Erklärungen über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse
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- Angela Neumann
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1 Erklärungen über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse zum Antrag auf Pflegewohngeld Persönliche Verhältnisse Name, Vorname der/des Pflegebedürftigen Name und Anschrift der Ehegattin/Lebenspartnerin /des Ehegatten/Lebenspartners Geburtsname ggf. Namen aus früheren Ehen Geburtstag, - ort Geburtstag, - ort Familienstand seit Familienstand seit Anschrift vor Heimaufnahme dort wohnhaft seit Kosten der Unterkunft vor Heimaufnahme (bitte Nachweise beifügen) (bei Haus- und Grundbesitz bitte Vordruck Rentabilitätsberechnung ausfüllen) Kaltmiete Nebenkosten (soweit nicht in der Miete enthalten) Kosten der Unterkunft mtl. Betreuer/Bevollmächtigter Name, Vorname Anschrift Kopie des Betreuerausweises/Vollmacht beifügen
2 Einkommen (Nachweise beifügen) Pflegebedürftiger Ehegattin/ Ehegatte - Lebenspartnerin / Lebenspartner Altersrente Altersrente Witwen-/Witwerrente Witwen-/Witwerrente Werksrente Werksrente Versorgungsbezüge Versorgungsbezüge Sonderzuwendungen (z.b. Weihnachts-/Urlaubsgeld) Sonderzuwendungen (z.b. Weihnachts-/Urlaubsgeld) Unfallrente Unfallrente Blindengeld Blindengeld Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Kapitalerträge (z.b. Zinsen, Dividenden...)* Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Kapitalerträge (z.b. Zinsen, Dividenden...)* Sonstige Einkünfte Sonstige Einkünfte * Bei Kapitalerträgen bitte einen Nachweis der Einkünfte des letzten Jahres beifügen! Vermögen (Nachweise beifügen) Pflegebedürftiger / Ehegattin/ Ehegatte - Lebenspartnerin / Lebenspartner Sparguthaben Bargeld Guthaben auf Girokonten Wertpapiere Lebens- und/oder Sterbegeldversicherung (Rückkaufswert) Haus-/Grundbesitz Sonstiges Vermögen Bestattungsvorsorgevertrag Forderungen (z. B. gegenüber Versicherungen etc.) Finanzielle Belastungen (Nachweise beifügen) Lebensversicherung Kfz-Haftpflichtversicherung Sterbeversicherung Gewerkschaftsbeitrag Hausratversicherung Privathaftpflichtvers.
3 Ansprüche Pflegekasse Lastenausgleich Krankenkasse Bundesversorgungsgesetz (BVG) Kriegsopferfürsorge (KOF) Beihilfe nach den beamtenrechtlichen Vorschriften Erbanspruch Sonstige Ansprüche Wurde jemals ein Vermögenswert auf einen Dritten übertragen, verschenkt oder verkauft? n e i n j a Art des Vermögens, Empfänger, Zeitpunkt, Umfang Vertragliche Rechte Wohnrecht Pflegerecht Nießbrauch Wurde jemals auf die Geltendmachung einer dinglich gesicherten Forderung verzichtet (Wohnrecht, Nießbrauch usw.) oder wurde sie auf einen Dritten übertragen? n e i n Art der Forderung, Empfänger, Zeitpunkt, Umfang j a Durch Kriegsereignisse verletzte, gefallene oder vermisste sowie an Kriegsleiden verstorbene Angehörige n e i n j a Familienname, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhältnis
4 Gesetzliche Grundlage für die Auskunftsverpflichtung und Datenerfassung Hinweis auf 9 Abs. 2 Bundesdatenschutzgesetz Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund der 60 bis 65 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch (SGB I) erhoben. Angabe von Tatsachen - 60 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch SGB I Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Folgen fehlender Mitwirkung - 66 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch SGB I Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 SGB I nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. Erklärung über wahrheitsgemäße und vollständige Erteilung der Auskünfte und Verpflichtung zur Auskunftserteilung bei Änderung der persönlichen und/oder wirtschaftlichen Verhältnisse. Ich/wir versicher(e)n, dass die im Antrag gemachten Angaben und eingereichten Nachweise vollständig und wahr sind. Es ist mir/uns bekannt, dass ich/wir wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann/können ( 263 Strafgesetzbuch StGB) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss/müssen. Ich/wir verpflichte/n mich/uns, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Pflegewohngeldleistung erheblich sind, insbesondere Änderungen in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen, - auch die von Haushaltsangehörigen (z.b. Wohnungswechsel, Krankenhausaufenthalt). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin/sind ich/wir belehrt worden. Ich/wir bin/sind mit der Weitergabe meiner/unserer persönlichen Einkommensund/oder Vermögensverhältnisse an die Einrichtung einverstanden. Hilfesuchende/r, Bevollmächtigte/r bzw. gesetzliche Vertreter ggf. Ehegatte /Lebenspartner/in aufgenommen durch Datum:
5 Aktenzeichen: 50.2/503306/ Antragsteller/in: Rentabilitätsberechnung (Aufwendungen und Einkünfte bei Haus- bzw. Wohnungseigentum (ETW) Lage des Grundstücks (Straße, Ort) Eigentümer (Namen, Anschrift) Grundbuchamt, Blatt Haus bzw. Wohnung bezugsfertig seit Gesamtwohnfläche m 2 davon selbstbenutzt m 2 bei Miteigentum: Anteil v.h. Angaben über den selbstbewohnten Teil des Hauses bzw. ETW Mietwert (soweit bekannt) Wohneigentumsförderung gemäß Eigenheimzulagengesetz (Förderung gem. 8 EigZulG) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Name des Mieters Wohnungsgröße m 2 Miete ohne Nebenkosten Name des Mieters Wohnungsgröße m 2 Miete ohne Nebenkosten Name des Mieters Wohnungsgröße m 2 Miete ohne Nebenkosten Öffentliche Abgaben, Versicherungen Grundsteuer Straßenreinigung Biogefäße Restmüll Heizkosten Frischwasser Kanalbenutzungsgebühr/Abwasser Feuer-, Sturm- und Wasserversicherung Gebäudehaftpflichtversicherung Schornsteinfeger
6 Stromkosten Grundschulden Gläubiger Anfangsschuld derzeitige Restschuld Tilgung jährlich Zinsen jährlich Gläubiger Anfangsschuld derzeitige Restschuld Tilgung jährlich Zinsen jährlich Gläubiger Anfangsschuld derzeitige Restschuld Tilgung jährlich Zinsen jährlich Meine Wohnung / mein Eigentum wird von insgesamt Personen bewohnt. Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Nachweise zu den Angaben habe ich beigefügt. Datum Unterschrift der/s Eigentümer/in/s
7 Name des Vermieters Anschrift des Vermieters M i e t b e s c h e i n i g u n g Hiermit bescheinige(n) ich/wir, dass Herr / Frau / Familie seit dem eine Wohnung in meinem/unserem Hause in bewohnt. Die Kaltmiete beträgt seit dem mtl. Zusätzlich werden folgende umlagefähige Nebenkosten berechnet: Wassergeld mtl. Heizkosten mtl. Müllabfuhrgebühr mtl. Abwassergebühr mtl. Flurbeleuchtung mtl. Kabelanschluss mtl. Garage mtl. mtl. mtl. mtl. Angaben zur Wohnung: Die Wohnung hat eine Wohnfläche von m 2 Baujahr des Hauses Die Wohnung wird von Personen bewohnt. Ort und Datum Unterschrift des Vermieters
8 Geldinstitut Bank- bzw. Sparkassenbescheinigung Dem Wunsch von Frau / Herrn /Eheleute wohnhaft in entsprechend wird hiermit folgendes bescheinigt: 1. Die vorgenannte Person unterhält hier nachstehende Konten (genaue Kontonummern angeben), die zu dem unten genannten Stichtag folgende Stände aufwiesen: a) Stichtag = (Datum nicht abändern) Guthabenstand Girokonto Nr.: Sparkonto Nr.: Sparkonto Nr.: b) folgende Konten wurden innerhalb der letzten 6 Monate aufgelöst (bitte Kontonummer und letztes Guthaben angeben): 2. a) Es besteht ein Wertpapierdepot, in dem nachfolgende Wertpapiere (Nummer, Laufzeit und Zinssatz angeben) verwaltet werden: b) Es besteht kein Wertpapierdepot 3. a) Es wurde Festgeld mit einem Betrag von zu einem Zinssatz von % und für die Zeit vom bis angelegt. b) Es wurde kein Festgeld angelegt. Stempel der Bank / Sparkasse, Datum Unterschrift
9 Information / Checkliste Beigefügt erhalten Sie Erklärungen über die Einkommens- und Vermögensverhältnisse zum Antrag auf Pflegewohngeld (PWG) bei heimmäßiger Betreuung. Diese Erklärungen reichen Sie bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben - mit allen Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Antragstellers (Hilfesuchenden) - bei nicht getrennt lebenden Ehegatten auch die Angaben zum Ehegatten - beim Kreissozialamt ein. Alle nachfolgend aufgeführten, auf den Pflegebedürftigen - und seinen Ehegatten bzw. Lebenspartner/Lebenspartnerin - zutreffenden Nachweise / Unterlagen sind unbedingt einzureichen: Antrag auf Wohngeld (zu stellen bei der zuständigen Ortsbehörde - Stadt/Gemeinde - in der sich das Heim befindet) in Kopie beifügen Bescheid der Pflegekasse (für stationäre Betreuung) Einkommen - aktuelle Rentenmitteilung/en Vermögensübertragungen / Schenkungen (z. B. Haus/-Grundbesitz, Bargeld, sonstiges Vermögen) - Angaben über Höhe und Empfänger der Leistung Vermögen - Girokontoauszüge (mindestens die letzten 2 Monate vor und für den Monat der Antragstellung) Sparbücher (Ablichtungen der kompletten Sparbuchseiten - sofern nicht die letzten 10 Jahre erfasst sind, ist auch das Altsparbuch einzureichen) - Angaben zu größeren Sparbuchabhebungen - Angaben zu weiteren Vermögenswerten (Grundbesitz, Wertpapier, Erbschaften ) Angaben zu Beihilfeansprüchen (Beamte) Ansprüche auf Kriegsopferfürsorge (KOF - z.b. durch Kriegseinwirkung verstorbene/vermisste nächste Angehörige - Ehegatte / Kinder) vertragliche Rechte (Wohnrecht / Nießbrauchrecht / Geldrente / Pflegerecht etc.) - komplette Ablichtung/en des Vertrages bzw. der Verträge Bank-/ Sparkassenbescheinigung (für jede Bank-/ Sparkassenverbindung) - Anlage dieser Erklärung Rückkaufswerte (aktuell) zu bestehenden Lebens- und Sterbegeldversicherungen --> ist bei der Versicherungsgesellschaft zu erfragen Nachweise / Policen zu anderen bestehenden Versicherungen (Hausrat / Privathaftpflicht etc.) ggf. Rentabilitätsberechnung bzw. Mietbescheinigung Betreuerausweis / - Beschluss des Amtsgerichtes / Vollmacht Zur Vermeidung unnötiger Wartezeiten wird vorherige fernmündliche Terminabsprache erbeten.
Information Checkliste
Information Checkliste Beigefügt erhalten Sie den Antrag auf Pflegewohngeld (PWG) bei heimmäßiger Betreuung. Bitte reichen Sie den Vordruck vollständig ausgefüllt und unterschrieben beim Kreissozialamt
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Hinweis nach 67 a Abs. 3 Sozialgesetzbuch -Zehnter Teil- (SGB X) Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund 67a Abs. 1 SGB X erhoben. Die Angaben
Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe
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Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname
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Az.: Antrag auf Sozialhilfe (ambulante Hilfe zur Pflege) Datum, Hinweis Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden
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Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb.
Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: jugendamt@kreis-slf.de Sprechzeiten: Eingang: Dienstag: Donnerstag:
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K R E I S L I P P E Fachgebiet Soziales Felix-Fechenbach-Str. 5 32756 Detmold Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name der / des
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Stadtverwaltung Jena Fachdienst Soziales Lutherplatz 3 07743 Jena Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen Geburtsdatum der/des
Weitergewährungsantrag SGB XII
Stand: 01.02.2014 Weitergewährungsantrag SGB XII Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss
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An Stadt Regensburg -Amt für Soziales- Johann-Hösl-Str. 11-11b 93053 Regensburg Antrag auf Sozialhilfe; Kostenübernahme der Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch XII Name, Vorname des Antragstellers
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII)
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Eingang: Landkreis Ammerland - Sozialamt- Hilfe zur Pflege Ammerlandallee 12 26655 Westerstede Familienname Antragsteller/in Vorname Geburtsname ggf. früher geführte Namen Familienstand ledig verwitwet
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Datum Sachbearbeiter/in Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) 1. Verstorbene/r /n Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzte Anschrift (Straße,
Gemeinde Aschheim Tel. (089) 90 99 78-0 Ismaninger Str. 8 Fax (089) 90 99 78-832 85609 Aschheim rathaus@aschheim.bayern.de.
Antrag auf Stundung mit Ratenzahlung für Gebühren- und Steuerforderungen bitte einreichen bei: Gemeinde Aschheim Tel. (089) 90 99 78-0 Ismaninger Str. 8 Fax (089) 90 99 78-832 85609 Aschheim rathaus@aschheim.bayern.de
Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt 52. - 503971/ Grundsicherungsleistungen
Landkreis Lüneburg Der Landrat Fachdienst Senioren und Behinderte Antrag auf Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt 52. - 503971/ Grundsicherungsleistungen Hilfe zur Pflege Eingang: Antragsteller (Name,
Antrag auf eine einmalige Beihilfe
Landkreis Peine Jobcenter Antrag auf Gewährung einer einmaligen Leistung nach dem SGB II Aktenzeichen: Antrag auf eine einmalige Beihilfe ausgehändigt am: Eingang Landkreis am: /in Name, Vorname: Geburtsdatum/-ort:
Übernahme der Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
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Az.: Antrag auf Grundsicherungsleistungen Seite 1 Sozialhilfeleistungen (Dauerpflege, Kurzzeitpflege, Tagespflege) Datum: Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen
52.2-503351/ Eingang: Erstantrag Folgeantrag
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Vollstationäre Pflege ambulant betreute Wohngemeinschaft Grundsicherung Kurzzeitpflege Tagespflege Persönliche Verhältnisse Nachfragende Person
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe/Grundsicherung i n (Pflege ) Heimen/amb. betreuten Wohngemeinschaften Ennepe Ruhr Kreis Der Landrat Fachbereich Soziales und Gesundheit Soziale Leistungen in Einrichtungen
Az.: Antrag auf Grundsicherungsleistungen - Seite 2 -
- Seite 1 - Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
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Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
Landratsamt Tirschenreuth -Sozialhilfeverwaltung- Mähringer Str. 9 95643 Tirschenreuth Eingangsstempel: Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölf ( SGB XII) Bestattungskosten ( 74 SGB XII)
Antrag auf Übernahme von ungedeckten Bestattungskosten
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Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
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ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG
Antragsteller/in: Anschrift: Telefon-Nr.: Kreis Herzogtum Lauenburg Fachdienst Finanzen, Organisation und IT Team Zahlungsverkehr Barlachstraße 2 23909 Ratzeburg ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG Der
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Sachbearbeiter: Herr Hammann Zimmer 419 Tel. 06152/989-386 Vorsprache bitte nur nach vorheriger Terminvereinbarung mit dem Sachbearbeiter Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Antragsteller/in: Prüfliste:
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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe/Grundsicherung i n (Pflege ) Heimen/amb. betreuten Wohngemeinschaften Ennepe Ruhr Kreis Der Landrat Fachbereich Soziales und Gesundheit Soziale Leistungen in Einrichtungen
Sozialhilfefragebogen für Leistungen nach dem SGB XII
Szialhilfefragebgen für Leistungen nach dem SGB XII Stadtverwaltung Pirmasens Amt für Jugend und Sziales- Maler-Bürkel-Str. 33 66954 Pirmasens Hilfeart: ambulant teilstatinär statinär Die mit diesem Szialhilfefragebgen
Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74
LÜBECK Soziale Sicherung Eingang: Antrag auf Übernahme von Az.: Bestattungskosten ( 74 SGB XII) 500-32-74 A: Angaben zum Verstorbenen 1. Verstorbene/r männlich weiblich Sterbedatum: (TT.MM.JJJJ) Sterbeort:
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Eingangsstempel Fachbereich Soziales, Arbeit und Integration Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII; folgende Leistungen werden beantragt: Hilfe zum Lebensunterhalt Leistungen der Grundsicherung
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Main-Kinzig-Kreis Jugendamt 51.080 Barbarossastr. 24 63571 Gelnhausen Antrag auf Übernahme der Kindergarten/Schulbetreuungskosten (Zutreffendes bitte unterstreichen) für das Kind (Name, Vorname), geb.
Erstantrag Folgeantrag
Wird vom Jugendamt ausgefüllt Erstantrag Folgeantrag gemäß 90 SGB VIII auf Übernahme der Betreuungskosten in der Kindertagesstätte (Feststellungsbogen zum Nachweis der persönlichen und wirtschaftlichen
Antrag auf Grundsicherungsleistungen
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Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
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E R K L Ä R U N G ===============
Absender / Absenderin: (Name, Vorname) Geb.-Datum (Straße und Hausnr.) (PLZ und Ort) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Zi. Nr. 284 - Portastraße 13 32423 Minden Sozialhilfe für 50.2. (Name, Vorname)
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
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ANTRAG O auf Ermäßigung des Teilnahmebeitrages O auf Ermäßigung des Elternbeitrages für Kindertagespflege O auf Geschwisterermäßigung (Zutreffendes bitte ankreuzen.) für ab bis (vorauss.) 1. Persönliche
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Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
Information Checkliste zur Antragstellung bei bevorstehender heimmäßiger Betreuung (auch Kurzzeit- bzw. Tagespflege)
Information Checkliste zur Antragstellung bei bevorstehender heimmäßiger Betreuung (auch Kurzzeit- bzw. Tagespflege) Beigefügt erhalten Sie den Grundantrag auf Gewährung von Grundsicherung und Sozialhilfe
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Antrag auf Sozialhilfe Kostenübernahme der Bestattungskosten nach 74 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) 1. Antragsteller Name Vorname Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen Geburtsdatum
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Hinweise zum Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller, diese Hinweise sollen Ihnen den Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten erleichtern.
Antrag auf Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) für:
Aktenzeichen: 50-2 33 11 Datum: Antrag auf Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) für: 1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Antragsteller/in (= Heimbewohner/in) Herr / Frau
Seite 2 von 08 Antrag auf Hilfe zur Pflege -stationär-
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Antrag auf Gewährung einer staatlichen Finanzhilfe für erlittene Elementarschäden an Gebäuden und Hausrat bei sonstigen Privatgeschädigten
Muster C Antrag auf Gewährung einer staatlichen Finanzhilfe für erlittene Elementarschäden an Gebäuden und Hausrat bei sonstigen Privatgeschädigten Schadensereignis am: Name: Vorname: Geburtstag: Familienstand:
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Landkreis Wolfenbüttel Frau Kramer-Grodd (Antragsabgabe Kindertagesstätten, Zimmer 421) Die Landrätin Tel. 05331/84-338 mail: g.kramer-grodd@lk-wf.de Jugendamt Frau Haase (Zimmer 412) Bahnhofstraße 11
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Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingangsstempel stationäre Pflege Geldinstitut / Bankleitzahl ambulante Pflege - Pflegegeld - Pflegesachleistungen - Haushaltshilfe
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Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein - Landesfamilienbüro - Außenstelle 25746 Heide, Neue Anlage 9 (Tel.-Nr. 0481/696-0) 24103 Kiel, Gartenstraße 7 (Tel.-Nr. 0431/9827-0) 23552 Lübeck, Große
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Eingang: Antrag auf Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) (Grundsicherung / Sozialhilfe) Az.: Hinweise: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten Eingangsstempel Für die/den Verstorbene(n) beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten. Verhältnis zur/zum Verstorbenen: Angaben zum Antragsteller Ausgabe
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)
Kommunales Center für Arbeit Jobcenter und Soziales Anstalt ö.r. des Main-Kinzig-Kreises Geschäftsbereich II SGB XII Barbarossastraße 24 63571 Gelnhausen Antrag eingegangen am: Antrag registriert am: Antrag
Leistungen nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches XII (SGB XII)
Ausgabe des Antrages Eingang des Antrages Name, Vorname Geb.-Datum Anschrift Leistungen nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches XII (SGB XII) I. Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach 72 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) - Blindenhilfe -
...... Sachbearbeiter(in) Zi-Nr. Telefon Durchwahl(Nbst.) Telefax Nr./AZ Bitte stets angeben! Antrag auf Gewährung von Leistungen nach 72 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch (SGB XII) - Blindenhilfe - Über
Antrag auf Berechnung der Ermäßigung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen
Antrag auf Berechnung der Ermäßigung von Gebühren in Kindertageseinrichtungen Gemeinde Bordesholm Hauptamt Marktplatz 24582 Bordesholm Antragsteller/-in / Personensorgeberechtigte/r Name, Vorname Anschrift:
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Eingangsstempel: Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für den unter A. genannten Verstorbenen. Meine Personalien: Name
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Vertrauliche Vermögensaufstellung/ Selbstauskunft zum für Konto I. Angaben zur Person der Darlehensnehmer Antragsteller Name/ Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Beruf/ Geschäftszweig
Antragsbegründung: (geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit)
Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
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Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII
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Vertrauliche Vermögensaufstellung / Selbstauskunft
Vertrauliche Vermögensaufstellung / Selbstauskunft zum für Konto I. Angaben zur Person der Darlehensnehmer Name / Geburtsname Vorname Geburtsdatum / -ort Staatsangehörigkeit Anschrift Telefonnummer E-Mail
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Antrag auf Sozialhilfe
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1 Persönliche Verhältnisse
An das LRA Deggendorf SG 52 -Grundsicherung- Herrenstr. 18 94469 Deggendorf Az: 52- Fall-Nr: Antrag auf Grundsicherungsleistungen - Blatt 1 - Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung
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Antrag auf Hilfen in Einrichtungen Kreis Recklinghausen - Der Landrat Bekanntgabe am Eingang am Antrag auf Pflegewohngeld Antrag auf Sozialhilfe (Kurzzeitpflege, Tagespflege, Dauerpflege) inkl. Grundsicherungsleistungen
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Geben Sie diesen Antrag bitte vollständig ausgefüllt unterschrieben und mit den maßgeblichen Unterlagen zurück bis zum: An: Stadt Dessau-Roßlau Jugendamt Postfach 1425 06813 Dessau-Roßlau Eingangsvermerk:
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Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfen gemäß 53-60 Sozialgesetzbuch Teil XII (SGB XII) Aktenzeichen: 51.500305 Landeshauptstadt Wiesbaden Der Magistrat Amt für Soziale Arbeit Abt. Altenarbeit Eingliederungshilfe
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Erläuterungen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII 1. Häusliche Verhältnisse (Seite 1 des Antrages) Hier sind die Angaben des Antragsstellers einzutragen. Lebt darüber hinaus der Ehegatte oder Lebenspartner
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1 Jobcenter - Landkreis Würzburg ANTRAG AUF BEWILLIGUNG VON LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTS NACH DEM SGB II (FOLGEANTRAG) - ARBEITSLOSENGELD II / SOZIALGELD - Eingegangen am / Handzeichen:
ANTRAG AUF ÜBERNAHME DER UNGEDECKTEN HEIMKOSTEN NACH SGB XII, EINSCHLIEßLICH DER GEWÄHRUNG VON PFLEGEWOHNGELD
Stadt Leverkusen Fachbereich Soziales Hilfe in Einrichtungen Sachgebiet: _500-HiE- Der Oberbürgermeister ANTRAG AUF ÜBERNAHME DER UNGEDECKTEN HEIMKOSTEN NACH SGB XII, EINSCHLIEßLICH DER GEWÄHRUNG VON PFLEGEWOHNGELD
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DER KREISAUSSCHUSS DES LANDKREISES LIMBURG-WEILBURG Sozialamt Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe in Einrichtungen Eingangsvermerk des Sozialhilfeträgers ab Die Aufnahme ist erfolgt / soll erfolgen Name
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Antrag abgben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel Senden Sie den Antrag an den: Main-Taunus-Kreis Der Kreisausschuss Amt
Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser).
Um Ihren Antrag auf Erlass bearbeiten zu können senden Sie bitte die beiliegende Erklärung ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte fügen Sie über die von Ihnen genannten Einkünfte und Ausgaben Belege
A n t r a g. Mein/unser Kind wird ab/seit dem in der Zeit von Uhr betreut.
A n t r a g auf Einstufung in die Sozialstaffel für die Kinderbetreuung in der/dem Kindertagesstätte Bei den Rauhen Bergen, Großhansdorf Kindertagesstätte Haberkamp, Großhansdorf Kindertagesstätte Vogt-Sanmann-Weg,