Was Ärzte sehen und worunter Betroffene leiden: welche Auswirkungen haben gestörte Wahrnehmung und Aggressivität auf das Verhalten

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1 Was Ärzte sehen und worunter Betroffene leiden: welche Auswirkungen haben gestörte Wahrnehmung und Aggressivität auf das Verhalten Lutz Frölich 1), Isabella Heuser 2) 1.) Abteilung für Gerontopsychiatrie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim 2.) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Benjamin Franklin, Charitè Berlin DGPPN Hauptstadt-Symposium 25. Juni 2008

2 Demenzen - Beeinträchtigung einzelner Funktionen über den Krankheitsverlauf Kognition Stimmungsveränderung Verhaltensstörungen Motorik Apathie Irritabilität / Depression Agitierheit Wahn Halluzinationen Aggressivität Angst Unruhe Stereotypien Tag-Nacht Umkehr leichte Demenz mittelgradige Demenz schwere Demenz Schweregrad der Demenz Devanand et al 1997, Holtzer et al. 2003

3 Verlauf kognitiver und nicht-kognitiver (=neuropsychiatrischer) Störungen bei Demenzen Die kognitiven Leistungen nehmen eher kontinuierlich ab (auch wenn das Tempo variieren kann) Die nichtkognitiven Störungen sind im Verlauf sehr variabel: Antriebsstörungen sind eher stabil, Paranoide Symptome und Angst sind mäßig persistent (< 6 Mo), affektive Störungen fluktuieren kurzfristiger Jeder Patient entwickelt mindestens zu einem Zeitpunkt im Krankheitsverlauf eine therapiebedürftige nichtkognitive Störung

4 positive Symptome Wahn (v.a. Bestehlungs- und Eifersuchtsideen) Halluzinationen Illusionäre Verkennungen (Fehlidentifikation naher Angehöriger, Capgras-Syndrom, Nichterkennen des eigenen Spiegelbildes, Verwechslung von Fernsehbildern mit der unmittelbar erlebten Realität) Unruhe, gesteigerte motorische Aktivität mit Wandern, Weglaufen, Nesteln, Herumschieben von Gegenständen Aggressivität Enthemmung (Anzüglichkeiten, Hyperphagie, Hypersexualität) Schreien

5 Negative Symptome Apathie Angst Depression Hoffnungslosigkeit, Resignation Lebensmüdigkeit Irritabilität Euphorie

6 Entwicklung von neuropsychiatrischen Störungen bei Demenzen 80 Unruhe Patienten in % Sozialer Rückzug Depression Erregung, Feindseligkeit Gestörter Schlaf-/ Wachrhythmus Angst Unsicherheit Umherwandern Stimmungsschwankungen Halluzination Aggression 0 Selbstmordgedanken Beschuldigung Soziale Unverträglichkeit Wahn Monate vor / nach Diagnosestellung Jost BC, Grossberg GT. JAGS 1996;44:

7 Häufigkeit von neuropsychiatrischen Störungen bei Mild Cognitive Impairment (MCI) und Demenzen Punktprävalenz [%] Allgemeinbevölkerung MCI Demenzen Daten aus: Lyketsos et al. JAMA 288: (2008) Agitation/Aggression Apathie Motorik Halluzinationen Enthemmung Euphorie/Manie Essstörungen Schlafstörungen Depression Irritabilität Wahn Angst Gesamt (mind. 1 Symptom)

8 Häufigkeit neuropsychiatrischer Störungen bei Demenz eigene Daten N=99 Ambulante Patienten aus der Memory Clinic Depressivität Angst Schlafstörung Agitiertheit Agressivität Sinnlose Tätigkeiten Umherwandern Halluzinationen Wahn Begleitstörungen insgesamt 22 % 19 % 21 % 28 % 30 % 39 % 45 % 43 % 52 % 88 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

9 Neuropsychiatrische Störungen bei Demenzen Implikationen und Bedeutung Pathophysiologie der Störungen (direkte Konsequenz der Hirnschädigung) Wahn: Assoziation mit parietaler Hypoperfusion (Starkstein et al.1994) Depression: Assoziation mit Schädigung noradrenerger und serotonerger Kerngebiete (Zubenko et al. 2000, 2001, Förstl et al. 1992) Aggression: Assoziation mit Schädigung serotonerger Kerngebiete bei relativem Erhalt dopaminerger Gebiete (Procter et al. 1992, Victoroff et al. 1996)

10 Konsequenzen der neuropsychiatrischen Störungen bei Demenzen Neuropsychiatrische Störungen sind integraler Bestandteil von Demenz-Syndromen (Finkel et al. 1998) Sie gehen einher mit: schlechterer Nutzung der verbliebenen Fähigkeiten, schlechterer Prognose, früherer Institutionalisierung (Brodaty et al. 2003) Etwa 30% der Kosten entfallen auf diese Störungen (Beeri et al. 2002) Sie bedeuten für den Patienten und seine Umgebung eine erhebliche Belastung (Finkel et al. 1998) Viele dieser Störungen sind therapeutischen Interventionen zugänglich, die individuelles Leid lindern und Kosten mindern können (FinkelFinkel et al. 1998)

11 Wichtige Fragen zum medizinischen Vorgehen bei neuropsychiatrischen Störungen Erkennen als Symptom/Syndrom Ist das Symptom behandlungsbedürftig Zu welcher Krankheit gehört das Symptom Läßt sich diese Krankheit behandeln Läßt sich das Symptom behandeln Hat die Behandlung das Symptom behoben

12 Medikamentöse Therapie von psychotischen Symptomen bei Demenzen gegen Agitation, Wahngedanken und Sinnestäuschungen (atypische ) Neuroleptika Günstige Wirkung Agitiertheit motorische Unruhe Angst Erregung Psychotische Symptome Halluzinationen Wahn Geringe Wirkung Repetitives Verhalten Wandern Rufen, Klatschen Verhaltensstörungen Hyperoralität Selbstaggression Hypersexualität Gegen kognitive Störungen, aber auch hilfreich bei psychotischen Störungen Cholinesterasehemmer + Memantine

13 Neuroleptika,, die zur Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz geeignet sind Risperidon* 0,25-1 mg EPS-Risiko Haloperidol* 0,5-1,5 mg EPS-Risiko Melperon* mg kaum anticholinerg Pipamperon* mg nicht anticholinerg Quetiapin mg geringstes EPS Risiko *Therapieempfehlungen der AkdÄ 2004

14 Wirksamkeit von klassischen Neuroleptika bei Demenz-Patienten Haloperidol for agitation in dementia (Cochrane Review). Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD Datenbasis: 5 RCT: randomisierte kontrollierte Studien; 3 aus USA, 2 aus Europa; 2 Studien bei verschiedenen Demenzformen, 2 Studien bei Alzheimer Demenz Ergebnisse: Haloperidol ist brauchbar zur Kontrolle von Aggression [aber nicht] für andere Manifestationen von agitierter Demenz, und es geht mit erhöhter NW-Rate einher. Die vorliegenden Analysen bestätigen, dass Haloperidol nicht routinemäßig in der Behandlung von agitierter Demenz eingesetzt werden soll. Die Behandlung agitierter Demenz mit Haloperidol sollte individualisiert erfolgen und die Patienten sollten sorgfältig auf Therapie-Nebenwirkungen monitoriert werden.

15 Nicht von der Industrie gesponsort (NIH finanziert) Doppelblind, randomisiert, multizentrisch (42), 4-armig (Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Plazebo) 421 AD Patienten mit Agitiertheit/Aggressivität/Psychose, max. Behandlungsdauer 36 Wochen Zielkrit. Behandlungsdauer: nicht signifikant Zielkrit. Globaleindruck: nicht signifikant

16 Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika bei Demenzen Meta-Analyse ARI + OLA - QUE - RIS + Substanz Placebo Schneider et al. 2006

17 Nebenwirkungsraten von atypischen Neuroleptika bei Demenzen Meta-Analyse ARI OLA QUE RIS gesamt Odds Ratio Somnolenz * 2,84 Verletzungen /Stürze ,93 EPS * 1,51 Inkontinenz/HWI * 1,51 Kognitive Verschlecht * 0,73 [cerebrovask. Ereignisse * 2,13] [Mortalität * 1,54] Schneider et al. 2006

18 AChE Inhibitoren bei AD-Patienten mit psychotischen Phänomenen Donepezil Stichprobe sign. Wirksamkeit Feldman mittelschwer ja Gauthier ja Winblad Tariot Holmes nur 12 Wochen ja Black schwer - Winblad schwer - Homma schwer - Galantamin Brodarty Erkinjuntti gemischte Demenzen - Tariot nur16-24 mg ja Rivastigmin Cummings mittelschwer ja

19 Memantine bei AD-Patienten mit psychotischen Phänomenen Delusions Hallucinations Agitation/Aggression Depression/Dysphoria Anxiety Elation/Euphoria Apathy/Indifference Disinhibition Irritability/Lability Aberrant Motor Behaviour Night-time Behaviour Appetite/Eating Change P<.05 P<.05 Placebo Memantine Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:

20 Zusammenfassung Neuropsychiatrische Störungen sind ein integraler Teil der Demenzsymptomatik, auch schon im Stadium der leichten kognitiven Störung. Die Störungen umfassen ein heterogenes Spektrum von Symptomen, die in der ärztlichen Diagnostik bisher nicht ausreichend beachtet werden, obwohl sie sehr belastend sind. Therapeutisch stehen zunächst nicht-pharmakologische Maßnahmen im Vordergrund. Medikamentös stehen Neuroleptika (NL) und Antidementiva (AChE-I und Memantine) zur Verfügung. NL haben nur eine mäßige Wirksamkeit bei hohen NW- Risiko. Verhaltensauffälligkeiten bei AD können von Antidementiva positiv beeinflußt werden.

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