Tagung «Beruf und Atemwege» der SGARM und der Suva

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1 Tagung «Beruf und Atemwege» der SGARM und der Suva Die Schweizerische Gesellschaft für Arbeits medizin SGARM und die Abteilung Arbeits medizin der Suva organisierten erstmals gemeinsam eine Fortbildungsveranstaltung. Die Tagung, welche sich mit dem Zusammenhang zwischen Beruf und Atemwegen beschäftigte, fand am 15. März 2012 im KKL Luzern statt. Mit 230 angemeldeten Teilnehmenden ging damit die grösste in der Schweiz durchgeführte arbeitsmedizinische Tagung mit hochkarätigen Referenten aus Kanada, USA und der Schweiz über die Bühne. Prof. Jean-Luc Malo, Montreal Dr. Marcel Jost, Chefarzt Arbeitsmedizin Suva Dr. Marcel Jost, Chefarzt Arbeitsmedizin der Suva, zeigte einleitend, dass viele Einwirkungen die Atemwege der Arbeitnehmenden gefährden können. Atemwegserkrankungen machen 17% der Kos ten der Berufskrankheiten in der Schweiz aus; wenn die asbestbedingten Lungenerkrankungen dazu gezählt werden, sogar über 2/3 der Kos ten der Berufskrankheiten. Nicht selten müssen Arbeitnehmende wegen Berufskrankheiten der Atemwege ihren Beruf aufgeben; die Hälfte der 300 bis 350 Nichteignungsverfügungen, welche durch die Suva pro Jahr erlassen werden, betrifft Arbeitnehmende mit Atemwegserkrankungen. Die häufigsten der 500 Berufskrankheiten der Atemwege in der Schweiz sind das Berufsasthma (120), Pleuraplaques (115), Erkrankungen der oberen Atemwege (90) und Mesotheliome (zwischen 80 und 100). Beim Berufsasthma, der häufigsten Berufskrankheit der Atemwege in der Schweiz, sind die Top Ten der Ursachen Mehl- und Getreibestäube, organische Stäube, Isocyanate, Holzstaub, Epoxidharze, Metalle, Farben und Lacke, Kühlschmiermittel, pharmazeutische Produkte und Tierkontakte. Die Berufskrankheitenverhütung weist zum Teil eindrückliche Erfolge auf. Diese können beispielsweise anhand der Silikose, der isocyanatbedingten Atemwegserkrankungen oder der Latexallergien aufgezeigt werden. Das Mehlstaubasthma, bei dem die Zahl der erlassenen Nichteignungsverfügungen kaum abgenommen hat, zeigt jedoch, dass in der Prävention von beruflich bedingten Atemwegserkrankung noch viele Aufgaben zu bewältigen sind. Prof. Andreas Bircher, Basel Asthma und Arbeit Prof. Dr. Jean-Luc Malo, Hôpital du Sacré-Cœur Montréal, einer der weltweit erfahrensten Pneumologen bezüglich Berufsasthmaabklärung und spezifischen inhalativen Bronchoprovokationstestungen, zeigte, dass zwischen dem eigentlichen Berufsasthma (Asthma durch Arbeits platzexposition verursacht) und dem am Arbeits platz exazerbierten Asthmas zu unterscheiden ist. Das Berufsasthma wird definiert als Krankheit, welche durch eine variable obstruktive Ventilationsbehinderung und/oder eine Hyperreagibilität der Atemwege und/ oder einer Entzündung verursacht durch berufliche Expositionen charakterisiert ist. In einer Metaanalyse wurde festgestellt, dass 15% von Patienten, bei denen das Asthma im Erwachsenenalter aufgetreten ist, eine Verschlechterung am Arbeits platz vorlag. In verschiedenen Überwachungsprojekten wurde eine Prävalenz des Berufsasthma von 10 bis 100 pro Mio. Arbeitnehmende beobachtet. Inzidenzstudien haben für Hochrisikoberufe Zahlen von 7% (Umgang mit Tieren), 4,2% (Bäcker), 2,5% (Dentalhygiene), 3% (Schweisser) und 4% (Spritzlackierer im Autogewerbe) in Personen-

2 Prof. Michael Tamm, Basel Dr. Klaus E. Stadtmüller, Präsident SGARM jahren ergeben. Das Berufsasthma kann geheilt werden, sofern die Diagnose früh genug gestellt und eine Exposition gegenüber den ursächlichen Agens eliminiert wird. Häufig betrifft das Berufsasthma junge Arbeitnehmende in den ersten Jahren nach Aufnahme der Tätigkeit. Auch beim irritant-induced Asthma kann es ähnlich wie beim immunologisch verursachten Berufsasthma zu einer Besserung nach Expositionsstopp kommen. Professor Malo hielt fest, dass die berufliche eosinophile Bronchitis, welche sich primär mit arbeitsplatzabhängigem Husten zeigt, bei der aber keine reversible obstruktive Ventilationsbehinderung und keine Hyperreagibilität nachzuweisen ist, eine Variante des Berufsasthma darstellt. Die Wichtigkeit einer korrekt durchgeführten spezifischen Bronchoprovokationstestung mit vermuteten ursächlichen Stoffen im Hinblick auf die medicolegale Situation, aber vor allem im Hinblick auf die spezifische Expositionsprophylaxe, wurde betont. Neue Untersuchungen zur Abklärung des Berufsasthma Prof. Dr. Andreas Bircher, Leitender Arzt Allergologie Universitätsspital Basel und Professor Dr. Michael Tamm, Leiter Pneumologie des Universitätsspital Basel, zeigten den Abklärungsgang beim Berufsasthma. Diagnostische Schritte sind die Anamnese, der klinische Befund, Funktionstestungen wie die Spirometrie, Hauttests wie Pricktestung oder intradermale Testungen sowie Laboruntersuchungen wie die Bestimmung spezifischer IgE. Es wurde darauf hingewiesen, dass die Bestimmung allergenspezifischer IgE die Sensibilisierung, aber nicht die klinisch relevante Allergie dokumentiert. Der Goldstandard in der Allergologie stellt der Bronchoprovokationstest dar. Für die Diagnose eines Berufsasthma ist der integ rierte Ansatz zwischen Pneumologen, Allergologen und ORL-Fachärzten sinnvoll. Im Hinblick auf die Verbesserung der Diagnostik des Berufsasthma und insbesondere der Optimierung der Beratung für eine spezifische Expositionsprophylaxe bereitet das Universitätsspital Basel die Einführung spezifischer Bronchoprovokationstestungen im Rahmen eines integ rierten Approaches zur Abklärung und Beratung bei Patienten mit Berufsasthma vor. Die gesundheitlichen Auswirkungen der Anschläge des 11. September 2001 in New York Prof. Dr. David Prezant, Chief Medical Officer der Feuerwehren von New York und Pneumologe am Montefiore Medical Center des Einstein College of Medicine New York berichtete über die gesundheitlichen Auswirkungen der Terroranschläge bei Angehörigen der Feuerwehren in New York vom 11. September Dieses Ereignis hat im Anschluss zum Tod von etwa 2800 Menschen geführt. Der Einsturz der verschiedenen Gebäude führte zu einer Prof. David Prezant, New York enormen Luft belas tung mit Stäuben und Gasen, welche Gips, Glas, Asbest, Silikate, Schwermetalle, volatile organische Verbindungen und Verbrennungsprodukte von Gebäudeteilen und Kerosin enthalten haben. Es haben etwa Arbeiter der Feuerwehr bis zu 10 Monate nach diesem Ereignis auf der Unfallstelle gearbeitet und waren dabei diesen Schadstoffen zum Teil ohne ausreichende Schutzmassnahmen ausgesetzt. Die Befragung von Arbeitern, welche am ersten Tag auf der Unfallstelle gearbeitet haben hat ergeben, dass weniger als 20% der Beschäftigten überhaupt eine Art von Atemschutz während der meisten Zeit der Einsatzdauer getragen haben. Gleich im Anschluss an das Ereignis wurde das World Trade Center Medical Monitoring Programm ins Leben gerufen. In dieses Untersuchungsprogramm konnten bisher über Angehörige der Feuerwehren eingeschlossen werden. Parallel dazu wurde ein Behandlungsprogramm initiiert, in welchem bis heute bei über Arbeitern Behandlungen durchgeführt werden konnten. Die Analyse der umfassenden Daten zeigen nun, dass viele der damaligen Retter unter einem persistierenden Husten, Beschwerden der Nasennebenhöhlen, einer bronchialen Hyperreagibilität und ausgeprägtem gastro-oesophagealem Reflux leiden. Ebenfalls persistierte eine hohe Prävalenz von post-traumatischen Belas - tungsstörungen.

3 Prof. Marcel-André Boillat, Lausanne Prof. Roberto Castano Montreal Dr. David Miedinger, Suva Luzern Das Ereignis hat bei vielen Rettern zu einer bleibenden Beeinträchtigung der Lungenfunktion geführt. Während in den Jahren vor dem Ereignis die Lungenfunktion der Feuerwehrleute im Mittel etwa um 31 ml pro Jahr abgefallen war was einer normalen Alterung entspricht, zeigte die Analyse, dass im Jahr des Ereignisses ein mittlerer Abfall von über 372 ml beobachtet werden konnte! Leider scheint dieser Abfall der Lungenfunktion anzuhalten, wie eine Nachuntersuchung 7 Jahre nach dem Ereignis ergeben hat. Die Auswertung der Untersuchungsdaten hat ebenfalls einen kurzzeitigen Anstieg der Rate von Erkrankungen des Lungengewebes in den Jahren nach dem Ereignis ergeben. Zudem bestehen Anzeichen für ein vermehrtes Auftreten von unterschiedlichen Krebsleiden in der untersuchten Population von Rettungsarbeitern. Diese Resultate müssen allerdings im Rahmen von Studien bei anderen Hilfskräften wie Angehörigen der Polizei oder Armee und Anwohnern im Bereich der Unfallstelle in Zukunft noch bestätigt werden. Medizinische Beratung von Auszubildenden Jedes Jahr verlassen in der Schweiz ca Jugendliche die Schulen um eine Ausbildung zu beginnen, zirka davon dürften nach medizinischen Kriterien «Atopiker» sein. Diese haben nach etablierter medizinischer Auffassung und arbeitsmedizinischer Erfahrung eine höhere Wahrscheinlichkeit als Nicht-Atopiker für Sensibilisierungen gegenüber Arbeits stoffen und für Entwicklung allergische Symptome von Haut und Atemwegen, auch wenn längst nicht alle Betroffene Allergien entwickeln. Prof. Dr. Marcel Boillat eröffnete seinen Beitrag zum Thema mit oben erwähnten Fakten und dem Hinweis, dass seine Ausführungen zwar auf einem Studienauftrag des Kanton Waadt an das IST aus den 80iger Jahren gründen, die Situation sich aber seither unwesentlich geändert habe. Arbeits bedingte allergische Atemwegskrankheiten wären vollständig vermeidbar! Wieso gelingt das nicht? Diese provokant wirkende These mit dazugehörender Frage trug Prof. Boillat vor und er legte noch nach: die reale Zahl der gemeldeten und anerkannten Fällen von beruflich verursachten Asthma und Rhinitis bedeuteten ein «under reporting» angesichts der Tatsache, dass etwa 10% aller Asthma Erkrankungen einen beruflichen Ursprung hätten. Studien über berufliche Sensibilisierungen, Rhinitis und Asthma sind rar und beschränken sich auf die bereits gut etablierten Zusammenhänge mit Tierallergenen, Getreidemehle, aber auch Latex. Sie zeigen eine Häufung von arbeitsbezogenen Allergiesymptomen und positiver spezifischen Tests bei Lehrlingen mit Kontakt zu diesen Allergenen im Umfang von bis zu 10% der Studienteilnehmer. Prof. Boillat gab dann aber auch versöhnliche Botschaften: Es gehe keinesfalls darum junge Menschen aufgrund vorbestehender, in ihrer langfristigen Bedeutung aber unsicherer Merkmale zu selektieren oder ihnen den Wunschberuf zu verleiden. Vielmehr würden durch eine (arbeits-)medizinische Beratung zu Beginn der Lehre mehrere nachhaltige Ziele erreicht und Anliegen umgesetzt: (1) Information über die möglichen Gesundheitsgefährdungen, die mit einer bestimmten Berufswahl verbunden sind. Dazu haben zukünftige Lehrlinge und deren Eltern oft wenige oder keine Vorstellungen. (2) Diskussion einer Berufswahl mit bereits manifest erkrankten Jugendlichen auch aus medizinischer Perspektive. (3) Etablierung eines guten Kontaktes zwischen Auszubildendem/-er und einem Arzt des Vertrauens bezüglich berufsbezogener Gesundheitsfragen. (4) Erhalt von Basis-Daten zur Gesundheit in jungen Jahren. In der Schweiz sind Medizinische Eignungsuntersuchungen von Jugendlichen sowohl im ArGV5 Art. 18 und zusätzlich kantonal geregelt, wobei nur besonders gefährdende Tätigkeiten eine obligatorische Untersuchung vorsehen. Der Kanton Waadt schreibt solche Untersuchungen vor. Ein auch hier auftretendes Problem: die mangelhafte Verankerung arbeitsmedizinischen Wissens in der Fläche. Insgesamt bestehe auch nach 30 Jahren noch Verbesserungsbedarf.

4 Prof. Thomas Geiser, Bern Erkrankungen der oberen Atemwege und Arbeits platz Prof. Dr. Roberto Castano von der McGill Universität in Montreal gab einen Überblick zu den entzündlichen Erkrankungen der oberen Atemwege, die sich vor allem an der Nasenschleimhaut bemerkbar machen. Die Nase ist die Eintrittspforte für luftgetragene Schad- und Reizstoffe und hat somit auch eine Warnfunktion, bevor die unteren Atemwege krankhaft reagieren, z. B. mit Asthma. Grundsätzlich reagieren die oberen und unteren Atemwege gleichartig aber laut Prof. Castano ist eine berufsbedingte Entzündung der oberen Atemwege 2- bis 4-mal häufiger als die der unteren. Er wies auf die grundsätzliche Unterscheidung zwischen allergischer und nichtallergischer Rhinitis hin was die Entstehung der Probleme betrifft. Hingegen sind die Symptome bei beiden Formen gleich bzw. ähnlich (in abnehmender Häufigkeit): Obs truk tion der Nase, Nasenlaufen, Nasenjucken, Niesen, Krusten- und Borkenbildung, Nasenbluten, Geruchsstörungen. Um einer möglichen Verursachung durch berufliche Belas tun gen auf die Spur zu kommen ist eine ausführliche Tätigkeitsanamnese notwendig, deren Feststellungen mit der Symptomausprägung und deren zeitlichem Verlauf eng korreliert werden muss. Auch wenn diese essentiell sei, könne eine arbeitsmedizinische relevante Diagnose einer beruflichen Rhinitis nie allein aus der Anamnese gestellt werden. Eine Begehung des Arbeits platzes durch eine Fachperson der Arbeits hygiene oder Arbeits medizin ist wichtig, wobei der Arbeits mediziner den gesundheitlichen Bezug zu den dabei gewonnenen Erkenntnissen herstellt. Zur Absicherung einer arbeitsbedingten Diagnose stehen die üblichen allergologischen Testmöglichkeiten zur Verfügung, die aber ihre Grenzen haben. Die spezifische nasale Provokation im Labor mit Messung von Indikatoren vor und nach der Provokation gibt die beste Auskunft. Als Mess sys teme werden in Kanada die Rhinomanometrie, die Akustische Rhinometrie (funktioniert wie ein Sonar), die nasale Lavage mit anschliessender Zelldifferenzierung und die Bestimmung des nasalen Stickstoffoxid verwendet. Ist aber einmal ein ursächlicher beruflicher Zusammenhang korrekt etabliert geht es darum entweder die betriebliche Expositionssituation zu optimieren und verbleibende oder gelegentliche Symptome bestmöglich zu therapieren (im Falle der nichtallergischen Rhinits). Oder man muss die komplette Abschirmung der betroffenen Person vom auslösenden Agens erreichen (allergische Rhinitis), was manchmal auch die Aufgabe der Tätigkeit bedeuten könne. Die COPD ist nicht nur eine Erkrankung der Raucher! Dr. David Miedinger, Pneumologe der Abteilung für Arbeits medizin der Suva, hat in seinem Referat über die neueste Revision der GOLD Guidelines für die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) berichtet. Die jetzt gültige Einteilung berücksichtigt wie bis anhin die aktuelle Lungenfunktion, wobei neu aber zusätzlich die Einschränkung der Lebensqualität gemessen mit dem COPD Assessment Test (CAT) und die Anzahl der COPD-Exazerbationen im Vorjahr berücksichtigt werden muss. Für die Diagnose einer COPD ist nach wie vor die Durchführung eine Lungenfunktion vor und nach Inhalation eines rasch wirksamen Bronchodilatators unabdingbar! Die COPD welche im Volksmund häufig als Raucherlunge bezeichnet wird ist allerdings nicht nur eine Erkrankung die bei Rauchern auftritt! Je nach Region der Erde haben Untersuchungen zeigen können, dass 15 bis 45% der Betroffenen nie geraucht haben! Neben dem Rauchen von Tabakprodukten müssen auch Infektionen, Verschmutzung der Innen- oder Aussenluft, die individuelle genetische Disposition und die Expositionen am Arbeits platz als Risikofaktoren für die Entstehung einer COPD in Betracht gezogen werden. Im Gegensatz zu den meisten zuvor erwähnten Risikofaktoren wirkt aber die Schädigung am Arbeits platz nur während einer relativ «kurzen» Zeit des Lebens während einer beruflichen Tätigkeit auf die Atemwege ein. Die Analyse der beruflichen Expositionen einer Stichprobe der Schweizer Bevölkerung im Rahmen der Sapaldia-Untersuchung haben ebenfalls ein erhöhten Risiko für eine berufliche Exposition gegenüber Luftschadstoffen für das Neuauftreten einer zumindest mittelschweren COPD ergeben. In dieser Untersuchung war das Risiko vor allem für Männer und Arbeitnehmende, welche neben einer hohen Belas tung am Arbeits platz gleichzeitig geraucht haben, erhöht. Die Resultate sollten dazu führen, dass Patienten mit Symptomen der Atemwege oder einer etablierter COPD frühzeitig betreffend beruflichen Expositionen gegenüber atemwegsreizenden Stoffen zu befragen. Falls die Patienten rauchen, sollten sie betreffend Rauchstopp beraten und wenn nötig auch unterstützt werden. Menschen welche an einer COPD leiden, verlassen häufig vor der ordentlichen Pensionierung aus gesundheitlichen Gründen den Arbeits platz. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung neben den vermehrten Abwesenheiten am Arbeits platz eine Einschränkung der Produktivität an den Arbeits tagen auftritt. Die vermehrten Absenzen und die verminderte Produktivität an den Arbeits tagen führen zu einem überproportionalen Anstieg der indirekten Krankheits kos ten, welche die direkten Kos ten welche für die Behandlung der COPD entstehen sogar übertreffen können. Aus diesem Grund muss bei Patienten mit ei-

5 ner COPD unabhängig derer Entstehung eine Beurteilung der aktuellen und früheren beruflichen Exposition betreffend Kausalität und Eignung durch ASA-Spezialisten Arbeits mediziner und Arbeits hygie niker stattfinden. Sie können beurteilen, ob mittels technischer und/oder organisatorischer Massnah men eine Verbesserung der Arbeits - bedin gun gen sinnvoll und ob ein Einsatz von persönlicher Schutzausrüstung zumutbar ist. Eventuell muss sogar eine Evaluation betreffend Erlasses einer Nichteignungsverfügung durch die Suva in die Wege geleitet werden. Exogen-allergische Alveolitis Prof. Dr. Thomas Geiser, Chefarzt der Klinik für Pneumologie, Universitätsspital/Inselspital Bern, beleuchtete den weiten Themenkreis der exogen-allergischen Alveolitiden (EAA) bzw. auch Hypersensitivitätspneumonien (HP) in Zusammenhang mit dem Arbeits platz. Durch die Inhalation organischer Antigene kann es zu einer Überempfindlichkeitsreaktion der Lunge kommen. Man unterscheidet akute, subakute oder auch chronische Formen. Letztere können in eine (irreversible) Lungenfibrose (Bindegewebsvermehrung) übergehen. Die häufigsten Symptome einer EAA sind grippeähnliche Symptome, Atemnot, Husten und Fieber; es gibt aber noch eine Reihe weiterer (unspezifische) Symptome. Das Spektrum der auslösenden Antigene ist gross, die Liste lange und nicht abschliessend. Labortests (Präzipitine) sind zwar immer noch in den Guidelines enthalten, die Wertigkeit dieser Test ist aber von verschiedenen Faktoren abhängig. Die Tests sind daher nicht immer aussagekräftig. Im akuten und subakuten Stadium ist das Röntgenbild allenfalls unauffällig oder es weist fleckige Verschattungen auf, im chronischen Stadium finden sich retikulonoduläre Infiltrate. Die broncho-alveoläre Lavage (BAL) zeigt zwar ein typisches Zellmuster; beeinflusst wird das Zellmuster aber auch durch Zeitpunkt der Durchführung der Untersuchung sowie andere Faktoren. Biopsien können hilfreich sein. Um die Diagnose einer exogen-allergischen Alveolitis aber tatsächlich stellen zu können, müssen zudem bestimmte Kriterien erfüllt sein. Die Therapie besteht im Meiden des Inhalationsantigens. Wenn dies nicht möglich ist, müssen arbeitsplatzspezifische Mass nah men nach der STOP-Strategie (Substitution; technische, organisatorische und personenbezogene Massnahmen) getroffen werden. Akute Beschwerden werden mit Steroiden behandelt.