Anforderungsbogen für die Erstellung eines Gruppenversicherungsvertrags nach Stufe I

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1 Anforderungsbogen für die Erstellung eines Gruppenversicherungsvertrags nach Stufe I Bitte beantworten Sie den nachfolgenden Anforderungsbogen zur Erstellung eines Gruppenversicherungsvertrags (GVV) für Mitarbeiter (geschlechtsneutrale Verwendung) und ggf. deren Familienangehörige mit der R+V Krankenversicherung AG vollständig. (Sie ermöglichen uns so eine rasche und abschließende Bearbeitung.) Es ist eine Vorlaufzeit vom Einreichen des Anforderungsbogens bis zur Policierung von 2 Monaten zu beachten. (Gilt für Standard-Gruppenverträge) 1. Angaben zum Unternehmen a. Vertragspartner (Name und Anschrift) des GVVs Vertragspartner und Versicherungsnehmer für die einzelnen Versicherungsverhältnisse - auch die seiner Familienangehörigen - ist der jeweilige Mitarbeiter. b. Branche des Unternehmens Dienstleistungen Kommunikationstechnologie Freie Berufe Genossenschaften (einschl. Verbund) Handel Handwerk Industrie Land- und Forstwirtschaft Öffentlicher Dienst und Gesundheitswesen c. Kurze Beschreibung der Geschäftstätigkeit des Unternehmens d. Kurze Tätigkeitsbeschreibung der zu versichernden Mitarbeiter e. Ansprechpartner im Unternehmen Name: Telefon: f. Information zu bestehenden Verträgen Besteht bereits ein Kollektivvertrag über eine private Krankenversicherung (bkv) im Unternehmen (z. B. bei einem Mitbewerber)? Anforderungsbogen Stufe I 1 Stand: 08/2014

2 2. Angaben zum GVV a. Beginn des GVVs (frühestens der 1. des übernächsten Monats nach Eingang des Anforderungsbogens) b. Firmengröße ohne Mitarbeiter mit Zeitverträgen und geringfügig Beschäftigte (Angestellte und Firmenleitung) Voraussetzung für die Versicherbarkeit eines Mitarbeiters ist ein Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland. Personen, die sich zu Beginn des Gruppenversicherungsvertrags bereits im Ruhestand befinden volle Rente wegen Erwerbsunfähigkeit erhalten, sind nicht versicherbar. Gleiches gilt für Personen, die bereits einen entsprechenden Rentenantrag gestellt haben zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns Anspruch auf Alters- volle Erwerbsunfähigkeits-Rente haben. Mitarbeiter in Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz (PflegeZG) bzw. ohne Lohnfortzahlungsanspruch können zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit versichert werden. 3. Gewünschte Absicherung für Mitarbeiter und ggf. Familienangehörige Der Vertrag kann eingerichtet werden, wenn sich ab Beginn des GVVs mindestens fünf noch nicht beim Versicherer versicherte Mitarbeiter versichern. a. Anzahl zu versichernder Mitarbeiter Krankenvollversicherung für voraussichtlich Mitarbeiter (R+V-GesundheitsKonzept AGIL) Krankenzusatzversicherung für voraussichtlich Mitarbeiter (siehe 3.b) Tagegelder für voraussichtlich Mitarbeiter (R+V-PflegeKonzept, TA..U (Krankentagegeld), 10..U (Krankenhaustagegeld)) Familienangehörige (Ehe-/Lebenspartner und Lebensgefährte sowie Kinder in häuslicher Gemeinschaft) können mitversichert werden. Versicherungsnehmer ist in diesem Fall der jeweilige Mitarbeiter. Anforderungsbogen Stufe I 2 Stand: 08/2014

3 b. Welcher private Krankenversicherungsschutz soll Vertragsbestandteil werden? Krankenvollversicherungen (R+V-GesundheitsKonzept AGIL), Tagegelder (R+V- PflegeKonzept, TA..U (Krankentagegeld), 10..U (Krankenhaustagegeld)) und entweder Tarife aus dem R+V-GesundheitsKonzept PROFIL (ohne Alterungsrückstellung) Tarife aus dem R+V-GesundheitsKonzept ELAN (mit Alterungsrückstellung außer Tarif R+V-ZahnVorsorge) Voraussetzung für die Versicherbarkeit ist ein Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland sowie Versicherungsfähigkeit im Rahmen des gewünschten Tarifs. Die versicherbaren Mitarbeiter und deren Familienangehörige haben die freie Wahl unter den im Rahmen des Gruppenversicherungsvertrags vereinbarten Tarifen. 4. Angaben zur Finanzierung des GVVs Gewünschte Beitragszahlung Mitarbeiter durch SEPA-Lastschriftmandat (Beitragsschuldner bezüglich der Versicherungsverhältnisse für sich und seine ggf. mitversicherten Familienangehörigen) Arbeitgeber im Wege des Sammelinkassos durch SEPA-Lastschriftmandat als Beitragsschuldner für die Beiträge der versicherten Mitarbeiter (Hinsichtlich der Beiträge für die Versicherungsverhältnisse der mitversicherten Familienangehörigen ist der jeweilige Mitarbeiter der Beitragsschuldner.) IBAN (International Bank Account Number) monatlich halbjährlich jährlich Es wird kein Skonto gewährt. Übernimmt der Arbeitgeber die Beiträge? (Die Fragen sind ausschließlich dann zu beantworten, wenn eine Arbeitgeberfinanzierung vereinbart werden soll.) Falls ja, trägt er dann auch die bei den Mitarbeiter/innen anfallenden Steuern und Sozialversicherungsbeiträge? Anforderungsbogen Stufe I 3 Stand: 08/2014

4 Wird eine monatliche Aufstellung der Personen/Beiträge gewünscht? (nur in Papierform möglich) Wenn ja: Bitte Empfänger (Vorname, Nachname) in der Firma angeben. 5. Erklärung des Arbeitgebers Dieser Anforderungsbogen wird Bestandteil des Gruppenversicherungsvertrags und ist durch den Arbeitgeber korrekt zu beantworten. Der Arbeitgeber beauftragt den Versicherer verbindlich einen Gruppenversicherungsvertrag, auf Basis der gemachten Angaben, zu erstellen. Ort, Datum Unterschrift des Arbeitgebers Vollständiger Name der unterzeichnenden Person (in Blockschrift) Anforderungsbogen Stufe I 4 Stand: 08/2014

5 Senden Sie den ausgefüllten Fragebogen bitte an: per Post: R+V Krankenversicherung AG Raiffeisenplatz Wiesbaden per bkv@ruv.de Für Rückfragen: Telefon: Angaben des Vermittlers: (Bitte die Adresse angeben, an die der GVV gesandt werden soll) Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon: FD-Nr.: Agentur-Nr./Vermittler-Nr.: BG (nur für R+V-MA): MA-Nr. (nur für R+V-MA): Stellen-Nr. (nur für R+V-MA): Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers Anforderungsbogen Stufe I 5 Stand: 08/2014