Flankierende Massnahmen zur Einführung des Fallpauschalensystems SwissDRG in der Schweiz

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1 SwissDRG AG Version 1.1 / Flankierende Massnahmen zur Einführung des Fallpauschalensystems SwissDRG in der Schweiz 1. Ausgangslage und gesetzliche Vorgaben Dem Bundesrat sind gemäss Art. 59d Abs. 1 KVV mit der SwissDRG-Tarifstruktur per Ende Juni 2009 diverse Dokumente mitzuliefern. Bezogen auf flankierende, qualitätssichernde Massnahmen werden diese im Kommentar zur Verordnung über die Krankenversicherung erläutert 1 : In den Anwendungsmodalitäten des Tarifs sind sämtliche abstrakten Regeln zusammengefasst, die sowohl für die Ermittlung des Tarifs als auch für die Geltendmachung der Vergütung einer Leistung in Einzelfällen nötig sind. Insbesondere betrifft dies die Definition der Fälle und der Abrechnungsregeln, zu der in einem System vom Typ DRG namentlich auch die Regeln für Ausreisserfälle (outliers) oder für allfällige Zusatzentgelte gehören. Die Anwendungsmodalitäten haben somit nicht nur bei der Erarbeitung der Tarifstruktur, die auf der Grundlage der von den Spitälern nach Artikel 49 Absatz 2 des Gesetzes gelieferten Kosten- und Leistungsdaten erstellt wird, einen direkten Einfluss, sondern auch in einem späteren Zeitpunkt auch auf die Verrechnung der Leistungen durch die Spitäler (Verlegung in ein anderes Spital, Rehospitalisation usw.). Dementsprechend müssen die Anwendungsmodalitäten auch Regeln zur Vermeidung potentieller negativer Anreize im Zusammenhang mit der Anwendung eines Vergütungssystems auf der Basis von Fallpauschalen enthalten. Beispiele solcher Anreize wären eine künstliche Erhöhung der Fallzahlen, durch verfrühte Spitalentlassungen bedingte Rehospitalisationen oder ungerechtfertigte Leistungsverschiebungen. Der Bundesrat muss überprüfen, ob diese Regeln die geltenden Gesetzesvorschriften, insbesondere die Bestimmungen der VKL, erfüllen. Die Anwendungsmodalitäten des Tarifs werden als Bestandteil der Tarifstruktur und damit des gesamt-schweizerischen Tarifvertrages betrachtet und bedürfen deshalb ebenfalls der Genehmigung durch den Bundesrat. Zur Vermeidung potenziell negativer Auswirkungen eines Fallpauschalen-Systems auf die Leistungsqualität, welche sich aus einer medizinisch nicht angezeigten Verkürzung der Aufenthaltsdauer ergeben könnten, müssen die Tarifpartner dem Genehmigungsgesuch einen gemeinsamen Vorschlag mit Instrumenten und Mechanismen beilegen, die dafür sorgen sollen, dass im Rahmen der Tarifanwendung die Qualität gewährleistet bleibt. 2. Massnahmen Die mit der Einführung und Umsetzung des Fallpauschalensystems beauftragte und von den Tarifpartnern und Kantonen getragene SwissDRG AG sieht zur Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben gemäss Art. 59d Abs. 1 KVV die Massnahmen zur Vermeidung unerwünschter Anreize und zur Qualitätssicherung vor. 1 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV); Änderungen per 1. Januar 2009; Änderungen und Kommentar im Wortlaut; S Seite 1 von 6

2 1 Systemwahl Die Partner der SwissDRG AG entschieden sich für ein in Anwendung stehendes System, welches bereits eine Pionier- und Erprobungsphase hinter sich hat und sich auf ein breites Erfahrungsspektrum mit entsprechenden begleitenden Forschungsarbeiten stützen kann. Damit kann vermieden werden, dass allfällige Fehler wiederholt werden. Die Partner entschieden sich ferner für ein sogenanntes refined, also ein nach Schweregrad differenziertes System. Dieses Fallgruppensystem erlaubt es, das Leistungsspektrum im akut-somatischen Bereich in seiner ganzen Breite abzubilden. Damit können die Leistungen sowohl den im Grundversorgungsspital wie auch im Universitätsspital und der Spezialklinik kostengerecht abgebildet werden, und es findet keine Bevorzugung der einen gegenüber der anderen Versorgungsstufe statt. 2 Auswahl der Netzwerkspitäler Für die Weiterentwicklung des SwissDRG-Fallpauschalensystems werden fallbezogene Kostenund Leistungsdaten der Spitäler benötigt. Die SwissDRG AG erhebt deshalb jährlich bei ihren Netzwerkspitälern diese Daten. Bereits bei der Auswahl der Spitäler wurde darauf geachtet, dass neben Spitälern aller Versorgungsstufen auch spezialisierte Leistungserbringer in das Netzwerk einbezogen wurden. Damit wird es möglich, ein differenziertes und ausgewogenes Abbild der Versorgungssituation in der Schweiz zu erhalten. 3 Einheitliche Vorgaben für die Kosten- und Leistungserfassung Diagnosen und Prozeduren (Operationen, Eingriffe, Behandlungen) werden in den Spitälern nach einem vom Bundesamt für Statistik vorgegebenen Klassifikationssystem erfasst. Das Kodierungshandbuch stellt eine einheitliche Anwendung sowohl in den Netzwerkspitälern wie auch in den übrigen Spitälern sicher. Auch für die Kostenerfassung legt die SwissDRG AG für die Netzwerkspitäler einheitliche Erfassungs- und Plausibilisierungsregeln fest, welche konform sind mit der Verordnung über die Kostenermittlung und Leistungserfassung (VKL). 4 Massnahmen im Rahmen der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung Das Fallpauschalsystem SwissDRG stützt sich auch in der Systemkonstruktion auf das bereits erprobte und angewendete System der German DRG (G-DRG). Die einschlägigen Massnahmen werden dabei teils in angepasster Form übernommen: 4.1 Gewährleistung einer aufwandsadäquaten Vergütung unter Einbezug der Liegedauer Mit der Festlegung von unteren und oberen Grenzen der Aufenthaltsdauer sind Entschädigungsabschläge bzw. zuschläge verbunden. Diese führen dazu, dass die Leistungserbringer gemäss der medizinisch notwendigen Liegedauer entschädigt werden, trotzdem aber eine leistungsbezogene Pauschalregelung und nicht eine tagesabhängige Entschädigung im Vordergrund steht. Für die Definition der unteren bzw. oberen Outlier (= Ausreisserfälle, welche ausserhalb der definierten Bandbreite liegen) wird ein statistisches Modell angewandt. 2 ) 2 Berechnungsmethode: Ermittlung der Kostengewichte, Ausreisser, Tarifstruktur Seite 2 von 6

3 4.2 Vermeidung von unerwünschter Fallgenerierung Zur Sicherung einer qualitativ hochstehenden Leistungserbringung legt das Dokument Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG 3 eine Reihe von Massnahmen fest, welche die Abgeltung bei Wiedereintritten ins Spital, bei Verlegungen oder bei Rückverlegungen regelt. Damit soll erreicht werden, dass Behandlungen nicht aus Entschädigungsgründen in zwei Episoden unterteilt werden und Verlegungen nicht zu Mehrkosten (für Patienten und Finanzierer), aber auch zu keinen systematischen Kostenunterdeckungen für verlegende oder empfangende Spitäler führen. Innerhalb definierter zeitlicher Grenzen, und wenn die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind, werden deshalb mehrere stationäre Aufenthalte zu einem Fall und somit einer abrechenbaren Fallpauschale zusammengeführt oder es werden Entschädigungsabschläge vorgenommen. 4.3 Vermeidung von zu frühen Entlassungen Um dem systembedingten Fehlanreiz einer zu frühen Entlassung wirksam begegnen zu können, wurden spezielle Abrechnungsregeln definiert. So müssen Falldaten zu einem Fall mit Neugruppierung in eine Fallpauschale zusammengeführt werden, wenn eine Wiederaufnahme des Patienten aufgrund einer Erkrankung der gleichen Hauptdiagnosegruppe in das gleiche Spital innerhalb von 18 Kalendertagen nach Austritt erfolgt. Diese Regelung beinhaltet ebenfalls eine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme des Patienten aufgrund einer Komplikation. und bezieht damit die Behandlungsqualität in das Abgeltungssystem mit ein. Krankheitsbilder, bei denen eine regelmässige Wiederaufnahme medizinisch begründet ist, sind von dieser Regelung ausgenommen (z. B. Behandlung bösartiger Erkrankungen). 4.4 Vor- und nachstationäre Behandlungen und Untersuchungen im Spital 4 Die Bildung von Behandlungsketten, welche auch tarifarisch zusammengeführt werden können, findet seine Grenzen im schweizerischen System der sehr segmentierten Leistungserbringung und Finanzierung. Vor- und nachstationäre Untersuchungen im Spital können mit dem jeweils geltenden Tarif abgerechnet werden, d.h. es finden keine Fallzusammenführungen zwischen stationären und ambulanten Fällen statt. Präoperative Behandlungen und Untersuchungen sind jedoch grundsätzlich im Rahmen des stationären Aufenthalts des Patienten vorzunehmen, ausser wenn die Einhaltung der WZW- Kriterien (Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit gemäss Art. 32 KVG) eine Behandlung oder Untersuchung vor dem stationären Spitaleintritt erfordern. 5 Antragsverfahren Damit die Qualität des Fallabgeltungssystems im Zeitverlauf verbessert werden kann, muss sichergestellt sein, dass die Fallklassifikation den medizinischen Fortschritt möglichst zeitnah abzubilden vermag, neue Erkenntnisse laufend in das DRG-System eingebaut und Fehler korrigiert werden können. Dies wird durch ein jährliches Antragsverfahren, welches rasche Anpassungen ermöglicht und die fachliche Expertise der Partner einholt, sichergestellt. Das Antragsverfahren auf neue Positionen oder auf Änderungen erfolgt nach einem standardisierten Verfahren, welches von den antragstellenden Partnern datengestützte Unterlagen verlangt. Die zur Anwendung gelangenden Prüfverfahren und Prüfkriterien werden durch die Geschäftsstelle transparent dargelegt. Die Entscheide werden dem Antragsteller begründet und zugänglich ge- 3 Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, Version Tarifgesuch , verabschiedet durch den Verwaltungsrat der SwissDRG AG am 12. Juni Ebenda, Ziffer 3.7 Seite 3 von 6

4 macht. Evaluiert wird zur Zeit noch die Frage, wie neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf einem raschen Weg geprüft und ins Tarifsystem aufgenommen werden können. 6 Anpassungsrhythmus Ziel, das SwissDRG-Fallpauschalensystem jährlich weiter zu entwickeln und damit eine stetige Systemverbesserung zu erreichen. Damit wird verhindert, dass über mehrere Jahre hinweg allenfalls ungenaue Bewertungsrelationen gelten und dass ungebührlich lange Überdeckungen erwirtschaftet oder systematische Unterdeckungen in Kauf genommen werden können. Damit steigen aber auch die Anforderungen an die Transparenz. Es sind nämlich entsprechende Migrationstabellen zu erstellen, um die konkreten Änderungen bei einem Versionswechsel dokumentieren zu können. den Tarifpartnern und Kantonen der Gesamtdatensatz zeitnah zur Verfügung zu stellen, damit die Auswirkungen des Katalogeffektes abgeschätzt werden können. Via Regruppierung der Fälle im jeweils neuen Grouper müssen nämlich die Spitäler und Versicherer die Auswirkungen auf den Erlös bzw. das Prämienniveau abschätzen können und die Grundlagen für die neuen Tarifverhandlungen berechnen. 7 Kodierkontrolle Die tarifwirksame Anwendung von SwissDRG setzt die korrekte Umsetzung der Kodiergrundlagen durch die Spitäler zwingend voraus, weil die Kodierung eines Behandlungsfalles einen unmittelbaren Einfluss auf die Rechnungsstellung hat. Daher muss die Kodierung überprüft werden. Ziel der von den Tarifpartnern und den Kantonen vereinbarten Kodierrevision unter SwissDRG 5 ist es, die Qualität der Kodierung in den Spitälern zu beurteilen, und die Resultate in einem Bericht je Spital festzuhalten. Die Kodierrevision ist damit auch ein Mittel zur Sicherstellung der Kodierqualität. Um die Vergleichbarkeit der Resultate zu gewährleisten, müssen die Durchführung der Kodierrevision und die Erstellung des Revisionsberichts nach einem einheitlichen Schema gehandhabt werden. Die Bestimmungen über die Durchführung der Kodierrevision werden in einem Reglement 6 festgelegt und haben nationale Gültigkeit. Die Durchführung der Kodierrevision nach diesem Reglement ist ein zwingender Bestandteil der Tarifverträge zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern oder deren Verbänden. Diese sind frei, zusätzliche Prüfungen zu vereinbaren. Ebenso sind weitergehende Prüfungen basierend auf kantonalem Recht möglich. Die Revisionsberichte werden veröffentlicht. Zu diesem Zweck ist sicherzustellen, dass aus den Inhalten der Berichte nicht auf die Identität von Patienten geschlossen werden kann. 8 Qualitätssicherungsinstrumente Die SwissDRG AG hat sich entschieden, zur Kontrolle der Qualität der Leistungen nicht ein eigenes Qualitätssicherungsverfahren zu definieren, sondern sich auf bestehende dafür spezialisierte Organisationen zu stützen, und die Verwendung der entsprechend standardisierten Instrumente und einheitlicher Indikatoren vorzuschreiben. Die Qualitätssicherung der Schweizer Spitäler und Kliniken soll gemäss Zielsetzung seit dem März 2009 aus der Hand des Nationalen Vereins für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (NVQ) für alle Schweizer Spitäler und Kliniken in der Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation nach einheitlichen Methoden erfolgen. Der Verein erarbeitet weiter die notwendigen Rahmenbedingungen in Zusammenarbeit mit 5 Vgl. Reglement für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG, verabschiedet durch den Verwaltungsrat der SwissDRG AG am 12. Juni 2009, Ziff.2: Ziele und Grundsätze der Kodierrevision. 6 Ebenda Seite 4 von 6

5 den Partnern im Gesundheitswesen, bestehend aus den Kantonen, H+, santésuisse und die Eidgenössischen Sozialversicherer. Der NVQ wird bis Ende des Jahres 2009 ein verfeinertes Konzept erarbeiten. 9 Monitoring und Begleitforschung 9.1 Monitoring Ein Monitoring im Sinne einer statistischen Auswertung von Struktur- und Leistungsdaten wird auf der Grundlage der dafür vorgesehenen Datengefässen des BFS, der Versicherer und der Kantone vorgenommen werden können. Sie geben Aufschluss geben über: - Spital-Strukturdaten (Klassifizierung nach Bettenzahl, Fallzahl, CMI) - stationäre Falldaten (demographische und medizinische Fallmerkmale, Angaben zum Versorgungsgeschehen im Spital) - DRG-System (hoch bzw. niedrig bewertete Fallgruppen, häufige Leistungen) - Verlegungsstatistik (Transfer, Rückverlegung) - Komplikationen, CCL relevant (Complication and Comorbidity Level) - den Stand der Qualität bei der Falldatengenerierung (Datensätze der Kodierrevisionen) - Entlassung, wohin - Mengen - Zeitliche Trends: Verschiebung in andere Sektoren - Veränderung der Versorgungsstrukturen - Entwicklung der Ausbildungs- und Weiterbildungsplätze 9.2 Wissenschaftliche Begleitforschung Der Verwaltungsrat der SwissDRG AG beschäftigte sich an seiner Sitzung vom 6. Februar 2009 mit dem Thema Begleitforschung zur SwissDRG-Einführung. Die von der KVV geforderten Begleitmassnahmen sind vorgängig erläutert worden. Eine eigentliche Begleitforschung im weiteren Sinne zu betreiben, übersteigt den gesetzlichen Auftrag der SwissDRG AG. Hingegen haben auch die Aktionäre der SwissDRG AG ein Interesse daran, dass das Klassifikationssystem und das Abgeltungsmodell weiterentwickelt wird und dessen Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen der Schweiz wissenschaftlich untersucht werden. Die SwissDRG AG kann daran allenfalls mitwirken. Als Beispiele können hier ein Forschungsprojekt des Instituts für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich zur ethischen Evaluation der Fallpauschalen, des Institut d'economie et de Management de la Santé der Universität Lausanne oder anderer akademischer Forschungsstellen angeführt werden. Der Verwaltungsrat erteilte dem Geschäftsführer den Auftrag, zusammen mit Vertretern der Aktionäre und geeigneten Partnern aus der Wissenschaft ein Konzept zu erarbeiten, welches die im Rahmen der Begleitforschung prioritär zu behandelnden Fragestellungen und die Berücksichtigung bestehender Forschungsaktivitäten klärt. Es gilt zudem zu beachten, dass nicht nur die Umstellung auf eine diagnose-basierte Vergütung, sondern auch der Umstand, dass andere Elemente der neuen Spitalfinanzierung, wie etwa das Vollkostenprinzip mit der Finanzierung der Investitionen über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) oder die neue Spitalplanung der Kantone erhebliche Auswirkungen haben dürften. 9.3 Evaluation gemäss Art. 32 KVV In seiner Antwort vom 19. Dezember 2009 auf die Motion Cassis 7 unterstrich der Bundesrat, dass es ausserdem zu beachten gilt, dass die Durchführung und die Wirkungen des KVG einer Motion Ignazio Cassis, eingereicht am , Einführung der neuen Spitalfinanzierung. Begleitforschung als Erfolgsfaktor ( ). Seite 5 von 6

6 Evaluationspflicht unterstehen (Art. 32 KVV). Gegenstand dieser unter der Federführung des Bundesamtes für Gesundheit vorgenommenen wissenschaftlichen Untersuchungen ist der Einfluss des Gesetzes auf die Situation und das Verhalten der Versicherten, der Leistungserbringer und der Versicherer. Untersucht wird insbesondere, ob die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Grundversorgung gewährleistet sind und die sozial- und wettbewerbspolitischen Zielsetzungen des Gesetzes erreicht werden. Ausgehend von den Ergebnissen dieser Untersuchungen kann der Bundesrat entscheiden, ob eine Ausführungsverordnung geändert oder gegebenenfalls eine Gesetzesrevision vorgenommen werden muss. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass die notwendigen gesetzlichen Grundlagen, insbesondere unter Berücksichtigung der an die Tarifpartner übertragenen Kompetenzen, ausreichen, um allfällige unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit der Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen auffangen zu können. (.) Er wird aber darauf achten, dass den vom Motionär aufgeworfenen Fragen bei den nächsten wissenschaftlichen Untersuchungen im Sinne von Artikel 32 KVV zur Evaluation der neuen Regelung der Spitalfinanzierung Rechnung getragen wird. 10 Wirtschaftlichkeitsprüfung Das KVG und die weiteren Sozialversicherungsgesetzgebungen schreiben vor, dass die Leistung wirtschaftlich zu erbringen ist. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat sowohl im Rahmen der Erteilung der Leistungsaufträge durch die Kantone wie auch im Rahmen des Preisfindungsverfahrens (Tarifverhandlungen) zu erfolgen. Die Methodik der Wirtschaftlichkeitsvergleiche hat sicherzustellen, dass sowohl Anreize zu einer günstigen Leistungserbringung wie auch zu einer qualitativ hochstehenden Behandlung gesetzt werden. Es ist nicht die gesetzliche Aufgabe der SwissDRG AG, hierzu Vorschriften zu erlassen. Jedoch hat die SwissDRG AG in der Berechnungsmethode zur Ermittlung der Kostengewichte, Ausreisser, Tarifstruktur Kriterien vorgesehen, die zur Kalkulation der DRG-bezogenen Kostengewichte das Dominanzkriterium der jeweils betroffenen Spitäler berücksichtigt. Damit wird gewährleistet, das nicht ein Spital mit gegebenenfalls unwirtschaftlicher Leistungserbringung die Hauptdaten für die Kalkulation liefert. Zudem achtet die SwissDRG AG darauf, dass ihre Vorgaben zur Datenlieferung an die Netzwerkspitäler den Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen entsprechen. Die Datenlieferungen werden daher auch in diesem Sinne entsprechend plausibilisiert. 11 Rechnungskontrolle Schliesslich ist durch die Versicherer auch ein Rechnungsüberprüfungsverfahren festzulegen, welches sicherstellt, dass die in Rechnung gestellten Leistungen korrekt erfasst und im Einzelfall dem Wirtschaftlichkeitskriterium entsprechen. Dazu ist zwischen den Tarifpartnern der notwendige elektronische Datenaustausch unter Berücksichtigung Persönlichkeitsrechte und der Datenschutzgesetzgebung zu regeln. Die entsprechenden Verhandlungen dazu sind noch nicht abgeschlossen. 3. Status Vom Verwaltungsrat der SwissDRG AG beschlossen am 12. Juni Seite 6 von 6