Haftpflicht-Police OPTIMAL

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1 Antrag Stand: Januar 2014 Haftpflicht-Police OPTIMAL Privat-Haftpflichtversicherung Dienst-Haftpflichtversicherung Tierhalter-Haftpflichtversicherung B (01.14) die Bayerische Thomas-Dehler-Str. 25, München diebayerische.de Bayerische Beamten Versicherung AG Aufsichtsratsvorsitzender: Erwin Flieger; Vorstand: Martin Gräfer, Dr. Herbert Schneidemann, Dr. Hartmut Wiedey. Sitz und Registergericht: München; Reg.-Nr. HR B 81283

2 Außenstelle Antragsnummer Anteil % 2. AV-Nr. Best-V Ve-Kz. KD-Nr. Vers.-Schein-Nr. 1. AV-Nr. 1. AV-Nr. Registrierungsnummer 1 Registrierungsnummer 2 Angebots-Nr. 6 Haftpflicht-Police OPTIMAL Neuantrag Änderungsantrag für VS-Nr. Antrag auf Privat-Haftpflichtversicherung Privat-Haftpflichtversicherung mit Dienst-Haftpflichtversicherung Tierhalter-Haftpflichtversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer (VN) Geburtsdatum Familienstand Nationalität Name/Vorname/Titel Herr Frau ledig verheiratet Steuer-Identifikations-Nr. Straße/Hausnummer Telefon privat* geschäftlich* PLZ PLZ Wohnort Versicherungs-Ort / Straße / Hausnummer Berufsstatus Arbeiter Arbeiter im Öffentl. Dienst Selbstständiger Angestellter Angest. im Öffentl. Dienst Freiberufler leit. Angestellter Beamter landw. Unternehmer Vertragsdauer, Laufzeitrabatt und Zahlungsweise Schüler Auszubildender Student Wehrpfl./Zivildienst Rentner/Pensionär Sonstige Telefon mobil* Telefax* Adresse* ausgeübter Beruf Vertragsbeginn Vertragsablauf Zahlungsweise * freiwillige Angaben SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Bayerische Beamten Versicherung AG Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Bayerische Beamten Versicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kreditinstitut BIC Name und Anschrift des Kontoinhabers, falls dieser nicht VN oder Antragsteller ist: IBAN D E Datum und Unterschrift des Kontoinhabers (zwingend erforderlich) Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer lautet: DE16ZZZ Als Mandatsreferenznummer verwenden wir Ihre Versicherungsscheinnummer. frühestens jedoch der Tag, an dem der Antrag bei der Bayerischen eingeht. 1/ jährlich Vertragsdauer 1 Jahr 3 Jahre Bei mindestens einjähriger Dauer verlängert sich das Versicherungsverhältnis mit dem Ablauf der Vertragszeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend, wenn es nicht unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist vor dem jeweiligen Ablauf von einem der beiden Teile schriftlich gekündigt wird. Die Beitragszahlung, einschließlich Versicherungsteuer, erfolgt jährlich im Voraus. Obliegenheiten Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben, da Sie ansonsten Ihren Versicherungsschutz gefährden. Der Versicherer kann bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen. Vorversicherung Bestanden Vorversicherungen oder bestehen weitere gleichartige Versicherungen oder wurde dafür anderweitig Versicherungsschutz beantragt? Hat ein Versicherer die Übernahme einer Haftpflichtversicherung abgelehnt? Gesellschaft Versicherungsschein-Nr. bzw. Ablehnungsgrund besteht noch gekündigt vom Bestätigung vorhanden VN VR Vorschäden (ggf. auf gesondertem Blatt erläutern) Sind in den letzten 5 Jahren Schäden eingetreten (auch wenn keine Versicherung bestand)? B (01.14) Art, Anzahl, Jahr, Höhe

3 1. Privat-Haftpflichtversicherung Zu versichern ist die gesetzliche Haftpflicht des Versicherungsnehmers als Privatperson aus Personen-, Sach- und Vermögensschäden Dritter. Fragen zum Umfang der Privat-Haftpflichtversicherung Gewünschter Versicherungsschutz: Smart mit Deckungssumme: 7,5 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Komfort mit Deckungssumme: 15 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden; max 10 Mio. je geschädigte Person Prestige mit Deckungssumme: 20 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden; max 10 Mio. je geschädigte Person Der Versicherungsschutz gilt für: Familien (Ehepaar) mit oder ohne Kinder; Eheähnliche Lebensgemeinschaft mit oder ohne Kinder; Name des Lebenspartners: Die/Der Lebenspartner/in und deren/dessen Kinder sind als Privatperson während der häuslichen Gemeinschaft mitversichert. Gegenseitige Haftpflichtansprüche sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. eine alleinstehende Person mit Kindern (Familientarif) eine alleinstehende Person ohne Kinder (Singletarif) Deckungserweiterung Mitversicherung von Assistance-Leistungen (telefonische Rechtsberatung in Haftungsfragen). Vereinbarung eines Selbstbehalts an jedem Schadensfall (nur bei Komfort und Prestige) ohne Dienst-Haftpflichtversicherung (nur in Verbindung mit einer Privat-Haftpflichtversicherung) Zu versichern ist die gesetzliche Haftpflicht des Versicherungsnehmers als Beamter oder Angestellter im Öffentlichen Dienst aus Personen-, Sach- und Vermögensschäden Dritter. Fragen zum Umfang der Dienst-Haftpflichtversicherung Gewünschter Versicherungsschutz entsprechend der Privat-Haftpflichtversicherung: Komfort-Schutz der Bayerischen mit Deckungssumme: 10 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Standard-Schutz der Bayerischen mit Deckungssumme: 3 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Der Versicherungsschutz gilt für: Angehörige des Öffentlichen Dienstes (Ausgenommen: Heilberufe; technischer Dienst bei der Bundeswehr, Bahn, Post, Energieversorgungsunternehmen, Verkehrsbetrieben, sonstigen Körperschaften des öffentlichen Rechts; Leitung und Führung von Kliniken, Instituten, Einrichtungen und Betrieben; wissenschaftliche und gutachterliche Tätigkeiten); Krankenpfleger und -schwestern in staatlichen und kommunalen Einrichtungen; Mitversicherung der Dienst-Haftpflicht für den/die Ehegatten/in oder für den/die zur Privat-Haftpflichtversicherung benannten Partner/in. Die Vereinbarung eines Selbstbehalts zur Privat-Haftpflichtversicherung gilt auch für die Dienst-Haftpflichtversicherung. 3. Tierhalter-Haftpflichtversicherung (nur bei privater, nichtgewerblicher Nutzung der versicherten Tiere) Zu versichern ist die gesetzliche Haftpflicht des Versicherungsnehmers als Halter von Hunden bzw. Pferden und anderen Reittieren aus Personen-, Sach- und Vermögensschäden Dritter. Deckungssumme: 3 Mio. pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden vorhanden Hunde Rasse: Für das Halten von sogenannten Kampfhunden wird kein Versicherungsschutz übernommen. vorhanden Reit- und Zugtieren ohne Reitbeteiligung vorhanden Reit- und Zugtieren mit Reitbeteiligung Vereinbarung eines Selbstbehalts an jedem Schadensfall in Höhe von 150

4 Besondere Vereinbarungen (Mündliche Vereinbarungen gelten nicht) Schlusserklärung Die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite habe ich gelesen. Sie enthalten u.a. die Ermächtigung zur Datenverarbeitung sowie eine Zu stimmung zum möglichen Beginn des Versicherungsschutzes vor Ende der Widerrufsfrist. Die Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass sie Inhalt dieses Antrages sind. Zahlungen an Vermittler Der Versicherungsvermittler ist nicht bevollmächtigt, Zahlungen, die Sie im Zusammenhang mit der Vermittlung oder dem Abschluss des Versicherungsvertrages an ihn leisten, für den Versicherer anzunehmen. Zahlungen an den Versicherungsvermittler entfalten keinerlei Wirkung gegenüber dem Versicherer. Unterschriften Ort, Datum Informationspflicht gemäß 7 VVG Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Unterschrift des Vermittlers Bestätigung zu den Informationspflichten nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Ich habe das Informationspaket bestehend aus dem Produktinformationsblatt, dem Angebot sowie den Informationen zum Versicherungsangebot, einschließlich der dort genannten Versicherungsbedingungen vor Abgabe meiner Vertragserklärung erhalten. Es bestand ausreichend Zeit, von den Unterlagen Kenntnis zu nehmen. Vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß 19 Absatz 5 VVG Die gesonderte Mitteilung über die Folgen bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht wurde mir vor Beantwortung der Antragsfragen ausgehändigt. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen

5 Schlusserklärungen des Antragstellers Bedeutung der Antragsangaben Der Versicherer übernimmt den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie die Antragsfragen richtig und vollständig beantwortet haben. Ich weiß, dass ich bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben meinen Versicherungsschutz gefährde, da der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen kann. Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der gesetzlichen Widerrufsfrist beginnen kann. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beur - teilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der Bayerischen meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datenbanken führen und an die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungs gemäßen Durchfürung meiner Versicherungsangelegenheit dient. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte. Erläuterungen und Hinweise Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen des Versicherungsverhältnisses sind das Recht der Bundesrepublik Deutschland, der Antrag und, falls beantragt die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB 2008); Besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen (BBR) für die Privathaftpflichtversicherung; für die Tierhalterhaftpflichtversicherung; für die Diensthaftpflichtversicherung. Sonstige Hinweise Das Ausscheiden aus dem Öffentlichen Dienst ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Ab diesem Zeitpunkt ist der gültige Tarifbeitrag zu entrichten. Monatliche Zahlungsweise ist nur bei Abbuchung der Beiträge möglich. Bei Widerruf einer monatlichen Abbuchung ist automatisch 1/4-jährliche Zahlungsweise vereinbart. Haftpflichtversicherung Auf die Möglichkeit einer Prämienangleichung (Ziffer 15 AHB) wird besonders hingewiesen. Schadenmeldung Schäden sind unverzüglich unter Angabe der Versicherungsschein-Nr. zu melden. Sorgen Sie nach Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens. Wir bitten darauf zu achten, dass beschädigte Sachen grund sätzlich bis zur erfolgten Regulierung aufzuheben sind. Weisen Sie bitte den oder die Anspruchsteller auf diese Notwendigkeit hin, wenn ein Schaden eintreten sollte. Wenden Sie sich dazu an Ihren Betreuer oder nutzen Sie das Angebot der Homepage der Bayerischen unter Beschwerden Sind Sie mit unserer Betreuung nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können Sie sich jederzeit an uns, Ihren Betreuer oder an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, wenden. Versicherungsombudsmann Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v.. Sie können damit innerhalb von acht Wochen nach Erhalt unserer Nachricht das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Die Adresse hierfür lautet: Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin, Tel , Fax , beschwerde@versicherungsombudsmann.de