Eiweiß in der Ernährung welche Empfehlung gilt für wen? Dr.oec.troph. Astrid Tombek

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1 Eiweiß in der Ernährung welche Empfehlung gilt für wen? Dr.oec.troph. Astrid Tombek

2 Beratungsalltag in der Diabetesberatung Was der Doktor sagt: Sie haben Eiweiß im Urin Essen Sie gesund! Was die Beraterin meint: Gesunde Ernährung, wie für den Diabetes auch Was der Patient hört: nichts darf ich mehr essen

3 Beratungsalltag in der Diabetesberatung Konflikt zwischen alten Empfehlungen, Empfehlungen laut Deutscher Gesellschaft für Nephrologie und den Empfehlungen verschiedener Leitlinien Konflikt zwischen einigen Empfehlungen zur Gewichtsabnahme bei Diabetes und Ernährung zur Prävention einer Nephropathie Konflikt zwischen den Empfehlungen und dem tatsächlich Gehörtem

4 Empfehlungen der dt. Gesellschaft für Nephrologie Empfehlung zur Progressionshemmung mit eiweißreduzierter Kost bei allen Patienten mit DNP abhängig vor allem vom Grad der Albuminurie Proteinrestriktion vor allem durch eine verminderte Aufnahme von vasoaktiven Aminosäuren (Brenner-Hypothese) Reduktion von Phosphaten, oxidativem Stresses und Insulinresistenz durch Proteinrestriktion Bei katabolen Patienten keine geringer Zufuhr als 0,8 g/kg KG/d

5 Stadien der diabetischen Nephropathie 1a Mikroalbuminurie: mg/l Albuminausscheidung GFR >90 1b Makroalbuminurie: > 200 mg/l Albuminausscheidung GFR > 90 Serum-Kreatinin im Normbereich 2. Leichtgradige NI: > 200 mg/l Albuminausscheidung GFR Mäßiggradige NI: Albuminausscheidung abnehmend GRF (a/b) 4. Hochgradige NI: Albuminausscheidung unterschiedlich GFR Terminale NI: Albuminausscheidung unterschiedlich GFR <15 Serum-Kreatinin grenzwertig oder erhöht

6 Differentialdiagnose der diabetischen Nephropathie nach GFR: GFR >60: CNI Stadium 1+2 Normalbuminurie: DNP fraglich; Mikroalbuminurie: DNP möglich; Makroalbuminurie: DNP sehr wahrscheinlich GFR 30-60: CNI 3 - Normalbuminurie: DNP unwahrscheinlich; Mikroalbuminurie: DNP möglich; Makroalbuminurie: DNP sehr wahrscheinlich GFR < 30: Normalbuminurie: DNP fraglich; Mikroalbuminurie: DNP unwahrscheinlich; Makroalbuminurie: DNP sehr wahrscheinlich

7 Nationale Versorgungsleitlinie bei Diabetes im Erwachsenenalter 2011: Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz sollten eine tägliche Eiweißzufuhr von 0,8 g/kg KG empfohlen werden (Empfehlungsgrad ) Die generelle Empfehlung einer Mindestmenge von 0,8 g/ kg Normalgewicht (?) bei Gesunden ergibt sich aus Studien zur Stickstoffbilanz.

8 S2 Leitlinien Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus DDG 2004 Bei Typ-1-Diabetikern mit den Merkmalen einer manifesten Nephropathie sollte die Proteinaufnahme im unteren Bereich der akzeptablen Bandbreite liegen (0,8 g/kg Normalgewicht/Tag). Evidenzhärtegrad A Für Typ-1-Diabetiker mit beginnender Nephropathie (Mikroalbuminurie) und für Typ-2-Diabetiker mit manifester oder beginnender Nephropathie liegt nicht genügend Evidenz vor, um eine klare Empfehlung zur Proteinbegrenzung auszusprechen. Evidenzhärtegrad C Es existiert nicht genügend Evidenz, um Empfehlungen für eine zu bevorzugende Proteinqualität zu geben. Evidenzhärtegrad C

9 S1 Leitlinie DGEM 2015 Enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz Empfehlung 14: stabile Patienten mit CNI sollten je nach Katabolismus und individueller Toleranz 0,6-0,8 g/kg KG / d an Protein bzw. Aminosäuren erhalten Kommentar: eine proteinreduzierte Ernährung vermindert die urämische Toxizität, was einen progressionshemmenden Effekt haben soll Empfehlung 11: Akut-kranke Patienten mit CNI sollten je nach Katabolismus und individueller Toleranz 0,8-1,2 g /kg KG /d an Proteinen bzw. Aminosäuren erhalten.

10 S3 Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus Empfehlungen zur Proteinzufuhr DDG 2015 Für Menschen mit Diabetes mellitus und einer GFR über 60 ml gibt es auf der Basis einer Studie keine Hinweise auf Verschlechterung der Stoffwechselkontrolle bei dauerhafter Zufuhr von 15-21% Protein der täglichen Energiezufuhr, dies entspricht einer oberen Grenze von 1,2 g/kg Normalgewicht für Frauen und 1,3 g/kg Normalgewicht für Männer.* * In Studien konnte ein höherer sowie niedrigerer Proteinanteil nicht dauerhaft erreicht werden.

11 S3 Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus Empfehlungen zur Proteinzufuhr DDG 2015 Auf Blutfette und Blutdruck war kein Effekt durch einen erhöhten Proteinanteil (bei gleichzeitiger Energierestriktion!) nachweisbar Metaanalyse von Dong et al: Einfluss von proteinreicher Ernährung auf den systolischen und diastolischen Blutdruck waren gerade noch signifikant. Bei den anderen Studien zeigten sich keine Veränderungen.

12 S3 Leitlinie Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus Empfehlungen zur Proteinzufuhr DDG 2015 Ernährungsempfehlungen für Menschen mit Diabetes mellitus mit einer GFR < 60 ml: Die Proteinaufnahme sollte bei diabetischer Nephropathie um ca. 0,8 g/ kg KG / d pro Tag liegen Die gegenwärtige Studienlage ist nicht eindeutig bezüglich einer Nephroprotektion durch eine proteinarme Ernährung. Umgekehrt zeigen die Studien keine Vorteile einer proteinreichen Ernährung bei eingeschränkter Nierenfunktion mit einer GFR unter 60 ml.

13 Ergebnisse aus vielen klinischen Studien und einigen Metaanalaysen und Reviews sind nicht eindeutig. Review von Robertson et al: 1-2 g/kg /d verglichen mit 0,3-0,8 g/kg / d zeigte ein Verlangsamen der Verschlechterung der GFR (nicht signifikant) Die Metaanalysen zeigten keinen beschleunigten Abfall der GFR durch eine moderat erhöhte Aufnahme von 1 g/kg KG vs 0,8 g/ kg KG Grundsätzlich gibt es keine eindeutige Evidenz für eine proteinarme oder proteinreiche Diät bei diabetischer Nephropathie mit einer GFR unter 60 ml

14 Probleme der Studien: Eine Proteinaufnahme von 0,6 g/kg KG wurde selten erreicht; letztendlich lag die Proteinzufuhr immer bei 0,8 g/kg KG und mehr Statt 30% Protein bzw. 15% wurden in beiden Gruppen 21% erreicht Krebs (2012) 40:30:30 55:15: :19:32 46:19:33 6 Monate 45:22:32 48:20:30 12 Monate 46:21:32 48:21:30 24 Monate 45:21:33 48:20:30 Einige Studien waren unter hypokalorischen Bedingungen durchgeführt worden. Dies führte in beiden Gruppen zu signifikanten Gewichtsverlusten mit positiven Effekten auf die Nierenfunktion.

15 Schnittkäse 45 % F i.tr.: 25,3 g Eiweiß / 100g Schnittkäse 30 % F i.tr.: 26,5 g Eiweiß/ 100g Joghurt 3,5 % F: 3,9 g Eiweiß / 100g Joghurt 1,5 % F: 3,5 g Eiweiß / 100 g Bierschinken 17,6 g Eiweiß / 100 g Kochschinken 22,5 g Eiweiß / 100 g Hähnchenbrust 23,7 g Eiweiß / 100 g Schweinefilet 30,1 g Eiwei g Lachs 22,4 g Eiweiß / 100 g Kabeljau 20,4 g Eiweiß / 100 g Linsen 9,3 g Eiweiß / 100 g Walnüsse 16,1 g Eiweiß / 100 g

16 2300 kcal für einen Mann mittleren Alters (182 cm) 82 kg KG x 0,8 = 65,6 g Eiweiß Frühstück: 4 Scheiben Belag 18 g Protein Brot, Butter Mittagessen: 200 g Rinderfilet 57,8 g Protein Kartoffeln, Salat Abendessen: 150 g Wienerwürstchen 20,3 g Protein Brot, Butter, Rohkost 100g Nüsse: 25 g Protein Summe: 121,1 g Protein (1,4 g Protein / kg KG / d)

17 1800 kcal für eine Frau mittleren Alters (165 cm) 65 kg KG x 0,8 = 52 g Eiweiß Frühstück: Müsli mit 100 ml Milch 1,5 % - 3,4 g Protein Mittagessen: 150 g Hähnchenbrust 35, 6 g Protein Kartoffeln, Salat Abendessen: 2 Scheiben Wurst 7,6 g Protein 2 Scheiben Käse - 10,4 g Protein Brot, Butter, Rohkost 1 Joghurt: 3,5 g Protein Obst

18 Die Proteinaufnahme sollte bei diabetischer Nephropathie um ca. 0,8 g/ kg KG / d pro Tag liegen Bewusste Auswahl des Essens: Kleinere Portionen Fleisch, Fisch (?) Öfter Mal vegetarisch Süßes Frühstück?

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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