Ödemzentrum Bad Berleburg Klinik Haus am Schloßpark

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1 Qualitätsmanagement Handbuch Ödemzentrum Bad Berleburg Klinik Haus am Schloßpark Fachklinik für Lymphologie und Ödemerkrankungen Praxis für Lymphologie und Gefäßerkrankungen Klinik für Rehabilitation und Prävention Seite 1 von 17

2 Nummer: 001 Dieses Exemplar unterliegt dem Änderungsdienst Dieses Qualitätsmanagement Handbuch bleibt Eigentum der Klinik Haus am Schloßpark GmbH und darf ohne Genehmigung der Geschäftsführung weder vervielfältigt noch Dritten zur Einsichtnahme überlassen werden. Es ist urheberrechtlich geschützt. An Mitarbeiter herausgegebene Exemplare sind bei Ausscheiden aus dem Unternehmen zurückzugeben. Seite 2 von 17

3 Inhalt Netzwerk der Geschäftsprozesse Kapitel 2 Qualitätspolitik / Leitbild Kapitel 3 Qualitätspolitik/ Leitbild Qualitätsmanagement System Kapitel 4 Aufbau des QM-Systems Lenkung der Dokumente, Daten und Aufzeichnungen Verantwortung der Leitung Kapitel 5 Kundenorientierung Tranzparenz im Unternehmen und gegenüber Dritter Qualitätspolitik und Managementbewertung Planung Verantwortung, Befugnisse und Kommunikation Qualitätsmanagement Dokumentation Management von Ressourcen Kapitel 6 Fähigkeit, Bewusstsein und Schulung Infrastruktur Arbeitsumgebung Produktrealisierung Kapitel 7 Planung der Produktrealisierung Kundenbezogene Prozesse Beschaffung Beschaffungsangaben Produktrealisierung Kennzeichnung, Prüfstatus und Rückverfolgbarkeit Eigentum des Kunden Produkterhaltung Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln Messung, Analyse und Verbesserung Kapitel 8 Interne Audits Lenkung fehlerhafter Produkte Datenanalyse Seite 3 von 17

4 2. Netzwerk der Geschäftsprozesse Siehe Netzwerk der Geschäftsprozesse. Seite 4 von 17

5 3. Qualitätspolitik / Leitbild Behandlung bedeutet Zusammenarbeit aller an der Rehabilitation beteiligten Personen. Nur durch ein gemeinsames, aufeinander abgestimmtes Arbeiten und Handeln können wir unsere Behandlungsziele erreichen und die Behandlungsqualität auf dem Gebiet der Lymphologie stetig verbessern. Wir unterstützen unsere Rehabilitanden unter Berücksichtigung ihrer Lebensumstände und ihrer Fähigkeiten auf dem Weg zur Steigerung ihrer Lebensqualität, zu mehr Selbstbestimmung und zur Verbesserung ihrer Teilhabe am Arbeitsleben, sowie am Leben der Gemeinschaft. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden zur Förderung ihrer beruflichen Kompetenz in Bezug auf ihren Aufgabenbereich und ihre Qualifikation kontinuierlich weitergebildet. Alle Behandlungen werden daher sach- und fachgerecht ausgeführt und entsprechen den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und Anforderungen. Wir schätzen den Einsatz unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und sind davon überzeugt, dass sie nicht zuletzt aufgrund unseres kooperativen Führungsstiles zur qualitativen Weiterentwicklung unserer Klinik beitragen. Durch die tägliche Behandlungsplanung wird eine kontinuierliche Betreuung durch dieselben Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter realisiert. Dies ermöglicht den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen Rehabilitanden und Behandler und trägt zu einer Atmosphäre bei, in der sich alle wohlfühlen können. Durch unsere regelmäßige Teilnahme an internen und externen Weiterbildungsmaßnahmen, sowie unsere eigenen hohen Ansprüche gewährleisten wir einen hohen Qualitätsstandard. Die Qualität wird gesichert durch die speziell geschulte Klinikleitung, die qualifizierten Mitarbeiter und den Qualitätsbeauftragten. Dazu tragen bei: Interne und externe Fort- und Weiterbildungen für die behandelnden und beratenden Ärzte, Therapeuten, Schwestern, Pfleger und anderes Fachpersonal, regelmäßige Team- und Fallbesprechungen, kontinuierliche Überarbeitung von Behandlungsplanung und Dokumentation. Es ist das Ziel der Klinik "Haus am Schlosspark" GmbH, durch Einbeziehung und Motivation sämtlicher Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und der Lieferanten sowie Implementierung eines ordnungsgemäß dokumentierten Qualitätsmanagementsystems die Erwartungen der Rehabilitanden, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unserer Klinik zu erfüllen. Seite 5 von 17

6 4. Qualitätsmanagement System Das Netzwerk der Kernprozesse gibt eine Übersicht über alle wesentlichen Prozesse in unserer Einrichtung und enthält Verweise auf die jeweiligen Verfahrensanweisungen. Es dient somit als Wegweiser durch das gesamte QM System und beschreibt die Wechselwirkung der Prozesse. Das QM System und die dazugehörigen Dokumente werden ständig entsprechend den Erfordernissen einer optimalen und qualitätsgerechten Aufbau- und Ablauforganisation des Unternehmens angepasst. Aufbau des QM-Systems Dieses QM-System umfasst alle Forderungen der Klinik Haus am Schlosspark GmbH (rehabilitationsspezifischen Qualitätsmanagement-Verfahrens) Lenkung der Dokumente, Daten und Aufzeichnungen Dokumente haben Vorgabecharakter und müssen daher am entsprechenden Arbeitsplatz verfügbar sein. Dokumente müssen vor ihrer Herausgabe durch befugte Personen auf Angemessenheit und Richtigkeit geprüft und freigegeben sein. Hierdurch ist sichergestellt, dass beim Anwender nur gültige Ausgaben der entsprechenden Dokumente vorliegen. Dokumente und Daten, die auf elektronischen Datenträ- Seite 6 von 17

7 gern erstellt und verwaltet bzw. verbreitet werden, unterliegen den gleichen Anforderungen. Zusätzlich ist hier eine regelmäßige Datensicherung erforderlich. Die Datensicherung ist über einen Wartungsvertrag gesichert. Als Nachweis der korrekt durchgeführten Datensicherung werden regelmäßig Protokolle übermittelt. Aufzeichnungen haben Nachweischarakter und dienen in der Regel dem Nachweis der Konformität mit den Anforderungen. Aufzeichnungen, z.b. Prüfprotokolle, werden gezielt archiviert, damit sie eindeutig identifizierbar und leicht auffindbar sind. Analog zu den Dokumenten ist auch bei Qualitätsaufzeichnungen, ins-besondere in Form von Daten, die auf elektronischen Datenträgern erstellt und verwaltet werden, eine Datensicherung nach dem vorliegenden Datensicherungskonzept durchzuführen. Weitere Einzelheiten sind in einer separaten Verfahrensanweisung zur Lenkung der Dokumente, Daten und Qualitätsaufzeichnungen geregelt. Das Qualitätsmanagement Handbuch wird kapitelweise revidiert. Seite 7 von 17

8 5. Verantwortung der Leitung Die Geschäftsführung und die Verantwortlichen der Abteilungen sind dafür verantwortlich, dass die Forderungen, die sich aus dem QM Handbuch ergeben, den Mitarbeitern in ausreichendem Maße bekannt sind und umgesetzt werden. Jeder Mitarbeiter ist verpflichtet, die Festlegungen aus diesem Handbuch und den entsprechenden zugehörigen Dokumenten, insbesondere der ergänzenden Verfahrensanweisungen und Checklisten einzuhalten. Geschäftsführung und die Verantwortlichen der Abteilungen sind verpflichtet, bei Abweichungen den QMB zu benachrichtigen und ggf. eine Anpassung der festgelegten Maßnahmen zu veranlassen. Die Geschäftsführung ist insbesondere verantwortlich für: Umsetzung gesetzlicher und behördlicher Forderungen. Festlegung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele. Durchführung von Managementbewertungen.(mind.1x jährlich) Inkraftsetzung des Qualitätsmanagement Handbuches bzw. des QM Systems. Veranlassung von Maßnahmen zur Qualitätsmotivation, Förderung unter Mitwirkung des QMB Sicherstellung der Verfügbarkeit der erforderlichen Mittel. Sicherstellung der personellen Ressourcen unter Berücksichtigung ihrer Qualifikation. Schriftliche Benennung des QMB s mit fest definiertem Zeitkontingent. Die Teilnahme an den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungsverfahren Kundenorientierung Zur Erreichung der Kundenorientierung werden Kundenerwartungen und Bedürfnisse ermittelt und in Form festgelegter Forderungen entsprechend spezifiziert. Ziel ist es, das Vertrauen der Kunden in die erbrachte Leistung zu erreichen und auszubauen. Die Ermittlung der Bedürfnisse und die Erwartungen unserer Kunden erfolgt durch Kundenbefragung und liegt in der Verantwortung der Geschäftsführung. Tranzparenz im Unternehmen und gegenüber Dritter Das Einrichtungshandbuch sowie das Therapiekonzept und die Darlegung des Leistungsspektrums sind in Ihrer Form im Internet und im firmeneigenen Intranet (Netzwerk) veröffentlicht. Sie stehen somit den Mitarbeitern und auch allen interessierten Personen oder Parteien zur Verfügung (auch als Download). Die gesamte Qualitätsmanagementdokumentation wird im Intranet veröffentlicht u.a. die Managementbewertung und die Q-Politik. Qualitätspolitik und Managementbewertung Die Qualitätspolitik der Klinik Haus am Schloßpark GmbH wurde von der Geschäftsführung formuliert und wird regelmäßig mindestens im Rahmen einer jährlichen Managementbewertung auf Angemessenheit und Effektivität überprüft und sofern erforderlich angepasst. Die Qualitätspolitik / das Leitbild dient allen Mitarbeitern als Leitlinie für die Ausführung ihrer Aufgaben und beinhaltet auch die bewertbaren Seite 8 von 17

9 Qualitätsziele, wobei die Qualitätsziele auch im Rahmen der Managementbewertung für die jeweiligen Funktionen im Unternehmen abgeleitet werden. Als Eingabe für die Managementbewertung dienen Auditergebnisse, Rückmeldungen von Kunden, Ergebnisse externer Qualitätssicherung aber auch Daten aus der Datenanalyse, wie beispielsweise Prozessleistung, der Status von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen, der Stand von Verbesserungsmaßnahmen und auch die Bewertung der Maßnahmen aus vorangegangenen Managementbewertungen. Insbesondere Maßnahmen, die Auswirkungen auf das Qualitätsmanagement - System haben, werden als Eingabe für die Managementbewertung herangezogen. Die Geschäftführung erstellt hierzu einen Bericht, mit entsprechendem Maßnahmenplan für die Umsetzung erforderlicher Maßnahmen. Weitere Einzelheiten sind in einer separaten Verfahrensanweisung festgelegt. Dort sind auch die Maßnahmen zur Datenanalyse des Unternehmens beschrieben. Planung Die Planung der übergeordneten Qualitätsziele aus der Qualitätspolitik / dem Leitbild erfolgt einmal jährlich. Die im Rahmen der Managementbewertung geplanten Ziele werden regelmäßig bzw. nach geplanten Fristen der Unternehmensleitung zur Bewertung vorgelegt. Die Bewertung und Analyse dieser Daten ist unter anderem auch Ausgangspunkt für den kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Der Managementbericht enthält weitere Daten in Form von Unternehmenskennzahlen. Die Qualitätsplanung dient der Erreichung der Qualitätsziele und Festlegung, der für die Qualitätsziele notwendigen bzw. relevanten Prozesse. Verantwortung, Befugnisse und Kommunikation Die Verantwortlichkeit für die Planung, Aufrechterhaltung und Verbesserung der Prozesse ist in den jeweiligen QM Dokumenten festgelegt. Dies gilt für alle Abteilungen, die in diesem Qualitätsmanagement System eingebunden sind. Die jeweiligen Abteilungen sind im Organigramm (Kapitel 05 Seite 3) dargestellt. Die jeweiligen Verantwortlichen der Abteilungen sind dafür verantwortlich, dass die für ihren Bereich relevanten Festlegungen des QM Systems den Mitarbeitern bekannt sind, um ein effizientes Qualitätsmanagement aufrecht zu erhalten. Ebenfalls sind für die unterschiedlichen Einrichtungsbereiche Qualitätssicherungsassistenten benannt. Diese sogenannten QSA unterstützen den QMB bei der Umsetzung des Qualitätsmanagement Systems und berichten ihm Abweichungen. Diese Aufgabe wird durch die internen Auditoren übernommen. Der QMB (Qualitätsmanagementbeauftragte) ist organisatorisch direkt der Geschäftsführung zugeordnet und besitzt die Befugnis bzw. Pflicht: a) dass die Prozesse des QM Systems eingeführt und aufrecht erhalten werden, b) der Unternehmensleitung regelmäßig zur Bewertung des QM Systems zu berichten, c) notwendige Verbesserungen vorzuschlagen, d) bei allen Mitarbeitern das Bewusstsein für Kundenbedürfnisse zu fördern, Seite 9 von 17

10 e) mit Kunden und Lieferanten über das Qualitätsmanagement zu kommunizieren, f) interne Audits zu planen und durchzuführen. Die interne Kommunikation ist lebenswichtig für den ordnungsgemäßen Ablauf aller Prozesse in unserem Unternehmen. Der Informationsfluss ist in den Verfahrensanweisungen und mitgeltenden Unterlagen wie beispielsweise Checklisten festgelegt. Dabei wird auch die vorhandene Struktur und die entsprechenden technischen Einrichtungen genutzt und gefördert. Lage, Größe In der Mittelgebirgslandschaft des Naturparks Rothaargebirge, eines der waldreichsten Gebiete Deutschlands, liegt Bad Berleburg, die Stadt am "Rothaarsteig". Das Kneipp Heilbad Bad Berleburg ( m über NN, 275 qkm) besteht aus der Kernstadt Bad Berleburg mit rund Einwohnern, sowie 22 idyllisch gelegenen Ortschaften. Insgesamt hat Bad Berleburg ca Einwohner und liegt am Südhang des Rothaargebirges. Unsere Klinik befindet sich in der historischen Altstadt mit direkter Lage zum Schloß der Fürsten zu Sayn Wittgenstein. Bei der Klinik Haus am Schloßpark handelt es sich um eine stark spezialisierte Reha-Klinik. Behandelt werden alle Schwellungszustände, die mit der physikalischen Ödemtherapie behandelt werden können. Im Vordergrund stehen dabei primäre und sekundäre Lymphödeme, Lipödeme, phlebostatische Ödeme und generalisierte Ödeme. Daneben kommen ödembedingte Ulcerationen und Ulcera cruris zur Behandlung. Die Klinik wird von allen Krankenkassen und den Rentenversicherern sowie der Bundesknappschaft belegt. Die Klinik bietet Platz für bis zu 60 Rehabilitanden, die von ca. 50 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern betreut werden. Bei der Ausgestaltung der Klinikräume wurden sowohl die wohnlichen als auch die funktionellen Ansprüche berücksichtigt. Die Rehabilitandenzimmer sind ansprechend gestaltet und ausgestattet und bieten auch Übernachtungsmöglichkeiten für die Partnerinnen/Partner der Rehabilitanden. Das klinikeigene Schwimmbad rundet die Therapiemöglichkeiten ab. Seite 10 von 17

11 Qualitätsmanagementdokumentation Das Qualitätsmanagement-Handbuch zeigt die Struktur des QM -Systems auf und enthält entsprechende Verweise auf die weiteren QM - Dokumente, wie beispielsweise Verfahrensanweisungen, Checklisten und andere Vorgaben. Für die Erstellung und Pflege der entsprechenden Dokumentation ist der QMB verantwortlich, es sei denn, anderes ist eindeutig geregelt. Die Verfahrensanweisungen beschreiben sämtliche Geschäftsprozesse der Einrichtung. Alle QM - Dokumente werden entsprechend der Verfahrensanweisung Lenkung der Dokumente, Daten und Qualitätsaufzeichnungen gelenkt. Hierzu gehören auch externe Dokumente wie Normen, Richtlinien, Gesetze, etc. Einrichtungskonzept Ein Einrichtungskonzept ist schriftlich niedergelegt und auf einer Mitgliederversammlung verabschiedet und veröffenlicht worden. In regelmäßigen Abständen, mindestens 1x jährlich wird das Einrichtungskonzept auf Aktualität nachweislich geprüft. Seite 11 von 17

12 6. Management von Ressourcen Die Geschäftführung stellt sicher, dass zur Einhaltung ihrer Qualitätspolitik und Durchführung ihrer Qualitätsziele sowie für eine ständige Verbesserung des QM - Systems und die Schaffung der Kundenzufriedenheit ausreichende Mittel und Ressourcen geplant und zur Verfügung gestellt werden. Die Geschäftsführung stellt sicher, dass bei Festlegung von Kompetenzen und Verantwortung das zugeordnete Personal über eine entsprechende Ausbildung und Qualifikation verfügt. Des Weiteren stellt die Geschäftsführung sicher, dass es zu allen Funktionen gemäß Organigramm (Kap. 5, Seite 3) eine Aufgaben bzw. eine Stellenbeschreibung zur Verfügung steht. Alle Verantwortlichen der Abteilungen / QSA sind angewiesen die Mitarbeiter laufend über die Einführung oder Änderung von Produkten, Verfahren und organisatorischen Abläufen zu informieren. Über Änderungen im QM - System informiert und schult der QMB / QSA die Mitarbeiter. Fähigkeit, Bewusstsein und Schulung Die Mitarbeiter sind die tragende Säule des Unternehmens. Bei der Auswahl der geeigneten Mitarbeiter werden persönliche Eigenschaften (Teamfähigkeit), fachliche Kenntnisse und weitere Fähigkeiten berücksichtigt. In allen Bereichen werden außerdem Maßnahmen zur Schulung, Qualifikation und Motivation geplant und durchgeführt. Neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die ihren Arbeitsplatz wechseln, werden auf der Basis von Checklisten systematisch geschult, wobei Qualitätsbelange hier den eindeutigen Schwerpunkt bilden. Ebenfalls wird der Schulungsbedarf systematisch erfasst, in einen Schulungsplan umgesetzt und die Ergebnisse nach Durchführung der Schulung bewertet. Weitere Einzelheiten sind in den Verfahrensanweisungen Schulung und Qualifikation geregelt. Infrastruktur Die Geschäftsführung hat für das Unternehmen eine Infrastruktur festgelegt, die eine Erbringung fehlerfreier Leistungen unterstützt und aufrechterhält. Arbeitsplätze und angeschlossene Einrichtungen sind von den Anforderungen und der Beschaffenheit her sowohl nach wirtschaftlichen als auch nach qualitätsrelevanten Aspekten konzipiert. Ausgewählte Einrichtungen werden vorbeugend gewartet und nach gesetzlichen Erfordernissen überprüft. Arbeitsumgebung Alle Anforderungen des Gesundheitsschutzes und der Arbeitssicherheit sowie behördliche Auflagen werden eingehalten und die Situation diesbezüglich mindestens einmal jährlich bewertet. Verantwortlich hierfür ist die Geschäftsführung oder dessen Beauftragter, der entsprechend den Vorgaben bzw. Checklisten die Bewertung durchführt und ggf. erforderliche Maßnahmen veranlasst. Seite 12 von 17

13 7. Leistungserbringung Planung der Leistungserbringung Vor Abschluss eines Aufnahmeantrages, Aufnahmevertrag sowie einer Wahlleistungsvereinbarung wird durch Prüfung sichergestellt, dass alle Kundenanforderungen angemessen berücksichtigt und realisierbar sind. In diesem Prüfvorgang sind alle betroffenen Organisationseinheiten involviert und es wird dabei deren Stellungnahme berücksichtigt. Das bedeutet, dass durch die Planung und Festlegung der Prozesse in Verfahrens- und Arbeitsanweisungen sichergestellt wird, dass alle Tätigkeiten und Ergebnisse der Einrichtung mit den Anforderungen des Kunden und den Zielen der Einrichtung übereinstimmen. Kundenbezogene Prozesse Die Ermittlung der Anforderungen an die zu erbringende Leistung sind Verfahren installiert, mit denen sichergestellt wird, dass Kundenanforderung vollständig ermittelt, dokumentiert und entsprechende Zielvereinbarungen festgelegt werden. Verantwortlich für die Kommunikation mit dem Kunden ist der Aufnahme. Weitere Einzelheiten sind in den entsprechenden Verfahrensanweisungen geregelt. Beschaffung Alle in der Klinik benötigten Produkte und Dienstleistungen, die direkt in unsere Leistungserbringung einfließen und unmittelbar deren Qualität beeinflussen, werden bei zugelassenen Lieferanten beschafft. Bei der Auswahl geeigneter Lieferanten wird neben den Faktoren Produktqualität und Lieferzuverlässigkeit auch das Vorhandensein eines zertifizierten Managementsystems berücksichtigt. Beschaffungsangaben Die Beschaffung von Produkten und Dienstleistungen erfolgt anhand von Bestellunterlagen. Diese Bestellunterlagen enthalten alle zu erfüllenden Forderungen an den Lieferanten. Für die Beschaffungsangaben ist der jeweilige Verantwortliche der Abteilung für die in seinem Bereich zu beschaffenden Produkte verantwortlich. Die Beschaffung durch den Einkauf von Ge- und Verbrauchsgütern erfolgt ausschließlich auf der Basis von Bedarfsmeldungen berechtigter Personen. Beschaffung von Investitionsgütern. Investitionsgüter sind bewegliche Güter und Anlagen des medizinischen-, Verwaltungs- und Wirtschaftsbedarfs, die selbständig nutzbar sind, eine Lebensdauer von 3-15 Jahren und einen Wert von über 410,-- haben. Leistungsrealisierung Die Leistungserbringung erfolgt nach der ärztlichen und pflegerischen Anamnese, die unter Berücksichtigung gültiger Normen und den notwendigen qualitätssichernden Maßnahmen eine exakte Umsetzung aller Kundenanforderungen darstellt. Als Grundlage für die Erstellung der Pflegepläne, dienen Vertragsunterlagen und die Seite 13 von 17

14 ärztliche und pflegerische Anamnese. Die Pflegepläne bestehen in der Regel aus der Rehabilitanden gebundenen Dokumentation. Alle Ergebnisse aus den Maßnahmen werden vom zuständigen Arzt bzw. der zuständigen Pflegeperson überwacht. Weitere Einzelheiten sind in separaten Verfahrensanweisungen geregelt. Eine Überprüfung der Zuverlässigkeit der Prozesse zur Leistungserbringung wird dann durchgeführt, wenn die Prozesse durch Überprüfung die Richtigkeit nicht bestätigen. Kennzeichnung, Prüfstatus und Rückverfolgbarkeit Um Produkte und Unterlagen identifizieren zu können, werden unverwechselbare systematische Kennzeichnungen verwendet. Dadurch wird sichergestellt, dass Prozesse, Produkte und Unterlagen untereinander eindeutig zugeordnet werden können. Jeder Mitarbeiter ist dafür verantwortlich, dass die festgelegten internen Kennzeichnungen bei allen weiteren Maßnahmen beibehalten werden. Die ordnungsgemäße Kennzeichnung erfolgt am Produkt und / oder in der Rehabilitanden Dokumentation, bevor die Produkte zur Anwendung gelangen. Über die gesetzliche Kennzeichnungspflicht hinaus ist die Kennzeichnung am Produkt immer dann durchzuführen, wenn das Risiko einer Produktverwechslung besteht. Weitere Einzelheiten sind in einer separaten Verfahrensanweisung Kennzeichnung und Rückverfolgbarkeit geregelt. Eigentum des Kunden Werden vom Kunden Produkte oder Unterlagen beigestellt (Medikamente, Röntgenbilder, Heilhilfsmittel, Geräte o.ä.), so gelten die gleichen Regeln, wie für eigene Produkte. Besondere Kundenwünsche, wie beispielsweise eine besondere Kennzeichnung der Produkte, werden durch einen entsprechenden Eintrag in der Rehabilitanden Dokumentation kenntlich gemacht. Weitere Einzelheiten sind in der Verfahrensanweisung Umgang mit Eigentum des Kunden geregelt. Produkterhaltung Die Lagerung der Produkte erfolgt so, dass Beeinträchtigungen der Qualität oder Beschädigungen vermieden werden und eine eindeutige Identifizierbarkeit der Produkte sichergestellt ist. Fehlerhafte Produkte dürfen ggf. dann weiterverwendet werden, wenn der entsprechende Entscheid vorliegt und die vorherige Kennzeichnung entfernt wurde. Weitere Einzelheiten sind in der Verfahrensanweisung Handhabung, Lagerung, geregelt. Seite 14 von 17

15 Lenkung von Überwachungs- und Messmitteln Alle Messmittel, mit denen die Konformität von Produkten und Leistungen an festgelegten Forderungen gemessen werden sollen, müssen so eingesetzt und gelenkt werden, dass die Fähigkeit der Messung mit den Anforderungen an die Messung vereinbar ist. Dazu müssen Messmittel regelmäßig oder vor Gebrauch kalibriert und justiert werden. Sofern eine Kalibriereinrichtung nicht verfügbar ist, muss die Kalibrierung mit Aufzeichnung des entsprechenden Bezugmittels zur Kalibrierung dokumentiert werden. In jedem Fall werden die Kalibrierergebnisse aufgezeichnet. Messmittel müssen vor Beschädigung oder Beeinträchtigung während der Handhabung und der Lagerung geschützt werden. Wenn im Nachhinein festgestellt wird, dass ein Messmittel nicht richtig kalibriert war oder fehlerhafte Messergebnisse geliefert hat, sind die Ergebnisse vorausgegangener Prüfungen neu zu bewerten und es sind Korrekturmaßnahmen zu veranlassen. Alle anderen Prüfmittel sind entsprechend gekennzeichnet. Weitere Einzelheiten sind in der Verfahrensanweisung Geräteüberwachung geregelt. Seite 15 von 17

16 8. Messung, Analyse und Verbesserung Durch geplante Maßnahmen wie Messungen, Überwachungen, Analyse der Messergebnisse und Verbesserungen wird bei der Klinik Haus am Schloßpark GmbH sichergestellt, dass die Leistungserbringung mit den Kundenforderungen konform gehen. Dabei werden alle Prozesse einbezogen, insbesondere die Leistungserbringungsprozesse unter Berücksichtigung der gesetzlichen und behördlichen Forderungen aber auch die Prozesse im administrativen Bereich, so dass die Leistungserbringung der Klinik Haus am Schloßpark GmbH mess- und steuerbar ist. Die Analyse der Daten dient in erster Linie der Leistungsbewertung und der Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen. Dabei fließen ausgewählte Daten direkt in die Managementbewertung mit ein. In diesem QM - Handbuch und in den dazugehörigen Verfahrensanweisungen ist eindeutig geregelt, in welchen Belangen die einzelnen Abteilungen für den Kunden zuständig sind. Die Qualitätssicherung ermittelt durch systematische Kundenbefragung und allgemeine Kundengespräche die Kundenwünsche, als auch die Kundenzufriedenheit und mögliche Verbesserungspotenziale für die Leistungserbringung. Den Schwerpunkt der Überwachung der Kundenzufriedenheit bilden die Erkenntnisse über die Einhaltung der Liefertermine (Liefertreue) und die Fehlerfreiheit, der von uns erbrachten Leistungen. Interne Audits / Selbstprüfungen Die Wirksamkeit des QM - Systems wird im Rahmen interner Audits planmäßig überprüft. Grundlage bildet der Auditplan und die entsprechenden Auditfragelisten. Weitere Einzelheiten sind in einer separaten Verfahrensanweisung internes Audit geregelt. Bei den Audits werden erkannte Abweichungen schriftlich festgehalten und eventuell notwendige Korrekturmaßnahmen mit dem jeweils Verantwortlichen der Abteilungen vereinbart. Neben den geplanten Audits können außerplanmäßige Audits durchgeführt werden, wenn wesentliche Änderungen in den Abläufen oder erkannte oder vermutete Abweichungen dies erforderlich machen. Hierüber entscheidet der QMB. Die Ergebnisse der internen Audits dienen der Geschäftsführung für die Bewertung des Managementsystems. Messung und Überwachung von Prozessen Die Messung und Überwachung von Prozessen bezieht sich sowohl auf Geschäftsprozesse, als auch auf Prozesse der Leistungserbringung. Für wichtige Prozesse legt die Geschäftsführung im Rahmen der Managementbewertung Maßnahmen und Messgrößen fest. Diese werden in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Verantwortlichen der Abteilungen bewertet und es werden Korrekturmaßnahmen veranlasst. Die direkte Überwachung der Leistungsprozesse obliegt dem jeweils Verant- Seite 16 von 17

17 wortlichen der Abteilungen. Weitere Regelungen sind in der Verfahrensanweisung geregelt. Lenkung fehlerhafter Produkte Alle Mitarbeiter sind verpflichtet, Fehler, die beim Wareneingang und während der Leistungserbringung entdeckt werden, dem jeweiligen Vorgesetzten und der Qualitätssicherung zu melden. Diese fehlerhaften Produkte werden gekennzeichnet, damit eine versehentliche Weiterverwendung verhindert wird. Über die Behandlung der fehlerhaften Produkte wird bei der Klinik Haus am Schloßpark GmbH durch autorisiertes Personal entschieden. Werden Fehler nach der Leistungserbringung festgestellt, so werden Maßnahmen zur Behebung der Fehlerfolgen ergriffen. Weitere Einzelheiten sind in der Verfahrensanweisung Q-Abweichung + Ständige Verbesserung detailliert geregelt. Datenanalyse Die Datenanalyse dient der Beurteilung des QM - Systems hinsichtlich Eignung und Wirksamkeit sowie der Ermittlung von Verbesserungspotenzial. Sofern erforderlich, werden hierzu statistische Methoden zum Einsatz gebracht. Alle statistischen Verfahren basieren auf anerkannte Normen. Weitere Schwerpunkte der Datenanalyse bilden die Auditergebnisse, die Auswertung der Kundenzufriedenheit und weitere interne Kennzahlen, die im Wesentlichen auch Bestandteil der Managementbewertung sind. Die Ermittlung der entsprechenden Daten obliegt den Verantwortlichen der Abteilungen, die diese Daten der Geschäftsführung zur Managementbewertung zur Verfügung stellen. Weitere Einzelheiten sind in der Verfahrensanweisung Management-bewertung geregelt. Im Sinne einer ständigen Verbesserung sind alle Mitarbeiter aufgefordert, Verbesserungspotenziale zu erkennen und diese dem Verantwortlichen der Abteilungen bzw. den QSA zur Kenntnis zu bringen. Verbesserungen beziehen sich sowohl auf Geschäftsprozesse als auch auf alle Leistungserbringungsprozesse und Einrichtungen, einschließlich Arbeitsschutz und Umweltschutz. Dies gilt in gleicher Weise auch für Vorbeugungsmaßnahmen. Wenn beispielsweise während der Leistungserbringung Fehler auftreten, die qualitätsmindernd wirken, ist zunächst eine Korrekturmaßnahme erforderlich. Insbesondere bei Fehlerschwerpunkten wird im Rahmen der Korrekturmaßnahmen gemäß der Verfahrensanweisung Ständige Verbesserung, Vorbeugung und Korrekturmaßnahmen, auch über entsprechende Vorbeugungsmaßnahmen beraten, mit dem Ziel, diese Fehler zukünftig zu vermeiden. Seite 17 von 17

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