Fragebogen Pflege zu Hause

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1 Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Ich benötige diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot meinerseits erstellen zu können. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post, Fax oder per an meine Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setze ich mich mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung. Ich bitte um Erstellung eines kostenlosen Angebotes / Kostenvoranschlages unter Berücksichtigung der unten stehenden Daten. 1. Personelle Daten Ansprechpartner Frau Herr Vorname Straße Telefon Fax Nachname Ort, PLZ Mobil Leistungsempfänger Für: Einzelperson Ehepaar Frau Herr 1. Vorname Nachname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Geburtstag Frau Herr 2. Vorname Nachname Größe cm Gewicht kg Pflegestufe Geburtstag Straße Telefon Ort, PLZ Handy Verhältnis zum Ansprechpartner Vater Mutter Ehepartner alternativ: Vertragspartner Wer soll Vertragspartner von defacto24.eu werden? Ansprechpartner oder Leistungsempfänger Ab welchem Zeitpunkt sollte die Betreuung erfolgen? 1

2 2. Angaben zum Gesundheitszustand Welche Pflegestufe liegt vor? Patient 1 Patient 2 keine Pflegestufe keine Pflegestufe Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe erst beantragt Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe 0 Demenz Pflegestufe I Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegestufe III Härtefall Härtefall Gesundheitsmerkmale Patient 1 Patient 2 Mobilität: kann alleine laufen kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl Rollator Gehhilfe Rollstuhl Rollator Gehhilfe bettlägerig bettlägerig geistiger Zustand: klar klar dem Alter entsprechend dem Alter entsprechend apathisch / teilnahmslos apathisch / teilnahmslos Depression schwach stark Depression schwach stark Alzheimer Demenz Alzheimer Demenz geistig behindert geistig behindert Toilette: selbstständig selbstständig mit Hilfe mit Hilfe Teilinkontinenz Teilinkontinenz Vollinkontinenz Vollinkontinenz weitere Beschwerden: MS-Patient MS-Patient Parkinson Probleme mit der Speiseröhre Diabetes Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor Druckgeschwür / Dekubitus Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang / Stoma sonstige Krankheiten Parkinson Probleme mit der Speiseröhre Diabetes Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Schwerhörigkeit Tumor Druckgeschwür / Dekubitus Herz-Kreislauferkrankung künstlicher Darmausgang / Stoma sonstige Krankheiten Desorientierung: zum Ort zur Person zur Zeit zum Ort zur Person zur Zeit Wurde der Patient schon mal stationär aufgenommen? Wenn ja.. wo? ja nein ja nein Altersheim Psychiatrie Krankenhaus Altersheim Psychiatrie Krankenhaus 2

3 weitere bekannte Krankheiten Welche weiteren Krankheiten sind beim Leistungsempfänger noch bekannt? 3. Angaben zur Pflege Die zu betreuende Person / Patient muss angehoben werden kann dabei mithelfen Welche Hilfsmittel sind dafür vorhanden: Hebesitz Hebegurt Patientenlift andere Überwachung des Patienten in der Nacht erforderlich? ja nein Wenn ja wie sollte die Nachtruhe ablaufen? ungestört gelegentlich gestört oft erhebliche Unruhe regelmäßige nächtliche Betreuung Ist derzeit ein Pflegedienst vor Ort beauftragt? ja nein Wenn ja - soll dieser Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Wenn ja - wie oft kommt der Pflegedienst am Tag? 1 x täglich 2 x täglich 3 x täglich Was macht der Pflegedienst derzeit? Grundpflege medizinische Pflege Medikamentengabe 4. Angaben zum Haushalt Art des Haushaltes: Wohnung Haus Haushaltsfläche ca. m² Gartenfläche ca. m² Art des Haustiere s Personenzahl im Haushalt: Wer wohnt mit im Haushalt? Ehepartner Angehörige Verwandte Lebenspartner Leben im selben Haushalt kommen zu Besuch (täglich wöchentlich monatlich ) Wo liegt dieser Haushalt? in einer Stadt Dorf Wie viel Einwohner hat diese Stadt / Dorf? ca. in Tausend Die nächsten größeren zwei Bahnhöfe sind: Wer holt die Betreuerin ab ( Name )? Tel.-Nr. 3

4 5. Angaben zur Tätigkeit Betreuungsdauer: langfristig nur kurze Zeit steht noch nicht fest geschätzte tatsächliche Arbeitszeit / Tag in Stunden folgende Dienstleistung / Tätigkeiten soll vor Ort ausgeführt werden: ( bitte genaue Beschreibung ) Patient 1 Patient 2 personenbezogene Tätigkeiten: gelegentliche nächtliche Betreuung allgemeine Seniorenbetreuung gelegentliche nächtliche Betreuung allgemeine Seniorenbetreuung aktivierende Betreuung ( Spiele etc. ) aktivierende Betreuung ( Spiele etc. ) spazieren gehen spazieren gehen ohne mit Rollstuhl / Rollator ohne mit Rollstuhl / Rollator Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Freizeitgestaltung / gemeinsame Ausflüge zum Arzt begleiten Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden bzw. Waschen, Duschen, Baden Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben Hilfe bei der Grundpflege Hilfe beim Ankleiden bzw. Ankleiden Hilfe beim Waschen, Duschen, Baden bzw. Waschen, Duschen, Baden Windeln wechseln Essen und Trinken überwachen bzw. Essen und Trinken geben hauswirtschaftliche Tätigkeiten: Hauswirtschaftliche Versorgung kochen Wäsche waschen bügeln Einkaufen gehen Blumenpflege Reinigung der Wohnung Gartenpflege / Gartenarbeiten Haustiere füttern / spazieren gehen Auto fahren weiteres weiteres bitte beschreiben: welche Hobbys hat die zu betreuende Person ( z.b. Spazieren gehen, Tiere, Schachspielen, Lesen, Opern etc. ) 4

5 6. Personalanforderungen Fragebogen Pflege zu Hause Ich versuche für Sie das geeignetste Personal zu finden. Sie können hier nun Ihre Wünsche angeben, ich werde versuchen, diese weitestgehend bei der Personalsuche zu erfüllen. Geschlecht: weiblich männlich egal 2 Personen Alter: egal Pflegeerfahrung: ja nein Krankenschwester / Krankenpfleger Kochkenntnisse: ja egal Führerschein: ja, wichtig nein Nichtraucher: ja, wichtig egal tierlieb: ja, wichtig egal Deutschkenntnisse: 1. Grundkenntnisse ( verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig ) 2. erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze ) 3. gute Kenntnisse ( einfache Unterhaltung ist möglich ) 4. sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung auf gutem Niveau möglich ) Unterbringung, Kommunikation und Verpflegung Die Betreuungskraft wird untergebracht: Zimmer separate Wohnung Ausstattung des Zimmers: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Wie wird die Verpflegung des Personals / der Betreuerin sichergestellt? mit betreuter Person zusammen mit in der Familie Selbstverpflegung Welche Kommunikationsmöglichkeiten können Sie der Betreuungskraft zur Verfügung stellen? Festnetz Festnetz mit Auslandsflatrate Internet Wie soll der Freizeitausgleich des entsendeten Personals erfolgen? täglich, stundenweiser Freizeitausgleich, ( 2 4 Stunden pro Tag ist Minimum ) ein Tag oder zwei halbe Tage / pro Woche frei, obligat ein Wochenende pro Monat frei ( fakultativ ) Platz für weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten oder für Wünsche an die Qualifikation und Eigenschaften der Betreuungskraft: ( z.b. kräftige Person, Alter, evt. Hobbys, Tierliebe etc ; bitte in der Reihenfolge der Wichtigkeit ) 5

6 7. Sonstiges Fragebogen Pflege zu Hause Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten: - - Hatten Sie schon einmal eine 24-Stunden-Betreuung beschäftigt? ja nein Wenn ja wie wurde diese vermittelt? privat vermittelt Vermittlungsagentur ZAV Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? über`s Internet ( Google ) Presse / Zeitung Faltblätter Bekannte / Nachbarn / Freunde Fernsehen Pflegedienst Sozialstation Wir bitten Sie, den Fragebogen zu unterschreiben. Sie unterschreiben nur für die Richtigkeit der Angaben und nicht für einen Auftrag. Die Unterschrift unter diesem Fragebogen führt zu keinem Auftrag und auch zu keiner Zahlung. Das Angebot, welches wir aus den von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstellen - ist für Sie unverbindlich und selbstverständlich kostenlos. Ich kann Ihnen versichern dass die zuvor getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtig Angaben können nachträglich das Angebot ändern und zu Mehrkosten führen. Ort, Datum Unterschrift 6

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