Joint Commission International Surveyhandbuch für Krankenhäuser

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Jacob Otto Dresdner
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1 Gültig ab 1. April 2014 Joint Commission International Surveyhandbuch für Krankenhäuser German Einschließlich Surveys für Universitätskliniken 5. Ausgabe

2 Joint Commission International Eine Abteilung von Joint Commission Resources, Inc. Die Mission von Joint Commission International (JCI) ist es, die Sicherheit und Qualität von Behandlungsprozessen durch die Bereitstellung von Dienstleistungen wie Schulungen, Veröffentlichungen, Beratungen und Evaluierungsprozessen in der internationalen Gemeinschaft zu verbessern. Die Schulungsprogramme und Veröffentlichungen von Joint Commission Resources unterstützen die Akkreditierungsaktivitäten von Joint Commission International, sind aber von ihr unabhängig. Die Teilnehmer der Schulungsprogramme oder Käufer von Veröffentlichungen von Joint Commission Resources erhalten keine besonderen Vergünstigungen oder Sonderbehandlung bei der Akkreditierung und keine vertraulichen Auskünfte über den Akkreditierungsprozess Joint Commission International Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil dieser Publikation darf ohne schriftliche Erlaubnis des Herausgebers in irgendeiner Form oder durch irgendwelche Mittel reproduziert werden. Gedruckt in den USA Um sich eine Erlaubnis zur Vervielfältigung eines beliebigen Teils dieser Arbeit einzuholen schreiben Sie bitte an: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois USA Anfragen per sind ebenfalls willkommen (permissions@jcrinc.com). ISBN: Weitere Informationen über Joint Commission International erhalten Sie auf der JCI-Website ( Weitere Informationen über Joint Commission Resources erhalten Sie auf der JCR-Website (

Beratungen und Evaluierungsprozessen in der internationalen Gemeinschaft zu verbessern.

3 Inhalt Kontaktdaten Joint Commission International.... vii Einleitung Surveys der Joint Commission International: Allgemeine Informationen Welche Krankenhäuser sind berechtigt, an einem JCI-Akkreditierungssurvey teilzunehmen? Beantragen eines JCI-Akkreditierungssurveys Ansetzung, Vertagungen und Stornierungen von Surveys Das Standardhandbuch Vorgaben für die Bewertung Regeln für die Akkreditierungsentscheidung (gültig ab 1. April 2014) Akkreditierungsvorbereitung Survey vor Ort Beispiel-Surveyagenda Krankenhaus Beispiel-Surveyagenda Universitätsklinik Tracermethode Akkreditierungsentscheidung Surveyagenda: Detaillierte Beschreibungen Eröffnungsbesprechung und Durchsicht der Agenda Einführung in die Dienstleistungsbereiche des Krankenhauses und in das Qualitätsverbesserungsprogramm Surveyorteam-Planungs-Arbeitssitzung Durchsicht der Unterlagen Tägliches Briefing Interview Krankenhausleitung Qualität und Patientensicherheit Tracer der Qualitätsdatenmessung in Abteilungen/Dienstleistungsbereichen iii

... 9 Das Standardhandbuch.... 10 Vorgaben für die Bewertung.... 15 Regeln für die Akkreditierungsentscheidung (gültig ab 1. April 2014).... 19 Akkreditierungsvorbereitung.... 23 Survey vor Ort.

4 JOINT COMMISSION INTERNATIONAL SURVEYHANDBUCH FÜR KRANKENHÄUSER, 5. AUSGABE Interview Qualitätsprogramm Interview Ethischer Rahmen und Sicherheitskultur Interview Versorgungskettenmanagement und evidenzbasierte Beschaffung Individueller Patiententracer Interview und Tracer Organ- und Gewebetransplantationen Krankenhausrundgang Systemtracer: Facility-Management und Sicherheitssystem Systemtracer: Medikamentenmanagement Systemtracer: Infektionskontrolle Nicht festgelegte Surveyaktivitäten Optionale Schulung: Regeln für Krankenhausentscheidungen Vorgaben für die Bewertung und strategischer Verbesserungsplan Mitarbeiterqualifikation und Berufsausbildung der Mediziner Arbeitsblatt zur Qualifizierung ärztlichen Personals Arbeitsblatt zur Qualifizierung von Pflegepersonal Arbeitsblatt zur Qualifizierung von anderem Fachpersonal Arbeitsblatt für Qualifizierungen von Medizinstudenten und Ärzten in Weiterbildung Überprüfung geschlossener Krankenakten Teambesprechungen der Surveyors Vorbereitung des Surveyorberichts Schlussbesprechung mit der Krankenhausleitung Zusätzliche Arbeitssitzungen für Universitätskliniken: Detaillierte Beschreibungen Führungskräfte-Interview Medizinische Berufsausbildung Interview Medizinstudenten und Ärzte in Weiterbildung Führungskräfte-Interview Forschung am Menschen Interview Prozesse bei der Forschung am Menschen iv

... 85 Krankenhausrundgang.... 89 Systemtracer: Facility-Management und Sicherheitssystem.... 93 Systemtracer: Medikamentenmanagement.... 97 Systemtracer: Infektionskontrolle.

5 SURVEYS DER JOINT COMMISSION INTERNATIONAL: ALLGEMEINE INFORMATIONEN Tools zur Planung von Surveys Arbeitsblatt für Empfehlungen externer Aufsichtsgremien Joint Commission International Library of Measures Erforderliche Krankenhausprogramme Erforderliche schriftliche Leit-/Richtlinien (einschließlich der auf Englisch erforderlichen) Standards in Bezug auf Gesetze und Bestimmungen Index v

... 164 Joint Commission International Library of Measures.... 167 Erforderliche Krankenhausprogramme.

6 JOINT COMMISSION INTERNATIONAL SURVEYHANDBUCH FÜR KRANKENHÄUSER, 5. AUSGABE vi

7 Kontaktdaten Joint Commission International Hauptsitz 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, Illinois USA Akkreditierung: Beratung: Niederlassung Asien-Pazifik 37th Floor Singapore Land Tower 50 Raffles Place Singapore Telefon: Niederlassung Naher Osten P.O. Box Dubai Healthcare City Dubai, United Arab Emirates Telefon: Mobil: Mobil (Roaming): Fax: Fragen zur Akkreditierung Für allgemeine Fragen zu Akkreditierungen, zum Planen eines Akkreditierungssurveys oder zum Antragsprozess wenden Sie sich bitte per an Joint Commission International Accreditation Fragen zu internationalen Standards können Sie über unsere Webseite einsenden. Wenn Sie uns Kommentare zur Qualität oder Sicherheit einer akkreditierten Einrichtung mitteilen möchten, besuchen Sie unsere Webseite Für allgemeine Anfragen zu Beratungs- und Schulungsangeboten wenden Sie sich bitte per an JCI Consulting vii

8 JOINT COMMISSION INTERNATIONAL SURVEYHANDBUCH FÜR KRANKENHÄUSER, 5. AUSGABE viii

9 Einleitung Die fünfte Ausgabe des Surveyhandbuchs der Joint Commission International für die Akkreditierung von Krankenhäusern soll Krankenhäusern den Surveyprozess der Joint Commission International (JCI) näher bringen und sie besser auf diesen vorbereiten. Das vorliegende Handbuch liefert Krankenhäusern und Universitätskliniken wichtige Informationen über die JCI, das Standardhandbuch für Krankenhäuser, die Akkreditierungsberechtigung, die Beantragung einer Akkreditierung, die Surveyvorbereitung, den Survey vor Ort und die Akkreditierungsentscheidung. Krankenhäuser sollten nicht zögern, sich anhand des Kontaktverzeichnisses (auf Seite vii) per Telefon oder E- Mail an eines der JCI-Akkreditierungsbüros zu wenden, um weitere Informationen zu erhalten. Hinweise zur vorliegenden Publikation Diese Publikation enthält die folgenden Verbesserungen für den Leser und Benutzer: Durch Klicken auf eine Seitenzahl im Text (einschließlich des Inhaltsverzeichnisses auf Seite iii) gelangt der Benutzer direkt zur betreffenden Seite in der Publikation, was das Nachschlagen vereinfacht. Webadressen und -Adressen werden ebenfalls als Hyperlink dargestellt. Um eine Webseite aufzurufen oder eine an eine aufgelistete Adresse zu senden, klicken Sie auf den Hyperlink. Beispiele, die Anforderungen oder andere Konzepte besser veranschaulichen sollen, werden durch ein vor- oder nachgestelltes zum Beispiel in Fettschrift hervorgehoben. 1

Das vorliegende Handbuch liefert Krankenhäusern und Universitätskliniken wichtige Informationen über die JCI, das Standardhandbuch für Krankenhäuser, die Akkreditierungsberechtigung, die Beantragung

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