lierte Bewegungen werden repetitiv geübt. Eine Alternative sind Roboter und mechanische Geräte (e1, e2). Im chronischen Stadium konnten sich bisher zwei Therapieformen durchsetzen: die bereits oben beschriebene Constrained Induced Movement Therapy für die Patienten, die die Hand und Finger willkürlich strecken können die Injektion von Botulinumtoxin im Falle einer Beugespastik zur Tonusminderung, Erleichterung der Handpflege und der Schmerzreduktion. Kognitive Funktionserholung Die neurokognitive Funktionserholung bezieht sich auf Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Sprache, Gedächtnis und Planung also komplexe und adaptive Funktionen mit entsprechend komplexen und dynamischen neuralen Grundlagen. Für die Erholung relevante Faktoren sind auch hier die Zeit und ein gestuftes Training, das am Beispiel der Sprache erläutert sei. Jeder dritte Schlaganfallpatient erleidet eine Aphasie; von diesen behalten zwei Drittel mehr oder weniger ausgeprägte Sprachstörungen (e3). Eine logopädische Therapie von mindestens fünf Stunden pro Woche verbessert im Vergleich zur spontanen Erholung signifikant die Funktionen (e4). Sie setzt auf Wort-, Satz- oder Gesprächsebene an. Allerdings bleiben Funktionsverbesserungen meist auf den trainierten Bereich begrenzt und können bei mangelhaftem Erhaltungstraining wieder verloren gehen. Können komplexere praktische Kommunikationssituationen trainiert werden, kann dies über eine Strategieverbesserung zu einer indirekten Generalisierung des Trainings beitragen. Ziel jeder Rehabilitation ist die größtmögliche Autonomie und im Idealfall, die vollständige psychosoziale Reintegration des Patienten zu erreichen. Circa 40 % der rehabilitierten Schlaganfallpatienten können wieder eine Arbeit aufnehmen (e5). Hier zeigt sich, dass die Rolle motorischer Störungen eher moderat ist, wohingegen Beeinträchtigungen kognitiver Leistungsfähigkeit, insbesondere Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, häufig autonomiebegrenzend sind, aber von den Betroffenen selbst nicht so wahrgenommen werden (e6). Neben gezieltem neurokognitivem Training kann hier neuromodulatorisch gearbeitet werden. Neuromodulation Neuroenhancement erlaubt es, die pharmakologische oder elektrische Beeinflussung von Wachheit, Affekt und Lernen und damit die Funktionserholung weiter zu steigern. Hintergrund ist, dass Reizverarbeitung physiologischerweise entsprechend ihrer Bedeutung für den Organismus moduliert wird. Bedeutsam sind Kontexte, die mit Aufmerksamkeit, Emotion, Neuigkeit oder Belohnung verbunden sind. Die Aktivität der aufsteigenden Hirnstammsysteme sinkt, wenn Reize eintönig werden. Da diese Systeme teilweise charakteristische Neurotransmitter wie Noradrenalin oder Dopamin besitzen, können ihre lernmodulierenden Effekte auch durch exogene Gabe der Transmitter oder deren Vorstufen erzielt werden. Eine abnehmende oder durch Hirnschädigung eingeschränkte Aktivierung kann kompensiert oder sogar auf übernormale Werte gesteigert werden. Erste randomisierte klinische Studien sind vielversprechend (e7 e9), müssen aber noch durch Nachfolgestudien bestätigt werden (e10). Zur Verbesserung der Funktionserholung durch transkranielle Gleichstromstimulation laufen derzeit mehrere klinische Studien (e11). Besondere Aspekte beim geriatrischen Patienten Der Schlaganfall ist auch eine der klassischen Alterserkrankungen. Je mehr funktionsrelevante Begleiterkrankungen vorliegen, umso eher ist für den Patienten eine geriatrische Rehabilitation indiziert. Ab dem 80. Lebensjahr wird fast regelhaft geriatrisch behandelt. Nach der Akutbehandlung des Schlaganfalls besteht bei älteren Patienten die Möglichkeit einer frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung im Akutkrankenhaus oder einer geriatrischen Rehabilitation, die anders als die fachspezifische neurologische Rehabilitation nicht in Phasen unterteilt ist. Wegweisend für die Behandlung der funktionellen Defizite ist das geriatrische Assessment, aus dem sich der multidimensionale, multiprofessionelle Behandlungsplan ergibt. Sekundärprävention, besonders durch vermehrte Bewegung, ist im Alter nicht nur angezeigt, sondern wegen der erhöhten Inzidenz von Schlaganfällen sogar besonders wirksam. Allerdings basieren Behandlungsempfehlungen für diese Patienten nur auf der Extrapolation von bei jüngeren Patienten durchgeführten Studien (e12). Nach wie vor fehlen wissenschaftliche Daten insbesondere für Hochbetagte. Grundsätzlich bleibt die Plastizität des Gehirns bis ins hohe Lebensalter erhalten. Probleme ergeben sich allerdings aus Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz oder Diabetes und funktionellen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Einschränkungen. Komplikationen 604 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September 2011

6 des Schlaganfalls sind im hohen Alter häufiger und mit einer schlechten Prognose verbunden (Kasten). Genaue Angaben liegen nicht vor, weil Effekte sowohl von der Schwere des Schlaganfalls als auch vom Ausmaß der prämorbiden Schädigung bestimmt werden. Programme zur frühzeitigen Entlassung geriatrischer Patienten aus dem Krankenhaus bei verbesserten ambulanten Strukturen werden derzeit überprüft ( hospital at home, ambulante geriatrische Rehabilitation). Häufig zu wenig beachtet wird die Sturzprophylaxe beim geriatrischen Patienten. Die meisten Stürze und Frakturen ereignen sich erst nach der stationären Behandlung. Dies unterstreicht die Bedeutung des Trainings von Gleichgewicht, neben Kraft und Ausdauer (e13). Unterstützend wird häufig eine Osteoporoseprophylaxe mit Calcium und Vitamin-D-Substitution durchgeführt. Ausblick Frührehabilitation und Rehabilitation nach einem Schlaganfall liegen heutzutage zu einem großen Teil in der Hand privater Einrichtungen, die schon aus wettbewerblichen Gründen ihren hohen Organisationsgrad nutzen und stringent ihre Versorgungsqualität optimieren. Damit verbessert sich die Qualität der neurologischen und geriatrischen Frührehabilitation und Rehabilitation nach Schlaganfall allerdings nur im Rahmen etablierten Wissens. Beim akuten Schlaganfall hat das Zusammenspiel von Qualitätsmanagement mit wissenschaftlichen Experimental- und Interventionsstudien die Versorgung in Deutschland maßgeblich vor - angebracht. Die neurologische Frührehabilitation und Rehabilitation des Schlaganfalls bieten ein ähnliches Potenzial. Aus strukturellen Gründen das heißt aufgrund einer schmalen wissenschaftlichen Infrastruktur und einer engen betriebswirtschaftlichen Orientierung und wegen inhaltlicher Ursachen damit ist gemeint, dass Einflussfaktoren auf die Rehabilitation vielfältiger sind als auf den akuten Schlaganfall werden die Möglichkeiten in diesem Bereich bisher allerdings erst unzureichend genutzt. KERNAUSSAGEN Jeder vierte Schlaganfallpatient erhält eine Frührehabilitation oder eine stationäre Rehabilitation. Die Aufgaben der Frührehabilitation und der Rehabilitation bestehen in einem Komplikationsmanagement und einer Funktionsrestitution. Prinzipien der Funktionsrestitution sind eine frühe Aktivierung und eine hohe Übungsintensität. Unterstützende Möglichkeiten liegen im Einsatz von Trainingsrobotern und einer Neuromodulation. Ein Qualitätsmanagement unterstützt die Umsetzung etablierten Wissens, es muss aber um eine stärkere Verwissenschaftlichung der Rehabilitation ergänzt werden, um dieses Wissen weiterzuentwickeln. Interessenkonflikt Prof. Hesse ist Teilhaber der Firma Reha-Technologies GmbH, Bozen, Italien, die Roboter und Geräte für die Rehabilitation nach Schlaganfall herstellt und vertreibt. Darüber hinaus bietet er im Auftrag der Firma Merz Pharmaceuticals Kurse zur Anwendung von Botulinumtoxin A in der Therapie der Spastik nach Schlaganfall an. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, et al.: The Lifetime risk of Stroke: Estimates From the Framingham Study. Stroke 2006; 37: Runchey S, McGee S: Does this patient have a hemorrhagic stroke?: clinical findings distinguishing hemorrhagic stroke from ischemic stroke. JAMA 2010; 303: Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al.: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005; 366: Heuschmann P, Busse O, Wagner M, et al. für das Kompetenznetz Schlaganfall ddsgsdsds-h: Schlaganfallhäufigkeit und Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Akt Neurol 2010; 37: Burton CR, Payne S, Addington-Hall J, Jones A: The palliative care needs of acute stroke patients: a prospective study of hospital admissions. Age Ageing 2010; 39: Meinzer M, Mohammadi S, Floel A, et al.: Integrity of the hippocampus and surrounding white matter is correlated with language training success in aphasia. Neuroimage Krarup LH, Truelsen T, Gluud C, et al.: Prestroke physical activity is associated with severity and long-term outcome from first-ever stroke. Neurology 2008; 71: Arsava EM, Rahman R, Rosand J, et al.: Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke. Neurology 2009; 72: Stroke Unit trialists collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD Suarez JI: Outcome in neurocritical care: advances in monitoring and treatment and effect of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med 2006; 34: Langhorne P, Pollock A: What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002; 31: Langhorne P, Lewsey JD, Jhund PS, et al.: Estimating the impact of stroke unit care in a whole population: an epidemiological study using routine data. J Neurol Neurosurg Psychiatry Kumar S, Selim MH, Caplan LR: Medical complications after stroke. Lancet Neurol 2010; 9: Cramer SC, Riley JD: Neuroplasticity and brain repair after stroke. [Miscellaneous]. Current Opinion in Neurology 2008; 21: Carmichael ST: Themes and Strategies for Studying the Biology of Stroke Recovery in the Poststroke Epoch. Stroke 2008; 39: Knecht S, Henningsen H, Elbert T, Flor H, Höhling C, Pantev C, Taub E: Reorganization and perceptual changes after amputation. Brain 1996; 119: Amedi A, Floel A, Knecht S, Zohary E, Cohen LG: Transcranial magnetic stimulation of the occipital pole interferes with verbal processing in blind subjects. Nat Neurosci 2004; 7: Langhorne P, Coupar F, Pollock A: Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8: Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September

7 19. Hummelsheim H, Mauritz KH: The neurophysiological basis of exercise physical therapy in patients with central hemiparesis. Fortschr Neurol Psychiatr 1993; 61: Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, et al.: Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Stroke 2011; 42: Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M: Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD Smania N, Paolucci S, Tinazzi M, et al.: Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke 2007; 38: Platz T: Evidence-based arm rehabilitation a systematic review of the literature. Nervenarzt 2003; 74: Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, et al.: Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006; 296: Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J, Prevo AJ: Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke 2003; 34: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Stefan Knecht Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster A. Schweitzer Straße 33, Münster knecht@uni-muenster.de SUMMARY Rehabilitation After Stroke Background: Stroke is becoming more common in Germany as the population ages. Its long-term sequelae can be alleviated by early reperfusion in stoke units and by complication management and functional restoration in acute and intermediate rehabilitation centers. Methods: Selective review of the literature. Results: Successful rehabilitation depends on systematic treatment by an interdisciplinary team of experienced specialists. In the area of functional restoration, there has been major progress in our understanding of the physiology of learning, re-learning, training, and neuroenhancement. There have also been advances in supportive pharmacotherapy and robot technology. Conclusion: Well-organized acute and intermediate rehabilitation after stroke can provide patients with the best functional results attainable on the basis of our current scientific understanding. Further experimental and clinical studies will be needed to expand our knowledge and improve the efficacy of rehabilitation. Zitierweise Knecht S, Hesse S, Oster P: Rehabilitation after stroke. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(36): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September 2011

8 ÜBERSICHTSARBEIT Rehabilitation nach Schlaganfall Stefan Knecht, Stefan Hesse, Peter Oster eliteratur e1. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, et al.: Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. N Engl J Med 2010; 362: e2. Buschfort R, Brocke J, Hess A, Werner C, Waldner A, Hesse S: Arm studio to intensify the upper limb rehabilitation after stroke: concept, acceptance, utilization and preliminary clinical results. J Rehabil Med 2010; 42: e3. Ferro JM, Mariano G, Madureira S: Recovery from aphasia and neglect. Cerebrovasc Dis 1999; 9 Suppl 5: e4. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M: Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003; 34: e5. Vestling M, Tufvesson B, Iwarsson S: Indicators for return to work after stroke and the importance of work for subjective well-being and life satisfaction. J Rehabil Med 2003; 35: e6. Krause M, Polnitzky-Meissner P, Helbig P, et al.: Rehabilitation treatment after stroke. An assessment of current status. Nervenarzt 1999; 70: e7. Walker-Batson D, Curtis S, Natarajan R, et al.: A double-blind, placebo-controlled study of the use of amphetamine in the treatment of aphasia. Stroke 2001; 32: e8. Scheidtmann K, Fries W, Muller F, Koenig E: Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet 2001; 358: e9. Knecht S: Optionen der medikamentösen Behandlung kognitiver Störungen. In: Karnath H-O, Hartje W, Ziegler W (eds): Kognitive Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2006; e10. Clinical Trials: levodopa: Dopaminergic enhancement of learning and memory in aphasia; e11. Clinical Trials listing: tdcs: e12. Bachmann S, Finger C, Huss A, Egger M, Stuck AE, Clough-Gorr KM: Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010; 340: c1718. e13. Batchelor F, Hill K, Mackintosh S, Said C: What works in falls prevention after stroke?: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2010; 41: Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft September