8. Bundesweites Gefäßspezifisches DRG Praktikum

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1 8. Bundesweites Gefäßspezifisches DRG Praktikum Prof. Dr. Arend Billing Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus Der Profikurs Offenbach 23./24. Januar 2014

2 DRG Update 2013 Gefäßchirurgie A. Billing & DRG Arbeitsgruppe Klinikum Offenbach Leiter der Kommission für Krankenhausökonomie der DGG Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus) 2

3 Über die Umprogrammierung der inneren Identität der Ärzte durch die Ökonomie Prof.Maio, Lehrstuhl für Medizinethik, Freiburg Mitteilungen der DGCH 3/2013 Vertrauen in die Integrität der Medizin als öffentliches Gut Subtilität einer Disziplinierung der Ärzte durch die Kostenträger 3

4 Konstruktionsfehler im DRG System? Ärzteblatt B1572ff Thesen: Kliniken sind gezielt unterfinanziert Krankenhausplanung wird konterkariert Der Kellertreppeneffekt Zeit für ein neues System? 4

5 Das DRG System verliert seine Unschuld Bisher: Systemgestaltung zum Zweck einer möglichst sachgerechten Abbildung von Leistungen und Erlösgruppen Seit 2013: gezielte Systemveränderungen mit dem Ziel, wirtschaftliche Fehlanreize zu reduzieren (über die DRG spezifische Veränderung der CC Logik und Bewertung)? 5

6 DRG-System ein Minenfeld? Teils erheblicher Missbrauch durch die Anwender Leistungsausweitung ohne Patientenbezug Abwertung der CCL Abwertung fallzahlstarker Standardprozeduren (Stents iliacal und femoral) Aufwertung und Fehlanreiz für fragwürdige Prozeduren (Stents im Unterschenkel) 6

7 DRG System 2014 Kalkulationsgrundlage 244 (+3) Krankenhäuser, davon 12 (+2) Uniklinika, Private Träger??? Rosinenpicker? Benchmark der Loser? DRG Bezugsgröße 2.729,96 (+1,59%) 433 (-147) rechenbare Vorschläge, ca. 33 % umgesetzt Zahl der DRG und ZE fast unverändert Verweildauer HA ,57 Tage (-1,9%) Cave: Keine Gefäß- NUBs neu integriert 7

8 Warum werden NUBs nicht integriert? 390 Anträge 2013!! Auch in 2014 wieder zähe, krankenhausindividuelle Verhandlungen um die Gore Viabahn Prothese

9 Der Hauptaufreger für 2013: Neustrukturierung der F59A bis C Hier insbesondere: Unterscheidung zwischen I70.23 (Ulzeration) und I70.24 (Gangrän): Abwertung der Ulzeration Was waren die Folgen? Was ist zu beachten? 9

10 Praktisches Vorgehen der DGG ( in Absprache mit InEK und DIMDI ) Definition der Entitäten durch die Fachgesellschaften Eingabe an DIMDI als FAQ Befassung der zuständigen ICD Kommission des DIMDI Dort auch Einbeziehung der MDK Vertreter Bundeseinheitliche Regelung 10

11 Ulcus und Gangrän I oder I70.24? 11

12 Unsere DIMDI Vorschläge für OPS Codes 2014 Definition für das ZE Hybridverfahren 5-38a.a bis 5-38a.y Hinweis: Dieser Kode ist bei der Implantation der Stentprothese(n) bei ein- oder zweizeitigem Hybrideingriff während eines stationären Aufenthaltes zu verwenden. Die Anlage des Bypasses (Debranching) ist gesondert zu kodieren 12

13 Hinweis bei _ Revision einer Blutgefäßoperation Hinweis: Ein Revisionskode ist zusätzlich zu sämtlichen durchgeführten Prozeduren zu kodieren Da weder der OPS Kode für die Revision einer Blutgefäßoperation, noch der Kode für den durchgeführten Eingriff alleine den Mehraufwand der Revision abbildet, ist zur Spezifizierung die Kombination beider Kodes erforderlich. 13

14 InEK Vorschlagsverfahren 2013 für 2014 Was ist aus unseren Vorschlägen geworden? 14

15 Drug Eluting Stent Oberschenkel Mehrvergütung / Höhergruppierung für DES (Entfernung aus der Tabelle F59-4 und F14-3 Kleine Gefäßeingriffe ) oder Zusatzentgelt X 15

16 Vergütung von Stentprothesen mit Seitenarm und/oder Fenestrierung mit einem ZE mit Festpreisen (ZE ) Problembeschreibung - Krankenhausindividuelle Verhandlungen von sehr unterschiedlichem Erfolg Lösungsvorschlag Kostenhomogene Gruppenbildung: 1. Abdominal mit 1 bis 4 Fenstern und / oder 1 bis 2 Seitenarmen 2. Abdominal mit mehr als 2 Seitenarmen oder thorakoabdominal 3. Thorakal (beliebig viele Fenster / Fenestrierungen) 16

17 Vergütung von Stentprothesen mit Seitenarm und/oder Fenestrierung mit einem ZE mit Festpreisen (ZE ) Ergebnis abgelehnt - Begründung: 17

18 Endostapler für Aortenstentgraft 18

19 Endostapler für Aortenstentgraft Problembeschreibung In 2013 als NUB Status 1 gelistet Lösungsvorschlag Überführung dieses NUB in ein ZE Ergebnis Abgelehnt: Fallzahl zu gering für die Kalkulation, nochmal vorr. weiterhin NUB 1 für Reparatur nicht: Erstimplantation 19

20 Kombinationseingriffe Problem: Folgende Kombinationseingriffe in einem Aufenthalt wären aus Sicht des Patienten häufig wünschenswert: - Bypass + (Stent)-Angioplastie - TEA und Patchplastik + (Stent)- Angioplastie - Beidseitige (Stent)-Angioplastie Lösungsvorschlag: Vergütung durch Höhergruppierung 20

21 Kombinationseingriffe Ergebnis: Na ja.. 21

22 Vergütung Aortenintervention / Stentgraft 2014 Perkutan = offen Kombinierte Techniken: Chimney, Periskop und ähnliches werden nicht zusätzlich zum Standardstentgraft vergütet Multidevice Operationen werden nicht höher gruppiert und sind damit nicht kostendeckend vergütet 22

23 F08A F08B F08C F08D F 08E F09B F09C F42Z F51A F51B Dissektion DRG 2014 Erlös Aortenchirurgie Bei Baserate offen Rohrprothese Thorakal Thorakoabdominal Abdominal F09C/B F08A F08D/B Iliacal F08E/C Y-Prothese F08A F08D/B offen Rohrprothese Bifurkation F09C/B F08A F08D/C/B* F08A F08D/C/B* F08E/C Aneurysma Endovaskulär Standard Arm / Fenster Y-Stentgraft plus ZBIS F51A F51A + ZE53 F42Z (Rohr oder Y- Stentgraft) F42Z + ZE53 F51B F51B + ZE53 F51A F08E/C ZBIS F51B Hybrideingriff Aorta Perkutan wird Endovaskulär F51A F07A + ZE50 F42Z F51B Perkutaner Stentgraft F59D/C/A F07A + ZE ZE 50 *) D = infrarenal ohne CC / C = suprarenal ohne CC / B = supra-/ infrarenal mit CC

24 DRG 2014 Erlös Aortenchirurgie Stentgrafts mit Arm und Fenster (ZE ) Aneurysma Thorakal Thorakoabdominal Abdominal Iliacal Endovaskulär Arm / Fenster F51A + ZE53 F42Z + ZE53 (Rohrprothese & Y- Stentgraft) F51B + ZE53 F51B Erlös F42Z F51A F51B ZE ZE ZE F51A Y Y-Prothese Stentgraft mit & ilicaler Stentgraft mit Seitenarm F51A Kombination iliacaler Stentgraft (ZBIS) in Bei Baserate

25 F51B: Stentgraft abdominal : Implantatvergütung brutto: ca ( -7% zum Vorjahr) (DRG 2014, bei BR ) Bezugsgröße 2013:

26 Wie viel dürfen Aortenstentgrafts kosten? F51B: Abdominaler Stentgraft: brutto F51A Thorakaler Stentgraft: brutto Mit Seitenarm und / oder Fenster: Je nachdem, wie gut Sie Ihr ZE verhandeln 26

27

28 Welche Implantate werden wie vergütet? 28

29 Welche Implantate werden durch InEK vergütet? InEK entscheidet nicht über Sinn und Effektivität NUB: Neues Verfahren mit relevantem Mehraufwand (>500.-?) ZE: nicht in DRG abbildbar, relevanter Mehraufwand, OPS ist Voraussetzung Krankenhausindividuelles Entgelt, wenn für InEK nicht kalkulierbar 29

30 Die neuen Gefäß-NUBs Status 1 = verhandelbar, falls beantragt Gecoverte Stents bio-aktiv für periphere Gefäße (390 Anfragen) und viszeral / supraaortal Okklusionsschirm für Aortendissektionsmembran Gefäß-Homograft Antikörperbeschichteter Koronarstent Die Liste für 2014 gibt es Ende Januar 30

31 Die neuen Gefäß-NUBs 2013 Status 1 bzw. 4 Gefäß-Endostapler (nur Korrektureingriff) Gefäßprothese mit integriertem Stent ( nur bei AV-Sunt, nicht peripher) Hämodynamisch wirksames Implantat zur endovaskulären Behandlung peripherer Aneurysmen 31

32 Zusatzentgelte Gefäßchirurgie 2014 Mit Festpreis: Coil-Embolisation mit Coils oder Vascular Plug Drug eluting ballon Hochaufwendige Pflege Neurostimulator (SCS), nicht wieder aufladbar Krankenhausindividuell zu verhandeln: Aortenstentgrafts mit Seitenarm und Fenstern Hybridprothese an der Aorta Perkutan eingebrachte Aortenstents ( ohne grafts) Neurostimulator (SCS), wieder aufladbar 32

33 Krankenhaus individuelle Zusatzentgelte Kaum vernünftig zu verhandeln (fehlende Fachkompetenz und fehlendes Interesse bei den Verhandlungspartnern) Anhaltspunkte bei den Krankenhausgesellschaften (Homepage) und AOK (nicht für uns zugänglich...) 33

34 gba-beschluss Aortenchirurgie die MDK-Kontrollen Die Verordnung von 2009 wurde 8/2012 wesentlich verschärft: Tätigwerden des Gefäßchirurgen binnen 30 min.: was sind die Folgen? Eine Überprüfung vor Ort kann jederzeit erfolgen Gegebenenfalls wird auch rückwirkend die Vergütung kassiert Ab 2015 gelten verschärfte Anforderungen bezüglich Intensivpflege (50% Fachweiterbildung, kaum erreichbar...) 34

35 Und: die Fachkräfte auf der Intensivstation... 35

36 Prüfkriterien in Offenbach 24 Std. RD Gefäßchirurgen mit Zeugnis und OP- Nachweis offen und endovaskulär Gefäß kundiger Arzt im BD Dienstpläne Intensiv: Fachkundiger im Team? Hilfsdisziplinen verfügbar? (Kardiologe, Dialyse ) 36

37 Gute Kodierung, gutes MDK-Handling: Verlustpotential bei Fehlern? Optimale Kodierung, in Ruhe, durch hochmotivierte Spezialisten mit Detailkenntnis: Durch PCCl Änderung 2014 so wichtig wie nie Verlustrisiko bis zu 5% des Erlöses Konstruktiver aber straffer Umgang mit dem MDK; Verlustrisiko 1-2% MDK Klagen 37

38 Kennen Sie Ihre Zahlen? Beispiel: Gefäßzentrum Offenbach 2013 Eigener DRG- Brutto-Erlös 7,1 Mio Abschläge ugvd (zu frühe Entlassung) -3,3% Abschläge mvd (Verlegung) -1,3% Zuschläge ogvd (Langlieger) +2,9% MDK Prüfquote 25% (!) MDK Verluste 0,8%? MDK Gewinne (Aufwandpauschale) 0,7%? 38

39 FPV: Verweildauer Verweildauer zählt ohne Entlassungs- / Verlegungstag 1-Tagesaufenthalt: Der Tag gilt als Aufnahmetag Z.B. DRG: Tag 2 ist der erste Tag mit Abschlag : Der Patient muss mindestens 3x übernachten ( für MDK Sicherheit besser 4x...) 39

40 FPV : Wiederaufnahme (WA) / Fallzusammenführung Innerhalb ogvd bei WA in die selbe Basis DRG ( Zweite Seite... ) WA innerhalb ogvd bei in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallender Komplikation Cave: durch die Rechtsprechung des BSG problematisch WA innerhalb 30 Tagen, wenn gleiche MDC, zuerst konservativ, dann operativ ( Risikocheck...) 40

41 Aktuelles zu MDK Prüfungen in der Gefäßtherapie (Kurzliegerabschläge) Heparintherapie: Die AOK Hessen mischt sich nicht mehr in die Therapieentscheidung ein Prostavasintherapie rechtfertigt die Liegezeit Problem Nekrose Gangrän: wenig Ärger? - Konsens mit MDK? - Konsens mit DIMDI 41

42 Unsere MDK Klagen 2013: Alle erfolgreich! 42

43 Katalogeffekt 2012 / 2013 in Offenbach. 1%, Zumindest fast eine Arztstelle Fallzahl CW_Kat_ 13 CW_Kat_ 14 CW_eff_ 13 CW_eff_ 14 CW_eff CW_eff % , , , , ,657 1,0% Aber nur bei anhaltend optimaler Kodierung! 43