Die Pflegefibel Alles auf einen Blick... von A bis Z zur Pflege

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1 Die Pflegefibel 2013 Alles auf einen Blick... von A bis Z zur Pflege

2 Die Pflege-Fibel Alles auf einen Blick... von A bis Z zur Pflege

3 Inhalt Inhalt Vorwort 7 1 Geschichte der Pflegeversicherung in Deutschland 8 2 Die Pflegereform Die Pflegereform 2013 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) inkl. Pflege-Bahr 15 4 Wann leistet der Pflegepflichtversicherer für wen? 23 5 Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung Eckwerte der Pflegeversicherung Anzahl der Pflegeversicherten Anzahl der Leistungsbezieher Höhe der Leistungsausgaben in der SPV Finanzentwicklung in der SPV Soziale Absicherung der Pflegepersonen Anzahl der Pflegeeinrichtungen Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte 30 6 Die Leistungen und Leistungshöhen im Überblick Beginn der Leistungen Die Pflegeleistungen im Überblick Die Pflegeleistungen im Detail Häusliche Pflege 34 2

4 Inhalt Pflegesachleistungen ambulante Pflege Pflegegeldsätze Pflegegeld für Arbeitgebermodelle Kombinationsleistung von Geld- und Sachleistungen Beratungsleistungen Zusätzliche Betreuungsleistungen Teilstationäre Tages- und Nachtpflege Vollstationäre Pflege Ersatzpflege/Verhinderungspflege Kurzzeitpflege Behandlungspflege Eingliederungshilfe Pflegehilfsmittel Soziale Absicherung der Pflegepersonen Wohnumfeldverbesserung Auslandsaufenthalt Pflegekurse Das Recht auf Pflegezeit (PflegeZG) Das Familienpflegezeitgesetz Die Leistungen anderer Träger und deren Rechtsgrundlagen 54 7 Die gesetzliche und private Pflegepflichtversicherung Was bedeutet eigentlich Pflegebedürftigkeit? Wie sind die Pflegestufen definiert? Der Nachweis der Pflegebedürftigkeit Leistungsstruktur bei Pflegebedürftigkeit Erhöhung des Beitragssatzes 65 8 Gründe für den Eintritt der Pflegebedürftigkeit 69 3

5 Inhalt 9 Ermittlung möglicher Versorgungslücken Sozialhilfe Schonvermögen Unterhaltspflichtige Angehörige Schonvermögen Unterhaltspflichtige Angehörige Die verschiedenen Pflegeangebote Hilfen im privaten Wohnumfeld Aufgaben und Leistungen der Wohlfahrtsverbände bei der Pflege Hilfe bei Pflege durch Angehörige Leistungen der ambulanten Pflegedienste Betreutes Wohnen Senioren-Wohngemeinschaften Altenheime Pflegeheime Hospiz Betreiber von Pflegeeinrichtungen Was tun bei Unzufriedenheit mit Pflegediensten? Wichtige Urteile zur Pflegeversicherung Einschlägige Gesetze und Richtlinien Gesetzliche Betreuung Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung Formen der zusätzlichen privaten Pflegefallabsicherung 97 4

6 Inhalt 15.1 Pflegerentenversicherung Besonderheiten der Pflegerententarife Pflegetagegeldversicherung Besonderheiten der Pflegetagegeldtarife Pflegekostenversicherung Besonderheiten der Pflegekostentarife Pflegezusatzversicherung Pflegerenten-Zusatzversicherung Pflegerentenoption Kostenfreie Pflegerentenoption Beitragspflichtige Pflegerentenoption Pflegetagegeldoption Pflege-Assistanceleistungen Unfall-Pflegeversicherung Kostenfreie Pflege-App Steuerliche Behandlung Familienpflegezeitversicherung Checklisten Übersichten Hinweise Wann besteht ein Anspruch auf Pflegeleistungen? Vorbereitung auf den Besuch eines Gutachters des MDK Muster für ein Pflegetagebuch Worauf muss der Arbeitgeber bei kurzzeitiger Freistellung (Arbeitsverhinderung) achten? Worauf muss der Arbeitgeber bei der Freistellung für die Pflegezeit von bis zu sechs Monaten achten? Wie sollte der Arbeitgeber auf die Freistellung für die Pflegezeit reagieren? Wie sehen die Qualitätsstandards für Pflegedienste aus? 160 5

7 Inhalt 16.8 Worauf sollte bei Abschluss eines Pflegevertrages geachtet werden? Worauf sollte bei der Auswahl des richtigen Pflegeheims geachtet werden? Wie finden Sie einen ambulanten Pflegedienst in Ihrer Nähe? Formulierungsvorschlag für ein Widerspruchsschreiben Klageverfahren vor dem Sozialgericht Pflegehilfsmittelverzeichnisse Pflegekassen Wohlfahrtsverbände Private Anbieterverbände Interessenverbände Weitere Internetlinks Fachzeitschriften, Fachinformationen, Literaturhinweise, Veröffentlichungen 171 6

8 Vorwort Vorwort Das Pflegeproblem wird das zentrale Problem der nächsten Jahre und Jahrzehnte sein. Allein in Deutschland wird die Zahl älterer Menschen mit über 60 Jah ren im Zeitraum von 2005 bis 2030 um 8 Mio. auf dann 28,5 Mio. Bundesbürger ansteigen. Das entspricht rund 36 % statt bisher 25 % der Gesamtbevölkerung. Nach den Prognosen des Statistischen Bundesamtes wird sich die Zahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bei konstanter altersspezifischer Pflegewahrscheinlichkeit von rund 2,4 Mio. im Jahr 2011 auf rund 3,4 Mio. im Jahr 2030 und sogar 4,37 Mio. bis 2050 dramatisch erhöhen. Ein besonders starker Anstieg wird seitens des Bremer Zentrums für Sozialpolitik bei den Demenzerkrankungen von derzeit 1,2 Mio. auf 1,8 Mio. im Jahr 2030 erwartet. Hinzu kommen die zunehmende Hochaltrigkeit mit exponentiellem Anstieg der Demenzerkrankungen, die immer kleiner werdenden Familien und damit das Problem, die Versorgung älterer Menschen im familiären Kreis nicht mehr leisten zu können sowie das schnelle Abgleiten älterer Menschen in die Sozialhilfe. Wissenschaftler halten einen Beitragssatz für die Pflegepflichtversicherung von 3 bis 4 %, teilweise auch von 4 bis 7 % vom zu versteuernden Bruttoeinkommen langfristig für realistisch. Eine Umfrage der Gesellschaft für Konsumforschung zum Thema Pflege zeigt die Stimmung und den Informationsstand in der Bevölkerung: 7

9 1 Geschichte der Pflegeversicherung in Deutschland Aktuell glauben mehr als 75 % der Befragten nicht, dass die Bundesregierung das Pflegeproblem lösen kann. Jeder dritte Befragte schätzt die Kosten bei Pflegebedürftigkeit in einem Pflegeheim mit mehr als EUR monatlich einigermaßen realistisch ein. Jeder Vierte kann pflegebedürftige Angehörige finanziell nicht unterstützen, ist aber bereit, sogar mehr als 30 Stunden pro Woche in die Pflege von Angehörigen zu investieren. Die vorliegende Pflege-Fibel gibt Ihnen einen Überblick über wissenswerte Sachverhalte im Zusammenhang mit sozialer und privater Pflegepflichtversicherung, privaten Pflegezusatzversicherungen, den neuesten Pflegereformansätzen inkl. Pflege-Bahr so wie den Angeboten der Wohlfahrtsverbände und privaten Dienste. Checklisten verdeutlichen Einzelfragen und ein umfassender Informationsteil bietet allerlei Wissenswertes zum Thema Pflege von A bis Z an. 1 Geschichte der Pflegeversicherung in Deutschland Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, weil durch die Auflösung traditioneller, familienorientierter Lebensformen und der damit wegfallenden Bereitschaft oder Fähigkeit, Familienangehörige innerhalb der Familie zu versorgen, immer mehr Menschen im Alter im Fall ihrer Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen sind. Hinzu kommt, dass sie die entstehenden Kosten aus eigenen Mitteln nicht finanzieren konnten. Vor Einführung der Pflegeversicherung mussten die Pflegekosten zunächst aus Eigenmitteln (Renten- oder Pensionseinnahmen sowie eigenen Rücklagen) gedeckt werden. 8

10 1 Geschichte der Pflegeversicherung in Deutschland Wenn diese Mittel nicht ausreichten, musste Sozialhilfe als Hilfe zur Pflege in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war die Entlastung der Kommunen von den steigenden Ausgaben für Sozialhilfe. Im Jahr 1991 erhielten Pflegebedürftige Leistungen der Hilfe zur Pflege, die Gesamtkosten für die Sozialhilfeträger betrugen 1991 etwa 12,7 Mrd. DM, dieser Betrag entsprach mehr als einem Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben. Von diesem Betrag entfielen etwa % auf die stationären Leistungen. Die Sozialhilfe musste also ein allgemeines Lebensrisiko abdecken, für das die Solidargemeinschaft der Versicherten nicht eintrat. Dies entsprach nicht der Funktion der Sozialhilfe, nur die außergewöhnlichen Lebensrisiken abzusichern. Für einen sehr eng gefassten Kreis der Schwerpflegebedürftigen hatte der Gesetzgeber ab 1991 in die Krankenversicherung eine Sachleistung (bis zu 25 Stunden, bis zu 750 DM) und alternativ eine Geldleistung (400 DM) aufgenommen ( 53 ff. SGB V a. F.). Die Regelung führte zu zahlreichen Abgrenzungsschwierigkeiten zu den Leistungen der Sozialhilfe. Zudem hatte der Gesetzgeber die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Schwerpflegebedürftigkeit der Selbstverwaltung der Krankenkassen überlassen, anstatt ihn selbst zu definieren. Dies führte dazu, dass die Sozialgerichte die Schwerpflegebedürftigkeit festlegen und definieren mussten. Außerdem war der Leistungsbezug an lange Vorversicherungszeiten gebunden. Der vermutete An- 9

11 1 Geschichte der Pflegeversicherung in Deutschland reiz zum Ausbau der ambulanten Dienste blieb weitgehend aus, nicht zuletzt deshalb, weil ca. 90 % der Pflegebedürftigen die Geldleistung in Anspruch nahmen (PflegeVG). Die Sozialhilfeausgaben drohten zu einer immer größeren Belastung der Haushalte der Kommunen zu werden. Mit Einführung der Pflegeversicherung wurden also sowohl die Privatmittel der Pflegebedürftigen als auch besonders die kommunalen Haushalte entlastet. Zudem war das Ziel, durch die Pflegeversicherung alte oder kranke Menschen davor zu bewahren, bei Pflegebedürftigkeit von der Sozialhilfe abhängig zu werden. Die Beitragspflicht begann bereits am , die ersten Leistungen wurden ab dem gewährt. Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen für die häusliche Pflege, seit auch Leistungen für die stationäre Pflege. Der Beitragssatz lag zwischen Einführung und Juni 1996 bei 1,0 % und stieg zum auf 1,7 % des Bruttoeinkommens. Getragen wurde er je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Zur Entlastung der Arbeitgeber und zur Teilfinanzierung der von ihnen zu leistenden Beiträge wurde deutschlandweit 1995 der Buß- und Bettag als Feiertag abgeschafft. Nur das Bundesland Sachsen bildet eine Ausnahme, dort wurde der Feiertag beibehalten, allerdings zahlen die Arbeitnehmer einen höheren Eigenanteil (in 2013: 1,525 %). 10

12 2 Die Pflegereform Die Pflegereform 2008 Die Reform der Pflegeversicherung, die zum in Kraft getreten ist, hat erstmals in der 14-jährigen Geschichte der Pflegeversicherung zu einer Leistungserhöhung geführt. Insbesondere der Anspruch auf Pflegezeit und die Konsequenzen für Arbeitgeber sind hervorzuheben. Seit Einführung der Pflegepflichtversicherung im Jahr 1995 waren die Leistungen nicht mehr angepasst worden. Insofern bestand erheblicher Nachholbedarf, der allerdings nur ansatzweise befriedigt wurde. Zu groß sind die Finanzierungsprobleme des Sozialversicherungssystems. Doch ohne grundlegende Reformen wird das System der sozialen oder gesetzlichen Pflegeversicherung (SPV) in den kommenden Jahrzehnten zusammenbrechen. Leider wurde die Frage einer nachhaltigen Finanzierung der Pflege auch mit den letzten Reformen der Jahre 2008 und 2013 nicht gelöst. Für grundlegende, eigentlich unumgängliche Strukturveränderungen fehlen offenbar der notwendige Mut, tragbare Konzepte und die notwendigen finanziellen Spielräume. Der Pflegebericht 2007 der Bundesregierung ging noch von einem Beitragssatz von 2,5 % bis 2050 aus. Das Deutsche Institut für Altersvorsorge (DIA) kam in seiner Pflegestudie 2008 schon zu dem Ergebnis, dass, berücksichtigt man einen realistischen Steigerungssatz bei den Ausgaben für Pflege von 2,5 % pro Jahr, der Beitragssatz 2055 bei 7 % liegen dürfte. 11

13 2 Die Pflegereform 2008 Hinweis: Das Pflegefallrisiko wird von den Bundesbürgern tendenziell unterschätzt und ignoriert. Fest steht: Ohne private Eigenvorsorge in diesem Risikosegment kann die Deckungslücke im Pflegefall gar nicht geschlossen werden. Eine Studie belegt, dass bisher nur rund 43 % der Bundesbürger finanzielle Reserven für den Fall der Pflegebedürftigkeit angelegt haben. Die Möglichkeit, zusätzlich privat vorzusorgen, wird also relativ wenig genutzt. Hinzu kommt offenbar ein bisher nicht berücksichtigter Effekt: der Abschreckungseffekt hervorgerufen durch Horrorszenarien von finanziellen Belastungen im Alter bei Pflegebedürftigkeit. Offenbar reagiert so mancher Bürger mit Attentismus er unternimmt lieber nichts, weil er den Eindruck gewonnen hat, ohnehin nichts tun zu können und zudem nicht weiß, was er richtigerweise tun sollte. Derzeit sind die meisten Pflegebedürftigen noch nicht auf Pflegeversicherungen angewiesen, denn Leistungen aus gesetzlicher, betrieblicher und privater Altersvorsorge sowie aus sonstigen Einnahmen und Einkünften sind vorhanden. Zudem sterben viele Bürger, bevor sie überhaupt zu einem Pflegefall werden. Das Modell des Leistungsempfängers in der Pflegeversicherung orientiert sich am älteren, hochbetagten Menschen, der am Ende seines Lebens pflegebedürftig wird und im Umfeld der eigenen Familie oder durch Freunde und Nachbarn so unterstützt wird, dass er so lange wie nur möglich in der gewohnten Umgebung verbleiben kann. 12

14 2 Die Pflegereform 2008 Die Lebenssituation behinderter Menschen ist eine andere. Hier steht die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, Schule, Freizeit sowie Beruf im Vordergrund und die Pflege kann dabei eine bedeutende Voraussetzung erfüllen. Ambulante Dienste und Wohneinrichtungen sind dabei von besonderer Bedeutung Wege zur Selbstständigkeit und Abnabelung vom Elternhaus. Nur flexibel einsetzbare Leistungen wären auch für behinderte Menschen brauchbare Leistungen, sodass derzeit Pflegegeld und Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden und nicht mehr. Regelungen im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) Die wesentlichen Veränderungen durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung Pflege- Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) im Überblick: schrittweise Anhebung der ambulanten Sachleistungen, des Pflegegeldes und der stationären Leistungen bis 2012, Ausweitung der Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz im ambulanten Bereich, Verbesserungen bei Kurzzeitpflege und stationärer Pflege, Kurzzeitpflege für Kinder in Behindertenhilfeeinrichtungen, Leistungsverbesserungen bei Tages- und Nachtpflege, höhere Fördermittel zum Ausbau niedrigschwelliger Betreuungsangebote, für ehrenamtliche Strukturen und Selbsthilfe, Leistungsdynamisierung, 13

15 2 Die Pflegereform 2008 Erleichterung bei der Inanspruchnahme der Pflegeleistungen, verkürzte Begutachtungsfristen, Verkürzung der Vorpflegezeit für die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege, Beitragszahlungen zur Rentenversicherung auch bei Urlaub der Pflegeperson, Abbau von Schnittstellenproblemen bei Heimärzten und beim Entlassungsmanagement, Verbesserung der Demenzbetreuung in Pflegeheimen, Stärkung der ambulanten Pflege durch Pflegestützpunkte, umfassende Pflegeberatung, neue Wohnformen, Einzelpflegekräfte, Einführung einer unentgeltlichen Pflegezeit für Beschäftigte (Pflegezeit), Stärkung von Prävention und Reha in der Pflege, Maßnahmen für mehr Qualität und Transparenz in den Einrichtungen in Form von Sicherstellungsauftrag, Qualitätsprüfungen, Wiederholungsprüfungen, Bewertungssystematik für Pflegeeinrichtungen, Förderung eines gesellschaftlich gewollten Engagements in der Pflege, 14

16 3 Die Pflegereform 2013 ortsübliche Entgelte der Pflegekräfte und andere Vergütungsfragen, weniger Bürokratie mehr Wirtschaftlichkeit, ordnungsgemäße Pflegebuchführung und Wirksamkeitsprüfungen, Finanzierung durch Anhebung des Beitragssatzes um 0,25 % seit auf 1,95 % (für Kinderlose auf 2,2 %). 3 Die Pflegereform 2013 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz inkl. Pflege-Bahr Die Bundesregierung hat das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz PNG) beschlossen, das die Förderung der privaten Pflegevorsorge planmäßig zu Beginn des Jahres 2013 vorsieht. Der Gesundheitsminister plante ursprünglich die Einführung einer obligatorischen kapitalgedeckten Pflegezusatzversicherung für alle. Das PNG stellt zudem im Vorgriff auf eine Neudefinition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit vor allem die über 1,2 Mio. Demenzkranken besser. Die Bundesregierung hat damit leider nur eine kleine Reform der Pflegeversicherung beschlossen. Sie beinhaltet eine Anhebung des Beitragssatzes zum von derzeit 1,95 auf 2,05 %. Dies soll jährlich etwa 1,1 Mrd. EUR zusätzlich für die soziale Pflegeversicherung (SPV) bringen. 15

17 3 Die Pflegereform 2013 Seit dem erhalten Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die ohne Pflegestufe sind (Pflegestufe 0), monatlich ein Pflegegeld von 120 EUR oder Pflegesachleistungen von bis zu 225 EUR. Ein wesentliches Element ist die Förderung von Wohngruppen, um so den Menschen eine zusätzliche Versorgungsalternative bieten zu können. Dahinter steht der Wunsch von Pflegebedürftigen, so lange wie möglich im heimischen Umfeld bleiben zu können. Mit der Reform wird die häusliche Pflege finanziell erleichtert werden. Deshalb wird das Pflegegeld auch dann zur Hälfte weiterbezahlt, wenn die Pflegebedürftigen, die zu Hause gepflegt werden, in eine Kurzzeitbetreuung gehen. In dieser Zeit sollen sich die Angehörigen erholen können. Leistungsveränderungen Die ambulante Versorgung Demenzkranker wird deutlich verbessert. Im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff bieten ambulante Pflegedienste neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch gezielt Betreuungsleistungen an. Dies sind Leistungen, die speziell auf die Bedürfnisse Demenzkranker zugeschnitten sind. Zugleich gibt es seit 2013 in der ambulanten Versorgung auch höhere Leistungen für Demenzkranke. In der sog. Pflegestufe 0 erhalten Demenzkranke neben den heute schon beziehbaren 100 bzw. 200 EUR für zusätzliche Betreuungsleistungen erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. In den Pflegestufen I und II wird der bisherige Betrag aufgestockt: 16

18 3 Die Pflegereform 2013 Menschen ohne Pflegestufe (Pflegestufe 0) erhalten monatlich ein Pflegegeld von 120 EUR oder Pflegesachleistungen von bis zu 225 EUR. Pflegebedürftige in Pflegestufe I erhalten ein um 70 EUR höheres Pflegegeld von 305 EUR oder um 215 EUR höhere Pflegesachleistungen bis zu 665 EUR. Pflegebedürftige in Pflegestufe II erhalten ein um 85 EUR höheres Pflegegeld von 525 EUR oder um 150 EUR höhere Pflegesachleistungen von bis zu EUR. Neue Sach- und Geldleistungen für Demenzkranke seit 2013 ( 36 SGB XI i. V. m. 123 und 45a SGB XI) Pflegestufe Sachleistungen alt Sachleistungen neu Pflegestufe 0 0 EUR 225 EUR Pflegestufe I 450 EUR 665 EUR Pflegestufe II EUR EUR Pflegestufe Geldleistungen alt Geldleistungen neu Pflegestufe 0 0 EUR 120 EUR Pflegestufe I 235 EUR 305 EUR Pflegestufe II 440 EUR 525 EUR Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können sich künftig flexibler gemeinsam mit den Pflegediensten auf die Leistungen verständigen, die sie wirklich benötigen. Sie können neben den heutigen verrichtungsbezogenen Leistungskomplexen auch bestimmte Zeitvolumen für die Pflege wählen. Es kann dann zusammen mit den Pflegediensten entschie- 17

19 3 Die Pflegereform 2013 den werden, welche Leistungen in diesem Zeitkontingent erbracht werden sollen. Auch dies trägt insbesondere den besonderen Bedürfnissen Demenzkranker Rechnung. In einem Modellvorhaben wird überprüft, ob neben den heutigen Pflegediensten auch Betreuungsdienste vorgehalten werden können, die ihr Leistungsangebot auf Demenzkranke spezialisieren. Wichtig ist die Stabilisierung und Stärkung der Situation der pflegenden Angehörigen, die mit ihrem Einsatz für eine gute Betreuung der Pflegebedürftigen sorgen und manchmal mit der Situation überfordert sind. In der Krankenversicherung sollen deshalb bei anstehenden Rehabilitationsmaßnahmen ihre besonderen Belange entsprechend berücksichtigt werden. Sie erhalten zudem leichter die Möglichkeit, eine Auszeit zu nehmen. Außerdem wird das Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt, wenn sie eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege für ihren Pflegebedürftigen in Anspruch nehmen. Eine rentenversicherungsrechtliche Absicherung erfordert eine Mindestpflegeaufwendung von 14 Stunden pro Woche. Zum Ausgleich von Härtefällen muss dieser Pflegeaufwand zukünftig nicht allein für einen Pflegebedürftigen getätigt werden, sondern kann auch durch die Pflege von zwei Pflegebedürftigen erreicht werden. Über eine stärkere Förderung von Selbsthilfegruppen soll gerade auch die Situation der pflegenden Angehörigen verbessert werden. Für Selbsthilfegruppen in der Pflegeversicherung werden 10 Cent pro Versicherten und Jahr bereitgestellt. Es bleibt bei der Kofinanzierung durch Länder/ Kommunen. 18

20 3 Die Pflegereform 2013 Um es Pflegebedürftigen zu ermöglichen, so leben zu können, wie sie das möchten, werden Wohnformen zwischen der ambulanten und stationären Betreuung zusätzlich gefördert. Unter bestimmten Umständen gibt es für solche Wohngruppen je Bewohner 200 EUR zusätzlich, um dem höheren Organisationsaufwand gerecht werden zu können. Darüber hinaus ist ein zeitlich befristetes Initiativprogramm zur Gründung ambulanter Wohngruppen vorgesehen mit einer Förderung von EUR pro Person (maximal EUR je Wohngruppe) für notwendige Umbaumaßnahmen in der gemeinsamen Wohnung. Zur Sicherstellung einer frühzeitigen Beratung müssen die Pflegekassen Antragstellern zukünftig einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen unter Nennung eines Ansprechpartners anbieten. Die Beratung soll auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Versicherte lebt, erfolgen. Können Pflegekassen diese Leistung zeitgerecht nicht selbst erbringen, dann müssen sie ihm einen Beratungsgutschein für die Inanspruchnahme der erforderlichen Beratung durch einen anderen qualifizierten Dienstleister zur Verfügung stellen. Wichtig ist die frühzeitige Sicherstellung der Beratung, damit alle Chancen für die Organisation eines möglichst selbstbestimmten Lebens genutzt werden. Zeitnahe Entscheidungen sind für die Pflegebedürftigen bzw. die Antragsteller von großer Bedeutung. Wenn die Pflegekassen Leistungsentscheidungen nicht fristgerecht treffen, dann haben sie dem Antragsteller künftig ab dem ersten Tag der Überschreitung 10 EUR als erste Versorgungsleistung zur Verfügung zu stellen. Damit die Pflegekassen auch rechtzeitig entscheiden können, erhalten sie die Möglichkeit, 19

21 3 Die Pflegereform 2013 andere Gutachter als den Medizinischen Dienst (MDK) einzusetzen. In diesem Fall hat der Versicherte die Wahl zwischen drei Gutachtern. Um die medizinische Versorgung in den Pflegeheimen zu verbessern, wird dafür gesorgt, dass mehr Vereinbarungen zwischen Heimen und Ärzten bzw. Zahnärzten geschlossen werden, die auch die Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal regeln. Finanzielle Anreize sollen dafür sorgen, dass verstärkt Haus- bzw. Heimbesuche durch den Arzt bzw. Zahnarzt erfolgen. Die Pflegeheime haben darüber zu informieren, wie die ärztliche bzw. zahnärztliche Versorgung sowie die Versorgung mit Arzneimitteln bei ihnen organisiert ist. Der Pflege-Bahr des PNG Die mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) beschlossene Förderung der privaten Pflegevorsorge (der sog. Pflege-Bahr in Anlehnung an die steuerlich geförderte Riester- Rente) ist zu Beginn des Jahres 2013 in Kraft getreten. Die Verordnung zur Durchführung der Zulage (Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung PflvDV) wurde Ende November 2012 erlassen. Die Förderung unterstützt die Bürger dabei, für den Fall der Pflegebedürftigkeit ergänzend zu den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung eigenverantwortlich vorzusorgen. Die staatliche Zulage von 60 EUR p. a. soll insbesondere den Bürgern mit geringerem Einkommen den Abschluss einer Pflegezusatzversicherung ermöglichen. Die ersten Pflege- Bahr-Tarife werden zeitgleich angeboten. 20

22 3 Die Pflegereform 2013 Folgende Regelungen gelten für den Pflege-Bahr: Der Eigenanteil des Versicherten muss mindestens 120 EUR pro Jahr betragen (10 EUR pro Monat). Die staatliche Zulage wird dann in Höhe von 60 EUR p. a. gewährt (5 EUR pro Monat). Es gilt eine Mindestabsicherung in der Pflegestufe III mit 600 EUR im Monat. Der jeweilige Tarif muss eine Leistung für jede Pflegestufe vorsehen. Es besteht die Möglichkeit eines Abschlusses einer förderfähigen Pflegetagegeldversicherung als Pflegezusatzversicherung. Die Krankenversicherer müssen den Tarif unabhängig vom Gesundheitszustand und vom Geschlecht kalkulieren (Unisex-Tarif). Es darf keine Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge geben und es besteht Kontrahierungszwang, d. h., die Annahme und der Versicherungsschutz können seitens des Krankenversicherers nicht verweigert werden. Der Tarif ist auf die Leistungshöhe der gesetzlichen Pflegeversicherung limitiert. Zulagenberechtigt ist jeder Erwachsene ab 18 Jahre, der in der Pflegeversicherung pflichtversichert ist und keine Leistungen daraus beansprucht oder beansprucht hat. 21

23 3 Die Pflegereform 2013 Eine Dynamisierung in Höhe der Inflation muss vereinbart werden können. Es wird eine Karenzzeit von maximal fünf Jahren vorgesehen. Für das Jahr 2013 wird eine Zulagenförderung in Höhe von 90 Mio. EUR vorgesehen, was 1,5 Mio. Pflege-Bahr- Verträgen entsprechen würde. Die administrativen Formalitäten sollen gem. Bundesgesundheitsministerium von den Krankenversicherungsunternehmen übernommen werden, sodass die Antragstellung zu einer automatischen Zulagengewährung führt. Es muss kein gesonderter Antrag bei der zentralen Stelle eingereicht werden. Die Pflegevorsorgezulage-Durchführungsverordnung (PflvDV) konkretisiert die Verwaltungs- und Abschlusskosten der Krankenversicherer. Die eingerechneten unmittelbaren Abschlusskosten (Abschluss- und Zusatzprovisionen, Courtagen an Versicherungsmakler, Kosten für Vertragsaktenführung und Bestandsführung) sind auf die zweifache Bruttomonatsprämie begrenzt. Die eingerechneten mittelbaren Abschlusskosten (wie allgemeine Werbeaufwendungen, Sachaufwendungen für Antragsbearbeitung und Policierung), Schadenregulierungskosten und sonstige Verwaltungskosten werden auf 10 % der Bruttoprämie insgesamt begrenzt. 22

24 4 Wann leistet der Pflegepflichtversicherer für wen? Es wird angenommen, dass von den 43 im PKV-Verband organisierten Krankenversicherern 30 Unternehmen die geförderte Pflegezusatzversicherung anbieten werden. Leider fällt die Förderung mit 60 EUR bei 120 EUR Eigenbeteiligung zu gering aus, als dass sie einen ausreichenden Versorgungseffekt herbeiführen könnte. Die Finanzierungsprobleme in der Pflege können über die privaten Verträge vermutlich nicht gelöst werden es ist nicht gewährleistet, dass diese privaten Pflegezusatzversicherungen im Pflegefall die privaten Ausgaben abfangen können. Es könnte sich als Irrtum herausstellen, dass tatsächlich die Bevölkerungsgruppen mit dem dringlichsten Absicherungsbedarf diese Förderung nutzen werden. Es wird zudem keine Beitragsbefreiung im Pflegefall vorgesehen insofern können eine Reihe schon bisher existierender Pflegezusatzangebote in dieser Beziehung mehr bieten. 4 Wann leistet der Pflegepflichtversicherer für wen? Mit der Gesundheitsreform 2007 wurde der Krankenversicherungsschutz und hieran gebunden der Pflegeversicherungsschutz als Pflichtversicherung für alle eingeführt. Wer bei einem privaten Krankenversicherer versichert ist (Krankheitskostenvollversicherung), muss zusätzlich einen privaten Pflegepflichtversicherungsvertrag vereinbaren. Darüber hinaus sieht der private Pflegepflichtversicherungsvertrag nicht nur für den Versicherten selbst, sondern auch für seine Familienangehörigen Leistungen vor, und zwar für diejenigen, die auch in der sozialen Pflegepflichtversicherung familienversichert wären. 23

25 4 Wann leistet der Pflegepflichtversicherer für wen? Allerdings sind bei der privaten Pflegepflichtversicherung im Unterschied zur sozialen Pflegepflichtversicherung nur die familienversicherten Kinder kostenfrei mitversichert. Auch Beamte und Heilfürsorgeberechtigte sind zu einer entsprechenden Absicherung des Pflegerisikos verpflichtet. Folgende drei Voraussetzungen müssen für einen Antrag auf Pflegeleistungen erfüllt sein: ein Versicherungsverhältnis muss bestehen oder bestanden haben, es muss eine sog. Vorversicherungszeit von mindestens zwei Jahren in den vergangenen zehn Jahren bestanden haben, es muss Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) vorliegen und in der Folge amtlich festgestellt worden sein. Hinweis: Sind die Vorversicherungszeiten nicht erfüllt (alle Zeiten werden berücksichtigt, die in der sozialen Pflegeversicherung als Pflichtversicherter, freiwillig Versicherter oder als Familienversicherter zurückgelegt wurden), leistet entweder das Sozialamt oder der Pflegebedürftige muss die Kosten selbst tragen. Sobald die Vorversicherungszeit erfüllt ist, zahlt der Pflegeversicherer die Leistungen. 24

26 5 Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 5 Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 5.1 Eckwerte der Pflegeversicherung 2013 BBG Renten- und Arbeitslosenversicherung West BBG Renten- und Arbeitslosenversicherung Ost EUR/Jahr EUR/Monat , , , ,00 BBG Kranken- und Pflegeversicherung , ,50 Bezugsgröße RV West , ,00 Bezugsgröße RV Ost , ,00 Bezugsgröße KV, PV West , ,00 Bezugsgröße KV, PV Ost , , Anzahl der Pflegeversicherten Zum Jahreswechsel 2012 waren in der sozialen Pflegepflichtversicherung (SPV) rd. 69,48 Mio. Menschen versichert. Zum Jahreswechsel 2012 waren in der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) rd. 9,52 Mio. Bundesbürger versichert. 25