Konversion, Hysterie, Psychosomatik Die Bedeutung diagnostischer Kriterien für die Therapiewahl

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1 Konversion, Hysterie, Psychosomatik Die Bedeutung diagnostischer Kriterien für die Therapiewahl Dr. med. Hanspeter Flury Facharzt Psychiatrie Psychotherapie FMH Chefarzt und Ärztlicher Direktor Klinik Schützen Rheinfelden

2 Prolog. Take home messages. Hysterie als psychiatrische Diagnose ist überholt. Die früheren «hysterischen Neurosen» sind heute in verschiedene Krankheitsbilder aufgeteilt: Histrionische Persönlichkeitsstörung Dissoziative Störungen Konversionsstörungen Somatisierungsstörung Das Hysterie-Konzept sowie weitere psychoanalytische Konzepte, u.a. des hysterischen Modus, leisten auch heute wichtige Beiträge zum Verständnis und zur Behandlung der Menschen, die daran leiden. Psychosomatik ist in der ganzen Medizin wichtig, besonders in Psychiatrie und Psychotherapie. Und umgekehrt.

3 Prolog. Point de départ. Psychotherapien sind hochwirksam. Das ist bewiesen. (Fast) kein Anlass mehr zu Schulen-Streit. Dringend mehr untersucht werden sollten Fragen wie Differential-Indikation Methoden-Integration Weitere Klärung der unspezifischen Psychotherapie-Wirkfaktoren (z.b. Beziehungsgestaltung) Passung Psychotherapie-Methode Patient Passung Patient Therapeut Weiterbildung

4 Entwicklung des Hysterie-Begriffs in der Psychiatrie. altägyptisch: Hysterie wegen «wandernder Gebärmutter» Mittelalter: Besessenheit Medizinisch 2. Hälfte 19. Jhd.: Charcot, Neurologe Hôpital La Salpetrière Paris

5 Entwicklung des Hysterie-Begriffs in der Psychiatrie. Pierre Janet ( ). L Automatisme psychologique (1889) In der Hysterie findet sich eine Abspaltung (franz. désaggrégation) bestimmter Erlebnisanteile aus dem Bewußtsein, die weiterhin aktiv bleiben und so die dissoziativen Symptome hervorrufen. Psychischer Apparat: mentale Energie verbindet die psychischen Prozesse in einem personalen Bewußtsein; dieses übt die aktive Kontrolle über die sog. psychologischen Automatismen aus. Konstitutionelle Schwäche («la misère psychologique») i.s.v. Ich-Schwäche unter belastenden/ traumatischen Umstände kommt es zur Abspaltung vereinzelter Automatismen, die eigendynamisch wirksam sind. Diathese-Stress-Modell Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Trauma und désaggrégation

6 Entwicklung des Hysterie-Begriffs in der Psychiatrie. Sigmund Freud ( ). Studien über Hysterie (1895) Die Neigung zu dieser Dissoziation und damit zum Auftreten abnormer Bewusstseinszustände..., ist das Grundphänomen dieser Neurose. Bei der Hysterie erfolgt die Unschädlichmachung der unverträglichen Vorstellung dadurch, daß deren Erregungssumme ins Körperliche umgesetzt wird, wofür ich den Namen Konversion vorschlagen möchte.

7 Entwicklung des Psychiatrie-Begriffs in der Psychiatrie. Sigmund Freud ( ). Ursache: Primär reale Traumen pathogen bedeutend: psychisches Trauma, Abspaltung in hypnoidem Zustand und dadurch fehlendes Abreagieren pathogene Reminiszenzen, die das hysterische Symptom direkt oder in symbolischer Art hervorrufen Dann Revision: Abkehr von externen Ereignissen und Fokussierung auf intrapsychische Konflikte und Phantasien Einführung des Strukturmodells (Es - Ich - Überich); dynamisches Konfliktmodell. Das Ich reagiert auf Bedrohung (interne und externe) mit aktiven Abwehrmechanismen Dissoziation wird zunehmend durch den Begriff Verdrängung ersetzt

8 Entwicklung des Hysterie-Begriffs in der Psychiatrie. Hysterie: verschwunden oder: in neuem Kleid? Warum? Differenzierung aufgrund veränderter Diagnostik: Echte Fortschritte Unterschiedliche Grundeinstellungen Wandel des Krankheitsbilds wegen gesellschaftlicher Wertung; in ursprünglicher Form seltener Verändertes Diagnoseverhalten wegen gesellschaftlicher Veränderungen Verändertes Diagnoseverhalten mit Ziel: antistigmatisierend

9 Exkurs: Eine Diagnose entspricht verschiedenen Quellen. gesellschaftliche Trends Stigmatisierung Präferenz des Therapeuten Botschaft im konkreten soziokulturellen Kontext DIAGNOSE Therapie-Schule Juristische Aspekte Versicherungsmedizinische Finanzielle Aspekte Auftraggeber Therapieverfahren

10 Entwicklung des Hysterie-Begriffs in der Psychiatrie. altägyptisch: Hysterie wegen «wandernder Gebärmutter» Hysterische Zustände = Besessenheit Medizinisch: Charcot, Neurologe Salpetrière (2. Hälfte 19. Jhd.) Hysterische Neurosen umfassten Konversionsneurosen hysterische Anfälle, hysterischer Stupor, Fugue; Dissoziationen hysterische Charakterneurose Angsthysterie Heute «Hysterie» als medizinische Diagnose verschwunden dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Somatisierungsstörung histrionische Persönlichkeitsstörung

11 Heutige Klassifikation. Definition und Phänomenologie Dissoziation Definition in DSM IV und ICD-10: Desintegration der normalerweise integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität, Wahrnehmung der Umwelt und Körperkontrolle/ Sensibilität/ Sensorik Phänomenologie: Einengung des Bewusstseinsfeldes (z.b. Trance) Amnesie (persönlich relevantes Material) Depersonalisation und Derealisation Verändertes Raum- und Zeiterleben (z.b. Tunnelblick) Gestörtes Identitätsgefühl Analgesie/ Anästhesie/ Bewegungsund sensorische Störungen

12 Einteilung Dissoziative Störungen nach ICD-10. F 44.0 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Dissoziative Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt F44.8 Andere dissoziative Störungen (z.b. Ganser-Syndrom; multiple Persönlichkeitsstörung) F48.1 Depersonalisationsstörung

13 Dissoziations-Mechanismen.

14 Heutige psychiatrische Klassifikation. Somatoforme Störungen (ICD 10 F 45). Charakteristika von somatoformen Störungen: wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse Pat. kaum zugänglich für psychische Ursachen Häufig ein aufmerksamkeitssuchendes (histrionisches) Verhalten Formen: F 45.0 Somatisierungsstörung: mind. 2 Jahre anhaltend F 45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung F 45.2 hypochondrische Störung; Dysmorphophobie F 45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung (Herzneurose, Colon irritabile, psychogene Hyperventilation, psychogene Dysurie) Ausschluss: «histrionische Verarbeitung organisch verursachter Schmerzen» F 45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung F 45.5 sonstige somatoforme Störungen

15 Heutige psychiatrische Klassifikation. Histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD 10 F 60.4). Allgemeine Kriterien von Persönlichkeitsstörungen: Tief verwurzelt, anhaltende, deutlich abweichende Verhaltensweisen Histrionische Persönlichkeitsstörung: 1. Dramatisierung bezüglich der eigenen Person, theatralisches Verhalten, übertriebener Ausdruck von Gefühlen 2. Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere Personen oder Umstände 3. Oberflächliche und labile Affektivität 4. Andauerndes Verlangen nach Aufregung, Anerkennung durch andere und Aktivitäten, bei denen die betreffende Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht 5. Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten 6. Übermässiges Interesse an körperlicher Attraktivität 7. Egozentrik, selbstbezogene Nachgiebigkeit, anhaltendes Verlangen nach Anerkennung, erhöhte Kränkbarkeit und andauernd manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse

16 Heutige psychiatrische Klassifikation. Hysterie: verschwunden oder: in neuem Kleid? Wohin? Z.T. wurde die uneinheitliche Gruppe aufgeteilt in andere Kategorien Z.T. aufgrund neuer Erkenntnisse anders positioniert PTSD posttraumatische Persönlichkeitsveränderung Persönlichkeitsstörungen: Borderline; narzisstisch; abhängig Panikstörung statt Angsthysterie auch in «Trend-Krankheiten» Burnout, Lebensmittelallergien? auch in Körperbildstörungen, Essstörungen, Schönheitschirurgie In kollektiven Phänomenen: BSE-Angst, Gewalt in Massen (Fussball)

17 Hysterie: Alles nur historisch? Was bleibt Der hysterische Modus (Mentzos) Emotionalisierung, Dramatisierung, theatralisches Inszenieren Impressionistischer kognitiver Stil, Affinität für unbewusste Symbolik Ziel: (unbewusste) Inszenierung, um intrapsychischen Konflikt zu entlasten «versetzt sich innerlich (dem Erleben nach) und äusserlich (Erscheinung) in einen Zustand, der ihn sich selbst quasi anders erleben und in den Augen der umgebenden Personen anders als er ist erscheinen lässt» durch Veränderung der eigenen Körperfunktionen und/oder psychische Funktionen oder Charakterzüge Grundbotschaft (an sich selbst und andere) : «ich bin anders, nicht so» Primärer Krankheitsgewinn: Ausdruck ohne Schuld- und Schamgefühle Ausleben ohne Strafe oder Reue narzisstischer Gewinn Die innere Leere auffüllen Sekundärer Krankheitsgewinn: - vermehrte Zuwendung - Rache

18 Hysterie: Alles nur historisch? Was bleibt Der hysterische Modus (Mentzos) Interpersonell: Kommunikation: sucht Partner als bestätigendes Publikum Beziehungsgestaltung: Ablehnung zu «demanding dependency» sowie Manipulation Schwierigkeiten durch unlogisches Denken, Launenhaftigkeit, Affinität zu Unlogischem, Egozentrizität, Dramatisierung, theatralischem Verhaften in Unwesentlichem Partnerbeziehungen z.t. kollusiv bei hysterophilem Partner Vorkommen bei unterschiedlichsten Konstellationen, z.b.: bei intrapsychischen Konflikten und äusseren auswegslosen Situationen, z.b. Haftreaktion Neben klassischen Symptomatiken, auch bei Magersüchtigen, Borderline-Patienten Bei Ich-starken und Ich-Schwachen Menschen

19 Und die Psychoanalyse? Therapeutische Grundhaltung Grundannahme: Mensch als Beziehungswesen tiefes Interesse, Offenheit; Respekt, Wertschätzung, Toleranz, Geduld zielt auf Selbsterkenntnis, Individuation, Bezogen-Sein und Entwicklung sorgsame Gestaltung therapeutischen Beziehung; reflektierter Umgang mit Macht; nicht interventionistisch Bedeutung des Settings, des therapeutischen Rahmens

20 Und die Psychoanalyse? Grundtechniken. Kommunikation, Erforschung des inneren Erlebens und der Lebensgestaltung des Menschen, der Innen-Welt (auch wie sie sich im Weltbezug zeigt) speziell im Hier und Jetzt; mit Bezug auf Lebensgeschichte und Neu-Entwicklungen Arbeit mit dem Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung; des Erlebens und seiner Differenzierung; Übertragung, Widerstand. Therapeut abstinent; technisch möglichst neutral emotional spürbar, sich für das Konstruktive der Therapie einsetzend; auch Prinzip Antwort Ich-stützende, Coping-, Ressourcen-aktivierende Techniken

21 Psychoanalyse und Hysterie: Alles nur historisch? Was bleibt Psychoanalytische Aspekte: innere Welt - Beziehungen Theorie des Unbewussten ubw Wünsche, Identifikationen Triebtheorie körpernah, autonom; Triebschicksale Struktur-Theorie, Ich-Psychologie Ich-Funktionen, Abwehr, Konflikte Objektbeziehungstheorie Verbindung innen aussen Externalisierung; Inszenierungen Funktionsniveau ungehörte Botschaft Narzissmus Selbst-Bedürfnisse, -Regulation Psychosoziales, Kulturelles Psychosoziale Identität, Entwicklung Trauma-Theorie reale Beziehungstraumen Systemische Aspekte, Gender-Aspekte tiefe Beziehungsambivalenzen Schutz, Sicherheit, Stabilisierung

22 Psychoanalytische Aspekte. Konflikte und Angst bei reifem Ich (Strukturtheorie). Struktur - Modell der Persönlichkeit Über-Ich traumatische Angst - Signalangst Es Ich Aussenwelt Ängste: aufgrund innerer Konflikte Konflikte Individuum - Aussenwelt innere Konflikte Ambivalenz-Konflikte phasenspezifische Ängste der psychosexuellen Entwicklung äussere Versuchungs- und Versagungs-Situationen Bedeutung von Abwehr; Abwehrmechanismen

23 Prolog. Abwehrmechanismen. Psychotisch-wahnhafte Projektion Spaltung Introjektion projektive Identifizierung Verdrängung Affektualisierung Verschiebung Reaktionsbildung, Intellektualisierung, Affektisolierung, Wendung gegen das Selbst, Identifikation, Ungeschehenmachen psychotisch Borderline unreif neurotisch reif

24 Psychoanalytische Aspekte. Strukturelle Ich-Störungen: unreifes Ich basale Ich-Funktionen vermindert (Wahrnehmung, Gedächtnis, Denkvermögen) verminderte Angst-, Konflikt- und Frustrationstoleranz unreife Abwehrmechanismen traumatische Angst statt Signalangst keine stabile Identität begleitendes Über-Ich unreif Angst vor Kontrollverlust Desintegrationsangst

25 Begriffsklärung. Was ist Psychosomatik? Ein Feld der medizinischen Wissenschaft Wissen Zusammenhänge zwischen Psyche, Soma und Sozialem allgemein Entsprechende Aspekte bei einzelnen Krankheitsbildern Interventionsmöglichkeiten Perspektive, Untersuchungsmethoden Behandlungsmöglichkeiten Haltung, Identität des Arztes, Gewichtung der Arzt-Patienten-Beziehung

26 Was ist Psychosomatik? Was bleibt? Subjective Body Complaints as an Indicator of Somatization in Elderly Patients Psychosomatics 2003: 44: G. Schneider, G. Heuft et al (Heidelberg) 251 patients aged more than 60 The level of subjective body complaints is determined by the subjective well-being rather than by objective health measures, and thus subjective body complaints may be an indicator of somatization in elderly inpatients.

27 Was ist Psychosomatik? Körperliche Krankheiten: Psychotherapie ist effektiv. Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Somatic Disorders Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials Psychother Psychosom 2009; 78: A. Abbas, S. Kisely, K. Kroenke (Canada, Australia, USA) Functional somatic syndromes: medically unexplained (1/2 of all!) individual physical symptoms cluster of somatic symptoms for which etiology is poorly understood (Irritable bowel syndrome, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, interstitial cystitis) often similar psychiatric comorbidity, functional impairment+family history Effects: reducing physical and psychological symptoms improving treatment compliance (greater retention rates) improving social-occupational function reducing health-care utilization

28 Was ist Psychosomatik? Psychosomatische Interventionen beim Grundversorger sind effektiv. Primary Care Clinicians Effectively Treat Patients with Medically Unexplained Symptoms: A Clinical Trial Psychosomatics 46:2, March/April R.C.Smith et al Long term, relationship-based intervention by primary care clinicians significant improvement in patients marked increases in patients satisfaction with the doctor-patientrelationship

29 Anwendung von Psychosomatik. Psychosomatik der Urologie: in Praxis 15-60% Psychosomatisch urologische Erkrankungen des Mannes: diffuse Beckenbeschwerden, Urogenitalsyndrom, Beckenbodenmyalgie (F 45.0, 45.2) Psychosomatisch bedingte Symptome und Erkrankungen der Blase (ICD-10 F 45.34) Reizblasensymptomatik der Frau Psychosomatisches Urethralsyndrom bei der Frau Rezidivneigung der Urethrozystitis bei der Frau Psychogene Miktionsstörungen Psychoonkologische Aspekte bei malignen Tumoren des Urogenitaltrakts Erektile Dysfunktion (ICD-10 F52.2).

30 Anwendung von Psychosomatik. Funktionelle Beschwerden in Urologie. Erklärungsansätze: Spannungsbeschwerden Somatisierung: Körpersymptom als körpersprachlicher Ausdruck von nicht wahrgenommenen, verleugneten Aspekte wie Angst, Enttäuschung, Wut und Anspannung Konversion: Verdrängung innerer Konflikte (z.b. Nähe-Distanz- Konflikte) führt zu Körpersymptomen mit Ausdrucksgehalt Ursachen: Sexueller Missbrauch Stress, Überforderung, hypochondrische Befürchtungen Therapie: Akzeptanz, psychosomatisches Gesamt-Verständnis Wärmebäder, spezielle Physiotherapie, Körpertherapie Entspannungsmethoden (autogenes Training, PMR) Psychotherapie

31 Was ist Psychosomatik? Effiziente Psychosomatik erfordert Vernetzung. Multidisziplinär innerhalb der Medizin. Mit anderen Berufsgruppen: Sozialarbeiter, Psychologen, Pflege Arbeitgeber Familien, Angehörige Krankenkassen, Versicherungen

32 Was ist Psychosomatik? Stationäre Psychosomatik ist effektiv.

33 Differentialindikation, Methodenintegration und Passung. Differentialindikation: Welche Methode für welche Krankheit? Empirische Psychotherapieforschung: Hohe Wirksamkeit von Psychotherapie generell Wenig untersucht für einzelne Krankheitsbilder Unspezifische Wirkfaktoren bedeutender als spezifische

34 Differentialindikation, Methodenintegration und Passung. Differentialindikation: Welche Methode für welche Krankheit? Empirische Psychotherapieforschung: Hohe Wirksamkeit von Psychotherapie generell Wenig untersucht für einzelne Krankheitsbilder Unspezifische Wirkfaktoren bedeutender als spezifische Methodenadhärenz sinkt mit steigendem Erfahrungsstand Patientenzentrierte Flexibilität des Vorgehens als Erfolgsfaktor Keine Polypragmasie; klares Modell des Therapeuten nötig Tendenz/Eindruck: Patienten wechseln; Therapeuten weisen nicht weiter Im Ambulanten veranlassen Therapeuten selten Methodenkombinationen Viele «Probe-Behandlungen»: fehlende Passung?

35 Prolog. Differentialindikation: Wann welche Methode? Differentialindikation je nach Problemstellungen, Diagnosen, Co-Morbidität Schweregrad Zielsetzungen Ressourcen des individuellen Patienten: Intelligenz, Introspektion Patientenwunsch und -motivation Verfügbarkeit der Methode und des Therapeuten Methodenkombination: Integriert bei einem Therapeuten oder bei mehreren erforderlich: Integrationsmodell Koordination im Einzelfall Supervision?

36 Kommunikationsförderung im sozialen System Arbeit im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung PSYCHOANALYSE SYSTEMISCHE THERAPIEN Körperarbeit KÖRPERPSYCHOTHERAPIE Handeln KOGNITIVE VER- HALTENSTHERAPIE Expressionsförderung GESTALTTHERAPIE

37 Differentialindikation: Wann welche Methode? Passung / Matching entscheidend: Grundvariablen Therapeut: Alter, Geschlecht, Aus-und Weiterbildung, Erfahrung, Verfügbarkeit, Finanzierbarkeit Passung insbesondere in den Bereichen Pat. Methode, Pat. - Therapeut Konsequenz: mehr Verlaufs-Evaluation Vorher: intuitive Abschätzung. Gretchenfragen: Welcher Patient mit welcher Krankheit, welchen Ressourcen braucht wann für welches Ziel welche Psychotherapie? Im Erstgespräch/Abklärung: Mit Patient thematisieren Verlaufsevaluationen Regelmässige Verlaufs-Evaluationen mit Patient, partnerschaftlich Bei mangelndem Erfolg Setting anpassen; Therapeutenwechsel?

38 Differentialindikation: Wann welche Methode? Verlaufsevaluation wirkt sich positiv aus: drückt Wertschätzung des Pat. aus symbolisiert Partnerschaft, Realitätsbezogenheit, abgegrenztes zielorientiertes Vorgehen stärkt Vertrauen in die therapeutische Beziehung Empowerment: steigert Mitverantwortung für Therapie, Motivation und Engagement fördert den Transfer von Fortschritten Verlaufsevaluation mit Einbezug Dritter? Angehörige Arbeitgeber Kostenträger

39 Differentialindikation: Wann welche Methode? Voraussetzungen seitens Therapeuten: Echt partnerschaftliche Haltung, ohne die eigene Position zu verlieren Bescheidenheit, Kenntnis eigener Grenzen und eigener Unsicherheit. Pragmatismus statt Dogmatismus. Setting-Adaptationen ohne Polypragmasie, Beliebigkeit oder Intuitions- Wildwuchs Nicht einfach: Einschätzung Therapie-Erfolg Vorschlag Therapeutenwechsel nicht als Beziehungsabbruch Voraussetzung seitens der Weiterbildung: in Aus-, Weiter- und Fortbildung vermehrt thematisieren Supervision auch hinsichtlich Methodenkombination ausrichten Vermehrte Forschung in Richtung Methodenkombination, Passung, Integration

40 Weiterbildung: FMH Psychiatrie Psychotherapie. Arbeit im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung PSYCHOANALYSE Handeln KOGNITIVE VER- HALTENSTHERAPIE Kommunikationsförderung im sozialen System SYSTEMISCHE THERAPIEN Körperarbeit KÖRPERPSYCHOTHERAPIE Expressionsförderung GESTALTTHERAPIE Schwer punkt Beziehungsaufbau, Bündnisbildung kommunikative Grundtechniken basale Einstellungen, Haltungen Krankheitswissen Diagnostik, Indikationsstellung Informationsvermittlung Kooperation mit anderen Medizinern Sozialversicherung Basis

41 Prolog. Take home messages. Hysterie als psychiatrische Diagnose ist überholt. Die früheren «hysterischen Neurosen» sind heute in verschiedene Krankheitsbilder aufgeteilt: Histrionische Persönlichkeitsstörung Dissoziative Störungen Konversionsstörungen Somatisierungsstörung Das Hysterie-Konzept sowie weitere psychoanalytische Konzepte, u.a. des hysterischen Modus, leisten auch heute wichtige Beiträge zum Verständnis und zur Behandlung der Menschen, die daran leiden. Psychosomatik ist in der ganzen Medizin wichtig, besonders in Psychiatrie und Psychotherapie. Und umgekehrt.