Nachsorge und adjuvante Chemotherapie des Dickdarmkarzinoms. Sankt Marien-Hospital Buer

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1 Nachsorge und adjuvante Chemotherapie des Dickdarmkarzinoms

2 Grundlagen und Ziele Nachsorgemethoden Wertigkeit der Nachsorgetests Stadienadaptierte Nachsorgepläne Adjuvante Chemotherapie Leitliniengemässe Therapieanwendung R. Rezori

3 Tumornachsorge - Warum? Lokale und lokoreg.. Rezidive 3-35% 35% Fernmetastasen 25% Zweittumor 1,5-10% 10% Innerhalb der ersten 5 Jahre nach Operation! 80% der Zweitmanifestation in den ersten 2 Jahren! R. Rezori

4 Tumornachsorge - Ziele: Früherkennung von Rezidiven möglichst m im asymptomatischen Stadium Erneute kurative Behandlung Palliative Therapiemassnahmen: Chemotherapie Bestrahlung Prognoseverbesserung (DFS, ÜLZ) Verbesserung der Lebensqualität R. Rezori

5 Nachsorgeprogramm Nutzen für f r Patienten Belastung durch Untersuchungen Belastung durch falsch positive Befunde Kosten Psychologische Rehabilitation Instrument zur Qualitätssicherung tssicherung der Therapiemassnahmen R. Rezori

6 Wertigkeit diagnostischer Methoden in der Nachsorge R. Rezori

7 Körperl.. Untersuchung, Krankengeschichte Empfehlung A / Evidenz 5 / Starker Konsens R. Rezori

8 CEA-Bestimmung Alle 6 Monate, mind. 2 Jahre lang Empfehlung A / Evidenz 4 / Starker Konsens Widersprüchliche Daten: 30% setzen CEA nicht frei 44% mit postoperativem CEA-Anstieg Anstieg CEA sensitiver als Sono und CT bei Lebermetastasen CEA-Anstieg: Anstieg: bildgebende Diagnostik ASCO und EGTM Empfehlung: alle 2-32 Monate R. Rezori

9 Sonografie Diagnostik von Lebermetastasen Empfehlung A / Evidenz 5 / Starker Konsens Routineeinsatz nicht gesichert Einfachstes und kostengünstigstes nstigstes Verfahren Sensitivität t 53-82% CT sensitiver Literatur: : Anwendung eines bildgebenden Verfahrens: Überlebensvorteil! R. Rezori

10 Dickdarmspiegelung Untersuchung vor OP oder innerhalb 6 Monaten Nach 3 und 5 Jahren Empfehlung B / Evidenz 2-b/ 2 Starker Konsens Ziel: Lokalrezidiv Zweitkarzinom Neue Polypen R. Rezori

11 Röntgenuntersuchung Thorax Kein Konsens Lungenmetastasen bei 6% innerhalb 5 Jahren Überlebensvorteil datenmässig nicht belegt In Nachsorgeprogramme aufgenommen wegen geringem Aufwand und geringer Belastung R. Rezori

12 CEA Röntgen Thorax Nachsorgeparameter Körperliche Untersuchung Tumor- Nachsorge Dickdarm- Spiegelung Ultraschall R. Rezori

13 Laborwerte Routinemässige Bestimmung von Laborwerten nicht zweckmässig ssig. CEA und Bildgebung sensitiver als Leberenzyme. Starker Konsens R. Rezori

14 Occultes Blut Untersuchung auf occultes Blut ungeeignet. Literatur: Starker Konsens Niedrige Sensitivität t und Spezifität für r Rezidivtumor oder Polypen R. Rezori

15 Endosonografie Keine Empfehlung im primären ren Einsatz in der Nachsorge. Empfehlung B / Evidenz 3-b 3 b / Starker Konsens In Kombination mit Biopsie hilfreich beim Rektumkarzinom Primäre re Diagnostik endoskopisch R. Rezori

16 Computertomografie CT geeignet zur Erkennung von Lungen- und Lebermetastasen und Lokalrezidiven Kein primärer rer Einsatz in der Nachsorge Empfehlung B / Evidenz 3-b 3 b / Starker Konsens Routinemässiges CT ohne Einfluss auf das Überleben R. Rezori

17 CT Röntgen Dickdarm Nachsorgeparameter Tumor- Nachsorge Routine- Labor Endo- Sonographie Stuhltest auf occultes Blut PET R. Rezori

18 UICC Stadium I: Nachsorge nach R0- Resektion Kein progn. Gewinn durch regelm.. Nachsorge Ausser bei erhöhtem htem Rezidivrisiko: Tumoreröffnung Tumorinvasion in pericolische Venen G3/G4-Tumor R. Rezori

19 Nachsorgeintervalle Nachsorgeintervalle UICC Stadium I R. Rezori

20 Nachsorge nach R0- Resektion UICC Stadium II und III: Programmierte regelmässige Nachsorge Nach palliativer Tumorresektion (R2): Symptomatische Nachsorge R. Rezori

21 Nachsorgeintervalle Nachsorgeintervalle UICC Stadium II-III III R. Rezori

22 Patienten mit HNPCC Jährliche Koloskopie nach Hemikolektomie Jährliche Rektoskopie nach subtotaler Kolektomie R. Rezori

23 Patienten mit FAP Jährliche Pouchoskopie nach Ileum-Pouch R. Rezori

24 Adjuvante Chemotherapie Definition: Chemotherapie nach Ro-Resektion Resektion Keine Fernmetastasen. R. Rezori

25 TNM Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Adjuvante Chemotherapie T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T4, N0, M0 jedes T, N1,2 M0 jedes T, jedes N, M1 Dukes A, B1 B2 C D 5-Jahres- Überleben % < < 5 R. Rezori

26 Adjuvante Chemotherapie Keine Kriterien für f adjuvante Chemotherapie: CEA-Spiegel Differenzierungsgrad Mikrometastasennachweis Empfehlung A / Evidenz 4 / Starker Konsens R. Rezori

27 Adjuvante Chemotherapie Voraussetzungen: R0-Resektion Resektion Regionale LK-Entfernung Untersuchung von mind. 12 Lymphknoten Keine schweren Begleiterkrankungen (Niereninsuffizienz, Leberzirrhose u.a.. ) Guter körperlicher k Zustand Keine Altersbeschränkung R. Rezori

28 Adjuvante Chemotherapie Kontraindikationen : Schlechter AZ Unkontrollierte Infektionen Herzinsuffizienz NYHA III+IV Leberzirrhose Child B+C (Prä)terminale Niereninsuffizienz Teilnahme an Kontrolluntersuchungen nicht möglich R. Rezori

29 Adjuvante Chemotherapie R0-reseziertes Kolonkarzinom Stadium I : keine programmierte Nachsorge und keine adjuvante Chemotherapie Stadium II: Im Regelfall keine adjuvante Chemotherapie aber Nachsorge Empfehlung A / Evidenz 1-a 1 a / Starker Konsens R. Rezori

30 Adjuvante Chemotherapie Ausnahme im Stadium ll : Chemotherapie im Einzelfall bei Risikosituationen Empfehlung C / Evidenz 4 / Starker Konsens Tumorperforation oder Einriss OP unter Notfallbedingungen T4-Tumor Tumor R. Rezori

31 Adjuvante Chemotherapie Indikation: R0-reseziertes Kolonkarzinom im Stadium III (T1-4/N1 4/N1-2) Empfehlung A / Evidenz 1-a 1 a / Starker Konsens Signifikanter Überlebensvorteil belegt R. Rezori

32 Adjuvante Chemotherapie Datenmässig belegt: 5-Jahres-Überlebensrate erhöht ht unter 5-FU-basierter Chemotherapie gegenüber alleiniger chirurgischer Behandlung. [Wolmark 1988, Moertel 1990 u.v.a.m.].] Verminderung der Sterblichkeitsrate absolut ca. 9%. Effekt im Stadium III (nodal( positiv) stärker als im Stadium II (nodal( negativ). R. Rezori

33 Adjuvante Chemotherapie 1. MAYO-Schema Schema: Folinsäure / 5-FU 5 (lange Infusion) 2. NSABP-Schema Schema: Folinsäure / 5-FU 5 (kurze Infusion) 3. FOLFOX-Schema Schema: FS / 5-FU 5 plus Oxaliplatin R. Rezori

34 Adjuvante Chemotherapie FOLFOX-4 4 (Mosaik-Studie 2004) Folinsäure 200 mg/sqm sqm,, 2Std 5-FU-Bolus 400 mg/sqm und 5-FU-Infusion 600 mg/sqm über 22 Std. an 2 aufeinanderfolgenden Tagen Oxaliplatin 85 mg/sqm Infusion 2 Std. Wdh. alle 2 Wochen, 12 Zyklen R. Rezori

35 Krankheitsfreies Überleben (DFS): : alle Patienten Mediane Nachbeobachtung 44,2 Monate Wahrscheinlichkeit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 3-Jahres-DFS* FOLFOX4 (n = 1123) 78,7 % LV5FU2 (n = 1123) 73,3 % HR [95 %-KI]: 0,76 [0,64 0,89]; p = 0, % Risikoreduktion DFS (Monate) R. Rezori

36 Krankheitsfreies Überleben: Patienten im Stadium III Mediane Nachbeobachtung 44,2 Monate Wahrscheinlichkeit 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 3-Jahres-DFS FOLFOX4 (n = 672) 72,8 % LV5FU2 (n = 675) 65,8 % HR [95 %-KI]: 0,75 [0,62 0,90]; p = 0, % Risikoreduktion DFS (Monate) R. Rezori

37 Als gesichert gilt... Chemotherapie besser als Supportivtherapie Wert einer Chemotherapie für f Überleben und Lebensqualität t gesichert Frühe Behandlung besser als wait and see Therapiegrundlage: 5-FU/FA5 FU/FA-haltiges Protokoll FOLFOX-4: effektiver als MAYO FOLFOX-4: DFS-Rate steigt mit zunehmender Beobachtungsdauer R. Rezori

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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