Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Evaluation der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen

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1 Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Evaluation der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen Prof. Dr. Drösler Prof. Dr. Neukirch Professorin für Medizin Controlling an der Hochschule Niederrhein Professor für Betriebswirtschaftliche Belange im Gesundheitswesen an der Hochschule Niederrhein Krefeld, im Juli 2014

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3 Kurzzusammenfassung Das vorliegende Gutachten beschäftigt sich auf der Basis der Geburtstagsstichproben der Jahre 2009 bis 2011 und der Arzneimittelverordnungsdaten der Jahre 2010 und 2011 mit der Qualität der Kodierung der vertragsärztlichen Diagnosen. Es beschränkt sich nicht nur auf die Aspekte der Epidemiologie und der Versorgungsforschung, sondern berücksichtigt auch die Angemessenheit der Kodierung im ärztlichen Alltag. Dort dienen kodierte Diagnosen als Abrechnungsbegründung. Zudem wird untersucht, welchen Effekt die Kodierung der Diagnosen in dem zur Ressourcenallokation verwendeten Modell hervorruft. Konkreter Anlass hierzu war das Gutachten des IGES Instituts vom Dezember Dieses Gutachten wurde im Auftrag des GKV Spitzenverbandes anhand von Daten der Barmer GEK erstellt. Daher werden auch in diesem Gutachten die Themenfelder Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Depressionen sowie Belastungs und somatoforme Störungen, Herz Kreislauf Erkrankungen und schließlich Niereninsuffizienz und Dialyse untersucht. Dargestellt werden nicht nur die Prävalenz der kodierten Diagnosen, sondern auch die regionale Streuung, die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf sowie die Kodierung nach Versorgungsbereich und nach Fachgruppen. Im Sinne einer internen Validierung werden die Korrelation verschiedener Diagnosekodes, die Kongruenz von kodierten Diagnosen mit bestimmten Gebührenordnungspositionen und mit eingelösten Arzneimittelverordnungen analysiert. Soweit möglich wurde eine externe Validierung mit publizierten Daten vorgenommen. Eine Plausibilisierung mit Daten aus der stationären Versorgung war mangels vorhandener Daten nicht möglich. Eine Validierung von ambulanten Diagnosen mit Krankenhausdiagnosen (oder umgekehrt) erschien den Gutachtern auch nicht sinnvoll möglich zu sein. Diagnosen werden im ärztlichen Alltag kodiert, sofern im Rahmen der konkreten Konsultation ein bestimmter Aufwand damit verbunden ist. Fast alle der hier untersuchten Themenfelder werden ganz überwiegend ambulant versorgt. Sie gehören zu den ambulatory care sensitive conditions, also zu den Krankheitsbildern, bei denen eine gute ambulante Versorgung die stationäre Aufnahme fast völlig vermeiden kann. Das Nebeneinander von spezifischen und unspezifischen Kodes und Kodes für verschiedene Varianten einer Erkrankung können wir zwar empirisch nachvollziehen, kommen jedoch zu einer völlig anderen Interpretation. Zum einen gibt es medizinisch fachliche Gründe, warum im untersuchten Zeitraum (meist das Jahr) verschiedene Kodes kodiert werden. Als Beispiel hierzu soll das Nebeneinander von Kodes für Vorhofflimmern und Vorhofflattern dienen. Zum anderen werden im Versorgungsalltag immer fachfremde Ärzte bestimmte Erkrankungen mitbehandeln. Diabetiker werden sehr häufig von Augenärzten oder Urologen mitbehandelt. Diesen ist aber nicht zuzumuten und es ist für deren Aufgabe auch zweitrangig, ob ein Diabetes Typ1 oder Typ 2 vorliegt. In unklaren Situationen sollte dann besser ein unspezifischer Kode für den Diabetes eingesetzt werden. Hier können wir auch den einzigen Kodierfehler unserer gesamten Analyse finden. In einigen Bundesländern kodieren wenige Augenärzte und Urologen in unklaren Situationen fälschlicherweise einen Diabetes mellitus Typ 1. Mit einem gezielten Hinweis ist dieses Kodierproblem jedoch zu beheben. Die Plausibilisierung von kodierten Diagnosen mit bestimmten ärztlichen Leistungen anhand von Gebührenordnungspositionen oder mit bestimmten eingelösten Arzneimittelverordnungen berührt unseres Erachtens eher die Frage der Qualität der ärztlichen Betreuung, weniger die Frage der Kodierqualität. Dehnt man die untersuchten Zeiträume auf vier Quartale aus, so können wir erkennen, dass in ca. 80% der Fälle zu den kodierten Diagnosen auch die vermuteten Leistungen zu finden sind. Hierbei ist zu beachten, dass wir im Gegensatz zum IGES Gutachten Krankenhausfälle nicht ausschließen konnten. Eine unplausible Kodierung kann man hieraus nicht ableiten. Bei der Plausibilisie iii

4 rung mit den Arzneimittelverordnungen müssen wir feststellen, dass es eine einfach Analogie zwischen einem Diagnosekode und einem Arzneimittel nicht gibt. Das Problem Herzrhythmusstörungen und Antiarrhythmika Verordnungen kann hier exemplarisch erläutert werden. Die allermeisten Patienten (hier Versichertenpseudonyme) mit Kodes für Rhythmusstörungen erhalten keine Antiarrhythmika, was den internationalen Leitlinien entspricht. Werden jedoch Antiarrhythmika verordnet, so werden neben den Kodes für Rhythmusstörungen immer Kodes für die kardialen Grunderkrankungen dokumentiert, wobei die kardialen Grunderkrankungen das Versorgungsgeschehen dominieren. Auch hier lassen sich keine Kodierfehler konstatieren. Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf zeigt auch in den eigenen Daten, dass eine einmal diagnostizierte chronische Erkrankung über die Zeit nur noch in etwa 80% der Fälle erhalten bleibt. Dieses Phänomen ist aus vielen anderen Publikationen bekannt. Besonders die frühen Formen der chronischen Erkrankungen sollen in der primärärztlichen Versorgung erkannt und dann zunächst mit Allgemeinmaßnahmen behandelt werden. Gelingt dies, so tritt die Notwendigkeit der medikamentösen Behandlung zeitlich erst deutlich später ein. In der Zwischenzeit ist eine Kodierung dann nicht zwingend erforderlich. Bei der externen Validierung mit anderen Daten zur Prävalenz haben wir zunächst erhebliche Unterschiede zwischen den eigenen Ergebnissen und den Ergebnissen des IGES Gutachtens festgestellt. Aus unserer Sicht ist dies ein Hinweis auf die strukturellen Differenzen der verschiedenen Datengrundlagen. Aus anderen Untersuchungen ist bekannt, dass es je nach Art der Krankenversicherung ganz unterschiedliche Prävalenzen für bestimmte Erkrankungen gibt. Wissenschaftliche Untersuchungen stellen die Prävalenz einer Erkrankung repräsentativ an der Gesamtbevölkerung dar. Kodierte Diagnosen ergeben eher das Bild der Inanspruchnahme der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Zum Schluss haben wir noch die Auswirkungen der Kodierung auf das Klassifikationsmodell KM87a_2012, mit dem die gesetzliche Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung umgesetzt wird, untersucht. Infolge der Zuordnung der verschiedenen Diagnosen zu Condition Categories, der anschließenden Hierarchisierung und insbesondere der Komprimierung ergeben sich nur minimale Effekte im Modell. Besonders fiel hierbei auf, dass die Risikoklasse für die Abhängigkeit von der Dialyse, die THCC130, die mit Abstand das höchste Relativgewicht aufweist, nur von den ICD Kodes Z49.0, Z49.1, Z49.2 und Z99.2 angesteuert wird. Diese Kodes wurden im IGES Gutachten jedoch von vornherein ausgeschlossen. Im Rahmen der Vertragsärztlichen Versorgung ist es gewünscht, dass die Ärzte nach evidenzbasierten Leitlinien diagnostizieren und behandeln und ihrem Aufwand entsprechend Diagnosen kodieren. Setzt man nun prädiktive Modelle zur Ressourcenallokation ein, wird durch Hierarchisierung und Komprimierung eine Modellgüte erreicht, welche die Vertragspartner vereinbaren. Keinesfalls soll eine rückwärtige Betrachtungsweise eingeführt werden, indem man Ärzte dazu anhält, bestimmte Kodes zu verwenden, um Effekte im Modell zu erzielen. iv

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Prozentuale Verteilung der Versicherten nach KV Region in der Stichprobe, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal... 4 Abbildung 2: Kongruenz von Kodierung des Diabetes mellitus und den Arzneimittelverordnungen. Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer bestimmten Diagnose und der Verordnung bzw. Nicht Verordnung von Arzneimitteln. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 3: Anteil der Patienten mit Erstdiagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik in zwei bzw. vier Quartalen zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 4: Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben bzw. in den Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 5: Anteil der Patienten mit kodierter Diagnose Diabetes mellitus und Labordiagnostik im selben bzw. in den Folgequartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 6: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 7: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 8: Anteil der Patienten, die eine Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen Ärzten erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 9: Anteil der Patienten, die eine bestimmte Diagnose ausschließlich von nicht fachzuständigen Ärzten erhalten haben und eine andere spezifische Diabetes Diagnose von fachzuständigen Ärzten erhielten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 10: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnosegruppe Diabetes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 11: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose Diabetes mellitus Typ 1. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 12: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose Diabetes mellitus Typ 2. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 13: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Diagnose nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 14: Prävalenz des Diabetes mellitus. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12 Monats Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen v

6 Abbildung 15: Veränderungen der dokumentierten Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen, differenziert nach Zusatzkennzeichen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, alle Diagnosen Abbildung 16: Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Diagnosen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 17: Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in zwei bzw. vier Quartale vor Erstdiagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 18: Anteil der Versicherten mit Erstdiagnose Schilddrüsenerkrankung und spez. Basisdiagnostik in zwei bzw. vier Quartale zuvor. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 19: Anteil der Versicherten mit Schilddrüsendiagnostik durch Hausarzt oder Internist, 2010, im Aufgreif oder drei nachfolgenden Quartalen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, ohne Verstorbene, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 20: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD Kodes E01. und E04.. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 21: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der ICD Kodes E03. und E05.. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 22: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Schilddrüsenerkrankungen (ICD E00. bis E07. ), Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 23: Regionale Betrachtung der Arztkontakte (ICD Schilddrüsenerkrankung und einschlägige GOP). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 24: Alters und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F32.. Relative Häufigkeit für das Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 25: Alters und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F33.. Relative Häufigkeit für das Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 26: Alters und Geschlechtsverteilung der Diagnosekodes F43.. Relative Häufigkeit für das Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 27: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines Antidepressivums N06A*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 28: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Diagnose und gleichzeitiger Verordnung eines Arzneimittels aus den Gruppen N03* bis N07*. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 29: Anteil der Patienten mit psychischen Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt aus einer der fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 30: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der affektiven Störungen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen vi

7 Abbildung 31: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der somatoformen und Belastungsstörungen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 32: Prävalenz der Depression. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12 Monats Prävalenz). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 33: Altersverteilung der Diagnosegruppe Hypertonie. Relative Häufigkeit für die Jahre 2009 bis Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 34: Altersverteilung der Diagnosegruppe ischämische Herzkrankheiten. Relative Häufigkeit für die Jahre 2009 bis Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 35: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Hypertonie ohne gleichzeitige Verordnung eines zugehörigen Arzneimittels. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 36: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 37: Anteil der Patienten mit Fortschreibung der Diagnose in den Folgequartalen an allen Versicherten mit der Diagnose bei Hausärzten oder Internisten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 38: Anteil der Patienten mit Herz Kreislauf Erkrankungen, die ihre Diagnose nicht von einem Arzt aus einer der primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 39: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Herz Kreislauf Erkrankungen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 40: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Arteriellen Hypertonie. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 41: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der Herzrhythmusstörungen. Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 42: Prävalenz der arteriellen Hypertonie. Vergleich der eigenen Daten 2010 mit den Ergebnissen von GEDA (12 Monats Prävalenz). Berechnungen der KBV, nur gesicherte Diagnosen Abbildung 43: ICD Dokumentation unterschiedlicher Erkrankungsstadien im gleichen Quartal und Prävalenz N18.. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 44: Die gleichzeitige Dokumentation weit unterschiedlicher Stadien der Niereninsuffizienz. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 45: Anteil der Versicherten mit ICD N18. oder N19 und spezifischer Diagnostik im Vorfeld, Quartale 2010 und 2011, ohne KV Region Westfalen Lippe. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe). 83 Abbildung 46: Versicherte mit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium und Leistungsinanspruchnahme bei Internisten, alle Quartale Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 47: Anteilige Erfassung spezifischer ICD Kodes an allen Versicherten mit Dialyseleistung (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder EBM Ziffern oder vii

8 13610 oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 48: Anteil Versicherte mit ICD Kode terminaler Niereninsuffizienz ohne Dialyse Abrechnungsposition (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder GOP oder oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 49: Persistenz der ICD Dokumentation chronische Niereninsuffizienz im zeitlichen Verlauf. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen, ohne Transplantationsfälle (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 50: Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von nicht internistisch tätigen Ärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 51: Diagnosen im Kontext Niereninsuffizienz, ausschließlich gestellt von fachfremden Ärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 52: Regionale Unterschiede in der alters und geschlechtsstandardisierten Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz, alle Stadien (N18. ), nach KV Regionen, bezogen auf alle GKV Versicherten, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 53: Anteil Versicherte ohne Gebührenordnungsposition Dialyse nach KV Regionen, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 54: Anteil Versicherte ohne Abrechnungsposition Dialyse nach KV Regionen, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Abbildung 55: Regionale Fallverteilung im Vergleich der KBV Abrechnungsdaten und Jahresberichte der externen Qualitätssicherung Quellen: Jahresbericht Datenanalyse Dialyse für den Gemeinsamen Bundesausschuss 2011 und KBV Abrechnungsdaten viii

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Abgrenzung von primär fachzuständigen Ärzten für die Versorgung des Diabetes mellitus auf Basis der KV Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV Tabelle 2: Abbildung des Diabetes mellitus in der ICD Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen... 7 Tabelle 3: Dokumentierte Prävalenz des Diabetes mellitus auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 4: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen... 9 Tabelle 5: Auffällige Diagnosekombinationen bei gleichzeitiger Kodierung eines Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 im Jahr Anteil an allen gleichzeitigen Kodierungen von E10. und E11.. Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen... 9 Tabelle 6: Herkunft der Diagnose für den Diabetes Typ 1 bzw. Typ 2 nach kodierender Arztgruppe, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 7: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung eines spezifischen und unspezifischen Diabetes mellitus auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 8: Auffällige Diagnosekombinationen bei Kodierung eines spezifischen und unspezifischen Diabetes mellitus im Jahr Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 9: Herkunft der Diagnose für spezifischen und unspezifischen Diabetes nach kodierender Arztgruppe, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 10: Kongruenz von Arzneimittelverordnungen und Kodierung des Diabetes mellitus. Anteil der Versichertenpseudonyme mit der Verordnung eines Antidiabetikums ohne Diagnosekode aus diesem Bereich. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 11: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich von einem Arzt aus der nicht primär fachzuständigen Arztgruppe erhalten haben, Jahr Tabelle 12: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die die Diagnose E10. bzw. E14. ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben und von einem fachzuständigen Arzt die Diagnose E11. bzw. E10. oder E11. erhielten, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 13: Abbildung der gutartigen Schilddrüsenerkrankungen in der ICD Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 14: Dokumentierte Prävalenz von Störungen der Schilddrüse auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 15: Kongruenz der Schilddrüsenhormonverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen ix

10 Tabelle 16: Kongruenz der Jodidverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 17: Kongruenz der Thyreostatikaverordnungen und Kodierung der Schilddrüsenerkrankung. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 18: Verordnungen ohne dokumentierte Diagnose nach ATC Gruppen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 19: Abbildung der ausgewählten psychiatrischen Erkrankungen in der ICD Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 20: Dokumentierte Prävalenz von Depressionen sowie Belastungs und somatoformen Störungen auf Basis der ICD Dreisteller. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 21: Auffällige Diagnosekombinationen bei psychischen Erkrankungen im Jahr Dargestellt sind die TOP 9 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 22: Abgrenzung von Psychotherapeuten bzw. Fachärzten für psychische Erkrankungen auf Basis der KV Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV. *Die Codes 22xx schließen alle Fachgruppen mit einer Genehmigung zur Abrechnung der Richtlinien Psychotherapie ein Tabelle 23: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht fachärztlich behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 24: Übereinstimmung der kodierten Schweregrade der affektiven Störungen zwischen fachärztlich behandelnden Ärzten und anderen Ärzten. Alle Patienten hatten eine Diagnose von einem Arzt aus der fachärztlich behandelnden Arztgruppe und von einem anderen Arzt, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 25: Abbildung der Herz Kreislauf Erkrankungen in der ICD Klassifikation (dreistellig) und absolute Erkrankungshäufigkeiten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 26: Abgrenzung von Hausärzten und Fachärzten für die Herz Kreislauf Erkrankungen auf Basis der KV Abrechnungsinformationen in den Analysen der KBV Tabelle 27: Dokumentierte Prävalenz von bestimmten Herz Kreislauf Erkrankungen auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 28: Dokumentierte Prävalenz der gleichzeitigen Kodierung von primärer und sekundärer Hypertonie auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 29: Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr Dargestellt sind die TOP 7 Kombinationen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 30: Auffällige Diagnosekombinationen im Jahr Dargestellt sind die Schnittmengen der Kodes nach getrennt nach Haus und Fachärzten. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 31: Dokumentierte Prävalenz der Kodierung hypertensiver Herz oder Nierenkrankheit ohne weitere Spezifikation auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen x

11 Tabelle 32: Dokumentierte Prävalenz der Kodierung von Vorhofflimmern und Vorhofflattern auf Basis der ICD Dreisteller, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 33: Liste antihypertensiver Arzneimittel, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV Arzneimittelindes des WIdO Tabelle 34: Arzneimittel zur Behandlung der Herzinsuffizienz, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV Arzneimittelindex des WIdO Tabelle 35: Anteil der Versichertenpseudonyme mit einer Herzinsuffizienz ohne gleichzeitige Verordnung eines Arzneimittels aus der Liste. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 36: Arzneimittel zur symptomatischen Behandlung der ischämischen Herzkrankheiten, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV Arzneimittelindex des WIdO Tabelle 37: Zahl der Versichertenpseudonyme mit ischämischer Herzkrankheit pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige Verordnung eines Arzneimittels aus der Tabelle 36. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 38: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels aus der Liste pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 39: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels nach kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 40: Arzneimittel zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, beruhend auf IGES 2012 und dem GKV Arzneimittelindex des WIdO Tabelle 41: Zahl der Versichertenpseudonyme mit bestimmten Diagnosen pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige Verordnung eines Arzneimittels der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 42: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 43: Zahl der Versichertenpseudonyme mit Verordnung eines Arzneimittels pro Jahr und Anteil ohne gleichzeitige kodierte Diagnose aus der beschriebenen Gruppe. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 44: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von Antiarrhythmika inkl. Sotalol nach kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 45: Anteil der Versichertenpseudonyme mit Verordnung von selektiven Calciumkanalblocker mit vorwiegender Herzwirkung nach kodierten Diagnosen. Dargestellt sind die TOP 10 ICD Kodes. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 46: Wichtige Arztgruppen, die wesentlich zum Anteil der Patienten beitragen, die ihre Diagnose ausschließlich von einem Arzt aus einer nicht primär behandelnden Arztgruppe erhalten haben, Jahr Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 47: Änderung der ICD Schlüssel von 2009 auf Tabelle 48: ICD Kodes zur Kodierung von Maßnahmen im Zusammenhang mit Dialysebehandlung Tabelle 49: Absolute Häufigkeiten von Versicherten mit ICD Kodes im Kontext chronische Niereninsuffizienz. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) xi

12 Tabelle 50: Diagnosebezogene Prävalenzen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Tabelle 51: Anteil der Antianämikaverordnungen an allen ICD Dokumentationen Niereninsuffizienz, Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 52: Anteil der Therapie von Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie an allen ICD Dokumentationen mit Niereninsuffizienz. Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 53: Anteil der Versichertenpseudonyme ohne ICD Kode Niereninsuffizienz an allen Verordnungen von Antianämika und Medikamenten gegen Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie. Versichertenpseudonyme mit Zustand nach Nierentransplantation sind ausgeschlossen. Berechnungen des ZI, nur gesicherte Diagnosen Tabelle 54: Gebührenabrechnungspositionen (GOP) zur Beurteilung der Konsistenz zwischen Diagnosedokumentation "Niereninsuffizienz" und diagnostischer Maßnahmen Tabelle 55: Fortgeschrittene Niereninsuffizienz und Leistungen im Kontext Dialyse: ICD Kodierungen im Aufgreifquartal oder in 3 Folgequartalen nach Versorgungsbereichen. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Tabelle 56: Versicherte mit Gebührenordnungspositionen "Dialyse" ohne entsprechende Diagnose. Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe) Tabelle 57: TOP ICD Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung (Kostenpauschale 408XX für Sachkosten zur Durchführung einer Dialyse oder GOP oder oder 13011). Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (Daten ohne KV Westfalen Lippe) Tabelle 58: Titel der TOP ICD Kodes bei Versicherten mit Dialyseleistung Tabelle 59: Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland, QuaSi Niere ggmbh. Quelle: bund.de Tabelle 60: Verwendete Arztgruppen zur Selektion der Nennerpopulation bei der Analyse Diagnosestellung durch fachfremde Ärzte Tabelle 61: Erkrankungsprävalenzen der chronischen Niereninsuffizienz, alle Stadien (N18. ), nach KV Regionen, bezogen auf alle GKV Versicherten, Berechnungen der KBV, alle Versicherten mit mind. einem Versichertentag in jedem Quartal, nur gesicherte Diagnosen (ohne Daten der KV Westfalen Lippe).91 xii

13 Abkürzungsverzeichnis AGG ATC AVD/VDA BA BGS BMG BVA DCG DEGS DKR DSM IV EBM GKV GKV WSG GOP GSP GSPR HCC HMG ICD 10 GM InBA KBV KM87a KV KVSA RHCC RSA RSAV SGB V THCC Alters und Geschlechtsgruppen Anatomisch therapeutisch chemische Klassifikation Arzneimittelverordnungsdaten/Versorgungsdaten ambulant Bewertungsausschuss Bundes Gesundheitssurvey Bundesministerium für Gesundheit Bundesversicherungsamt Diagnostic Cost Group Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland Deutsche Kodierrichtlinien Diagnostische und statistisches Manual psychischer Störungen Einheitlicher Bewertungsmaßstab gesetzliche Krankenversicherung GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz Gebührenordnungsposition Geburtstagsstichprobe regionalisierte Geburtstagsstichprobe Hierarchical Condition Category Hierarchisierte Morbiditätsgruppe Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification Institut des Bewertungsausschusses Kassenärztliche Bundesvereinigung Klassifikationsmodell gemäß 87a SGB V Kassenärztliche Vereinigung Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Anhalt Rest Hierarchical Condition Category Risikostrukturausgleich Risikostrukturausgleichsverordnung fünftes Sozialgesetzbuch Top Hierarchical Condition Category xiii

14 WIDO ZI Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung xiv

15 Inhalt 1 Die Kodierung der Diagnosen im ambulanten Bereich Die Kodierung der Diagnosen als ärztliche Aufgabe... 1 Die Bedeutung der kodierten Diagnosen für die Ressourcenallokation im deutschen Gesundheitswesen Hintergrund des aktuellen Gutachtens Datengrundlage und Methodik der Analyse Bundesweite regionalisierte Versichertenstichprobe ( Regionalisierte Geburtstagsstichprobe ) Datengrundlage Arzneimittelverordnungsdaten (AVD)... 4 Auswertungstypen und Durchführung der Analysen Kodierqualität beim Diabetes mellitus Dokumentierte Prävalenz Diabetes mellitus Interne Validierung der Diagnosequalität Das Nebeneinander von Kodes für Diabetes mellitus Typ 1 und Das Nebeneinander von spezifischen und unspezifischen Kodes Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe Die regionale Streuung der dokumentierten Diagnose Diabetes mellitus Externe Validierung der Diagnose Diabetes mellitus Fazit zur Kodierung der Diagnose Diabetes mellitus Kodierqualität bei Schilddrüsenerkrankungen Dokumentierte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen Interne Validierung der Diagnosequalität Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen Die regionale Streuung der Schilddrüsenerkrankungen Externe Validierung der Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen Fazit zur Kodierung der Schilddrüsenerkrankungen xv

16 6 Kodierqualität bei ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbildern Dokumentierte Prävalenz von affektiven Störungen Interne Validierung der Diagnosequalität Die Alters und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen Das Nebeneinander von Kodes für affektive Störungen und somatoforme oder Belastungs Störungen Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Die Kodierung der Diagnosen durch nicht fachzuständige Ärzte Die regionale Streuung der affektiven Störungen Externe Validierung der Kodierung der affektiven Störungen Bewertung der Kodierung der ausgewählten psychiatrischen Krankheitsbilder Kodierqualität bei Herz Kreislauf Erkrankungen Dokumentierte Prävalenz von Herz Kreislauf Erkrankungen Interne Validierung der Diagnosequalität Die Alters und Geschlechtsverteilung der kodierten Diagnosen Das Nebeneinander bestimmter Kodes Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe Die regionale Streuung der Herz Kreislauf Erkrankungen Externe Validierung der kodierten Herz Kreislauf Erkrankungen Fazit zur Kodierung der Herz Kreislauf Erkrankungen Kodierqualität bei Niereninsuffizienz und Dialyse Dokumentierte Prävalenz von Niereninsuffizienz und Dialyse Interne Validierung der Diagnosequalität Das Nebeneinander bestimmter Kodes Die Kongruenz von Diagnosen und Arzneimittelverordnungen Die Kongruenz von Diagnosen und Gebührenordnungspositionen Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf Die Überprüfung der Diagnose nach behandelnder Arztgruppe Die regionale Streuung der Niereninsuffizienz Externe Validierung der kodierten Niereninsuffizienz und Dialyse Fazit zur Kodierung von Niereninsuffizienz und Dialyse xvi

17 9 Zusammenfassende Beurteilung Plausibilisierung ambulanter Diagnose mit Krankenhausdiagnosen Die Dokumentation spezifischer und unspezifischer Kodes Die Plausibilisierung mit Gebührenordnungspositionen Die Plausibilisierung mit Arzneimittelverordnungen Die Persistenz der Diagnosen im Zeitverlauf Die Überprüfung der kodierten Diagnosen nach behandelnder Arztgruppe Die externe Validierung Auswirkungen der Kodierung auf das Modell des Bewertungsausschusses Fazit Literaturverzeichnis xvii

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19 1 Die Kodierung der Diagnosen im ambulanten Bereich Bei einer Konsultation besteht die ärztliche Aufgabe darin, nach der Erhebung einer Anamnese und der klinischen Untersuchung die Erkenntnisse mit notwendigen weiteren Befunden zusammenzuführen. Damit stellt der Arzt eine Diagnose, die wiederum eine bestimmte Therapie begründet. Die Diagnosefindung ist ein zentraler Punkt ärztlichen Arbeitens. Bezeichnet die Diagnose im engeren Sinne die zweifelsfreie Zuordnung von Symptomen zu einem Krankheitsbild, so wird im erweiterten Sinn auch eine Bezeichnung für eine typische Symptomatik (z.b. akutes Abdomen) darunter verstanden; jedoch auch für einen Verdacht als sogenannte Verdachtsdiagnose (Pschyrembel 2012). 1.1 Die Kodierung der Diagnosen als ärztliche Aufgabe Die Kodierung als Zuordnung einer nach fachlich klinischen Gesichtspunkten gestellten Diagnose zu einem Klassifikationssystem kam erst viel später als Nebenpflicht zu den ärztlichen Aufgaben hinzu. Die Verschlüsselung von Diagnosen nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) erfolgt im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung jedoch bereits seit dem Jahr Nach 295 SGB V sind Diagnosen, die bei einer ärztlichen Behandlung erstellt werden, nach ICD 10 GM zu kodieren und an die zuständige kassenärztliche Vereinigung zu übermitteln. Auch im aktuellen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Kodierung als Voraussetzung für die Abrechnung in den allgemeinen Bestimmungen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2014, Kapitel 2.1) festgehalten. Die so kodierten Diagnosen dienten zunächst lediglich als Begründung sowohl der eigenen Abrechnung als auch der veranlassten Maßnahmen, wie etwa der Verordnung von Arzneimitteln oder der Begründung einer Arbeitsunfähigkeit. 1.2 Die Bedeutung der kodierten Diagnosen für die Ressourcenallokation im deutschen Gesundheitswesen Zur Verbesserung der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen werden international zunehmend Modelle eingesetzt, die sich an der Morbidität der entsprechenden Population orientieren. Dies wurde auch in Deutschland realisiert. Mit dem am 01. April 2007 in Kraft getretenen GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG) beschloss der Gesetzgeber bezüglich der Vergütungsstrukturen eine stärkere Orientierung an der Morbidität der in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Dazu wurde ein diagnosegestütztes System zur Morbiditätsmessung eingeführt, mit dem ab dem im vertragsärztlichen Bereich eine jährliche Anpassung der Vergütung an die Morbiditätsentwicklung erfolgt. Zeitgleich wurde der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auf eine morbiditätsorientierte Basis umgestellt, bei der den kodierten Diagnosen ebenfalls eine Schlüsselrolle zukommt. Da Versichertenklassifikationsmodelle mit direktem Morbiditätsbezug in der Gesetzlichen Krankenversicherung derzeit an zwei Stellen, nämlich im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi RSA) und innerhalb der vertragsärztlichen Vergütung bei der Bestimmung des Behandlungsbedarfs zum Einsatz kommen, existieren bereits solche Modelle vom Bundesversicherungsamt (BVA) und vom Bewertungsausschuss Ärzte (BA). Der Gesetzgeber fordert in 87 a Absatz 3 Satz 1 und Satz 2 SGB V eine umfängliche Berücksichtigung der Morbidität bei der Berechnung der Gesamtvergütung. Die Gesamtvergütung wird als der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf definiert, ausgedrückt als Punktzahlvolumen und bewertet mit Punktwerten in Euro. Weiterhin sind bei der Anpassung des Behandlungsbedarfs insbesondere Veränderungen der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten zu berücksichtigen ( 87 a Absatz 4 SGB V). Diese direkte Morbiditätsorientie 1

20 rung in den Klassifikationsmodellen zielt darauf ab, dass kranke Versicherte für alle Beteiligten, die Krankenkassen und die Ärzte und nicht ärztliche Gesundheitsberufe, nicht zwangsläufig schlechte Risiken darstellen und sie deshalb die Versorgung, insbesondere chronisch Kranker, vernachlässigen. Ohne eine Berücksichtigung der Morbidität käme es ansonsten zu einer Diskriminierung. In diesem Zusammenhang kommt den im Rahmen der Abrechnung erhobenen und von den Vertragsärzten kodierten Diagnosen eine besondere Bedeutung zu. Sie dienen neben anderen Kriterien als Hinweise auf die Morbidität. 2 Hintergrund des aktuellen Gutachtens Die Qualität der Kodierung der Diagnosen im ambulanten Bereich wurde bereits mehrfach untersucht. Trautner und Kollegen (Trautner 2005) untersuchten an den Abrechnungsdaten der Jahre 2002 und 2003 für Niedersachsen, ob einmal kodierte Diagnosen für Akuterkrankungen in den Folgequartalen sozusagen automatisch weitergeführt wurden und ob Kodes für chronische Erkrankungen in den Folgequartalen wie zu erwarten persistierten. Im Ergebnis wurden akute Erkrankungen nur in geringem Umfang (5 %) fortgeführt. Kodes für chronische Erkrankungen wurden in den Folgequartalen in etwa 80 % erneut kodiert. Die Arbeit von Giersiepen et al. (Giersiepen 2007) untersuchte mehrere Fragestellungen. Es wurde die Diagnosesicherheit in Form der Diagnosezusätze zur Qualifizierung der Diagnose untersucht. Die Persistenz von akuten und chronischen Diagnosen im Zeitverlauf wurde ermittelt. Ferner wurde der Zusammenhang zwischen Arzneimittelverordnungen und bestimmten Diagnosen dargestellt. Als Datengrundlage diente eine Zufallsstichprobe aus dem Gesamtdatenbestand der Kassenärztlichen Vereinigungen Bremen, Niedersachsen, Thüringen und Nordrhein und umfasste 12 aufeinander folgende Abrechnungsquartale (01/2001 bis 04/2003). Die Stichprobe umfasste etwa 7 % aller GKV Versicherten. Die Persistenz der akuten Diagnosen ergab eine Rate von unter 5 %. Bei den chronischen Diagnosen betrug die Persistenz nach 4 Quartalen über 80 %. Die Kreuzvalidierung der Diagnosen mit den Arzneiverordnungen gestaltete sich schwierig. Es fand sich eine sehr hohe Kongruenz der Verordnung von Insulin bzw. oralen Antidiabetika mit der Diagnose Diabetes mellitus. Bei der Verordnung eines Mittels gegen Gicht wurde jedoch nur in etwa 30 % auch ein entsprechender Kode gefunden. Häufig wurden stattdessen Kodes für kardiovaskuläre oder Stoffwechselkrankheiten registriert. Der Vergleich der kodierten Diagnosen in den Abrechnungsunterlagen mit den Diagnosen der Patientenkartei der behandelnden Ärzte stand im Mittelpunkt der Arbeit von van den Bussche et al. (van den Bussche 2013). In beiden Datenquellen wurde nach 46 definierten chronischen Erkrankungen gesucht. Beim Vorliegen einer chronischen Erkrankung differierten die Prävalenzen zwischen Patientenkartei und Abrechnungsdaten nur gering. Die Abweichungen nahmen hingegen zu, wenn zwei, drei oder vier chronische Erkrankungen gleichzeitig vorlagen. Hier wurde in allen Fällen eine Unterkodierung in den Abrechnungsdaten gefunden. Die Autoren folgerten, dass aus kodierten Diagnosen in Abrechnungsdaten nicht auf eine Prävalenz in der Population geschlossen werden sollte. Das IGES Institut hat im Auftrag des GKV Spitzenverbandes auf der Grundlage der Daten der Barmer GEK im Dezember 2012 ein Gutachten zur Bewertung der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen erstellt. Dieses Gutachten ist aus der Perspektive der GKV erstellt und bearbeitet überwiegend versorgungsepidemiologische Fragestellungen. Der maßgebliche Anwendungsbezug, die Kodierung 2

21 als Abrechnungsbegründung, sowie die Perspektive der alltäglichen medizinischen Versorgung werden in diesem Gutachten allenfalls andeutungsweise berücksichtigt. In der Gesamtschau bezieht sich die Frage nach der Kodierqualität der vertragsärztlichen Diagnosen zudem weit weniger auf einen nur epidemiologischen oder versorgungsforschungsspezifischen Aspekt, sondern berührt vielmehr die Frage nach der Angemessenheit und Validität der Verwendung für den Anwendungszweck der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen; hier speziell die Fragen der Finanzierung der Krankenkassen und der kollektivvertraglichen Vergütung niedergelassener Vertragsärzte und psychotherapeuten. Aufgrund dieser beiden Aspekte, der Diagnosen Kodierung als Abrechnungsbegründung in der alltäglichen medizinischen Versorgung und der Diagnosen Kodierung als Hinweis für Morbidität im Rahmen der für die Ressourcenallokation verwendeten Modelle sind die Ergebnisse und Bewertungen in der IGES Studie an der Datengrundlage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nicht nur hinsichtlich ihrer medizinischen und epidemiologischen Stichhaltigkeit zu prüfen, sondern insbesondere vor dem Hintergrund des realen Versorgungsgeschehens und der mit den Routinedaten verfolgten Anwendungszwecke zu evaluieren. 3 Datengrundlage und Methodik der Analyse Zunächst werden die Datengrundlagen dargestellt, die der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgrund der Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben zur Verfügung stehen. Dann werden die allgemeinen Spezifikationen der Analysen erläutert. Die Fragestellungen der einzelnen Kapitel werden anschließend beschrieben. 3.1 Bundesweite regionalisierte Versichertenstichprobe ( Regionalisierte Geburts tagsstichprobe ) Entsprechend der Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BA) zu den Datenlieferungen gemäß 87 Abs. 3f Satz 1 und 2 SGB V an den BA, hat der BA zur Umsetzung der in 87, 87a Abs. 6 und 116b SGB V vorgesehenen Aufgaben eine bundesweite Versichertenstichprobe erhoben (InBA 307. Sitzung 2013). Dabei werden Versicherten Stammdaten (geliefert durch die Krankenkassen über den GKV Spitzenverband) und vertragsärztliche Abrechnungsdaten (geliefert durch die Kassenärztlichen Vereinigungen über die Kassenärztliche Bundesvereinigung) von Versicherten, die jeweils an einem festgelegten Kalendertag eines beliebigen Monats Geburtstag haben, erhoben. Diese sogenannte Geburtstagsstichprobe (GSP) umfasst für das Kalenderjahr 2009 ca. 13,2 % und für die Kalenderjahre 2010 und 2011 ca. 19,7 % der GKV Versicherten. Speziell im Zusammenhang mit der Durchführung der in 87a Abs. 3 SGB V festgelegten Vorgaben, wird entsprechend der Beschlüsse des BA (InBA 308. Sitzung 2013) an die Trägerorganisationen des BA (Spitzenverband Bund der Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung) und an die jeweiligen Gesamtvertragspartner gemäß 83 SGB V eine bundesweite Versichertenstichprobe ausgeliefert. Diese bildet eine aus der GSP erstellte nahezu identische Datengrundlage ab. Mit dieser sogenannten regionalisierten Geburtstagsstichprobe (GSPR) steht einem eingeschränkten Nutzerkreis ein für die GKV Bevölkerung arztpraxis und versichertenbezogener, in einheitlich pseudonymisierter Form, repräsentativer Datenkörper zur Verfügung. (InBA Bericht 2012) 3