ADHS Aktuelle Übersicht der Behandlung

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1 ADHS Aktuelle Übersicht der Behandlung Prof. Dr. Katja Becker Kinder- und Jugendpsychiatrie u. psychotherapie

2 Vor der Therapie muss eine Diagnostik entsprechend der Leitlinien erfolgen

3 Wahl des Interventionssettings Die Behandlung erfolgt in der Regel ambulant. Stationäre Therapie bei besonders schwer ausgeprägter ADHS Symptomatik bei besonders schwer ausgeprägten komorbiden Störungen bei mangelnden Ressourcen in der Familie / im Kindergarten /in der Schule oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen nach nicht erfolgreicher ambulanter Therapie

4 Multimodale Therapie Psychoedukation des sozialen Umfelds obligat Verhaltenstherapeutische Interventionen Eltern-Kind-Training Selbstbeobachtung, Selbstmanagement Selbstinstruktion Pharmakotherapie psychosoziale Maßnahmen schulzentrierte Interventionen

5 Assoziierte Störungen sind bei von ADHS Betroffenen die Regel und nicht die Ausnahme! Häufig kommen vor Störung des Sozialverhaltens (mit und ohne Delinquenz) Oppositionelle Störung Angststörungen Affektive Störungen Teilleistungsschwächen (Legasthenie, Dyskalkulie) Ticstörungen Nikotin- und Alkoholmissbrauch Häufig funktionelle Beeinträchtigung von schulischer und beruflicher Entwicklung sozialen Beziehungen zu Familie und Peergroup Selbstwert und Persönlichkeitsentwicklung

6 Multimodale Behandlung im Schulalter Diagnose ADHS/HKS immer Aufklärung und Beratung, wiederholt auch im Verlauf Starke Ausprägung mit krisenhafter Zuspitzung ja Pharmakotherapie nein zusätzlich ja Probleme vorwiegend in der Schule nein Probleme vorwiegend in der Familie ja ja Intervention in der Schule, evtl. Pharmakotherapie zusätzlich Elterntraining, Intervention in der Familie Noch ausgeprägte Symptomatik Zusätzlich: persistierende, assoziierte Störung ja Therapie der assoziierten Störung

7 Ergänzende Interventionen Soziales Kompetenztraining bei sozialen Kompetenzdefiziten,aggressiven Verhaltensstörungen Einzel- oder Gruppenpsychotherapie zur Steigerung Selbstwertgefühl, Reduktion Probleme mit Gleichaltrigen Übungsbehandlung bei Teilleistungsschwächen ggf. Pharmokotherapie komorbider Störung bei Tics, agressiven Durchbrüchen etc.

8 Wirksamkeit verschiedener Interventionen Psychopharmakotherapie gut belegte Kurzzeiteffekte; Langzeiteffekte gut dokumentiert für einen Zeitraum bis 2 Jahre (z.b. MTA-Study, 1999) Elterntraining gut belegte Kurzzeiteffekte; Kurz- und Langzeiteffekte bei Kindern mit oppositionellem Trotzverhalten (Lundahl et al., 2006) Verhaltensinterventionen in der Schule gut belegte Kurzzeiteffekte (DuPaul and Eckert; 1997) Psychotherapie des Patienten Selbst-Management-Training und Training der sozialen Kompetenzen sind hilfreich (Chronis et al., 2004; Pelham et al., 2005) Selbstinstruktionstraining ist weniger erfolgreich Generalisierungsprobleme in den Alltag

9 Multimodale Behandlung von Kindern im Vorschulalter in erster Linie Elterntraining mit Intervention in Familie und Kindergarten sowie flankierende Maßnahmen und Platzierung in speziellen Einrichtungen medikamentöse Therapie sollte erst nach Scheitern der o.g. Maßnahmen erwogen werden kognitive Therapie ist altersbedingt nicht durchführbar

10 Nichtmedikamentöse Maßnahmen Aufklärung (Psychoedukation) Störungsbild, Ursachen, Verlauf u. Behandlungsmöglichkeiten Beratung & Verhaltenstherapie Beratung hinsichtlich pädagogischer Interventionen zur Bewältigung konkreter Problemsituationen Strukturierung des Tagesablaufs Regeln für Abläufe und Pflichten vereinbaren angemessene, klare und eindeutige Grenzsetzungen positive Zuwendung bei angemessenem Verhalten angemessene negative Konsequenzen bei auffälligem Verhalten Deeskalationstechniken Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Selbstbeobachtung und Selbststeuerung

11 Beispiel Selbstinstruktion: Signalkarten aus Döpfner et al.: THOP, Beltzverlag

12 Primäre Pharmakotherapie Meist dann indiziert, wenn stark ausgeprägte, situationsübergreifende hyperkinetische Symptomatik mit erheblicher Beeinträchtigung des Patienten oder seines Umfelds und eine ausgeprägte Einschränkung der psychosozialen Anpassung vorliegt (drohende Umschulung in Sonderschule, massive Belastung der Eltern-Kind- Beziehung)

13 Pharmakotherapie kein entweder oder sondern ein sowohl als auch Elternarbeit Verhaltenstherapie Beratung Medikation.

14 Anwendungsprinzipien Aufklärung und informierte Zustimmung Ausschluss von Kontraindikationen sorgfältige individuelle Titration der Dosierung Dosierungsintervall an Wirkzeit anpassen Beachtung unerwünschter Arzneimittelwirkungen regelmäßige Verlaufskontrollen inkl. halbjährliche körperliche Untersuchung mit Gewicht, Körperlänge, Blutdruck, Herzfrequenz regelmäßige Auslassversuche z. B. nach einem Jahr assoziierte Störungen ausreichend behandeln

15 Dosierung und Dauer der Therapie Dosierung so wenig wie möglich, soviel wie nötig Über- und Unterdosierung vermeiden! Dauer der Pharmakotherapie so kurz wie möglich, so lange wie nötig Auslassversuch nach einem Jahr nicht in den Ferien! in Absprache mit Eltern, Kind, Lehrern, Trainer

16 Wahl des optimalen Medikaments In Abhängigkeit von Symptomstärke, -ausprägung komorbiden Störungen (Tics? Sucht? Ängste?) zusätzlichen körperlichen Symptomen (Krampfanfälle, Einschlafstörungen) unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Allergien Studienergebnissen, klinischen Erfahrungen Zulassung in Deutschland (für Indikation ADHS? für Altersgruppe?)

17 Gesichtspunkte Wirksamkeit auf ADHS Symptome Profil der Symptomatik über den ganzen Tag Lebensqualität unerwünschte Arzneimittel(neben)wirkungen Missbrauchspotential Compliance und Präferenzen des Patienten / der Familie Komorbidität Kosten

18 Medikamentöse Therapie Stimulanzien Methylphenidat DL-Amphetaminsulfat Atomoxetin bei starken Problemen der Impulskontrolle Risperidon, Pipamperon

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20 Langwirksame MPH-Präparate Präparate Concerta (Janssen-Cilag) 18, 36, 54 mg Medikinet retard (Medice) 10, 20, 30, 40 mg Ritalin LA (Novartis) 20, 30, 40 mg Equasym retard (UCB) 10, 20, 30 mg

21 Galenik Concerta: OROS -Technologie Ritalin LA Morgens ein Teil des Wirkstoffs MPH wird sofort freigesetzt MPH- Überzug (22%) 1 Stunde später mit steigendem osmotischen Druck dringt Wirkstoff aus einer definierten Pore MPH- Konzenration 1 aufquellende Matrix Nachmittags ansteigender Wirkspiegel dadurch Wirkung über Stunden unabhängig von einer Nahrungsaufnahme MPH- Konzentration 2 aufquellende Matrix Equasym retard Medikinet retard 30% of dose rapidly 30% released of rapidly dose released 70% of dose extended 70% of release extended dose release

22 Pharmakokinetik

23 Atomoxetin gehört nicht zu den Psychostimulanzien! ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Wirkstärken 10, 18, 25, 40, 60 mg

24 Zusammenfassung kurzwirksame Stimulantien langwirksame Stimulantien Atomoxetin Wirksamkeit Effektstärke NNT Kosten Dosierungsflexibilität keine Gabe während der Schulzeit Mißbrauchspotential ++ D-AMP: (?) - Compliance + ++ (?) ++ (?) Methodisch adäquate direkte Vergleichsstudien, Daten bzgl. weiterer Indikatoren (z.b. Lebensqualität), Modelle ökonomischer Kosten/Nutzen-Kalkulationen fehlen bislang weitgehend Vergleiche anhand von Effektstärken und Numbers-Needed-To-Treat nur bedingt brauchbar

25 Differentielle Indikation (auch Komorbidität) Tics keine generelle Kontraindikation für Stimulantien; ggf. Atomoxetin als erste Wahl Angst Atomoxetin moderate Wirksamkeit (Effektstärke: 0.5) Aggressives Verhalten Stimulantien wirksam auf bei ADHS+SSV, weniger gut bei reinen SSV Datenlage bei Atomoxetin uneinheitlich Autismus / Geistige Behinderung möglicherweise vermehrt Nebenwirkungen bei Stimulantien / Atomoxetin, ggf. Risperidon

26 Empfehlungen (I) Sollen langwirksame Präparate eingesetzt werden? 1. Langwirksame Präparate sollten eingesetzt werden, aber kurzwirksame Präparate nicht vollständig ersetzen 2. Individuelle Therapieoptionen sind wichtig Welche langwirksamen Präparate sollten eingesetzt werden? 1. Die Substanzen haben unterschiedliche pharmakologische und pharmakodynamische Profile 2. Unterschiede in Wirksamkeit, Wirkungsdauer, Nebenwirkungsprofilen, Mißbrauchspotential, sowie Präferenzen der Patienten sind zu berücksichtigen Welche langwirksamen MPH-Präparate sollten eingesetzt werden? 1. Die Entscheidung hängt ab vom gewünschten Tagesprofil der Wirksamkeit und der notwendigen Tagesdosis 2. Kombinationen mit nicht-retardiertem MPH (morgens / abends) oder verschiedener langwirksamer MPH-Präparate können sinnvoll sein

27 Empfehlungen (II) Beginn mit langwirksamem Präparat in der Regel mit langwirksamen Stimulantien Atomoxetin, falls Substanzmissbrauch, Tics, Angststörungen relevant, starke Präferenz für Nicht-Stimulantien besteht oder 24- Stunden Wirksamkeit gewünscht wird Beginn mit nicht-retardiertem MPH und guter Wirksamkeit Umstellung auf langwirksames MPH-Präparat (wenn notwendig) Beginn mit nicht-retardiertem MPH und inakzeptable NW Umstellung auf Atomoxetin Beginn mit nicht-retardiertem MPH und mangelnde Wirksamkeit Umstellung auf D-Amphetamin oder Atomoxetin (40% Response von MPH-Non-Respondern) Therapieentscheidungen sollten nicht allein aufgrund der Kosten getroffen werden

28 Neue MPH-Darreichungsform Darreichungsform? Gemisch aus MPH und Klebstoff Folie Wirkstoff-Klebstoff-Gemisch Klebstoff Technologie der Advanced DOT Matrix Methylphenidat wird mit dem Klebstoff gemischt durchsichtiges, dünnes und leicht anzuwendendes Pflaster

29 Neuer Wirkstoff? Lisdexamphetamindimesilat (LDX) ist als Kapsel zur oralen Einnahme verfügbar ist ein pharmakologisch inaktives Molekül wird im Körper durch enzymatische Hydrolyse zum aktiven Wirkstoff D-Amphetamin umgewandelt H N 2 NH 2 O N H CH 3 Ort im Molekül, an dem die Abspaltung von Lysin erfolgt Hydrolyse H N 2 NH 2 O OH + H N 2 CH 3 Lisdexamphetamindimesylat* (Prodrug) L-Lysin D-Amphetamin (aktiver Wirkstoff)

30 Entbehrliche Therapiemaßnahmen phospatharme Diät gilt als obsolet keine Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel bei ADHS Wirksamkeit von Mototherapie, Krankengymnastik, Psychomotorik und Ergotherapie zur alleinigen Behandlung der ADHS ist nicht belegt Wirksamkeit von Entspannungsverfahren (inkl. autogenem Training) bei ADHS nicht hinreichend belegt

31 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!!