A Fragen zur Allergie

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1 Liebe Eltern, im Fragebogen zur Schuleingangsuntersuchung hatten Sie angegeben, dass Ihr Kind an einer allergischen Erkrankung leidet oder Symptome zeigt, die auf eine allergische Erkrankung wie Asthma bronchiale, Neurodermitis oder Heuschnupfen hinweisen könnten. Bitte beantworten Sie uns die folgenden Fragen, damit wir die krankheitsbedingten Belastungen für Ihr Kind und Ihre Familie besser einschätzen können. Name des Kindes: Vorname des Kindes In welchem Alter haben Sie bei Ihrem Kind erstmalig die Symptome beobachtet? Mit Jahren A Fragen zur Allergie 1. Leidet Ihr Kind an einer Allergie? Ja... Nein... Falls nein, weiter mit dem Frageblock B 2. Wie zeigt sich die Allergie? Akute Atemnot... Hautausschläge... Herz-Kreislauf-Probleme... Juckreiz... Reizung der Augen... Magen-Darm-Beschwerden... Verhaltensauffälligkeit Andere Symptome 3. Worauf reagiert Ihr Kind, welches sind die Auslöser der allergischen Symptome? Hausstaub... Tierhaare... Nahrungsmittel... Pollen... Insektenstiche... Weiß nicht... Andere 4. Ist die Allergie schon einmal von einem Arzt bestätigt worden? Nein...Ja Falls ja, von wem? Kinderarzt... Hausarzt... Spezialambulanz einer Kinderklinik... Hautarzt... Internist/Pneumologe.. Spezialambulanz einer Hautklinik.... HNO-Arzt... Anderer Arzt (Fachrichtung angeben): 5. Wurde bisher jemals eine Allergie-Diagnostik durchgeführt? Nein Ja 6. Welcher Allergie-Test wurde durchgeführt? Prick-Hauttest... Inhalationsprovokationstest... Weiß nicht... Patch-Hauttest... Nahrungsmittelprovokationstest... RAST-Bluttest......Anderer Test: 7. Welches Ergebnis zeigte der Test? Keine Allergie nachgewiesen... Allergie nachgewiesen... Welche? 1

2 B Fragen zu chronischer Bronchitis und Asthma bronchiale 1. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten nachts einen trockenen Reizhusten, obwohl es keine Erkältung oder Bronchitis hatte? 2. Hatte Ihr Kind im letzten Jahr für mindesten 3 Monate Husten mit Auswurf an 4 oder mehr Tagen in der Woche? 3. Hatte Ihr Kind irgendwann einmal beim Atmen pfeifende oder keuchende Geräusche im Brustkorb? Falls nein, weiter mit Frage 4 Falls ja: Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten beim Atmen pfeifende oder keuchende Geräusche im Brustkorb? Wie viele Anfälle von pfeifender oder keuchender Atmung hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten? 1-3 Anfälle 4-12 Anfälle Mehr als 12 Anfälle Wie oft ist Ihr Kind im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen pfeifender oder keuchender Atmung aufgewacht? Nie deswegen aufgewacht... Eine oder mehrere Nächte pro Woche... Weniger als eine Nacht pro Woche... War die pfeifende oder keuchende Atmung in den letzten 12 Monaten jemals so stark, dass ihr Kind beim Reden schon nach ein oder zwei Worten wieder Luft holen musste? Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten jemals pfeifende oder keuchende Atemgeräusche im Brustkorb während oder nach körperlicher Anstrengung? 4. Wurde bei Ihrem Kind schon einmal von einem Arzt die Diagnose einer der beiden folgenden Erkrankungen gestellt? Asthmatische oder spastische oder obstruktive Bronchitis Nein Ja Asthma bronchiale Nein Ja Falls Ihr Kind keine der beiden Diagnosen hat, machen Sie bitte weiter mit dem Frageblock C 5. Bei welchem Arzt / welchen Ärzten war Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen der Bronchitis / wegen Asthma in Behandlung? (Mehrfachnennungen sind möglich) keine ärztliche Behandlung... Hausarzt... Internist/Pneumologe... Kinderarzt... Spezialambulanz einer Kinderklinik... Anderer Arzt... (Fachrichtung angeben): 6. Wie oft ist Ihr Kind in den vergangenen 12 Monaten wegen der Bronchitis / wegen Asthma beim Arzt gewesen? (Besuche in der Praxis, bei denen nur ein Rezept abgeholt wurde, bitte nicht mitzählen) Nie bis 3-mal bis 6-mal bis 12-mal... Mehr als 12-mal... 2

3 7. Wurde bei Ihrem Kind jemals eine Lungenfunktionsuntersuchung durchgeführt? 8. Führen Sie mit Ihrem Kind zuhause regelmäßig Peakflow-Messungen durch? 9. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten einen stationären Krankenhausaufenthalt wegen einer Bronchitis oder wegen Asthma bronchiale? keinen Krankenhausaufenthalt... mehrere Krankenhausaufenthalte... einen Krankenhausaufenthalt Hat Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen Bronchitis oder Asthma bronchiale an einer Kurmaßnahme teilgenommen? Falls ja, an welcher Art von Kurmaßnahme hat Ihr Kind teilgenommen? Kuraufenthalt als Mutter-Kind-Kur... Kuraufenthalt wegen der Erkrankung des Kindes.. Andere Kurmaßnahme Welche? 11. Haben Sie in den letzten 12 Monaten an einer Asthma-Schulung für Eltern teilgenommen? Falls ja, in welchem Rahmen wurde die Schulung durchgeführt? Am Heimatort Im Rahmen eines Kuraufenthalts 12. Nimmt Ihr Kind an einem Asthma-Gesundheitsprogramm (DMP) Ihrer Krankenkasse teil? 13. Welche Medikamente nimmt Ihr Kind zurzeit wegen der Bronchitis / des Asthmas ein? (Bitte schreiben Sie die Namen der Medikamente von der Packung ab) Name des Medikamentes Stärke / Dosierung Täglich Bei Bedarf 14. Mussten Sie mit Ihrem Kind in den letzten 12 Monaten wegen eines Asthma- Anfalles sofort zum Arzt, ins Krankenhaus oder einen Notarzt rufen? 15. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten Episoden von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen? Nein Ein- oder mehrmals Etwa eine pro Woche 16. Denken Sie an eine typische Woche im letzten Monat: Wie oft hatte Ihr Kind Asthma-Beschwerden tagsüber? Kein- bis 2-mal pro Woche Wie oft hatte Ihr Kind Asthma-Beschwerden nachts? Kein- bis 2-mal pro Woche mehr als 2-mal pro Woche mehr als 2-mal pro Woche Wie oft benötigte Ihr Kind die Bedarfsmedikation oder das Notfallspray in dieser Woche? Kein- bis 2-mal pro Woche mehr als 2-mal pro Woche 3

4 C Fragen zu Neurodermitis Zusatzbogen zu den Atopien 1. Hatte Ihr Kind irgendwann einmal juckenden Hautausschlag, der stärker oder schwächer über mindestens 6 Monate auftrat? Falls nein, weiter mit dem Frageblock D Falls ja: Trat dieser juckende Hautausschlag bei Ihrem Kind irgendwann einmal an einer der folgenden Körperstellen auf: in den Ellenbeugen oder Kniekehlen, an den Hand- oder Fußgelenken, im Gesicht oder am Hals? 2. Trat dieser juckende Hautausschlag bei Ihrem Kind auch in den letzten 12 Monaten auf? 3. Ist von einem Arzt bei Ihrem Kind schon einmal Neurodermitis festgestellt worden? (andere Bezeichnungen für Neurodermitis: endogenes Ekzem, atopisches Ekzem oder atopische Dermatitis) Falls nein, weiter mit dem Frageblock D 4. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten einen stationären Krankenhausaufenthalt wegen der Neurodermitis? Kein Krankenhausaufenthalt... Mehrere Krankenhausaufenthalte... Ein Krankenhausaufenthalt 5. Hat Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen Neurodermitis an einer Kurmaßnahme teilgenommen Falls ja, an welcher Art von Kurmaßnahme hat Ihr Kind teilgenommen? Kuraufenthalt als Mutter-Kind-Kur... Kuraufenthalt wegen der Erkrankung des Kindes.. Andere Kurmaßnahme Welche? 6. Haben Sie in den letzten 12 Monaten an einer Neurodermitis-Schulung für Eltern teilgenommen? Falls ja, in welchem Rahmen wurde die Schulung durchgeführt Am Heimatort Im Rahmen eines Kuraufenthalts 7. Welche Medikamente nimmt Ihr Kind zurzeit wegen der Neurodermitis? (Bitte schreiben Sie die Namen aller Medikamente von der Packung ab - auch Badezusätze, Salben, Cremes, Lotionen) Name des Medikamentes Stärke / Dosierung Täglich Bei Bedarf 8. Setzen Sie andere Therapieformen (z.b. Psychotherapie oder Diät) gegen die Neurodermitis ein? Falls ja, welche Therapieform? 4

5 9. Bei welchem Arzt / welchen Ärzten war Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen der Neurodermitis in Behandlung? (Mehrfachnennungen möglich) Kinderarzt... Hautarzt... Hausarzt... Spezialambulanz einer Kinderklinik... Spezialambulanz einer Hautklinik... Anderer Arzt (Fachrichtung angeben): 10. Wie oft ist Ihr Kind in den vergangenen 12 Monaten wegen der Neurodermitis beim Arzt gewesen? (Besuche in der Praxis, bei denen nur ein Rezept abgeholt wurde, bitte nicht mitzählen) Nie 1- bis 3-mal 4- bis 6-mal 7- bis 12-mal Mehr als 12-mal 11. Ist dieser juckende Hautausschlag bei Ihrem Kind in den letzten 12 Monaten jemals vollständig verschwunden? 12. Wie oft ist Ihr Kind im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen dieses juckenden Hautausschlages nachts aufgewacht? Nie in den letzten 12 Monaten... Weniger als 1 Nacht pro Woche... Eine Nacht und mehr pro Woche 13. Bitte schätzen Sie den derzeitigen Schweregrad der Neurodermitis auf der folgenden Skala ein: Sehr leicht = 0 bis sehr schwer = 10 (bitte ankreuzen) 14. Wie belastend erleben Sie die Juckreizsituationen Ihres Kindes? Sehr leicht = 0 bis sehr schwer = 10 (bitte ankreuzen) D Fragen zu Heuschnupfen 1. Hatte Ihr Kind irgendwann einmal Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl es nicht erkältet war? Falls nein, weiter mit dem Frageblock E 2. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl es nicht erkältet war? 3. Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten gleichzeitig mit diesen Nasenbeschwerden juckende oder tränende Augen? 4. Ist von einem Arzt bei Ihrem Kind schon einmal Heuschnupfen festgestellt worden? Falls nein, weiter mit dem Frageblock E 5. Hat Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen Heuschnupfen an einer Kurmaßnahme teilgenommen? Falls ja, an welcher Art von Kurmaßnahme hat Ihr Kind teilgenommen? Kuraufenthalt als Mutter-Kind-Kur Kuraufenthalt wegen der Erkrankung des Kindes Andere Kurmaßnahme Welche? 5

6 6. Welche Medikamente hat Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen des Heuschnupfens genommen? (Bitte schreiben Sie die Namen aller Medikamente von der Packung ab) Name des Medikamentes Stärke / Dosierung Täglich Bei Bedarf 7. Setzen Sie andere Therapieformen (z.b. Hyposensibilisierung oder Akupunktur) gegen den Heuschnupfen ein? Wenn ja, welche? 8. Bei welchem Arzt / welchen Ärzten war Ihr Kind in den letzten 12 Monaten wegen des Heuschnupfens in Behandlung? (Mehrfachnennungen sind möglich) Nein...Ja Kinderarzt... Hausarzt... Spezialambulanz einer Kinderklinik... HNO-Arzt... Internist/Pneumologe.. Spezialambulanz einer HNO-Klinik.... Allergologe.. Anderer Arzt (Fachrichtung angeben): 9. Wie oft ist Ihr Kind in den vergangenen 12 Monaten wegen des Heuschnupfens beim Arzt gewesen? (Besuche in der Praxis, bei denen nur ein Rezept abgeholt wurde, bitte nicht mitzählen). Nie 1- bis 3-mal 4- bis 6-mal 7- bis 12-mal Mehr als 12-mal 10. Wie oft ist Ihr Kind im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen des Heuschnupfens nachts aufgewacht? Nie in den letzten 12 Monaten Weniger als 1 Nacht pro Woche Eine Nacht und mehr pro Woche E Fragen zur Lebensqualität 1. In der letzten Woche Nie selten manchmal oft immer...hatte mein Kind Angst, die Erkrankung könnte schlimmer werden war mein Kind wegen der Erkrankung traurig kam mein Kind mit der Erkrankung gut zurecht.... habe ich mein Kind wegen der Erkrankung so behandelt, als ob es jünger wäre.... wollte mein Kind, dass keiner etwas von der Erkrankung merkt hat mein Kind wegen der Erkrankung in der Vorschule / im Kindergarten etwas verpasst.... Was könnte noch getan werden, um Ihrem Kind und Ihrer Familie besser zu helfen? Welche zusätzlichen Angebote und / oder Unterstützungen wünschen Sie sich für Ihr Kind oder Ihre Familie? 6