Name des Büros. Ansprechpartner

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1 Adresse: Straße: PLZ/ Ort: Land: Telefon: Fax: Internetadresse: Bearbeitende Niederlassung Weitere Niederlassungen Gründungsdatum des Büros Ansprechpartner Telefon: GBM, Essen Seite 1 von 16

2 1. Angaben zum Bewerber gem. 7 (2) VOF Wirtschaftliche Verknüpfungen mit Dritten? (Gesellschaftsrechtliche Verbindungen) Wenn Ja, in welcher Form? Ja Nein 7 (2) Gesellschafter / Inhaber Anteile [ % ] Sollten sie hier aufgrund berufsrechtlicher Vorschriften keine Angaben machen dürfen, zählen sie bitte die berufsrechtlichen Vorschriften auf, die den Angaben entgegenstehen. Berufsrechtliche Vorschriften: Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 2 von 16

3 2. Erklärung, dass keine Ausschlusskriterien gem. 11 VOF vorliegen 11 Abs. 1 lit. a) bis g) (1) Ein Bewerber ist von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren wegen Unzuverlässigkeit auszuschließen, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt worden ist: a) 129 des Strafgesetzbuches (Bildung krimineller Vereinigungen), 129a des Strafgesetzbuches (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b des Strafgesetzbuches (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), b) 261 des Strafgesetzbuches (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), c) 263 des Strafgesetzbuches (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, d) 264 des Strafgesetzbuches (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, e) 334 des Strafgesetzbuches (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU-Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Artikel 7 Abs. 2 Nr. 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, f) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), g) 370 Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 des Gesetzes zur Durchführung der gemeinsamen Marktorganisationen und der Direktzahlungen (MOG), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden. Ich erkläre hiermit, dass ich nach keinem der oben genannten Paragraphen verurteilt worden bin. Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 3 von 16

4 11 Abs. 4 lit. a bis c +d Eidesstattliche Erklärung Ich versichere hiermit, dass ich a) mich nicht im Insolvenzverfahren oder in Liquidation befinde oder meine Tätigkeit eingestellt habe oder mich aufgrund eines in den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften vorgesehenen gleichartigen Verfahrens in einer entsprechenden Lage befinde, b) nicht aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden bin, die meine berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellt, c) nicht im Rahmen meiner beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen habe, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurde, d) mich nicht bei der Erteilung von Auskünften, die gemäß den 7, 10, 12 und 13 eingeholt werden können, in erheblichem Maß falscher Erklärungen schuldig gemacht habe oder diese Auskünfte unberechtigterweise nicht erteilt habe. Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 4 von 16

5 3. Haftpflichtversicherung gem. 12 Abs. 1 a) VOF Name des Versicherers Personenschäden Höhe der Versicherungssummen Selbstbehalt Geforderte Höhe der Haftpflichtversicherung Sachschäden 2,5 Mio. 2,5 Mio. Unterschrift Geschäftsführer Bitte nach diesem Blatt eine Bescheinigung ihrer Haftpflichtversicherung in der Bewerbungsmappe einfügen. (max. 1/2 Jahr alt) Falls die Versicherungssumme geringer sein sollte, als in der Bekanntmachung gefordert: Bitte an dieser Stelle zusätzlich eine Bescheinigung ihrer Haftpflichtversicherung einfügen, dass die Versicherungssumme im Auftragsfall erhöht wird GBM, Essen Seite 5 von 16

6 4. Nachweis bzw. Erklärung zur Zahlung der Steuern und Sozialabgaben anknüpfend an 11 Abs. 4 d) VOF Bitte an dieser Stelle einen Nachweis zur Zahlung der Steuern und Sozialabgaben (vom Finanzamt, Steuerberater o.ä., max. 1/2 Jahr alt) 2009 GBM, Essen Seite 6 von 16

7 5. Bankerklärung zur finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit gem. 12 Abs. 1 a) VOF Bitte an dieser Stelle eine Bankerklärung (ihrer Hausbank) zur finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit in der Bewerbungsmappe einfügen (max. 2 Monate alt) Anmerkung: Eine Bankerklärung enthält Angaben ihrer Hausbank über ihre Bonität, die Geschäftsverbindung zu ihnen, das Vertrauen gegenüber ihrem Büro und eine Einschätzung der Bank über ihre Geschäftsführung und wird bei Anfrage für sie von der Bank ausgestellt GBM, Essen Seite 7 von 16

8 6. Erklärung über den Gesamtumsatz des Dienstleistungserbringers (bezogen auf die bearbeitende Niederlassung) und den Umsatz für vergleichbare Dienstleistungen in den letzten drei Geschäftsjahren gem. 12 Abs. 1 c) VOF Honorarumsatz (brutto incl. MWSt.) Bearbeitende Niederlassung Umsatz für vergleichbare Dienstleistungen Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 8 von 16

9 7. Referenzen gem. 13 Abs. 2 b) VOF Gewertet werden nur 4 Referenzen Bitte geben sie in der folgenden Tabelle die Referenzen in der Reihenfolge ein, die ihrer Gewichtung der Referenz entspricht. Das heißt: An erster Stelle die Referenz, die ihrer Meinung nach am ehesten dem zu bearbeitenden Projekt entspricht. Bitte fügen sie in den Anlagen der Bewerbung genaue Darstellungen (einseitige detaillierte Beschreibung der Maßnahmen) mit sämtlichen wichtigen Informationen der 4 Referenzen hinzu. Des Weiteren ist für jede angegebene Referenz vom AG (versehen mit Stempel und Unterschrift) ein Bestätigung über die erbrachten Leistungen (Leistungsbilder + Leistungsphasen) beizufügen. Die Referenzen beziehen sich auf das Projektteam, das heißt, dass nicht 4 Referenzen jedes Büros einer Bewerbergemeinschaft und jedes Subunternehmers bewertet werden, sondern 4 Referenzen insgesamt. Geben sie daher in die letzte Spalte der Tabelle die Namen der Büros des Projektteams ein, die an der beschriebenen Referenz mitgewirkt haben GBM, Essen Seite 9 von 16

10 7.1 Referenzen des Projektteams (Diese Referenzen werden bewertet!) A Referenzen des Projektteams (Projekte seit 2004) aus den letzten fünf Jahren in den oben beschriebenen Bereichen Planungszeit Kosten Projektstand Auftraggeber mit Adresse/ Telefonnr. und von - jekt-kosten Honorar (brut- Gesamtpro- Planung / in bearbeitete Leistungsbilder und Leistungsphasen Projektbezeichnung Umsetzung / Ansprechpartner bis Maßnahmen to) Fertig (brutto) Beteiligte Büros des Projektteams 2009 GBM, Essen Seite 10 von 16

11 8. Anzahl der Mitarbeiter gem. 13 Abs. 2 d) VOF Mitarbeiterstruktur und anzahl der bearbeitenden Niederlassung 2006 Architekten / Ingenieure Techniker Sonstige GESAMT Führungskräfte in der Gesamtanzahl enthalten freie Mitarbeiter in der Gesamtanzahl enthalten Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 11 von 16

12 9. Angabe des Auftragsteils für den der Dienstleistungserbringer einen Unterauftrag zu erteilen beabsichtigt, bzw. mit welchen Büros er eine Bewerbergemeinschaft bildet gem. 13 Abs. 2 h) VOF Ist es beabsichtigt einen Unterauftrag zu erteilen? Ja Nein Ist es beabsichtigt freie Mitarbeiter einzusetzen? Ja Nein Zusammenfassung für das Projektteam Welche Leistung bzw. welcher Leistungsteil wird von welchem Büro bzw. Bewerbergemeinschafts-Partner erbracht? Welches Büro hat die Federführung? (bitte kennzeichnen) Bitte nachfolgend alle Büros der Bewerbergemeinschaft bzw. Subunternehmer benennen und die entsprechende Leistungserfüllung angeben! Namen der Büros die zusammen eine Bewerbergemeinschaft bilden Leistungen Federführung (Bitte ankreuzen) Subunternehmer Leistungen 2009 GBM, Essen Seite 12 von 16

13 10. Nachweis der Eintragung in ein Berufs- oder Handelsregister nach Maßgabe des Mitgliedstaates, in dem der Dienstleistungserbringer tätig ist, bzw. Nachweis der Berufszulassung und der beruflichen Befähigung gem. 13 Abs. 2 a) VOF Bitte an dieser Stelle einen Handelsregisterauszug oder einen Nachweis der Berufszulassung (Diplomurkunde, Mitgliedsbescheinigung von Ingenieur- oder Architektenkammern o.ä.) in der Bewerbungsmappe einfügen (max. 1/2 Jahr alt, unbeglaubigte Kopie ist ausreichend) 11. Projektspezifisches Organigramm mit Benennung der für das Projekt vorgesehenen Mitarbeiter der jeweiligen Fachdisziplinen gem. 7 Abs. 3 VOF und 13 Abs. 2 c) VOF Bitte an dieser Stelle ein projektspezifisches Organigramm (nicht ein allgemeingültiges Firmenorganigramm) in der Bewerbungsmappe einfügen, indem alle Mitarbeiter zu erkennen sind, die im Projekt eingesetzt werden, mit Darstellung der im Leistungsverzeichnis geforderten Tätigkeiten, innerhalb des Projektes. Auch eventuelle Subunternehmer oder Bewerbergemeinschafts-Partner sollen hier mit Benennung der Mitarbeiter und deren Tätigkeiten innerhalb des Projektes dargestellt werden. 12. Lebensläufe der, für das Projekt vorgesehenen verantwortlichen Mitarbeiter der jeweiligen Fachdisziplinen mit den entsprechenden Projektreferenzen Bitte geben sie hier die Mitarbeiter ein, die tatsächlich die Ansprechpartner und Ausführenden für die Projektleitung und die Planung des Objektes, der Tragkonstruktion und der Technischen Ausrüstung sind. Hier werden nicht die Geschäftsführer der Büros abgefragt. (Siehe auch: 7 Abs. 3 VOF) 2009 GBM, Essen Seite 13 von 16

14 Nachweis der fachlichen Eignung des Projektleiters Name Geb.-Datum Herkunft Deutschsprachigkeit Datum und Art der Ausbildung/des Diploms Mitgliedschaft/Funktion in Fachverbänden Mitgliedsnummer Berufjahre insgesamt (nach Abschluss Ausbildung) Zugehörigkeit zum Büro seit... Berufsjahre als Projektleiter Bisher Einsatz als Projektleiter bei folgenden vergleichbaren Projekten 1) 2) 3) 4) 5) Derzeitige Tätigkeit Derzeitiges Projekt Kurzbeschreibung 2009 GBM, Essen Seite 14 von 16

15 Nachweis der fachlichen Eignung des federführenden Mitarbeiters im Bereich Objektplanung für Gebäude (bei Bedarf für mehrere Mitarbeiter dieses Blatt vervielfältigen) (Federführende Mitarbeiter der jeweiligen Fachdisziplinen) Name Geb.-Datum Herkunft Deutschsprachigkeit Datum und Art der Ausbildung/des Diploms Mitgliedschaft/Funktion in Fachverbänden Mitgliedsnummer Berufjahre insgesamt (nach Abschluss Ausbildung) Zugehörigkeit zum Büro seit... Berufsjahre als Mitarbeiter im o. g. Bereich Bisher Einsatz bei folgenden vergleichbaren Projekten 1) 2) 3) 4) 5) Derzeitige Tätigkeit Derzeitiges Projekt Kurzbeschreibung 2009 GBM, Essen Seite 15 von 16

16 13. Angabe über Qualitätssicherungsmaßnahmen der eigenen Leistungserbringung Bitte geben sie hier eine Beschreibung Ihrer Qualitätssicherungsmaßnahmen der eigenen Leistungserbringung an. Bei einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 ff genügt eine Kopie der Bescheinigung der Zertifizierungsstelle. WICHTIG WICHTIG WICHTIG WICHTIG WICHTIG Sofern die Leistungen im Rahmen einer Bewerbergemeinschaft bzw. mit Subunternehmern erbracht werden sollen, sind sämtliche Bewerbungsunterlagen, d.h. bis auf die rot-markierten Bereiche: 7 Referenzen des Projektteams 9 Unterbeauftragung/ ARGE 11 Organigramm separat - für das eigene Büro und ebenfalls - für die jeweiligen Büros, die Teilleistungen erbringen sollen auszufüllen. Dies gilt auch für die zur Unterbeauftragung vorgesehenen Büros! Hiermit erkläre ich durch meine Unterschrift, dass alle in diesem Bewerbungsbogen gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Unterschrift Geschäftsführer 2009 GBM, Essen Seite 16 von 16

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