Eigenfetttransfer zur Korrektur von erworbenen Konturdefekten und Volumenasymmetrien nach rekonstruktiven

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1 Fortbildung Eigenfetttransfer zur Korrektur von erworbenen Konturdefekten und Volumenasymmetrien nach rekonstruktiven Brusteingriffen Yves Harder, Abu A. Allan, Maximilian Eder, Laszlo Kovacs, Jan-Thorsten Schantz, Hans-Günther Machens Aufgrund seiner Erfolge in der ästhetischen und in der rekonstruktiven Gesichtschirurgie ist der autologe Fetttransfer in jüngster Zeit immer beliebter geworden [1, 2]. Technische Weiterentwicklungen haben sowohl die Zuverlässigkeit des Verfahrens als auch das Überleben des Transplantates verbessert. Mittlerweile hat sich der autologe Fetttransfer zur Weichteilaugmentation im Körper etabliert. Entsprechende Fortschritte in der wiederherstellenden Brustchirurgie, sowohl mit autologem Lappengewebe als auch mit Implantaten, haben die ästhetischen Ergebnisse deutlich verbessert. 60 bis 70 Prozent der chirurgisch behandelten Mammakarzinome werden heute brusterhaltend operiert Aus chirurgisch-onkologischer Sicht hat sich die brusterhaltende Therapie (BET) als Goldstandard etabliert, werden doch 60 bis 70 Prozent der Mammakarzinome heute brusterhaltend operiert [3]. Die Perfektionierung der BET hat einschließlich der individuell notwendigen neo- oder adjuvanten Therapie bei richtiger Indikationsstellung d.h. adäquater Tumorresektion ohne Deformierung der Brust, lokaler Tumorkontrolle, deren Lokalrezidivrate mit jener nach modifiziert radikaler Mastektomie vergleichbar sein muss über die letzten zwei Jahrzehnte folgendes gezeigt: Das Patientenüberleben ist mit demjenigen nach Mastektomie vergleichbar [4, 5]. Das ästhetische Ergebnis und somit die Patientenzufriedenheit ließen sich in den letzten Jahren durch onkoplastische Verfahren weiter verbessern. Diese intraparenchymatösen lokalen Lappenplastiken ermöglichen zudem eine Erweiterung der Indikation zur BET gegenüber der Mastektomie, zugleich verbunden mit einer guten Wiederherstellung von Form und Kontur und ohne Benachteiligung des rein onkologischen Langzeit-Ergebnisses [6]. Gleichzeitig hat ein strukturiert durchgeführtes Mammographie-Screening zu einer erhöhten Entdeckungsrate von Frühstadien und zu einer Senkung der Sterblichkeitsrate im Promillebereich geführt [7, 8]. Ein nicht zu unterschätzender Faktor eines Mammographie-Screening-Programmes ist die Früherkennung von kleinen und lokalisierten Tumoren. Somit gestaltet sich die BET in der Regel einfacher bei gutem kosmetischem Endergebnis. Kritisiert werden diese Screening-Programme allerdings wegen einer Vielzahl falsch-positiver Befunden mit notwendigen Abklärungen und teils unnötigen Behandlungen. Sie können für knapp zehn Prozent der betroffenen Frauen hohe physische und psychische Belastungen erzeugen [9]. 26

2 Die Erwartungen der Patientinnen nach einer perfekten Wiederherstellung der Brust sind deutlich höher geworden Zudem tragen Ärzteschaft und Medien dazu bei, dass Patientinnen mit einer möglichen genetischen Prädisposition für Brustkrebs (BRCA-Gen) und entsprechendem Risikoprofil genetisch beraten und bei Bedarf weiter abgeklärt werden [10]. Der im Blut relativ einfach und schnell durchzuführende Nachweis einer Brustkrebsmutation einerseits und die Früherkennung von kleinen, oftmals multifokalen Tumoren andererseits haben auch dazu geführt, dass vermehrt eine primäre Rekonstruktion nach hautsparender Mastektomie vom Typ Skin sparing- oder Nipple sparing -Mastektomie an die Stelle einer sekundären Wiederherstellung der Brust nach modifiziert radikaler Mastektomie tritt [11, 12]. Wie auch immer diese Rekonstruktionen erfolgen, müssen diese Eingriffe zum Tagesgeschäft der plastischen Chirurgie gehören. Sie weisen in geübten Händen eine geringe Morbidität auf und ergeben ein ästhetisch sehr ansehnliches Resultat [13 15]. Diese Entwicklungen haben die Erwartungen der Patientinnen hinsichtlich einer perfekten Wiederherstellung von Form, Größe, Symmetrie und Gewebebeschaffenheit möglichst ohne Fremdkörpergefühl inzwischen deutlich erhöht [16 19]. Demzufolge haben Tabelle 1 Art der Brustrekonstruktion bzw. Prozedur an der Brust % (Anzahl Prozeduren bei total 96 Eigenfetttransfer) Primärrekonstruktion 47 (45) Sekundärrekonstruktion 30 (29) Rekonstruktionstyp DIEP/msTRAM TMG/sGAP LDM Implantat Brusterhaltende Therapie und adjuvante Bestrahlung 63 (60) 4 (4) 7 (7) 3 (3) 5 (5) Tumorektomie bei gutartigem Tumor 6 (6) Gesunde Brust 11 (11) DIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator Artery-Lappen; mstram: muskelsparender Transverse Rectus Abdominis Muskel-Lappen; TMG: Transverser Myokutaner Gracilis- Lappen; sgap: superior Gluteal Artery Perforator-Lappen; LDM: Latissimus dorsi Muskel-Lappen Sekundäreingriffe nach rekonstruktiven Brusteingriffen zahlenmäßig deutlich zugenommen [20]. Erworbene Konturunregelmäßigkeiten und Volumenasymmetrien werden in der Regel mit einer angleichenden Straffung oder Reduktion der kontralateralen Brust korrigiert [21, 22]. Eine Vergrößerung der kontralateralen Brust bildet eher die Ausnahme. Der Eigenfetttransfer als autologes Füllmaterial ist ein ergänzendes chirurgisches Verfahren zur Korrektur bestehender Sekundärdefekte, das eine natürliche Form- und Volumensymmetrie der Brust ermöglicht. Zudem kommt es dem rekonstruktiven Grundprinzip replace like with like nach [22]. Beim Lipofilling in die Brust sind Fragen hinsichtlich einer Entartung von Stammzelltransplantaten nicht restlos geklärt Als Bircoll 1987 erstmals eine Augmentation einer hy potrophen Brust mit Transplantation von Eigenfett durchführte (Lipofilling, Eigenfetttransfer) [23] meldete die amerikanische Gesellschaft für Plastische Chirurgie in einem Positionspapier schwere Bedenken hinsichtlich dieses Vorgehens an und lehnte es gar ausdrücklich ab. Transplantiertes Eigenfett führe zu Fettgewebsnekrosen, die Anhäufungen von Mikroverkalkungen zur Folge haben und somit die radiologische Früherkennung von metachronischen Läsionen und Lokalrezidiven erschweren und gar vortäuschen können [24]. Heute wird das Lipofilling in den USA in knapp 30 Prozent der Fälle für ästhetische Zwecke verwendet, meist im Rahmen von Sekundäreingriffen zur Korrektur von Konturunregelmäßigkeiten und Volumenasymmetrien nach rekon struktiven Brusteingriffen mit Implantaten oder Lappen [25]. Obwohl die Erstbeschreibungen der autologen Fetttransplantation schon weit über 100 Jahre zurückliegen [26, 27], gilt der Eigenfetttransfer erst seit wenigen Jahren als verhältnismäßig einfaches und risikoarmes Verfahren, um Konturunregelmäßigkeiten der Weichteile nach Infekt, Trauma und chirurgischen Eingriffen im Gesichts-Stamm und Extremitätenbereich zu korrigieren [28 33]. Coleman hat dabei viel zur Etablierung und Standardisierung dieses Verfahrens für unterschiedliche Indikationen in der plastischen Chirurgie beigetragen [34, 35]. Die vermeintlich einfache Technik und der wirtschaftliche Aspekt können Gründe sein, dass der Eigenfetttransfer fächerübergreifend und möglicherweise auch 27

3 Tabelle 2 Demographie, Risikofaktoren und Mastektomietyp Parameter Alter (Jahre: min max) 51 (26 69) BMI (kg KG/m 2 : min max) 25 (19 36) Rauchen in % (n/total Patientinnen) 31 (14/45) Diabetes mellitus in % (n/total Patientinnen) 0 (0/45) Thrombozyten-Aggregationshemmung und/oder 0 (0/45) Antikoagulation in % (n/total Patientinnen) Bestrahlung der Brust und/oder Brustwand in % 43 (41/96) (n/total Prozeduren) Mastektomietyp in % (n/total Prozedur) Modifiziert radikale Mastektomie nach Patey Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM) 26 (25/96) 51 (49/96) BMI: Body mass index; KG: Körpergewicht; SSM: Skin sparing mastectomy; NSM: Nipple sparing mastectomy Industrie-getriggert sehr breit und teils kritiklos angewendet wird. Entsprechend müssen wir uns vor Augen halten, dass gerade bei der Anwendung in der Brust Fragen hinsichtlich einer Entartung von transplantierten Stammzellen in potentiell kanzerogenem Gewebe nicht restlos geklärt sind [36 38]. Unabhängig von dieser Diskussion, die durch Pearl et al. und Horch objektiv erläutert wird, sollen im Folgenden anhand einer konsekutiven Fallanalyse unser Vorgehen zur Behandlung von erworbenen Konturdefekten und Volumenasymmetrien nach Wiederherstellung der Brust mit Lappen und Implantaten und nach BET sowie unsere Ergebnisse (Morbidität und Outcome) objektiv dargestellt werden [37, 38]. Präoperativ und postoperativ erfolgte die Patientinnen dokumentation mit standardisierter Fotografie und Volumenmessung Seit Juli 2010 wurden alle autologen Fettgewebetransfers i.r. von ablativen oder rekonstruktiven Brusteingriffen prospektiv erfasst (Tabelle 1). Faktoren wie Alter, BMI, Risikofaktoren (Nikotin, Diabetes mellitus, Z.n. Bestrahlung der Brust und/oder Brustwand) und vorangegangene Brustchirurgie wurden erhoben (Tabelle 2). Präoperativ und postoperativ (2 Wochen, sowie 1, 3, 6, 12, 18, und 24 Monate) erfolgten die Patientinnendokumentation mit standardisierter Fotografie (Aufsicht, Halbseitenprofil und Seitenprofil) und die Volumenmessung zur Erfassung der Fettgewebsresorption mit Hilfe eines 3D-Oberflächenscans (Konica Minolta Co., Ltd., Osaka, Japan), entsprechend einem standardisierten Aufnahmeprotokoll [39]. Die 3D-Körperoberflächenerfassung der Brustregion erfolgte bei allen Patientinnen in stehender Position mit herabhängenden Armen an der Körperrückseite unter standardisierten Beleuchtungsbedingungen. Es wurden drei Einzelaufnahmen im Winkel von +30, 0 und 30 Grad zum Scanner bei angehaltenem Atem aufgenommen. Die Einzelaufnahmen wurden mit einer speziellen Software (Geomagic Studio 12, Raindrop Geomagic, Inc., NC, USA) in virtuelle 3D- Modelle überführt. Ein standardisiertes Auswertungsverfahren registrierte die Brustvolumina zu den jeweiligen Erfassungszeitpunkten [40]. Alle Patientinnen erhielten präoperativ eine intravenöse Antibiotikagabe, die postoperativ über fünf Tage per os weitergeführt wurde. Die Eingriffe wurden alle in Allgemeinnarkose durchgeführt. Die Patientinnen wurden in der Regel zwei Tage stationär aufgenommen und über eine entsprechende DRG abgerechnet. Postoperativ wurden die Patientinnen angehalten, ein passgenaues Mieder zur Kompression der abgesaugten Areale während rund sechs Wochen zu tragen. Zielgewebe waren unter Aussparung der Brustdrüse der periglanduläre, der subglanduläre und/oder der intramuskuläre Raum sowie der Lappen Das Fett wurde je nach körperlicher Konstitution und Bedarf und unter Berücksichtigung von Mehrfach- Entnahmen in Folge an den typischen Körperregionen jeweils parallel entnommen (Tabelle 3). Nur das abzusaugende Areal wurde mit Tumeszenzlösung nach Klein (1000 ml isotone Kochsalzlösung mit 9000 mg Natriumchlorid, 500 mg Lidocain, 1 mg Adrenalin und 500 mg Natriumhydrogencarbonat) infiltriert, bis die Rekapillarisierung der Haut kurzzeitig nicht mehr sichtbar war, beziehungsweise bevor die Adrenalin-bedingte Verengung der dermalen Gefässplexi die Haut erbleichen ließ [41]. Die Fettgewinnung erfolgte je nach abgesaugtem Volumen von Hand mit einer Perfusorspritze (<300 ml) oder mit einem mechanischen Absauggerät und sterilem Auffangbehälter (>300 ml). Das abgesaugte Material wurde in 10-ml-Spritzen abgefüllt, während zwei Minuten bei 3000 Umdrehungen zentrifugiert, wodurch das Fett von der öligen und der plasmatischen Komponenten getrennt wurde. Gemäß präoperativer Planung 28

4 Tabelle 3 Gewinnung a von Fett und Anzahl Fettgewebetransfers Spenderregion % (66 Operationen) Flanken 92 Abdomen 58 Oberschenkel 47 Infragluteal 29 Gluteal 24 Brust b 26 Fettgewebetransfer % (96 Prozeduren) 1 Lipofilling-Prozedur 46 2 Lipofilling-Prozeduren 17 3 Lipofilling-Prozeduren 7 4 Lipofilling-Prozeduren 2 a Das Fett wurde immer seitengleich abgesaugt. b Z. n. Brustrekonstruktion mit adipokutanem Lappen (n=17) Tabelle 4 Komplikationen im Spender- und Empfängergebiet Spenderregion % (n bei 96 Prozeduren) Infekt 0 (0) Hämatom a 0 (0) Delle b 0,5 (1) Persistierende Hyposensibilität b 0,5 (1) Empfängerregion % (n bei 96 Prozeduren) Infekt 0 (0) Hämatom 0 (0) Fettgewebsnekrose c 6 (6) a Vorübergehende, selbstlimitierende Suffusionen traten im Rahmen der Liposuktion auf (hier nicht aufgeführt). b Die Liposuktion wurde an mindestens einer Körperregion immer links und rechts durchgeführt (190 Areale). c Die Fettgewebsnekrosen wurden klinisch erfasst und sonografisch bestätigt. Alle Fettgewebsnekrosen waren palpabel, jedoch indolent. erfolgte über Stichinzisionen in verschiedenen Schichten die fächerförmige Injektion von Fett nach Coleman [35]. Zielgewebe waren unter Aussparung der Brustdrüse der periglanduläre (subkutane), der subglanduläre und/oder der intramuskuläre Raum sowie der Lappen. Falls notwendig wurden zur Narbenlösung perkutane Fasziotomien vorgenommen (Nadelfasziotomie nach Rigotti, Meshing nach Khouri). Die operationsbedingten Komplikationen wurden nach Spenderregion (Infekt, Hämatom, Delle, Hyposensibilität) und Empfängerregion (Infekt, Hämatom, Fettgewebsnekrose) erfasst. Die Patientenzufriedenheit wurde mit einem Fragebogen erfasst. Dabei interessierten folgende Endpunkte im Empfängerbereich Form, Größe, Symmetrie und Konsistenz der Brust und im Spenderareal Kontur sowie Hyposensibilität. Die Resorptionsrate des Fetts wurde nicht nur im Gesamtkollektiv, sondern auch in folgenden Patientenuntergruppen gemessen (gesunde Patientinnen (n=12), Raucherinnen (n=10); Z.n. Bestrahlung Brust oder Brustwand (n=12)). Schließlich wurde die Resorptionsrate zwischen Lipofilling-Prozedur 1 und 2 (Intervall 1) und zwischen Lipofilling-Prozedur 2 und 3 (Intervall 2) analysiert. Über einen mittleren Zeitraum von 22 Monaten wurden bei 45 Patientinnen 66 Operationen und 96 Eigenfetttransfers durchgeführt Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 22 Monate (2 43 Monate). Der Fettgewebetransfer wurde bis zu viermal wiederholt (Tabelle 3). In 36 Prozent der Fälle wurden Begleiteingriffe durchgeführt, wie etwa eine kontralaterale Bruststraffung oder -verkleinerung, eine Brustwarzenrekonstruktion, eine Dog-ear -Korrektur abdominal nach Abdominallappen oder eine Narbenkorrektur. Das Lipofilling wurde bei Z. n. Brustwiederherstellung und Z. n. BET im Schnitt nach 25 (3 116) bzw. 46 (23 60) Monaten durchgeführt. Das mittlere Injektionsvolumen des zentrifugierten Fetts betrug für alle Prozeduren 155 (30 490) Milliliter. In 89 Prozent der Fälle wurde das Fett zur Form- oder Volumenkorrektur in die oberen Brustquadranten injiziert, wobei der innere obere Brustquadrant mit 94 Prozent fast immer korrigiert wurde. Die unteren Brustquadranten benötigten in 36 Prozent der Fälle eine Korrektur. Nach Lappenrekonstruktionen der Brust wurde das Fett in 54 Prozent der Fälle in den Lappenoberpol injiziert beziehungsweise in 27 Prozent der Fälle in den Pektoralismuskel. Komplikationen traten sowohl im Spenderareal wie auch im Empfängerbereich auf (Tabelle 4). Die mittlere Fettresorptionsrate im Gesamtkollektiv betrug nach 12 Monaten 41±6 Prozent. Über die weitere Beobachtungszeit von einem Jahr wurde keine zusätzliche Fettresorption beobachtet und das Engraftment blieb stabil (Abb. 1). Die Resorptionsrate zwischen Prozedur 1 und 2 (durchschnittliches Intervall von 11 (4 18) Monaten) war mit 44±9 Prozent mit derjenigen von 40±4 Prozent zwischen Pro- 29

5 zedur 2 und 3 (durchschnittliches Intervall von 9 (3 24) Monaten) vergleichbar. Nach zwölf Monaten betrug die Resorptionsrate bei Raucherinnen und Patientinnen mit einem Z. n. lokaler Bestrahlung der Brust oder Thoraxwand 41±5 bzw. 43±4 Prozent und zeigte somit keinen signifikanten Unterschied gegenüber den gesunden Nichtraucherinnen (43±6 Prozent) (Abb. 2). Die Endpunkte Form und Kontur, Symmetrie, Konsistenz und Spenderregion wurden von den Patientinnen fast ausschließlich als gut und sehr gut bewertet (Abb. 3 6). Nach einseitiger Wiederherstellung muss die Brust häufig an die Gegenseite angepasst werden Die Wiederherstellung einer möglichst natürlichen und symmetrischen Brustform mit weicher Konsistenz nach ablativen Brusteingriffen ist heute beinahe eine Selbstverständlichkeit geworden. Nach beidseitiger Rekonstruktion müssen Größe und Projektion zur Körperproportion passen. Nach einseitiger Wiederherstellung muss die Brust häufig an die Gegenseite angepasst werden, was eine Herausforderung darstellen kann. Erworbene Konturdefekte werden in drei Gruppen eingeteilt: K Step-off -Deformität am Übergang der Brustwand zur wiederhergestellten Brust im Oberpolbereich. K Intrinsische Konturdefekte als Folge von Komplikationen im Lappen oder rippling der Prothese. K Extrinsische Konturdefekte als Folge von Bestrahlung und Einziehungen durch postoperative Narben [42]. Obwohl diese erworbenen Defekte nach jeder Rekonstruktionsart der Brust auftreten können, behandelten wir in gut zwei Drittel der Fälle Patientinnen, mit Status nach autologer Brustrekonstruktion. In fast allen Fällen wurde die sogenannte Step-off -Deformität mit einem Fetttransfer im oberen inneren Quadranten korrigiert. Im Rahmen der autologen Brustrekonstruktion gelingt es nicht immer, diesen Quadranten wunschgemäß wiederherzustellen. Der Lappen hat die Tendenz, im Rahmen der natürlichen postoperativen Erschlaffung der Brust an Fülle im Oberpol zu verlieren. Zudem Abb. 2 Mittleres Engraftment nach zwölf Monaten in den Untergruppen Raucherinnen und Bestrahlung ist mit rund 40 Prozent mit derjenigen der gesunden Nichtraucherinnen vergleichbar (%±SD). Abb. 1 Mittlere Engraftment-Rate des Fetts im Gesamtkollektiv über 24 Monate. Initiale Volumenzunahme als Folge von Volumenüberkorrektur und postoperativer Schwellung. Gemessene Resorption über neun bis zwölf Monate dauert deutlich länger als es der klinische Verlauf von ungefähr drei Monaten vorgibt (%±SD). Abb. 3 Evaluation von Form, Größe, Symmetrie und Konsistenz wird von Patientinnen fast ausschließlich als gut und sehr gut bewertet. 30

6 schenken viele Patientinnen nach der Wiederherstellung der Brust dem Décolleté doch mehr Bedeutung als noch vor der Rekonstruktion. Eigenfetttransfer kann mit einer geringen Morbidität von unter einem Prozent sicher durchgeführt werden Aufgrund von Expertenmeinungen und Erfahrungsberichten wird angenommen, dass die Komplikationsrate nach Eigenfetttransfer in die Brust sehr niedrig ist. Dazu gibt es jedoch nur wenige objektive Daten. In Einzelfällen jedoch berichten Autoren über relativ hohe Komplikationsraten, was unserer Erfahrung klar widerspricht. Spear et al. haben vor knapp zehn Jahren bei 43 Prozeduren über eine Infektions- und Fettgewebsnekroserate von 8,5 Prozent berichtet [43]. De Blacam et al. berichten bei 111 Prozeduren über sieben Komplikationen. Die Autoren stellen dabei fest, dass fünf dieser Komplikationen im Rahmen wiederholter Eigenfetttransfers mit durchschnittlichen Injektionsvolumina von 184 Milliliter aufgetreten sind. Vergleichsweise dazu waren nach Injektion signifikant geringerer Volumina von durchschnittlich 99 Milliliter die Verläufe komplikationslos [44]. Losken et al. beschreiben bei 107 Patientinnen eine Komplikationsrate von elf Prozent, einschließlich Fettgewebsnekrose, Schmerzen im Spenderareal und Keloidbildung im Bereich der Stichinzisionen [45]. Da die Endpunkte jeweils nach unterschiedlichen Kriterien erfasst (z.b. Fettgewebsnekrose: palpabel, sichtbar in der Magnetresonanztomographie (MRT), sichtbar im Ultraschall) oder uneinheitlich definiert wurden (z.b. Zellulitis, Infektion, Erysipel), ist ein Vergleich der verschiedenen Studien schwierig. Dennoch kann man für die Parameter postoperativer Infekt, Fettgewebsnekrose und schwere Komplikationen Folgendes sagen: Bei 2254 durchgeführten Eigenfetttransfers in die Brust sind 21 Infekte beschrieben (<1 %), die eine antibiotische Behandlung, jedoch keine Chirurgie zur Folge hatten [42, 43, 46 49]. Dabei wird nur in einem Fall über eine Infektion im Spenderbereich berichtet [47]. Die Fettgewebsnekroserate wird bei 1367 Fetttransfers in die Brust mit null bis 16 Prozent angegeben [24, 43, 46, 47, 49 52]. Ob die Fettgewebsnekroserate abhängig vom Injektionsvolumen oder vom Empfängerbett ist, geht aus den vorliegenden Arbeiten nicht eindeutig hervor. Delay et al. betonen, dass die Fettgewebsnekroserate unter anderem mit dem case load oder anders gesagt mit einer Lernkurve zusammenhängt, trat diese Komplikation noch nach den ersten 50 Lipotransfers in 15 Prozent der Fälle auf. Sie sank in der Folge auf rund drei Prozent [47]. Als schwere Komplikation nach Fettgewebetransfer in die Brust gilt es den Pneumothorax zu erwähnen, der bisher einmal beschrieben worden ist [49]. Fettgewebsembolien sind nach Lipofilling im Gesicht oder in das Gesäß beschrieben und sind wahrscheinlich die Folge von speziellen anatomischen Gegebenheiten [53 55] oder großer Füllvolumina von über 500 Milliliter [56]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein Eigenfetttransfer mit einer geringen Morbidität von unter einem Prozent sicher durchgeführt werden kann (ausschließlich Fettgewebsnekrose). Weder Füllvolumen, Anzahl Wiederholungen, Spender- oder Empfängerareal treten als besonders risikobehaftet in Erscheinung. Die klinisch erfassten Fettgewebsnekrosen sind mit sechs Prozent in der hier analysierten Serie relativ hoch, dennoch im Vergleich mit der aktuellen Literatur eher gut [24, 43, 46, 47, 49 52]. Wie konsequent nach der Fettgewebsnekrose nach Eigenfetttransfer gesucht wird, ist nicht immer zu eruieren. Daher muss eine unbekannte Dunkelziffer angenommen werden. Da die Fettgewebsnekrosen in der hier vorgestellten Studie keine Schmerzen bereiteten und die betroffenen Patientinnen nicht weiter störten, ist diese Zahl von sechs Prozent jedoch zu relativieren. Bildgebung nach Lipofilling: Bisher keine unklaren Befunde als mögliche Folge der Fettinjektion im eigenen Kollektiv Die Folgen der Bestrahlung auf das Empfängergewebe bei Lipotransfer in diese Körperregion sind von besonderem Interesse. Daher untersuchen einige Autoren diese Patientinnen gesondert. Zwar sind publizierte Patientinnen-Kollektive dieser Kategorie relativ klein. Immerhin konnten wir Beobachtung von de Blacam et al. bestätigen, wonach weder Komplikations- noch Resorptionsrate des Fettgewebes erhöht waren [44]. Dagegen beschreiben Losken und Mitarbeiter, dass nach Bestrahlung eine zufriedenstellende Defektkorrektur mit Eigenfett-Injektion im Vergleich zur Korrektur in nicht bestrahltem Brustgewebe nur gelingt, wenn die Prozedur wiederholt wird ein möglicher Hinweis für ein vermindertes Engraftment im Empfängergewebe der bestrahlten Brust. Aus dieser rein klinischen Arbeit ohne objektivierbare Messung der Resorption geht nicht hervor, ob die De- 31

7 Abb jährige Patientin mit multifokalem duktalem In-situ-Karzinom der linken Brust. Z.n. hautsparender Mastektomie, Primärrekonstruktion mit Implantat und adjuvanter Bestrahlung (A; Aufsicht, Halbseiten- und Seitenprofil links). Implantatentfernung und Sofortrekonstruktion mit mikrovaskulärem DIEP- Lappen links. Kontur- und Volumendefekt im Brustoberpol nach diffuser Lappenkongestion und Partialnekrose des medialen Lappenanteils i. R. einer unklaren Thrombozytopathie. (B) Dreimaliger Eigenfetttransfer der linken Brust über zwei Jahre mit Korrektur von Kontur, Volumen und Konsistenz: 1) 220 ml; 2) 200 ml; 3) 115 ml). Kontralateral Mastopexie und Eigenfetttransfer des inneren Brustquadranten rechts (35 ml): (C) Prä- und postoperativer Oberflächenscan. (D E) Überlagerung der prä- und postoperativen 3D-Oberflächenscans und Darstellung der sichtbaren Veränderung der Kontur- und Formasymmetrie mit Normalisierung der Projektion im sagittalen 2D-Schnittbild. (F) Abb jährige Patientin mit invasiv-duktalem Karzinom der linken Brust. Z. n. hautsparender Mastektomie sowie Primärrekonstruktion mit gestieltem Latissimus-dorsi-Lappen und Implantat. Kontur- und Volumendefekt im äußeren Brustoberpol nach Implantatentfernung bei Implantatversagen. (A) Mamillenrekonstruktion links und zweimaliger Eigenfetttransfer der linken Brust zur Volumenkompensation und Verbesserung der Kontur: 1) 300 ml; 2) 160 ml. (B) Prä- und postoperativer Oberflächenscan. (C D) Überlagerung der prä- und postoperativen 3D-Oberflächenscans und Visualisierung der Form- und Konturkorrektur anhand der 2D-sagittalen Schnittebene. fektgrößen und die injizierten Fettvolumina in den zwei Gruppen miteinander vergleichbar waren [45]. Bei den von uns operierten Patientinnen, die im Rahmen unseres Studienprotokolls eine bildgebende Nachuntersuchung erhalten haben (Ultraschall, Mammographie, MRT), traten bisher keine unklaren Befunde als mögliche Folge der Fettinjektion auf. Dies bestätigt Beobachtungen diverser Autoren, die besagen, dass Lipofilling-assoziierte Verkalkungen nicht auftreten oder von den krebsassoziierten Verkalkungen klar abzugrenzen sind [57]. Missana et al. konnten bei 74 Eigenfetttransfers in der MRT fünf Fettgewebsnekrosen mit unverdächtigem Verkalkungsmuster nachweisen [46]. Nach Schultz et al. beeinflusst der Eigenfetttransfer die ultrasonographische Nachsorge der Brust nicht [51]. Veber et al. führten bei 20 Lipofillings der Brust mit einem durchschnittlichen Injektionsvolumen von 201 Milliliter rund 16 Monate postoperativ eine Mammographie durch, welche keine verdächtigen oder abklärungsbedürftigen Veränderungen nachwies [58]. Wang et al. beobachteten bei 48 Patientinnen, die sich einer ästhetischen Eigenfettvergrößerung der Brust von durchschnittlich 162 Milliliter unterzogen, in 16 Prozent der Fälle isolierte Fettgewebsnekrosen. Keine davon zeigte einen mammographischen Hinweis auf Malignität [24]. Rubin et al. evaluierten 50 Mammographien nach Mammareduktionsplastik und Eigenfetttransfers in die gesunde Brust und konnten nach Mammareduktionsplastik signifikant häufiger postoperative Narben 32

8 und unklare Verschattungen nachweisen, die zu einer diagnostischen Biopsie führten. Diese Autoren kommen zum Schluss, dass der autologe Fetttransfer im Vergleich zu Mammareduktionsplastik zu einer geringeren Anzahl abnormer radiologischer Veränderungen führt, die alle einen günstigeren BI-RADS-Score aufweisen [59]. Das beobachtete Resorptionsverhalten spricht dafür, dass eine leichte Überkorrektur sinnvoll ist Der wichtigste Endpunkt, nämlich die Resorptionsrate des Fetts, wird sehr kontrovers diskutiert und in Erfahrungsberichten ohne objektive Volumenmessung mit null bis 100 Prozent angegeben. Im Falle einer Messung konnten Herold et al. bei 19 Brustvergrößerungen (Injektionsvolumen: ml) mittels MRT nach sechs Monaten eine mittlere Resorptionsrate von 28 Prozent nachweisen [60]. Diese Autorengruppe zeigte in einer Folgestudie auf, dass die Resorptionsrate des injizierten Fetts im Pektoralismuskel mit durchschnittlich 36 Prozent größer war, als diejenige von 19 Prozent periglandulär, was möglicherweise auf die bessere Durchblutung des Muskels zurückzuführen ist [61]. Choi et al. untersuchten mittels 3D-Körperoberflächenmessung das Resorptionsverhalten von 123 Eigenfetttransfers an 90 Patientinnen nach Brustwiederherstellung mit Lappen oder Implantat und nach BET. Die Autoren zeigten nach sechs Monaten eine Resorptionsrate von 48 bis 73 Prozent in Abhängigkeit vom injizierten Volumen. Die kleineren Volumina von durchschnittlich 50 Milliliter zeigten ein deutlich schlechteres Engraftment als die größeren Volumina von durchschnittlich 150 Milliliter. Die Autoren beobachteten weiter, dass die Fettresorptionsrate in vorbestrahltem Gewebe mit 58 Prozent vergleichbar war mit derjenigen in nicht bestrahltem Gewebe und bestätigen somit unsere Ergebnisse [62]. Im Allgemeinen geht man davon aus, dass der Resorptionsvorgang nach vier bis sechs Monaten abgeschlossen ist und empfiehlt deshalb, bei wiederholten Lipofillings ein Intervall von drei bis maximal sechs Monaten zu berücksichtigen. Unsere Ergebnisse zeigen jedoch, dass der Resorptionsvorgang deutlich langsamer ist als angenommen, wird das Plateau von rund 60 Prozent Fett-Engraftment doch erst nach etwa neun Monaten erreicht. Es gilt jedoch anzufügen, dass das Resorptionsvolumen zwischen Monat 6 und 9 von rund fünf Prozent mehr messtechnischer Natur ist als wirklich klinisch sichtbar. Da das hundertprozentige Abb jährige Patientin mit invasiv-duktalem In-situ-Karzinom der linken Brust. Kontur- und Volumendefekt bei Z.n. Tumorektomie oberer innerer Quadrant und adjuvanter Bestrahlung (BET). (A) Zweimaliger Eigenfetttransfer der linken Brust zur Korrektur von Kontur- und Volumendefekt: 1) 100 ml; 2) 67 ml. (B) Präund postoperativer Oberflächenscan. (C D) Überlagerung der prä- und postoperativen 3D-Oberflächenscans mit horizontalen und sagittalen 2D-Schnittbildern zur Visualisierung der bestehenden Konturunregelmäßigkeit. Engraftment doch eher die Ausnahme darstellt, spricht das beobachtete Resorptionsverhalten dafür, dass eine leichte Überkorrektur sinnvoll ist. Trotz einer Volumenüberkorrektur muss die Patientin darüber informiert werden, dass in einigen Fällen eine Wiederholung der Fetteinspritzung notwendig ist. Es gilt anzumerken, dass der Einfluss des aktiven Rauchens auf die Fettgewebsresorption mangels Daten noch unklar ist. Es gibt bisher keine volumetrischen Auswertungen, die nachweisen, dass Zigarettenkonsum mit einem schlechteren Engraftment des Fetts einhergeht. Die hier gezeigten Daten sprechen jedoch dafür, dass der Einfluss von Nikotin auf die Resorptionsrate geringer ist als bisher angenommen. Zum Thema Lipofilling Die weiterführende Publikation von Reto Wettstein et al.: Eigenfettgewebetransplantation und Brustkrebs: Was wissen wir heute? Erscheint in Ausgabe 2/2014 der Zeitschrift Plastische Chirurgie 33

9 Befriedigende und vor allem schlechte Ergebnisse bilden wenn überhaupt vorhanden eher die Ausnahme Alle Studien die den Eigenfetttransfer nach rekonstruktiven Eingriffen evaluierten, kommen zum Schluss, dass die Patientenzufriedenheit ausgesprochen hoch ist und bestätigen somit unsere Ergebnisse. Befriedigende und vor allem schlechte Ergebnisse wenn überhaupt vorhanden bilden eher die Ausnahme. Einige Autoren beschreiben nach subjektiven Kriterien eine signifikante Verbesserung von Volumen, Form und Kontur im oberen inneren Brustquadranten, unabhängig davon ob zuvor bestrahlt worden ist oder nicht [44, 63, 64]. Gerade die Step-off -Deformität nach Lappen- und Implantatrekonstruktion, das rippling bei Implantaten oder der Volumendefekt nach BET lassen sich in diesem Brustquadranten komplett wiederherzustellen. Unsere Erfahrung hat gezeigt, dass in diesen Fällen der Fetttransfer meistens wiederholt werden muss. Delay und Mitarbeiter beschreiben eine gute und sehr gute Zufriedenheitsrate von 90 Prozent. Nur zehn Prozent der 880 Prozeduren werden als befriedigend eingestuft [47]. Missana et al. ließen das ästhetische Ergebnis von zwei unabhängigen Chirurgen untersuchen und bestätigen mit 87 Prozent die guten und sehr guten Ergebnisse von unserer Arbeitsgruppe und Delay [46, 47]. Hinsichtlich In Kürze Die derzeitige Datenlage zeigt, dass der Eigenfetttransfer zur Korrektur von Konturdefekten und Volumenasymmetrien nach rekonstruktiven Eingriffen an der Brust sicher durchgeführt werden kann. Schwerwiegende Komplikationen finden sich in der Literatur nur äußerst selten, Chirurgie-assoziierte Komplikationen treten mit weniger als einem Prozent nicht häufig auf. Die Erfolgsrate ist aus ästhetischer Sicht bei einem Patientengut mit hohen Erwartungen sehr gut, auch wenn die Prozedur mehr als einmal durchgeführt werden musste. Die Tumornachsorge muss weiterhin engmaschig erfolgen. Klinische oder radiologische Hinweise auf Fettgewebsnekrosen müssen sollte eine Verlaufskontrolle im Rahmen der Tumornachsorge nicht indiziert sein abgeklärt werden, um einen Tumorprogress oder ein Lokalrezidiv nicht zu verpassen. Die Korrekturen mit Eigenfettinjektion nach BET sollte nur durchgeführt werden, wenn zuvor keine intraepithelialen Läsionen vorlagen und die Behandlung mindestens zwei Jahre zurückliegt. Grundsätzlich sollten diese Eingriffe nur nach detaillierter Aufklärung der Patientinnen und unter Führung eines Registers stattfinden. der Patientenzufriedenheit sprechen Delay et al. sogar von einem Sekundärgewinn durch die Liposuktion zur Fettgewinnung [47]. K Literatur 1. Coleman SR (1997) Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg 24: Guerrerosantos J (2000) Long-term outcome of autologous fat transplantation in aesthetic facial recontouring: sixteen years of experience with 1936 cases. Clin Plast Surg 27: Janni W, Gerber B, Sommer H, et al (2005) Die primäre Therapie des Mammakarzinomes. Dtsch Ärztebl 102: Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347: Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347: Fitoussi AD, Berry MG, Famà F, et al (2010) Oncoplastic breast surgery for cancer: analysis of 540 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 125: Paci E, EUROSCREEN Working Group (2012) Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 19 (Suppl 1): Ouédraogo S, Dabakuyo TS, Gentil J, et al (2013) Attending breast cancer screening alone does not explain the detection of tumours at an early stage. Eur J Cancer Prev 22: Marti-Calmell S (2014) Swiss Medical Board stellt systematisches Mammographie-Screening in Frage. Schweiz Ärzte Z 95: Moyer VA (2014) Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer in women: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 160: I Toth BA, Lappert P (1991) Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg 87: Garwood ER, Moore D, Ewing C, et al (2009) Total skin-sparing mastectomy: complications and local recurrence rates in 2 cohorts of patients. Ann Surg 249: Colwell AS, Damjanovic B, Zahedi B, et al (2011) Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with acellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs. Plast Reconstr Surg 128: Seidenstücker K, Munder B, Mahajan AL, et al (2011) Morbidity of microsurgical breast reconstruction in patients with comorbid conditions. Plast Reconstr Surg 127:

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11 Eigenfetttransfer nach Brusteingriffen 2013, 13 x 21 cm, 712 Seiten, Euro 29,90 ISBN Einer der Vieles verändert hat in der Plastischen Chirurgie! Die bewegte und hochinteressante Lebensgeschichte des nicht gerade begüterten Knaben Neven Olivari aus Gradac an der dalmatinischen Küste, der 1960 nach Deutschland kam um ein großer Chirurg zu werden. Er wurde schließlich weit über die Grenzen Deutschlands hinaus bekannt: Als Arzt, als chirurgischer Spezialist für plastisch-rekonstruktive Eingriffe, als Forscher und Pionier seines Faches. Die Autobiographie zeichnet ein umfassendes Bild des charismatischen Chirurgen Neven Olivari. Neben seinen Jugenderinnerungen beschreibt er, was er in über 40 Jahren für und mit seinen Patienten erlebt hat. Mit unerschütterlicher Zuversicht ist er stets den teilweise steinigen Weg gegangen. Zu bestellen bei jeder Buchhandlung oder unter direkt bei: Kaden Verlag GmbH & Co. KG Maaßstraße 32/ Heidelberg Schultz I, Lindegren A, Wickman M (2012) Improved shape and consistency after lipofilling of the breast: patients evaluation of the outcome. J Plast Surg Hand Surg 46: Zheng DN, Li QF, Lei H, et al (2008) Autologous fat grafting to the breast for cosmetic enhancement: experience in 66 patients with long-term follow up. J Plast Reconstr Aesthet Surg 61: Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC (2001) Case reports and small case series: ocular and cerebral ischemia following facial injection of autologous fat. Arch Ophthalmol 119: Thaunat O, Thaler F, Loirat P, et al (2004) Cerebral fat embolism induced by facial fat injection. Plast Reconstr Surg 113: Gleeson CM, Lucas S, Langrish CJ, Barlow RJ (2011) Acute fatal fat tissue embolism after autologous fat transfer in a patient with lupus profundus. Dermatol Surg 37: Cárdenas-Camarena L, Arenas-Quintana R, Robles-Cervantes JA (2011) Buttocks fat grafting: 14 years of evolution and experience. Plast Reconstr Surg 128: American College of Radiology (1998) Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). 3rd edn. American College of Radiology, Reston VA 58. Veber M, Tourasse C, Toussoun G, et al (2011) Radiographic findings after breast augmentation by autologous fat transfer. Plast Reconstr Surg 127: Rubin JP, Coon D, Zuley M, et al (2012) Mammographic changes after fat transfer to the breast compared with changes after breast reduction: a blinded study. Plast Reconstr Surg 129: Herold C, Ueberreiter K, Cromme F, et al (2010) MRT-Volumetrie der Mamma zur Kontrolle der Fettresorptionsrate nach autologem Lipotransfer. Handchir Mikrochir Plast Chir 42: Herold C, Ueberreiter K, Cromme F, et al (2011) Ist eine intramuskuläre Injektion bei autologer Fetttransplantation zur Mamma sinnvoll? Eine MRT-volumetrische Studie. Handchir Mikrochir Plast Chir 43: Choi M, Small K, Levovitz C, et al (2013) The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 131: Bonomi R, Betal D, Rapisarda IF, et al (2013) Role of lipomodelling in improving aesthetic outcomes in patients undergoing immediate and delayed reconstructive breast surgery. Eur J Surg Oncol 39: Panettiere P, Marchetti L, Accorsi D (2009) The serial free fat transfer in irradiated prosthetic breast reconstructions. Aesthetic Plast Surg 33: Prof. Dr. med. Yves Harder Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie (FMH) und für Allgemeinchirurgie (FMH) Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München (TUM) Ismaninger Straße 22, München

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