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Helmut Langenberg
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Haftpflichtversicherung Fragebogen zur Betriebs- und Produkt-Haftpflichtversicherung (Stand 10/2003) VNR BD/Dir.Gst. Agt I. Allgemeine Angaben 1.

1 Haftpflichtversicherung Fragebogen zur Betriebs- und Produkt-Haftpflichtversicherung (Stand 10/2003) VNR BD/Dir.Gst. Agt I. Allgemeine Angaben 1. Name: Telefon: Telefax: Anschrift: Homepage: 2. Seit wann besteht der Betrieb? 3. Haben Sie - Tochtergesellschaften im Inland? - Tochtergesellschaften oder Zweigniederlassungen im Ausland? 4. Wieviele Personen (auch Zeitarbeitnehmer & Heimarbeiter) beschäftigen Sie zur Zeit? - 1 -, Name und Anschrift:, Name und Anschrift: Anzahl der Personen: Effektive Jahreslohn- und gehaltssumme: EUR 5. Erwarteter Umsatz (ohne Mehrwertsteuer) im laufenden EUR Geschäftsjahr? II. Produktions-, Liefer- und Tätigkeitsprogramm Bitte Kataloge oder Prospekte beifügen! 1. Art und Verwendungszweck der hergestellten Produkte: : % 2. Art der Tätigkeiten außerhalb der Betriebsstätte: _ 3. Art der vertriebenen fremd hergestellten Produkte (Handelsware): 4. Welche Produkte befinden sich noch in der Erprobung oder sind noch keine 2 Jahre auf dem Markt? 5. Handelt es sich um - gebrauchsfertige Endprodukte? - Produkte, die ganz oder zum Teil weiterverarbeitet, mit anderen Produkten verbunden, vermischt, montiert, eingebaut oder verlegt werden? : % _, zu folgenden Endprodukten: _

Wieviele Personen (auch Zeitarbeitnehmer & Heimarbeiter) beschäftigen Sie zur Zeit? - 1 -, Name und Anschrift:, Name und Anschrift: Anzahl der Personen: Effektive Jahreslohn- und gehaltssumme: EUR 5.

2 6. Welche Produkte sind Teile, Zubehör, Einrichtungen von - Kraftfahrzeugen und Anhängern? - Wasserfahrzeugen? - Schienenfahrzeugen? - Luft- und Raumfahrzeugen? - Anlagen der unter VIII.1 genannten Art? 7. Welche Produkte werden mit von Ihnen gelieferten Maschinen bzw. mit Maschinen, die mit Ihren Werkzeugen oder Erzeugnissen der Steuer-, Mess- und Regeltechnik ausgerüstet sind, hergestellt? 8. Betreiben Sie gentechnische Anlagen oder setzen Sie gentechnisch veränderte rganismen im Sinne des Gentechnikgesetzes (GenTG) frei? Vertreiben Sie gentechnisch veränderte Produkte? III. Eigene Produkte 1. Beziehen Sie Vormaterial, Teile, Baugruppen etc. von Zulieferern? 2. Vergeben Sie Arbeiten an Lohnauftragnehmer? (z.b. Drehen, Fräsen, Härten, berflächenveredelung) _, und zwar, welche?, Anteil im Verhältnis zur eigenen Fertigung:, welche? 3. Bearbeiten Sie fremde Werkstücke im Lohnauftrag?, Art der Tätigkeit: 4. Handelt es sich bei der Art der Herstellung um - Einzelfertigung? - Serienfertigung? 5. Werden Ihre Produkte von Ihnen oder in Ihrem Auftrag von Dritten (Subunternehmern) beim Abnehmer - montiert? - in Betrieb gesetzt? - gewartet? 6. Unterliegt Ihre Produktion ganz oder teilweise einer behördlichen Genehmigung? Anteil am Umsatz aus eigener Produktion: %, Stückzahl je Serie? Menge je Charge?, bitte eine Kopie beifügen 7. Sind Ihre Produkte mit einem Gütezeichen versehen?, durch wen? 8. Stellen Sie Produkte in Lizenz her?, welche? Lizenzgeber: - 2 -

mit Maschinen, die mit Ihren Werkzeugen oder Erzeugnissen der Steuer-, Mess- und Regeltechnik ausgerüstet sind, hergestellt? 8.

3 9. Vergeben Sie Lizenzen?, an wen? IV. Handelsware 1. Verkaufen Sie fremd hergestellte Produkte - unter Ihrem Namen oder Ihrem Warenzeichen? - die Sie aus Ländern außerhalb der EU importieren? - deren Hersteller oder Importeur Sie nicht kennen oder im Falle einer Reklamation oder eines Schadens nicht mehr feststellen können? 2. Wird Handelsware von Ihnen - ausgezeichnet? - verpackt/umgepackt? - abgefüllt/umgefüllt? - mit eigenen Gebrauchsanweisungen versehen? - montiert/gewartet? V. Exporte 1. Liefern Sie selbst oder veranlassen Sie Lieferungen - ins Ausland (ausgenommen USA/Kanada)? - nach USA/Kanada? 2. Welche Produkte gelangen auf indirektem Wege nach USA/Kanada (z.b. über Ihre Abnehmer)? 3. Welche Montage-, Wartungs- oder Reparaturarbeiten führen Sie in USA/Kanada durch? VI. Abnehmer 1. Wer sind Ihre Abnehmer? - Großhandel - Einzelhandel - Weiterverarbeiter - Endverbraucher Haben Sie Hauptabnehmer? Welche? Anteil am Handelsumsatz, bitte zusätzlich Fragebogen zu Exporten nach USA/Kanada ausfüllen : Anzahl der tätigen Personen: :, wen? 2. Beliefern Sie kapitalmäßig verbundene Unternehmen?, wen? 3. Sichern Sie Eigenschaften zu (z.b. Festigkeit, Dichtigkeit, Farbechtheit, Haltbarkeit, Geschmacksneutralität, Maß- Genauigkeit)? _, welche? _ VII. Qualitätssicherung 1. Welche Betriebsabläufe unterliegen der Qualitätssicherung? Entwicklung Fertigung Planung/Konstruktion Vertrieb

- verpackt/umgepackt? - abgefüllt/umgefüllt? - mit eigenen Gebrauchsanweisungen versehen? - montiert/gewartet? V. Exporte 1.

4 2. Werden Produktions- und Testergebnisse dokumentiert?, in welcher Form? 3. Führen Sie Wareneingangskontrollen durch?, Art und Umfang? 4. Erstreckt sich die Kontrolle auch auf den Produktionsablauf und die Qualitätssicherung Ihrer Zulieferer?, in welcher Form? 5. Werden Serienprodukte gekennzeichnet?, mit welchen Daten? 6. Prüfkriterien der Endkontrolle? Stückprüfung nach Kundenanforderung statistische Prüfung nach DIN nach IS9000 nach anderen Standards, welche? 7. Werden Proben oder Muster zurückgestellt?, wie lange? 8. Sollen besondere Qualitätssicherungs- oder Haftungs- Vereinbarungen (z.b. Verzicht auf 377 HGB) mitversichert werden? VIII. Ergänzungen zum Versicherungsschutz 1. Umwelt-Haftpflichtversicherung Werden Anlagen von Ihnen selbst betrieben oder genutzt, die - in der 4. Verordnung zum Bundesimmissionsschutzgesetz (4. BlmSchV) genannt sind? - dem Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz unterliegen? - dazu bestimmt sind, wassergefährdende Stoffe herzustellen, zu verarbeiten, zu behandeln, zu lagern, abzulagern, abzufüllen, zu befördern oder wegzuleiten? - der Abwasserbehandlung dienen? 2. Rückrufkostenversicherung Angebot wird gewünscht für - Produkt-Rückrufkosten - Rückrufkosten von Kfz-Zulieferern, bitte Kopie beifügen, bitte zusätzlich Fragebogen zur Ermittlung von Umweltrisiken ausfüllen, bitte zusätzlich Fragebogen zur Rückrufkostenversicherung ausfüllen, bitte zusätzlich Fragebogen zur Rückrufkostenversicherung für Hersteller von Kfz-Teilen ausfüllen - 4 -

Prüfkriterien der Endkontrolle? Stückprüfung nach Kundenanforderung statistische Prüfung nach DIN nach IS9000 nach anderen Standards, welche? 7. Werden Proben oder Muster zurückgestellt?, wie lange?

5 IX. Vorversicherung, Vorschäden 1. Bestehen oder bestanden Vorversicherungen? - Betriebs-Haftpflichtversicherung mit erweiterter Produkt-Haftpflichtversicherung - Rückrufkostenversicherung - Gewässerschaden-Haftpflichtversicherung - Umwelt-Haftpflichtversicherung 2. Anzahl und Höhe der in den letzten 5 Jahren eingetretenen Schäden (ggf. auf Beiblatt erläutern): Jahr Schadenanzahl Gesamtaufwendungen in EUR Schadenursache (bei Schäden über EUR) rt, Datum _ Stempel und Unterschrift - 5 -

Gewässerschaden-Haftpflichtversicherung - Umwelt-Haftpflichtversicherung 2.

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