Abhängigkeitserkrankungen Benzodiazepine

Transkript

1 Abhängigkeitserkrankungen Benzodiazepine

2 Benzodiazepine sind psychotrop wirkende Medikamente als Beruhigungs- (Tranquilizer) oder Schlafmittel verordnet. Sie haben ein beträchtliches körperliches und psychisches Abhängigkeitspotential.

3 Benzodiazepine - Wirkungen - alle prinzipiell gleiches Wirkungsprofil bei stark unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften (Zeit des Wirkungseintritts, Dauer, Eiliminationshalbwertzeit,, Kumulation) anxiolytisch sedierend hypnotisch anterograde Amnesie antikonvulsiv muskelrelaxierend

4 Benzodiazepine - Nebenwirkungen - Benzodiazepinabhängigkeit ngigkeit paradoxe Wirkung i.s. von Erregungs- zuständen Müdigkeit, Benommenheit, Verwirrtheit, Muskelschwäche che (selten Atemdepression), Koordinationsstörung rung

5 Kontraindikation für Benzodiazepine akute Intoxikation mit Schlafmitteln, Psychopharmaka und Alkohol Drogenabhängigkeit ngigkeit Myasthenia gravis Cave: Schwangerschaft Floppy infant syndrome - Hypothermie - Muskelschlaffung - Atem- und Saugstörung

6 Benzodiazepine - Substanzen - Agonisten mit sehr kurzer Halbwertzeit (2-4 4 h) Midazolam (Dormicum( R ) Triazolam (Halcion R ) Agonisten mit kurzer Halbwertzeit (4-8 8 h) Brotiazolam (Lendormin R )

7 Benzodiazepine - Substanzen - Agonisten mit mittellanger Halbwertzeit (9-24 h) Alprazolam (Tafil( R, u.a.) Bromazepam (Lexotanil( R, u.a.) Flunitrazepam (Rohypnol( R, u.a.) Lorazepam (Tavor( R, u.a.) Lormetazepam (Noctamid R, u.a.) Oxazepam (Adumbran( R, u.a.) Tetrazepam (Musaril( R )

8 Benzodiazepine - Substanzen - Agonisten mit langer bis sehr langer Halbwertzeit (25 h - mehrere Tage) Chlordiazepoxid (Librium( R ) Clobazam (Frisium R ) Clonazepam (Rivotril( R ) Diazepam (Valium( R, u.a.) Medazepam (Rudotel( R )

9 Verordnungen von Schlafmitteln (2000) (in tausend) 1. Stilnox (Zolpidem) Noctamid (Lormetazepam) Ximovan (Zopiclon) Bikalm (Zolpidem) Rohypnol (Flunitrazepam) Remestan (Temazepam) Lendormin (Brotizolam) Kytta-Sedativum f (Baldrian, Hopfen, Passionsblumenkraut) Halcion (Triazolam) Chloraldurat Pohl (Chloralhydrat( Chloralhydrat) 290 (Arzneiverordnungsreport 2001)

10 Intoxikationen durch Benzodiazepine Psychische Zeichen: affektive Enthemmung Stimmungslabilität Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und Kritikfähigkeit Sedierung bis zum Koma psychomotorische Leistungsfähigkeit beeinträchtigt Verhaltensauffälligkeiten lligkeiten

11 Intoxikationen durch Benzodiazepine Internistische-neurologische neurologische Zeichen: verwaschene Sprache Koordinationsstörungen rungen Atemdepression Hypo- bis Areflexie kognitive Defizite

12 Folgen des Benzodiazepinkonsums erhöhtes Unfallrisiko beim Autofahren, bei der Arbeit, im Haushalt erhebliches Risiko einer unabsichtlichen Vergiftung bei Überdosierung und Kombination mit Drogen und Alkohol erhöhtes Selbstmordrisiko, gerade bei zusätzlichen Depressionen erhöhtes Risiko für Aggressionen und Gewalt erhöhtes Risiko für Diebstahl und kriminellem Verhalten Beteiligung an Partnerschaftsproblemen mit Trennung/Scheidungen Arbeitsplatzverlust, Arbeitslosigkeit Kosten für Notfallbehandlungen, Krankenhauskosten etc. Probleme für ungeborene Kinder bzw. Babys Abhängigkeitsentwicklung Kosten der Medikamente Kosten der Entgiftung und Entwöhnungsbehandlung

13 Epidemiologie Jahrbuch Sucht 2001 Medikamentenabhängigkeit Insgesamt 1,5 Mio Medikamentenabhängige davon 1,2 Mio von Benzodiazepinderivaten - in westeuropäischen Ländern nehmen % der Bevölkerung Benzodiazepine ein (Schätzungen), davon sind > 2 % abhängig - 2/3 bis 3/4 sind Frauen [Remien,1994]

14 Benzodiazepine Risikofaktoren für Suchtentwicklung 1/2 1. Einnahme von Benzodiazepinen in verordneter therapeutischer Dosierung über Monate und Jahre 2. Einnahme von Benzodiazepinen zur Bewältigung von Alltagstätigkeiten 3. Einnahme von Benzodiazepinen fortlaufend, obwohl ursprünglicher Behandlungsanlass nicht mehr besteht 4. Absetzphänomene bei Dosisreduktion oder Verzicht 5. Auftreten von Angst/Panik/Unsicherheit bei nachlassender Benzodiazepin-Wirkung

15 6. mehrfache Arztbesuche und Arztwechsel, um Medikamente zu erhalten 7. Dosissteigerung Benzodiazepine Risikofaktoren für Suchtentwicklung 2/2 8. Belastungssituationen führen im Vorfeld zur Medikamenteneinnahme 9. Auftreten von psychischen Symptomen wie Angst, Panik, Schlafstörungen, Depression und körperlicher Symptome trotz Benzodiazepin- Einnahme

16 Epidemiologie des Gebrauchs und Missbrauchs von Benzodiazepinen 90 % der mit Benzodiazepinen Behandelten nahmen diese als Dauermedikation (> 6 Monate) und zu 50 % täglich ein [Helmchen, 1996] bei Erhebungen im ambulanten Suchtbereich waren 10 % aller Suchtmittel Sedativa/Hypnotika im stationären Bereich waren 20 % aller Suchtmittel Sedativa/Hypnotika [Holz u. Jeune,, 1998]

17 Hinweise auf Medikamentenabhängigkeit Psychische Symptome - Interesseverlust - Stimmungs- schwankungen - Gleichgültigkeit/ ltigkeit/ Reizbarkeit - ängstliche Unruhe und Spannung - sozialer RückzugR Körperliche Symptome - Schläfrigkeit - Schwitzen, Übelkeit, Gewichtsverlust - Stürze - neurologische Ausfälle - kognitive Störungen - Schlafstörungen

18 Abhängigkeitstypen nach Definition der WHO Stoff psychische Abhängigkeit physische Abhängigkeit Toleranz Morphin-Typ Kokain-Typ Cannabis-Typ (+)++ (+) (+) Amphetamin- Typ Barbiturat- Alkohol-Typ Halluzinogen (LSD)-Typ ++ (+) ++ (+) (+)++ (+) ++

19 Zuordnung der Arzneimittelgruppen zu den Abhängigkeitstypen nach WHO Arzneimittelgruppe Hypnotika/Sedativa Barbiturate Benzodiazepine sonstige Psychopharmaka Tranquillantien - Benzodiazepine - Carbamate WHO-Abh Abhängigkeitstyp (ICD-10) Barbiturat-Typ (Sedativa/Hypnotika) (psychoaktive Substanzen)

20 Formen der Benzodiazepinabhängigkeit primäre re Hochdosisabhängigkeit (extreme Dosissteigerung, allmähliche Persönlich nlich- keitsveränderung nderung,, schwere Entzugssymptome) primäre re Niedrigdosisabhängigkeit (über längeren l Zeitraum tägliche t Einnahme geringer Dosis, keine Steigerung, trotzdem bei abruptem Absetzen quälenden Entzugssymptome) sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit ngigkeit (Mehrfachkonsumenten, bei denen sich sekundär bei bereits bestehender Abhängigkeit von anderen Substanzen eine Benzodiazepinabhängigkeit entwickelt)

21 Abhängigkeitspotential der Tranquilizer (Remien, 1994) Alter Abhängigkeits ngigkeits- potential bei Frauen Abhängigkeits ngigkeits- potential bei MännernM ,2 % 10,0 % ,0 % 16,7 % ,0 % 20,3 % 70 und älter 28,9 % 22,0 %

22 Folgen der Benzodiazepin-Langzeiteinname affektive Indifferenz dysphorische Verstimmungszustände nde Vergesslichkeit und psychische Leistungs- minderung Konfliktvermeidung Überforderung bzw. Vermeidung neuer oder belastender Situationen Kritikschwäche che gestörtes Vitalgefühl muskuläre Schwäche, che, ggf. mit Reflexverlust Appetitlosigkeit

23 Entzugserscheinungen bei Benzodiazepinabhängigkeit Angstzustände nde mit Panikattacken Schwindelgefühle hle Muskelzittern Bauchkrämpfe Übelkeit Halluzinationen Krampfanfälle Ruhelosigkeit Verwirrtheit Suizidimpulse Entfremdungs- erlebnisse Entzugsdelir Entzugspsychose Perzeptionsstörungen rungen

24 Ätiologie und Pathophysiologie der Benzodiazepinabhängigkeit wahrscheinlich multifaktoriell Faktoren: - neurobiologische - genetische - soziale und psychologische

25 Risikofaktoren für Medikamentenabhängigkeit vorbestehende andere Suchtkrankheit (z.b. Alkoholismus, Drogen) Vorerkrankungen (Depressionen, Angst- erkrankungen,, Zwangserkrankungen, Schmerzen, Schizophrenie, Epilepsie, Manie, Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen, Essstörungen) situative Faktoren (berufliche/familiäre re Exposition, Konflikte, Schlafstörungen, Verspannungen)

26 Allgemeine Probleme der Medikamentenabhängigkeit - 1/2 (nach Glaeske 2001) etwa 6 8 % aller verordneten Arzneimittelmengen haben ein eigenes Abhängigkeitspotential insgesamt ca. 1,5 Mio. Abhängige von Arzneimitteln zum großen Anteil iatrogen bedingt problematisch ist dabei nicht unbedingt die Auswahl der Mittel (wie die ambulante Verordnung von Benzodiazepinen oder von Distraneurin an Alkoholabhängige), sondern die Dauer, Dosis und Indikationsstellung ca. 15 % aller Ärztinnen verordnen bereits rund 46 % aller DDDs Benzodiazepinen ( Benzodiazepin- Schwerpunktpraxen )

27 Allgemeine Probleme der Medikamentenabhängigkeit - 2/2 (nach Glaeske 2001) 45 % der Benzodiazepin-Hypnotika und 38 % der Benzodiazepin-Tranquilizer werden länger l als 3 Monate hintereinander verschrieben 2/3 der PatientInnen sind älter als 60 Jahre, 2/3 davon Frauen 2/3 der PatientInnen erhalten über lange Zeiträume das Mittel vom gleichen Arzt doctor-hopping ist nicht erforderlich die Mittel sind preiswert eine Auffälligkeit in Wirtschaftlichkeitsprüfungen fungen ist nicht zu erwarten

28 Entscheidungskriterien für einen ambulanten Benzodiazepin-Entzug ja ja ja nein nein nein kein regelmäß äßiger Alkoholkonsum im letzten viertel Jahr keine weiteren Suchtmittel außer Nikotin und Cannabis bisher kein Krampfanfall oder Delir 3 x ja :: weiter bezüglich ambulanter Eignung prüfen: ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein Interesse des Patienten an einem ambulanten Entzug gute körperliche k Verfassung fester Wohnsitz mindestens eine Person im Umfeld, die nach ihm/ihr schauen kann keine aktuell behandlungsbedürftige weitere psychische Erkrankung

29 Benzodiazepinabhängigkeit medikamentöse Entzugsbehandlung - 1/2 primär r fraktionierter Entzug (schrittweise Reduktion der Tagesdosis) Faustregel: Monate der Einnahme entsprechen Wochen der Entzugsbehandlung Cave: verzögerte Entzugsphänomene nomene (HWZ-abh abhängig) z.b. Behandlungsregime mit schrittweiser Halbierung der Ausgangsdosis (aller 5 Tage), muss im Einzelfall nach Klinik revidiert werden

30 Benzodiazepinabhängigkeit medikamentöse Entzugsbehandlung - 2/2 Eine Behandlung psychischer (Angst/ Depression) und vegetativer Symptome erfordert oft eine begleitende Therapie mit Antidepressiva (sedierend,, meist Trizyklika), gelegentlich auch Carbamazepin, Beta-Blockern Blockern und Clonidin. [Gastpar et al. 1999] Bei Abhängigkeiten von kurzwirksamen Benzodiazepinen ist die Umstellung auf ein langwirksames Benzodiazepin zu empfehlen.

31 Benzodiazepinabhängigkeit - Entzugsbehandlung - Psychotherapeutisches Vorgehen Ziel: Abstinenz Methode:multimodale Behandlungsstrategien, kognitive Verhaltenstherapie, psychoedukatives Training, allgemeine Psychotherapie, Training sozialer Fertigkeiten

32 Benzodiazepinabhängigkeit - Verlauf und Prognose - Komplikationen: körperlich (neurologisch, gastrointestinal) psychosoziale (wie sozialer Abstieg, Unfälle, Antriebslosigkeit) psychiatrische Symptome wie Angst/Depression Suizid (Schätzung %, 75 % bei gleichzeitiger Depression) Unter Therapieprogramm mit fraktioniertem Entzug sind bis zu 70 % nach 3 5 Jahren abstinent.

33 Fazit für die Praxis: Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen auch im Niedrigdosisbereich führt schleichend zu erheblichen Folgen in den Bereichen Affektivität, t, Kognition-Mnestik und körperliche Energie. Jenseits der Diskussion begründete Langzeiteinnahme versus Abhängigkeit/Sucht sollte man deshalb im Zweifelsfall immer mit dem Patienten den Entzug besprechen und ihn über die negativen Folgeerscheinungen aufklären. Beim Entzug sind verschiedene pharmakologische Besonderheiten zu berücksichtigen (Halbwertszeit, Verteilung der Einzeldosierungen über den Tag). Der Entzug von Benzodiazepinen sollte daher grundsätzlich nur im Rahmen eines umfassenden Behandlungsplanes erfolgen, der auch die Behandlung der zumeist zugrundeliegenden psychischen Störung umfasst.

34 Prävention Öffentlichkeitsarbeit Mittel zur Selbstmedikation einschränken nken Aufklärung über Indikationsstellung (klare Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendung, kein abruptes Absetzen 4K-Regel Ausbau Frühwarnsystem [Glaeske,, 2001]