SONDERVEREINBARUNG IN DER KRANKENBEFÖRDERUNG

Transkript

1 MERKBLATT Standortpolitik SONDERVEREINBARUNG IN DER KRANKENBEFÖRDERUNG Anleitung für eine Mustervereinbarung für Krankenfahrten und Patientenfahrten zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Taxi- und Mietwagenunternehmen Preisvereinbarung und Modalitäten Genehmigungspflichtiger Sondertarif für das Pflichtfahrgebiet nach 51 PBefG Verfasser: Christiane Pöge/Elke Hagg Bearbeitet am: 15. Juni 2016 Durchwahl: / IHK-Service: Tel. 089 / Fax: Balanstraße 55, München christiane.poege@muenchen.ihk.de Homepage:

2 Seite 2 von 21 Teil 1: Präambel Hintergrund dieser Empfehlung für eine Sondervereinbarung ist die Umsetzung der Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB) und des Personenbeförderungsgesetzes (PBefG). Der Markt für Krankenbeförderung braucht eine Partnerschaft von gesetzlichen Krankenkassen und den Taxi- und Mietwagenunternehmen. Die Vereinbarung dient dem Ziel, eine einheitliche Vergabepraxis, Handhabung und Umsetzung von Beförderungsaufträgen für Krankenfahrten in (Ort bzw. Genehmigungsbezirk) herzustellen. Diese Vereinbarung zur Durchführung von Krankenbeförderungen soll sowohl bei den gesetzlichen Krankenkassen als auch bei den Taxi- und Mietwagenunternehmern Anwendung finden. Sie steht allen interessierten Unternehmern offen. Die jeweils gültige Taxiordnung und Taxitarifordnung in den kreisfreien Städten und Landkreisen muss beachtet werden. Die Preisfindung, außerhalb der Gültigkeit der jeweiligen Taxitarifordnung, findet zwischen den Beteiligten vor Ort statt. Dabei sind das legitime Interesse der gesetzlichen Krankenkassen, die anfallenden Krankenbeförderungen so kostengünstig wie möglich durchführen zu lassen, sowie anderseits die Notwendigkeit für ausreichende Ertragsmargen der Unternehmer zur Existenzsicherung, zu berücksichtigen. Vereinbarungen von Sondertarifen im Pflichtfahrgebiet sind nach dem PBefG möglich. Voraussetzung ist allerdings die Genehmigung durch die zuständige Behörde. Ein Sondertarif nach dem PBefG ist nur genehmigungsfähig, wenn die Mehrheit der örtlichen Taxiunternehmen den entsprechenden Antrag mitträgt. Im Zuständigkeitsbereich einer Genehmigungsbehörde kann es deshalb immer nur einen Sondertarif zur Krankenbeförderung geben. Denn parallel laufende Sondertarife mit den verschiedenen Krankenkassen würden den gültigen Taxitarif aushöhlen. Bei der Preisfindung im Rahmen eines Sondertarifes zur Taxibeförderung im Pflichtfahrgebiet sind die Bedingungen des PBefG für die Zulässigkeit einer Sondervereinbarungen zu beachten. Ein bestimmter Zeitraum, Mindestfahrtenzahl oder Mindestumsatz pro Monat müssen gegeben sein. Der Kundenstamm eines Taxiunternehmens und das dadurch aufgebaute Vertrauensverhältnis von Versicherten und Fahrer sollte ebenso berücksichtigt werden.

3 Seite 3 von 21 Teil 2 Allgemeine Vereinbarungen 1 Gegenstand der Vereinbarung (1) Diese Vereinbarung regelt die Art und Weise der Durchführung sowie die Rechnungslegung und Vergütung von Fahrten nach 60 SGB V mit Taxen und Mietwagen für Versicherte der... (Name der Krankenkasse). (2) Die Durchführung von Patientenfahrten und Direktabrechnung mit der... (Name der Krankenkasse) setzt die Vorlage einer Genehmigungsurkunde nach 17 PBefG voraus. (3) Begriffsdefinitionen: Krankenfahrten: Dies sind Fahrten von Patienten, welche nicht in der Lage sind, selbständig vom Wohnort zu einer ambulanten bzw. stationären Behandlung zu fahren und wieder zurück. Diese sog. Krankenfahrten können nur von einem niedergelassenen Arzt angeordnet werden. Krankenhaus-/Reha-Behandlungen und Serienfahrten: Dies sind Fahrten von Patienten vom Wohnort ins Krankenhaus bzw. in eine Reha-Klinik und wieder zurück. Unter Serienfahrten fallen alle Fahrten von Patienten, die vom Wohnort zur Chemo- und Strahlentherapie oder zur Dialysebehandlung und wieder zurück befördert werden müssen. Serienfahrten weisen eine Regelmäßigkeit auf. Sammelfahrten: Dies sind Fahrten (im Mietwagenverkehr), bei denen die jeweiligen Krankenkasse ein Fahrzeug im Ganzen anmietet und Patienten zum gleichen Zielort (Dialysestation etc.) befördert werden. Ansonsten sind Sammelfahrten im Mietwagenverkehr nicht zulässig, falls eine sitzplatzweise Anmietung erfolgt. Leistungserbringer: Dies sind Taxiunternehmen mit gültigen Taxi- und/oder Mietwagengenehmigungen, zum Teil auch noch mit Mischkonzessionen, nach dem PBefG. 2 Durchführung (1) Der Leistungserbringer führt die anfallenden Patientenfahrten erst nach Vorlage der vollständig ausgefüllten und vertragsärztlichen Verordnung einer Krankenbeförderung nach Muster 4 der Anlage zum Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) in Verbindung mit den jeweils gültigen Krankentransport-Richtlinien durch. Änderungen oder Ergänzungen der Verordnung dürfen nur vom Arzt vorgenommen werden. Sie müssen mit dem Namenszeichen des Arztes und dem Datum der Änderung versehen werden. (2) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Patientenfahrten nach den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit zeit-, sach-, und verkehrsgerecht durchzufüh-

4 Seite 4 von 21 ren. Dies gilt auch insbesondere für die Durchführung von Sammelfahrten. Die Kosten für Patientenfahrten werden nur zu einem der nächsterreichbaren Ärzte der gleichen Fachgruppe übernommen. Auf das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sozialgesetzbuch (SGB) wird verwiesen. (3) Für die Entfernungsberechnung wird die kürzeste, verkehrsübliche Strecke (tatsächlich gefahrene Kilometer) nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zugrunde gelegt. Eine Autobahnstrecke gilt grundsätzlich als kürzeste, verkehrsübliche Strecke, wenn die Gesamtzahl der Kilometer gegenüber Bundes-, Landes- und Kreisstraße um nicht mehr als 10 % überschritten wird. Abweichungen (Umleitungen u.a.) sind bei der Rechnungslegung zu begründen. Die Entfernungsberechnung erfolgt mit dem Routenplaner der Obersten Baubehörde im Bayerischen Staatsministerium des Inneren ( (4) Der Versicherte hat die Möglichkeit, unter den dieser Vereinbarung angeschlossenen Leistungserbringern zu wählen. 3 Qualitätskriterien (1) Die Fahrten zur Behandlung sind zeitlich so anzutreten, dass ein termingerechter Behandlungsbeginn gesichert ist. Bei Ausfällen oder wesentlichen Abweichungen sind die beteiligten Stellen unverzüglich zu informieren. Nach Möglichkeit muss durch das Beförderungsunternehmen für eine gleichwertige Erfüllung der Vereinbarung gesorgt werden. (2) Bei Bedarf ist der Versicherte von/zum Fahrzeug zu begleiten. 4 Rahmenbedingungen zur Vergütung (1) Sämtliche Leistungen, die mit den Krankenfahrten im Zusammenhang stehen (z.b. Abholung von der Wohnung und Behandlungsort etc.), sind damit abgegolten. Daneben dürfen zusätzliche Beförderungsentgelte nicht erhoben werden. (2) Von der Vereinbarung sind folgende Leistungen/Fahrten ausgeschlossen: von der Wohnung in ein Alten-/Pflegeheim, von einem Alten-/Pflegeheim in ein anderes Alten-/Pflegeheim, im Zusammenhang mit teilstationärer Pflege (Tages- bzw. Nachtpflege), im Zusammenhang mit Kurzzeitpflege, Verbringungsfahrten, im Zusammenhang mit einem Arbeitsunfall/Berufskrankheit i.s. der gesetzlichen Unfallversicherung. Für diese Fallgestaltungen ist keine Übernahme der Fahrtkosten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung möglich.

5 Seite 5 von 21 5 Verstöße gegen die Vereinbarung (1) Verstöße gegen diese Vereinbarung, insbesondere gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit, berechtigen zur sofortigen, fristlosen Kündigung der Vereinbarung oder zur Festsetzung einer angemessenen Vertragsstrafe. (2) Schwere Verstöße sind insbesondere: Erhöhung des Fahrpreises um den Eigenanteil, Abrechnung von nicht oder teilweise nicht erbrachten Leistungen, Abrechnung von Sammelfahrten als Einzelfahrten, nichtvertragsgemäße Abrechnung von Serienfahrten, fremdgenutzte Fahrtunterbrechung (z.b. zu privaten Zwecken), sonstige Abrechnungsmanipulationen, Zahlung von Vergütung oder Provision für die Zuweisung oder Vermittlung von Aufträgen, Vordatierung oder Vorquittierungen von noch nicht erbrachten Leistungen, nicht fristgerechte Bezahlung von erbrachten Beförderungsleistungen, einseitige Kürzung des Beförderungsentgeltes ohne Rücksprache mit dem Unternehmer. Schadensersatzansprüche der Vertragspartner bleiben davon unberührt. 6 Rechnungslegung (1) Bei der Rechnungslegung ist darauf zu achten, dass die Abrechnung in Einzelrechnungen für jeden Versicherten gestellt wird. Dabei sind neben der Krankenversicherungsnummer, der Name, der Vorname und das Geburtsdatum des Versicherten anzugeben. Weitere oder abweichende Angaben sind von den Vorgaben der jeweiligen Krankenkasse abhängig: Geschäftsbezeichnung des Taxiunternehmens, Arztnummer des Verordners, Tag der Beförderung, angefallene Wartezeit entsprechend ärztlicher Bestätigung, Abhol- und Zieladresse mit Entfernungsangaben, Betrag der einzelnen Fahrt, Unterschrift des Versicherten auf der Rückseite der Verordnung und Kennzeichnung von Sammelfahrten.

6 Teil 3 Preisvereinbarungen und Modalitäten Seite 6 von 21 7 Geltung der Taxitarifordnung Die Parteien treffen folgende Entgeltregelung für Taxifahrten innerhalb des Pflichtfahrgebietes. Hier gilt die Taxitarifordnung (TTO) der jeweiligen kreisfreien Stadt bzw. des Landkreises, es sei denn, es liegt ein genehmigter Sondertarif nach 10 Abs. 1 dieser Vereinbarung vor. Bezeichnung Fahrt innerhalb des Pflichtfahrgebietes Wartezeit innerhalb des Pflichtfahrgebietes Preis in Euro nach TTO nach TTO 8 Modalitäten der Beförderungsentgelte (1) Bei sofortiger Rückfahrt ohne erneute Anfahrt ist die Besetzt-Strecke nur einmal abzurechnen. (2) Bei Sammelfahrten sind die Kosten anteilig je Patient in Rechnung zu stellen. (3) Wartezeit: Die Wartezeitberechnung erfolgt für Patienten mit erheblichen Hilfebedarf nach Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung mit Angaben des zeitlichen Umfangs. Die Wartezeit richtet sich nach der Reichweite der Fahrt. Hierbei wird differenziert nach innerhalb und außerhalb des Pflichtfahrgebietes. Es gelten jeweils die entsprechende Wartezeiten in Minuten. Innerhalb des Pflichtfahrgebietes gilt der Wartepreis der jeweils gültigen Taxitarifordnung. 9 Genehmigungsfreie Preisvereinbarungen Die Parteien treffen folgende Entgeltregelung für Taxifahrten außerhalb des Pflichtfahrgebietes und Mietwagenfahrten. Es findet eine Vergütung nach Besetzt-km* statt. Bezeichnung Besetzt-km Preis außerhalb des Pflichtfahrgebietes ab dem 1. km Wartezeit außerhalb des Pflichtfahrgebietes ab... Minuten je angefangene ¼ Stunde Preis in Euro km-preis Preis pro angefangene ¼ Stunde * Anmerkung: Diese Bedingung sollte vor Ort differenziert betrachtet werden und auch etwaige Regelungen der Taxitarifordnung zur Preisgestaltung bei Anfahrt berücksichtigen. Das Verhältnis von Anfahrt zu Besetzt-Fahrt sollte in einem angemessenen Verhältnis stehen. Beispiel: Bei einer Anfahrt von 20 km und einer Besetztfahrt von 5 km dürfte dies kaum der Fall sein.

7 Teil 4: Genehmigungspflichtiger Sondertarif (zur Vorlage bei der Genehmigungsbehörde) Seite 7 von Genehmigungspflichtige Preisvereinbarungen (1) Abweichend von der Geltung der jeweiligen Taxitarifordnung treffen die Parteien folgende Sondervereinbarung im Sinne von 51 Abs. 2 PBefG hinsichtlich der Beförderungsentgelte für Taxifahrten bei Krankenhaus- und Reha-Behandlungen sowie bei Serienfahrten (Dialyse-, Bestrahlungs- und Chemofahrten) im Sinne von 8 Krankentransport-Richtlinien i.v.m. Anlage 2 in der jeweils geltenden Fassung. Bezeichnung Besetzt-km-Preis für Fahrten innerhalb und außerhalb des Pflichtfahrgebietes ab dem 1. km bei Krankenhaus-/Reha-Behandlungen und Serienfahrten Wartezeit innerhalb des Pflichtfahrgebietes ab... Minuten je angefangene ¼ Stunde Preis in Euro nach TTO km-preis Preis pro angefangene ¼ Stunde (2) In den Beförderungsentgelten im Pflichtfahrgebiet und bei Fahrten unter 50 km ist Mehrwertssteuer von 7 % enthalten. Bei ausgehenden Fahrten aus dem Pflichtfahrgebiet über 50 km gilt ein Mehrwertssteuersatz von 19 %. Im Übrigen wird auf die umsatzsteuerliche Regelung z.b. bei Kurierfahrten verwiesen. (3) Die Sondervereinbarung stützt sich auf 51 PBefG Abs. 2. Hierbei muss insbesondere beachtet werden, dass eine Mindestanzahl von... Fahrten pro Monat oder ein Mindestumsatz von... Euro pro Monat nicht unterschritten werden. Werden die Mindestfahrtenzahl oder der Mindestumsatz nicht erreicht, können sie im Folgemonat ausgeglichen werden. Werden die Mindestfahrtenzahl oder der Mindestumsatz auch im zweiten Monat hintereinander nicht erreicht, kommt der gültige Taxitarif zur Anwendung. 11 Geltungsdauer und Kündigung (1) Diese Entgeltvereinbarung behält ihre Gültigkeit bis zum Inkrafttreten einer neuen Taxitarifordnung, mindestens jedoch bis zum (JJJJ). (2) Die Bestimmung in Abs. 1 lässt das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund zu. (3) Im Übrigen kann die Entgeltvereinbarung mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende des Kalenderjahres schriftlich gekündigt werden, erstmalig jedoch zum... (TT.MM.JJJJ).

8 Seite 8 von Inkrafttreten (1) Die Leistungserbringer beantragen einen Ausnahmegenehmigung vom Taxitarif gem. 51 Abs. 2 PBefG. Diese Sondervereinbarung ist nur genehmigungsfähig, wenn eine gewisse Repräsentanz des örtlichen Taxigewerbes, d.h. eine Taxizentrale oder eine Gewerbeorganisation, vertreten sind. Sondervereinbarungen mit einzelnen Taxiunternehmern oder einzelnen (Groß-) Kunden sind unzulässig. (2) Alle örtlichen Taxiunternehmen sind von der Sondervereinbarung gemäß 10 dieser Regelung in Kenntnis zu setzen. Diese Sondervereinbarung hat nur ihre Gültigkeit, wenn sie von der zuständigen Genehmigungsbehörde genehmigt wurde.

9 Seite 9 von 21 Teil 5 Schlussbestimmungen 13 Nebenabreden, Schriftformerfordernis, salvatorische Klausel Nebenabreden zu dieser Vereinbarung sind nicht getroffen. Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein, so wird hiervon die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung ist in diesem Fall von den Parteien durch eine solche Bestimmung zu ersetzen, die dem Vereinbarungszwecke am nächsten kommt. Entsprechendes gilt im Falle einer Regelungslücke. Name der Krankenkasse Unternehmer Zu beachtende Rechtsgrundlagen: Personenbeförderungsgesetz (PBefG) Verordnung über den Betrieb von Kraftfahrunternehmen im Personenverkehr (BOKraft) Taxiordnung (TO) Taxitarifordnung (TTO) Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) 12 Abs. 1 und 60 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinien)

10 Seite 10 von 21 Ansprechpartner bayerischer IHKs: IHK Aschaffenburg Dipl. Geograph Markus Greber Kerschensteinerstraße 9, Aschaffenburg Telefon: 06021/ ; Fax: 06021/ Internet: IHK zu Coburg Dipl.-Kaufmann Rico Seyd Schlossplatz 5, Coburg Telefon: 09561/ , Fax: 09561/ Internet: IHK für München und Oberbayern Dipl.-Wirtschaftsing. (FH) Christiane Pöge Dipl. Betriebswirt (FH) Elke Hagg Balanstraße 55-59, München Telefon: 089/ , Fax: 089/ Telefon: 089/ , Fax: 089/ Internet: IHK Nürnberg für Mittelfranken Stefan Zwiener Ulmenstraße 52, Nürnberg Telefon: 0911/ , Telefax: 0911/ Internet: IHK für Oberfranken Bayreuth Frieder Hink Bahnhofstraße 25, Bayreuth Telefon: 0921/ , Fax: 0921/ Internet: IHK Regensburg für Oberpfalz / Kehlheim Dipl.-Soziologe Klaus Frank Dr.-Martin-Luther-Straße 12, Regensburg Telefon: 0941/ , Telefax. 0941/ frank@regensburg.ihk.de Internet:

11 IHK Schwaben Martin Birling Stettenstraße 1 + 3, Augsburg Telefon: 0821/ ; Fax: 0821/ martin.birling@schwaben.ihk.de Internet: IHK Würzburg-Schweinfurt Mainfranken Harald Müller Mainaustraße 33-35, Würzburg Telefon: 0931/ , Fax: 0931/ harald.mueller@wuerzburg.ihk.de Internet: Seite 11 von 21

12 Seite 12 von 21 Anhang Auszug von relevanten Paragraphen aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch 12 Wirtschaftlichkeitsgebot (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. (3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. 60 Fahrkosten (1) Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat. Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse. (2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages 1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus, 2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,

13 Seite 13 von bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport), 4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach 115a oder 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung ( 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein. (3) Als Fahrkosten werden anerkannt 1. bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen, 2. bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach 133 berechnungsfähige Betrag, 3. bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach 133 berechnungsfähige Betrag, 4. bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären. (4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen. 18 bleibt unberührt. (5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Fahr- und andere Reisekosten nach 53 Abs. 1 bis 3 des Neunten Buches übernommen. Quelle: Stand

14 Seite 14 von 21 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport -Richtlinien) in der Fassung vom 22. Januar 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004; Nr. 18: S zuletzt geändert am 21. Dezember 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 41: S in Kraft getreten am 2. März 2005 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeines 2 Verordnung 3 Notwendigkeit der Beförderung 4 Auswahl des Beförderungsmittels 5 Rettungsfahrten 6 Krankentransporte 7 Krankenfahrten 8 Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung 9 Genehmigung 10 Information des Versicherten 11 Überprüfung der Richtlinien 12 Inkrafttreten Anlage 1: "Inhalt der Verordnung" Anlage 2: "Ausnahmefälle nach 8 der Richtlinien"

15 Seite 15 von 21 1 Allgemeines (1) Diese Richtlinien gemäß 92 Abs.1 SGB V regeln die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Leistungen sind nach 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vom Vertragsarzt zu verordnen. (2) Gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme von Krankenbeförderungsleistungen ist 60 SGB V. 2 Verordnung (1) Für die Verordnung einer Krankenbeförderungsleistung hat der Vertragsarzt - die Notwendigkeit der Beförderung nach 3 zu prüfen und - das erforderliche Transportmittel nach Maßgabe der 4 bis 7 auszuwählen. Die Verordnung ist auf dem vereinbarten Vordruck auszustellen. Die Inhalte der Verordnung sind in Anlage 1 geregelt. (2) Der Vertragsarzt soll die Verordnung vor der Beförderung ausstellen. Nur in Ausnahmefällen, insbesondere in Notfällen, kann er nachträglich verordnen. Ein Notfall liegt vor, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. (3) Bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel ist eine Verordnung nicht erforderlich. (4) Für die Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist ebenfalls keine Verordnung auszustellen, sondern der Versicherte zur Klärung der An- und Abreise direkt an seine Krankenkasse zu verweisen. 3 Notwendigkeit der Beförderung (1) Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig ist. Der zwingende medizinische Grund ist auf der Verordnung anzugeben. Liegt ein solcher zwingender medizinischer Grund nicht vor, z. B. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, ist die Verordnung unzulässig. (2) Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versi-

16 Seite 16 von 21 cherten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit. Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen. 4 Auswahl des Beförderungsmittels Maßgeblich für die Auswahl des Beförderungsmittels gemäß der 5 bis 7 ist ausschließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Für die Auswahlentscheidung ist des-halb insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen. 5 Rettungsfahrten (1) Der Versicherte bedarf einer Rettungsfahrt, wenn er aufgrund seines Zustands mit einem qualifizierten Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist. (2) Rettungswagen (RTW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrecht zu er-halten oder wieder herzustellen. (3) Notarztwagen (NAW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, bei denen vor oder während des Transportes lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen oder zu erwarten sind, für die ein Notarzt erforderlich ist. Dies gilt entsprechend für die Verordnung von Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF). (4) Rettungshubschrauber (RTH) sind zu verordnen, wenn ein schneller Transport des Patienten mit einem bodengebundenen Rettungsmittel nicht ausreichend ist. Darüber hinaus sind Rettungshubschrauber anzufordern, wenn eine schnellere Heranführung des Notarztes an den Notfallort zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen oder zur Herstellung der Transportfähigkeit des Patienten mit dem jeweils geeigneten Transportmittel notwendig ist. (5) Rettungswagen, Notarztwagen, Notarzteinsatzfahrzeuge und Rettungs-hubschrauber sind über die örtlich zuständige Rettungsleitstelle anzufordern. 6 Krankentransporte (1) Ein Krankentransport kann verordnet werden, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens (KTW) bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist.

17 Seite 17 von 21 Die fachliche Betreuung in Krankentrans-portwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal gewährleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist auf die Beförderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegt. (2) Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann. (3) Krankentransporte zur ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Dies gilt nicht für Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß 115 a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß 115 b SGB V. 7 Krankenfahrten (1) Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen z. B. auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt. (2) Die Verordnung einer Krankenfahrt mit einem Taxi oder Mietwagen ist zulässig, bei a)fahrten zu Leistungen, die stationär erbracht werden ( 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V), b)fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß 115 a SGB V, wenn dadurch eine aus medizinischer Sicht gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann, c)fahrten zu einer ambulanten Operation gemäß 115 b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis mit im Zusammenhang mit dieser Operation erfolgender Vor- oder Nachbehandlung. Einzelheiten zu den Regelungen zu b) und c) sind in 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. 115 a und 115 b SGB V und den darauf beruhenden Vereinbarungen einschließlich dem gem. 115 b Abs. 1 SGB V gültigen Katalog geregelt. (3) Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann.

18 Seite 18 von 21 (4) Kann der Versicherte mit einem privaten Kraftfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren, stellt der Vertragsarzt in den Fällen des Absatzes 2 Buch-stabe c und des 8 keine Verordnung, aber auf Wunsch des Versicherten eine Anwesenheitsbescheinigung zur Vorlage bei seiner Krankenkasse aus. (5) Falls mehrere Patienten gleichzeitig zum selben Ziel gefahren werden müssen, hat der Vertragsarzt je Patient eine Sammelfahrt unter Angabe der Patientenzahl zu verordnen, sofern keine medizinischen Gründe dagegen stehen. 8 Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung (1) In besonderen Ausnahmefällen können auch Fahrten zur ambulanten Behandlung außer der in 7 Abs. 2 Buchstaben b) und c) geregelten Fälle bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. (2) Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung sind, - dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, und - dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheits-verlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 dieser Richtlinien genannten Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend. (3) Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag, Bl oder H oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufe 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. (4) Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels ist zu begründen. Fahrten, für die ein zwingender medizinischer Grund nicht

19 Seite 19 von 21 vorliegt, z. B. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen, sind keine Krankenkassenleistung. 9 Genehmigung Fahrten nach 6 Abs. 3 sowie 8 dieser Richtlinien bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Dauer und Umfang (z. B. Transportmittel, Hin- und Rückfahrt) der Genehmigung werden von der Krankenkasse festgelegt. 10 Information des Versicherten Der Versicherte soll darüber unterrichtet werden, dass seine Zuzahlung gemäß 61 Satz 1 SGB V grundsätzlich zehn von Hundert der Kosten je Fahrt - mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt - beträgt. Nur Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach 62 SGB V überschritten haben, sind bei Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung der Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit. 11 Überprüfung der Richtlinien Die Auswirkungen dieser Richtlinien werden bis zum überprüft. 12 Inkrafttreten Diese Richtlinien treten mit Wirkung vom 01. Januar 2004 in Kraft.

20 Seite 20 von 21 Anlage 1: Inhalt der Verordnung In der Verordnung hat der Vertragsarzt insbesondere anzugeben: 1. Das medizinisch notwendige Transportmittel 2. Die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit möglichst unter Angabe des Diagnoseschlüssels nach ICD Die Hauptleistung der Krankenkasse, für die der Transport als Nebenleistung erbracht wird: - vollstationäre Leistung - vor- oder nachstationäre Behandlung im Krankenhaus unter Angabe der Behandlungsdaten (bei Organtransplantationen mit Angabe des Datums der Transplantation) - teilstationäre Leistung - ambulante Behandlung im Krankenhaus - ambulante Behandlung in der Vertragsarztpraxis - Vor- und Nachbehandlung bei ambulanter Operation unter Angabe der Behandlungsdaten - ambulante Operation mit Angabe des Datums der Operation 4. Ausgangsort: - Wohnung - Arztpraxis - Krankenhaus - sonstiger Ausgangsort mit entsprechender Angabe 5. Zielort: - Wohnung - Arztpraxis - Krankenhaus - sonstiger Zielort mit entsprechender Angabe 6. Art des Transportes: - Sammelfahrt ja/nein; Anzahl der Mitfahrer - Wartezeit ja/nein; Dauer der Wartezeit 7. Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden ( 294 a SGB V): Anhaltspunkte für:

21 Seite 21 von 21 - Arbeitsunfall / -folgen, - sonstiger Unfall, sonstige Unfallfolgen - Berufskrankheit - Versorgungsleiden (u.a. BVG) - Gewaltanwendung - Sonstiges 8. besonders anzugebende Leistungen: - Zeitraum bei Serienverordnung gemäß 8 der Richtlinie - erforderliche Ausstattung bei Krankenfahrten (z. B. rollstuhlgerechte Vorrichtung) - erforderliche Betreuung während des Transports (notärztlich, fachlich, Trageleistung etc.) 9. bei Fahrten zur ambulanten Behandlung Angabe des Ausnahmefalles gemäß 8 der Richtlinien Anlage 2: Ausnahmefälle nach 8 der Richtlinien Ausnahmefälle gemäß 8 sind in der Regel: - Dialysebehandlung - onkologische Strahlentherapie - onkologische Chemotherapie Quelle: Stand