Zertifizierte Fortbildung

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1 Eine s-initiative der MMW- Zertifizierte Zertifizierte CME Continuous Medical Education In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Zur siebzehnten Folge Diabetes mellitus Klassifikation Früherkennung und Diagnostik Von K. Piwernetz, W. Piehlmeier, R. Landgraf, M. Haslbeck Die klassischen Symptome und Hinweise bei Diabetes mellitus sind uncharakteristisch. Sie leiten sich entweder aus der metabolischen Situation oder aus Folge- oder Begleiterkrankungen ab. Leider können sie auch völlig fehlen. Welche Methoden in der Praxis zur Früherkennung eines Diabetes mellitus wirklich geeignet sind, lesen Sie im folgenden Beitrag. Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine Gruppe metabolischer Erkrankungen, die durch eine chronische Hyperglykämie gekennzeichnet sind. Wesentliche pathogenetische Ursachen sind Störungen der Insulinsekretion und der Insulinwirkung, wobei beide in unterschiedlicher Weise beteiligt sein können. Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus haben sich in letzter Zeit erheblich verändert [1]. Nach einem Vorschlag der Amerikanischen Diabetes Gesellschaft (ADA) von 1997, der 1999 von der WHO akzeptiert wurde, steht heute die Pathogenese des Diabetes mellitus bei der Einteilung ganz im Vordergrund. Nach wie vor wird jedoch neben den Formen des manifesten Diabetes ein diabetisches Frühstadium als gestörte Glukosetoleranz (IGT) oder gestörte Nüchternglukose (IFG) definiert. Pathologisch erhöhte Einzelwerte der Blutglukose bilden auch heute die Grundlage der Diagnose des manifesten Diabetes mellitus. Wichtigste Untersuchung zur Diagnose des diabetischen Frühstadiums sind eine Messung der Blutglukose unter definierten Bedingungen, d. h. nach einer Nüchternperiode von mindestens acht Stunden [1] oder ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) (WHO Standardtest mit 75 g Glukose). Obwohl eine Einzelbestimmung des glykierten Hämoglobins (HbA 1c ) in der Diabetesdiagnostik Einzelbestimmungen der Blutglukose und einen oralen Glukosetoleranztest noch nicht ersetzen kann [1, 2, 4], wurde bei Screeninguntersuchungen die Bestimmung des HbA 1c als einfacher Suchtest eingesetzt [2, 4]. Da der Typ 2 Diabetes als die mit über 90% mit Abstand häufigste Form nicht Regelmäßig die MMW lesen und dabei CME-Punkte sammeln Folgende Landesärztekammern vergeben ein szertifikat, für das Sie pro Jahr 10 Punkte in Fachzeitschriften sammeln können: Bayern Hessen Rheinland-Pfalz Sachsen Wie Sie sich Ihr szertifikat sichern, steht auf Seite XI. Alle bisher erschienenen Folgen finden Sie im Internet auf unserer Homepage Die nächsten Themen: Psychiatriediagnostik Obstipation Obstruktive Atemwegserkrankungen Herausgeber: Prof.Dr.med.Hermann S.Füeßl, Dr.med.Hans Hellmut Koch, Prof.Dr.med.Klaus Wilms Beirat: Dr.rer.nat.Till Uwe Keil, Dr.med.Thomas Lichte, Prof.Dr.med.Helmut Pillau, Dr.med.Wolfgang Sohn Redaktion: Dr.med.Dirk Einecke (verantwortl.), Dr.med.Petra Nimmermann

2 Die Klassifikation des Diabetes mellitus orientiert sich heute an der Pathogenese und nicht mehr am Manifestationsalter oder an den Therapien. Tabelle 1 Diabetestypen Typ 1 1A: Immunologisch bedingt 1B: Idiopathisch Typ 2 Andere spezifische Typen Genetische Defekte der Betazellfunktion Genetische Defekte der Insulinwirkung Erkrankungen des exokrinen Pankreas Endokrinopathien Medikamenten- oder chemisch induzierter Diabetes Sonderformen eines immun induzierten Diabetes Andere genetische Syndrome Gestationsdiabetes Gestörte Glukosetoleranz (IGT-impaired glucose tolerance) Gestörte Nüchternglukose (IFG-impaired fasting glucose) selten über längere Zeit asymptomatisch verläuft, kann durch die Erfassung einer Risikopopulation mit einem Fragebogen [3, 4] in Kombination mit einem HbA 1c -Wert die Diagnose des bisher unbekannten manifesten Diabetes verbessert werden [2, 4, 8]. Jedoch ist insbesondere bei der Diagnose des diabetischen Frühstadiums eine Einzelbestimmung des HbA 1c wegen zu geringer Sensitivität nicht geeignet und wird deshalb nicht empfohlen [1]. Klassifikation Die Klassifikation des Diabetes mellitus (Tabelle 1) orientiert sich heute an der Pathogenese und nicht mehr wie früher am Manifestationsalter (juveniler Diabetes, Erwachsenendiabetes) oder an der Therapie (IDDM: insulinabhängiger Diabetes oder NIDDM: nicht insulinabhängiger Diabetes). Finden sich bei einem Typ 1 Diabetes keine Immunphänomene, soll die Einordnung als idiopathischer Typ 1 erfolgen. Beim Typ 2 Diabetes wurde die Einteilung nach dem Übergewicht (Typ 2a ohne Übergewicht, Typ 2b mit Übergewicht) aufgegeben. Der Typ 2 Diabetes stellt ein heterogenes Krankheitsbild dar, das in Zukunft nach pathogenetischen und klinischen Kriterien weiter differenziert werden muss. Die Gruppe der so genannten anderen spezifischen Diabetestypen umfasst eine Reihe von teilweise seltenen Grunderkrankungen, die bei der Diagnose pathogenetisch in Betracht gezogen werden müssen. Der Gestationsdiabetes nach heutiger Definition umfasst die früheren Kategorien einer gestörten Glukosetoleranz in der Schwangerschaft und den Gestationsdiabetes nach früherer Definition. Das diabetische Frühstadium wird heute durch eine gestörte Glukosetoleranz (IGT), die früher als subklinischer Diabetes bezeichnet wurde, bzw. durch das Stadium der gestörten Nüchternglukose (IGF) definiert. Risiko-Fragebogen Für den Diabetes Typ 2 wurden validierte Fragebögen veröffentlicht, mit denen eine nur nach Alter vorselektierte Risikobevölkerung identifiziert werden kann. Risikofragebogen für Typ 1 sind nicht bekannt. Die einzelnen Fragen sind folgenden Kategorien zuzuordnen: Alter Gewicht Körperliche Aktivität Genetisches Risiko Klinische Symptome Bei Frauen: Geburtsgewicht von Kindern. Abb. 1 Diabetische Retinopathie. Häufig beginnt die Gefäßproliferation im Bereich der Papille. Abb.: Hoechst Ein gut untersuchter Fragebogen wurde im Jahr 2000 von der ADA im Rahmen deren klinischer Empfehlungen veröffentlicht [3]. Er ist im Anhang (S. IX) dargestellt. Dabei werden keine klinischen Zeichen verwendet, sondern nur Daten, die mit entsprechender Sicherheit von den Personen, die den Bogen ausfüllen, selbst beurteilt werden können. Andere Fragebögen beziehen klinische Zeichen wie Polydipsie oder Polyurie mit ein. In der Regel können Laien aber nicht entscheiden, ob eines der klinischen Zeichen einem Diabetes zuzuordnen ist oder ob es im Rahmen unspezifischer Veränderungen oder gar nur in der Spielbreite der Norm liegt. Dies ist dadurch weiter erschwert, dass sich beim Typ 2 Diabetes die Symptome relativ langsam entwickeln und/oder völlig fehlen können. MMW-Fortschr. Med. II Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

3 Andererseits können sich Typ 2 Diabetiker wegen der über einen längeren Zeitraum erhöhten Blutglukosewerte sich an die begleitende Dehydratation gewöhnt haben oder wegen des im höheren Lebensalter sowieso verringerten Durstempfindens in ihrer Einschätzung erheblich beeinträchtigt sein. Dadurch können die klassischen Zeichen bei der Suche nach einem Typ 2 Diabetes sehr unzuverlässig sein. Trotzdem reicht die Trennschärfe des Risikofragebogens bei zusätzlicher Berücksichtigung persönlicher Daten für eine Reihenuntersuchung aus. Angesichts einer zusätzlichen einfachen und relativ preiswerten laborchemischen Diagnostik kann im Verdachtsfall die Diagnose in den meisten Fällen gestellt Tabelle 2 Akute, mit der Hyperglykämie zusammenhängende Symptome und Befunde Polyurie, Polydipsie, Nykturie, Enuresis nocturna Gewichtsabnahme Müdigkeit, Leistungsschwäche Hunger, Polyphagie Allgemeine Infektanfälligkeit (Haut, Schleimhäute, Harnwege) Pruritus Transitorische Refraktionsanomalien Übelkeit, Erbrechen, andere gastrointestinale Beschwerden Muskelkrämpfe Bewusstseinsstörungen Tabelle 3 Probleme, die mit diabetischen Folgeerkrankungen zusammenhängen Visusstörungen durch ophthalmologische Komplikationen Neurologische Beschwerden aufgrund einer autonomen und/oder sensomotorischen Polyneuropathie Fuß- und Handprobleme (Cheiroarthropathie, nervale und zirkulatorische Probleme) Erektile Dysfunktion Menstruations- und Schwangerschaftsprobleme Hypertonie Beschwerden vonseiten einer manifesten Nephropathie Vorzeitige Atherosklerose (peripher, zerebral, koronar) Die klassischen Zeichen bei der Suche nach einem Typ 2 Diabetes können sehr unzuverlässig sein. Hinweiszeichen Eine Reihe von Symptomen und Befunden können auf Diabetes mellitus hindeuten. Bei ihrem Vorliegen sollte ein Verdacht auf Diabetes sofort laborchemisch durch Blutglukosebestimmungen weiter abgeklärt Zur möglichen Zusatzdiagnostik zählen die Bestimmung von Glukose und Aceton im Spontanurin sowie HbA 1c, das bei eindeutig erhöhtem Wert rückwirkend einen spezifischen Hinweis auf Ausmaß und Dauer des hyperglykämischen Zustandes gibt. Der Typ 1 Diabetes äußert sich frühzeitig meist durch typische Symptome, die mit der akuten Hyperglykämie einhergehen. Symptome und Befunde Der Typ 1 Diabetes äußert sich meist frühzeitig durch typische Symptome, die mit der akuten Hyperglykämie einhergehen (Tabelle 2). Obwohl sie unspezifisch sind, muss bei ihrem ersten Auftreten und bei jedem Verdacht ein Diabetes mellitus Typ 1 ausgeschlossen Der Typ 2 Diabetes bleibt im Gegensatz dazu nicht selten bis zu zehn Jahre nach Manifestation bis zur definitiven Diagnose unerkannt. Die Diagnose wird nicht selten erst aufgrund von Problemen bei bereits eingetretenen Folgeerkrankungen (Abb. 1) oder im Rahmen der Behandlung von Folgeerkrankungen (Tabelle 3) gestellt. Darüber hinaus stellen die in Tabelle 4 aufgeführten Befunde Risikomarker für einen Diabetes mellitus dar und erfordern eine rasche diagnostische Abklärung. Wesentliche Unterschiede zwischen Typ 1 und Typ 2 Diabetes sind in Tabelle 5 (S. IV) dargestellt. Tabelle 4 Befunde, bei denen ein Diabetes mellitus ausgeschlossen werden muss Arterielle Hypertonie (systolisch > 140 mmhg und/oder diastolisch > 90 mmhg) Hyperlipidämie (Triglyzeride > 250 mg/dl oder HDL-Cholesterin < 35 mg/dl) Erhöhte Nüchtern-Blutglukose (zwischen 110 und 125 mg/dl im venösen Plasma) Gestörte Glukose-Toleranz (zwischen 140 und 200 mg/dl zwei Stunden nach Glukoseapplikation im venösen Plasma oder im Kapillarblut) Mikroalbuminurie ( 20 mg/l in mindestens zwei von drei innerhalb mehrerer Wochen gewonnenen Urinproben im ersten Morgenurin nach zuvor erfolgter Überprüfung entsprechender Ausschlusskriterien für die Testung). Der Typ 2 Diabetes bleibt nicht selten bis zu zehn Jahre nach Manifestation bis zur definitiven Diagnose unerkannt. MMW-Fortschr. Med. III Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

4 Tabelle 5 Unterscheidungsmerkmale zwischen Typ 1 und Typ 2 Diabetes Heute wird die Diagnose mit hochspezifischen Blutglukosemessungen gestellt. In Zweifelsfällen muss ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose durchgeführt Kriterium Typ 1 Typ 2 Beginn Rasch, Schleichend, Innerhalb von Wochen Innerhalb von Jahren Alter bei Beginn Eher < 35 Jahre Eher > 45 Jahre Verwandte mit Eher seltenhäufig Diabetes Gewicht BMI meist < 25 BMI meist > 27 Aceton im Urin Relativ häufig Eher selten bei Diagnosestellung Klinische Zeichen Eher Azidosezeichen, sonst Eher Allgemeinsymptome (Unbehandelt bei unerklärter Gewichtsverlust, und Zeichen von Folgeer- Erstkontakt) Leistungsknick krankungen Multimorbidität bei Selten Zusatzerkrankungen, Bei niedrigem Manifesta- Diagnosestellung außer eine Zusatzerkrankung tionsalter (< 60 Jahre) eher war zufällig Anlass der keine Multimorbidität zu Exazerbation erwarten. Im höheren Lebensalter (> 65 Jahre) hohe Multimorbidität (Zusammengestellt nach dem Curriculum der Fachkommission Diabetes in Bayern [7], Mehnert/Standl/Usadel [9]) Im Diabetes-Früherkennungsprogramm der Stadt München wird der Risikofragebogen zusammen mit der gleichzeitigen Messung von Nüchternblutglukose und HbA 1c eingesetzt. Diagnostik Früher wurde die Diagnose über die Ausscheidung von Glukose im Urin, jetzt mit hochspezifischen Blutglukosemessungen gestellt. In Zweifelsfällen muss ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose (WHO-Standardtest) durchgeführt Die Weiterentwicklung von Messmethoden und die Standardisierung des HbA 1c haben den Einsatz als Monitoringparameter bei Screeninguntersuchungen auf Typ 2 ermöglicht [2, 4, 8]. So konnten bei einer Screeninguntersuchung in Deutschland alleine durch die Messung des HbA 1c -Wertes bei einem Trennkriterium ab 6% zusätzlich 19,8% der Gesamtzahl bekannter Diabetiker neu entdeckt Bei 7832 Teilnehmern einer in den USA durchgeführten epidemiologischen Bevölkerungsuntersuchung (NHANES III Third National Health and Nutrition Examination Survey) wurde der diagnostische Wert von HbA 1c im Vergleich zu in den letzten Jahren eingeführten Kriterien für die Nüchtern- Plasmaglukose bei der Diagnose des Typ 2 Diabetes mellitus untersucht [2]. Legt man die Trennschwelle des HbA 1c bei einer Standardabweichung über den Mittelwert von 5,6%, so liegt die Sensitivität, einen bisher nicht bekannten Diabetes zu entdecken, bei 83,4% (Spezifität 84,4,%). Bei Werten von zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert sinkt zwar die Sensitivität auf 63,2%, dafür stieg aber die Spezifität auf 97,4%. Dieser Trennwert wurde als hochspezifisch für Screeninguntersuchungen nach einem bisher unbekannten Diabetes empfohlen [2]. Zusammenfassend gibt es aber derzeit noch keinen Grenzwert für das HbA 1c für Screeningtests [4], der allgemein verbindlich ist. Blutglukosemessungen im Kapillar- und Venenblut sind wesentlich sensitiver als alleinige Messungen von HbA 1c oder gar von Glukose im Urin. Deshalb werden zur Sicherung der Diagnose des manifesten Diabetes mellitus nach wie vor Bestimmungen der Blutglukose unter definierten Bedingungen nach einer Nüchternperiode von mindestens acht Stunden oder besser noch die Beurteilung des 2-Sunden-Wertes im oralen Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose empfohlen [1]. Für Screeningprogramme können jedoch weniger aufwendige Testverfahren eingesetzt Im Diabetes- Früherkennungsprogramm der Stadt München wird der Risikofragebogen zusammen mit der gleichzeitigen Messung von Nüchtern-Blutglukose und HbA 1c empfohlen. Kann damit noch keine eindeutige Diagnose gestellt werden, kommen zusätzliche Verfahren zum Einsatz [4]. MMW-Fortschr. Med. IV Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

5 1. Stellung der Diagnose durch den Arzt Wichtige Unterscheidungskriterien zwischen Typ 1 und Typ 2 bei Manifestation sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Ist eine Klassifikation nach klinischen Kriterien nicht möglich, müssen nach Diagnose und Ersttherapie weitere Maßnahmen erfolgen. Eine Immundiagnostik ist immer dann erforderlich, wenn die klinische Diagnose nicht eindeutig ist. Dies kann etwa bei jüngeren, insbesondere nicht adipösen Patienten mit Typ 2 Diabetes oder einer Krankheitsmanifestation im 30. bis 40. Lebensjahr, Patienten mit dem Verdacht auf MODY-Diabetes oder auch andere spezifische Diabetestypen betreffen (Tabelle 1, S. II). Kennzeichen eines immunmediierten Typ 1 Diabetes mit Destruktion der Beta-Zellen des Pankreas sind Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD 65), Tyrosinphosphatasen (IA-2 und IA-2 Beta), Inselzellen (ICA) und Insulin (IAA) [1]. Typ 1 Diabetes Die Diagnose des manifesten Typ 1 Diabetes ist einfach, wenn klassische Symptome wie Polyurie, Polydipsie, Gewichtsabnahme, Müdigkeit und Leistungsschwäche richtig gedeutet werden (Tabelle 2, S. III) sowie durch Einzelbestimmungen der Blutglukose und dem Nachweis einer Ketonurie bestätigt Typ 2 Diabetes Neuere mit Glukosetoleranztests durchgeführte epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Häufigkeit des bisher undiagnostizierten, aber manifesten Typ 2 Diabetes in der Allgemeinbevölkerung bis zu 50% aller Diabetesfälle ausmacht. Eine Pilotuntersuchung im Rahmen der KORA-Studie verglich bei 216 Personen die Kriterien von ADA und WHO bei der Beurteilung eines OGTT. Die Prävalenz an neu entdeckten Diabetikern lag bei 4,6% (WHO) und 6,5% (ADA), dabei war der Unterschied zwischen den beiden Kriterien nicht signifikant [10]. Ältere Patienten über 65 Jahre in der Allgemeinbevölkerung haben in über 10% einen bekannten Diabetes und etwa in gleicher Zahl einen Diabetes, der bisher aber nicht bekannt war. Hinzu kommt, dass zwischen Diabetesbeginn und klinischer Diagnose des Typ 2 Diabetes wegen des häufig asymptomatischen Verlaufs eine erhebliche Zeitverzögerung von bis zu zehn Jahren bestehen kann. Beim Typ 2 Diabetes entwickelt sich die Hyperglykämie langsam. Symptome werden, selbst wenn sie auftreten, nicht immer richtig gedeutet. Undiagnostizierte Typ 2 Diabetiker sind deshalb besonders gefährdet, da neben dem signifikant erhöhten Risiko für koronare Herzerkrankung, Schlaganfall und periphere Verschlusskrankheit häufig in Verbindung mit Hypertonie, Übergewicht und Dyslipidämie über viele Jahre keine Diagnose gestellt wird und damit auch keine Behandlung erfolgt. Abb. 2 Übergewicht ist ein Risikofaktor für den Typ 2 Diabetes. Patienten über 65 Jahren haben in über 10% einen bekannten Diabetes und etwa in gleicher Zahl einen bisher noch undiagnostizierten Diabetes. Foto: Superbild Andere spezifische Diabetesformen Andere spezifische Diabetesformen wurden früher als sekundärer Diabetes bezeichnet und stehen im Zusammenhang mit bestimmten, auslösenden Erkrankungen und Medikamenten. Dazu gehören etwa Pankreaserkrankungen, die Hämochromatose, endokrine Erkrankungen, definierte Störungen des Insulinrezeptors und der Insulinsekretion, seltene, genetisch bedingte Syndrome sowie Störungen durch Pharmaka oder Chemikalien [1]. Diese sekundären Diabetesformen betreffen etwa 5% aller Diabetesfälle; sie können durch die Diagnose der Grunderkrankung erfasst und gegebenenfalls durch eine zusätzliche Immundiagnostik differenzialdiagnostisch abgegrenzt Gestationsdiabetes Der Gestationsdiabetes (GDM) ist eine Diabetesform, die im Laufe einer Schwangerschaft auftritt und wegen Besonderheiten in Verlauf und Therapie als eine Krankheitsentität definiert wurde [1]. Ein GDM tritt in etwa 2 5% der Schwangerschaften auf. Risikofaktoren für einen Gestationsdiabetes sind Übergewicht vor der Schwangerschaft, bestehender Diabetes bei Verwandten ersten Grades, Gestationsdiabetes in einer früheren Schwangerschaft, Geburt eines übergewichtigen Kindes (> 4100 g) oder eine Totgeburt, schwere kongenitale Fehlbildungen in einer früheren Schwangerschaft sowie eine habituelle Abortneigung mit drei oder mehr konsekutiven Fehlgeburten. Ein Gestationsdiabetes tritt in etwa 2 5% der Schwangerschaften auf. MMW-Fortschr. Med. V Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

6 Die Indikation zur weiteren diagnostischen Abklärung mittels eines oralen Glukosetoleranztests ist durch Glukosurie, diabetesspezifische Symptome und Makrosomie des Feten gegeben. Für den oralen Glukosetoleranztest gelten eigene Testkriterien. Patientinnen mit Gestationsdiabetes müssen immer interdisziplinär durch erfahrene Diabetologen und Geburtshelfer betreut 2. Laborchemische Untersuchungen Prinzipiell kann die Diabetesdiagnose durch Einzelbestimmungen der Blutglukose unter definierten Bedingungen (Nüchtern, 2-Stunden-Wert im oralen Glukosetoleranztest, nicht nüchtern im Tagesverlauf) gestellt Abb. 3 Die Diabetesdiagnose kann prinzipiell durch Einzelbestimmungen der Blutglukose unter definierten Bedingungen gestellt Blutglukose Die Diagnose eines manifesten Diabetes mellitus wird gestellt, wenn Blutglukosewerte im Tagesablauf ohne Bezug zur letzten Mahlzeit 200 mg/dl (11,1 mmol/l) und mehr im venösen Serum/Plasma oder im kapillären Vollblut betragen. Diese Grenzwerte gelten unabhängig davon, ob klassische Symptome vorhanden sind. Ein Glukosewert unter definierten Bedingungen (Nüchternperiode von mindestens acht Stunden) von 126 mg/dl (7,0 mmol/l) und höher im venösen Serum/Plasma bzw. über 110 mg/dl im kapillären Vollblut bestätigen die Diagnose eines manifesten Diabetes (Tabelle 6 und 7). Dies gilt ebenso für einen 2-Stunden-Wert im 75 g oralen Glukosetoleranztest von 200 mg/dl (11,1 mmol/l) und mehr im kapillären Vollblut oder im venösen Serum/Plasma. Für die diagnostische Bewertung ist wichtig, unter welchen Untersuchungsbedingungen und in welcher Blutfraktion (Vollblut oder Plasma) die Bestimmungen der Glukose durchgeführt In der täglichen Praxis erfolgen Blutentnahmen entweder venös oder kapillär aus der Fingerbeere oder aus dem Ohrläppchen. Bei Untersuchungen, bei denen auch andere Laborwerte bestimmt werden, erfolgt die Glukosebestimmung aus Serum oder Plasma (Abb. 3). Hier gilt generell, dass die Glukosewerte 10 15% über denen im Vollblut liegen. Die Unterschiede kommen bei der Bewertung von Blutglukosekonzentrationen im Nüchternzustand zum Tragen (Tabelle 6). Foto: Archiv Tabelle 6 Diagnosestellung aus dem Nüchtern-Blutglukose-Wert Für die diagnostische Bewertung ist wichtig, unter welchen Untersuchungsbedingungen und in welcher Blutfraktion die Bestimmungen der Glukose durchgeführt Nüchtern-Blutglukose (mg/dl) Tabelle 7 Diagnosestellung aus Blutglukose im Tagesverlauf mit oder ohne diabetesspezifische Symptome Beurteilung Venöse Blutentnahme Kapilläre Blutentnahme Vollblut Plasma/Serum Vollblut Plasma/Serum < 98 < 110 < 98 < 110 Kein Diabetes Erhöhte Nüchtern- Blutglukose (IGF) > 110 > 125 > 110 > 125 Diabetes mellitus Umrechnungsfaktor: 1 mmol/l = 18 mg/dl, 1 mg/dl = 0,055 mmol/l Postprandiale Blutglukose (in mg/dl) Beurteilung Venöse Blutabnahme Kapilläre Blutentnahme Vollblut Plasma/Serum Vollblut Plasma/Serum > 180 > 200 > 200 > 220 Diabetes mellitus Umrechungsfaktor: 1 mmol/l = 18 mg/dl, 1 mg/dl = 0,055 mmol/l MMW-Fortschr. Med. VI Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

7 Bei postprandialen Glukosebestimmungen, z. B. zwei Stunden nach oraler Verabreichung von Glukose oder während des Tages, werden die angegebenen Differenzen dadurch ausgeglichen, dass im postprandialen Zustand wegen der kapillär-venösen Differenzen die Unterschiede in den Blutfraktionen ausgeglichen Wichtig ist, dass die Glukosebestimmungen in der Diabetesdiagnostik mit glukosespezifischen enzymatischen Bestimmungen der wahren Glukose durchgeführt Der Einsatz von Teststreifen mit Auswertung durch Blutglukoseschnellmessgeräte ist wegen der Streubreite der Messmethode nicht statthaft. Von der Amerikanischen Diabetesgesellschaft wurde das Testverfahren der Nüchternplasmaglukose eingeführt und zusammen mit dem oralen Glukosetoleranztest als geeignete Testverfahren empfohlen[1, 3]. Dabei wurde der Nüchternplasmaglukose (FPG) wegen der einfacheren und kostengünstigeren Durchführung der Vorzug gegeben. In Europa wird zur Diagnostik des diabetischen Frühstadiums die Durchführung des oralen Glukosetoleranztests mit der Beurteilung des 2-Stunden-Wertes empfohlen. Dies gilt insbesondere auch deshalb, da offenbar der 2-Stunden-Wert im OGTT eine bessere prognostische Voraussage im Hinblick auf ein gesteigertes Mortalitätsrisiko im Vergleich zum Nüchternwert der Blutglukose ermöglicht. Tabelle 8 Störfaktoren bei der HbA 1c -Bestimmung Falsch niedrige Werte Nach starkem akuten und chronischen Blutverlust mit rascher Erythrozytenneubildung Bei hämolytischen Anämien Bei verkürzter Erythrozytenlebensdauer Bei Leberzirrhose mit erhöhter Blutungsneigung und verstärktem Abbau der Erythrozyten Falsch erhöhte Werte Eisenmangelanämie mit einem höheren Anteil älterer Erythrozyten Evtl. in der Schwangerschaft, wenn HbF miterfasst wird Bei hohen Dosen Azetylsalizylsäure (3 6 g pro Tag) Verfälschung in beide Richtungen möglich Alkoholkonsum Hämoglobinopathien Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz Um bei Verdacht auf gestörte Glukoseverwertung die Diagnose Diabetes mellitus zu stellen, ist im Grenzbereich zwischen Frühstadium und manifestem Stadium ein oraler Glukosetoleranztest (OGTT) erforderlich. HbA 1c Bei der Einführung der HbA 1c -Messung war dieser Laborwert nur eine Orientierungshilfe für das Niveau der Blutglukoseeinstellung in den letzten acht bis zwölf Wochen. Dafür war die Genauigkeit und insbesondere die Präzision ausreichend. Besondere Probleme bereiteten die Unterschiede zwischen verschiedenen Labors. Eine Standardisierung ist noch immer nicht vollständig gelungen. Dies wird erst dann der Fall sein, wenn die Labors die Eichkurven so in die Umrechung der Ergebnisse einbeziehen, dass einheitliche Normalwerte und Normalwertkurven zur Verfügung stehen unabhängig vom Bestimmungsverfahren und vom Labor. Steht ein solches Referenzverfahren zur Verfügung, kann HbA 1c zur Diagnosestellung herangezogen Zusätzlich muss sichergestellt werden, dass in den letzten acht bis zwölf Wochen vor der Bestimmung keine störenden Einflüsse vorlagen (Tabelle 8). Gleichzeitige Bestimmung von Blutglukose und HbA 1c Angesichts der verbesserten Labormethoden sollten heute aus einer Blutprobe gleichzeitig Blutglukose und HbA 1c bestimmt Dies verbessert die Aussagekraft, reduziert den Aufwand und beschleunigt die Diagnosestellung. Die Entscheidung erfolgt nach Tabelle 9. Insbesondere wird dabei der Umfang Zur Diagnostik des diabetischen Frühstadiums wird die Durchführung des oralen Glukose-Toleranztests mit Beurteilung des 2-Stunden-Werts empfohlen. Die Aussagekraft kann bei gleichzeitiger Bestimmung von Blutglukose und HbA 1c verbessert Tabelle 9 Gleichzeitige Bestimmung von Nüchtern-Blutglukose und HbA 1c Nüchternwerte Kapilläres < 98 mg/dl mg/dl > 110 mg/dl Vollblut (< 5,4 mmol/l) (5,4 6,1mmol/l) (> 6,1 mmol/l) Kapilläres Plasma < 110 mg/dl mg/dl > 125 mg/dl (< 6,1 mmol/l) (6,1 6,9mmol/l) (> 6,9 mmol/l) HbA Im Normbereich kein Diabetes OGTT Diabetes 1c Über Normbereich Diabetes Diabetes Diabetes MMW-Fortschr. Med. VII Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

8 Tabelle 10 Vorbereitung eines OGTT Vor dem Test: Indikationsstellung und Kontraindikationen Drei Tage vor dem Test: Kohlenhydratreiche Ernährung Vor der Untersuchung: 12-stündige Nahrungskarenz, keine vorherige Immobilisation Am Untersuchungstag: Abfrage der Voraussetzungen: Akute Erkrankung? Ernährung? Medikamente? Tabelle 11 Durchführung eines OGTT Durchführung: Bewertung: Der Patient soll sitzen und sich nicht körperlich betätigen; auch nicht laufen! Nicht rauchen! 0 min: Blutglukose 75 g Glukoseäquivalent* 120 min: Blutglukose Zusammen mit klinischen Zeichen und Vorbefunden bewerten Die 75 g Glukose werden in 300 ml Flüssigkeit gelöst und sollen innerhalb von fünf Minuten getrunken *Alternativ kann 300 ml eines Glukose-Oligosaccharid-Gemisches (z. B. Dextro OGT) verabreicht der zur endgültigen Diagnose erforderlichen OGTT-Bestimmungen erheblich reduziert. Bei einem Teil der Patienten, die früher nur durch eine Blutglukose im verdächtigen Bereich auffielen und bei denen folglich ein OGTT durchgeführt werden musste, ist bereits das HbA 1c angestiegen, sodass bei ihnen eine entsprechende Verdachtsdiagnose gestellt werden kann. Sie wird dann mit dem unten beschriebenen Verfahren bestätigt. Die Indikation zum OGTT ergibt sich bei folgender Befundkonstellation: normaler HbA 1c -Wert und Blutglukosewert zwischen oberer Normgrenze und Grenzwert zum pathologischen Bereich. OGTT Die Indikation zum OGTT ergibt sich nach Tabelle 9 aus der Befundkonstellation: normaler HbA 1c -Wert und Blutglukosewert zwischen oberer Normgrenze und Grenzwert zum pathologischen Bereich. Beim oralen Glukosetoleranztest muss auf standardisierte Bedingungen geachtet werden, die in Tabelle 10 zusammengefasst sind. In den drei Tagen vor dem Test sollte auf eine normale Ernährung und eine normale körperliche Aktivität geachtet Die Dauermedikation sollte belassen und bei der Testbeurteilung berücksichtigt Für die Durchführung des OGTT sind die Voraussetzungen nach Tabelle 11 zu beachten. Die Interpretation der Nüchtern- und 2-Stunden-Werte erfolgt nach festgelegten Standards entsprechend Tabelle 12. Tabelle 12 Diagnostik der Hepatitis C Der Nachweis von Anti- HCV-Antikörpern besitzt eine hohe Spezifität und Sensitivität. In der Frühphase der Erkrankung ist der Test jedoch nur bei ca. 60% der Patienten positiv. Zum eindeutigen Nachweis der Erkrankung ist die HCV-RNA-Bestimmung notwendig. Der Nachweis von Anti- HCV bedeutet keine Immunität gegen die Erkrankung. Interpretation der im oralen Glukosetoleranztest ermittelten Messwerte 2-Stunden-Wert nach Glukosebelastung (in mg/dl) Beurteilung Venöse Blutabnahme Kapilläre Blutentnahme Vollblut Plasma/Serum Vollblut Plasma/Serum < 125 < 140 < 140 < 160 Kein Diabetes Gestörte Glukosetoleranz (IGT) Diabetes mellitus* * falls dies an einem zweiten Tag bestätigt wird mittels Messung der Nüchtern-Blutglukose, des 2-Stunden-Wertes im OGTT oder eines zu einem beliebigen Zeitpunkt gemessenen Plasma- Glukosewertes von 200 mg/dl (sofern Letzterer mit typischen Symptomen einhergeht). MMW-Fortschr. Med. VIII Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

9 Zertifierzierte Zertifizierte Immunchemische Tests Immunchemische Untersuchungen sind nicht geeignet, die Diagnose zu stellen. Sie geben nur eine zusätzliche Sicherheit bei der Festlegung des Diabetestyps und der notwendigen Behandlung. Im klinischen Alltag sind diese Bestimmungen entbehrlich und bleiben den Schwerpunktpraxen und Diabeteszentren für besondere klinische Fragestellungen vorbehalten. Der Vollständigkeit halber seien die zytoplasmatischen Inselzell-Antikörper (ICA), Antikörper gegen das Betazell-spezifische Autoantigen Glutamatdecarboxylase (GAD), IA-2-Antikörper gegen Oberflächenstrukturen von Inselzellen sowie Inselzell- und Insulin-Autoantikörper (ICA und IAA) nochmal erwähnt. Immunchemische Untersuchungen sind nicht dazu geeignet, die Diagnose zu stellen. Sie sind Schwerpunktpraxen und Diabeteszentren für besondere klinische Fragestellungen vorbehalten. Klinische Zeichen zur Diagnosebestätigung Jeder Nachweis eines Diabetes mellitus auf der Grundlage der oben angegebenen Laboruntersuchungen bedarf angesichts der weit reichenden Konsequenzen dieser Diagnose einer Bestätigung an einem zweiten Tag. Sofern diese Bestätigung nicht unter standardisierten Bedingungen, d. h. im Nüchternzustand oder im Rahmen einer OGTT, sondern zu einem beliebigen Zeitpunkt durchgeführt wird, gilt ein Diabetes mellitus erst dann als bestätigt, wenn zu einem eindeutig erhöhten Blutglukosewert noch mindestens eines der typischen Hyperglykämiesymptome (Tabelle 2, S. III) kommt. Anschrift der Autoren: Dr. med. Dr. rer. nat. Klaus Piwernetz, Q4 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen GmbH, Geiselgasteigstr. 110c, D München. Dr. med. Wolfgang Piehlmeier, Diabeteszentrum Medizinische Klinik Innenstadt, Klinikum der Universität München, Ziemssenstr. 1, D München. Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf, Diabeteszentrum Medizinische Klinik Innenstadt, Klinikum der Universität München, Ziemssenstr. 1, D München. Prof. Dr. med. Manfred Haslbeck, Krankenhaus München-Schwabing, Institut für Diabetesforschung, Kölner Platz 1, D München. Anhang: Risikobewertung für Diabetes mellitus Fragebogen nach den Leitlinien der ADA Der folgende Fragebogen der ADA bewertet ein Risiko für Diabetes mellitus Typ 2, das diagnostisch abgeklärt werden sollte. Für jedes zutreffende Item wird die entsprechende Punktzahl addiert. Ergeben sich zehn Punkte oder mehr, besteht ein Risiko für Diabetes mellitus Typ 2, das abgeklärt werden sollte. Für den Typ 2 Diabetes sollen validierte Fragebögen die Risikobevölkerung identifizieren. Item Bewertung Punkte Alter 45 bis 65 Jahre 5 Alter > 65 Jahre 9 Gewicht BMI > 27 kg/m 2 5 Körperliche Aktivität Gering 5 Verwandte mit Diabetes Ein Elternteil 1 Ein Geschwister 1 Bei Frauen: Geburtsgewicht > 4100 g 1 eines Kindes Ergeben sich mit dem Fragebogen der ADA 10 Punkte oder mehr, so besteht ein abklärungsbedürftiges Risiko für Diabetes mellitus. MMW-Fortschr. Med. IX Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17

10 Risikobogen der FKDB Der folgende Risikobogen der Fachkommission Diabetes in Bayern e. V. (FKDB) fasst die Faktoren zusammen, bei deren Vorhandensein ein manifester Typ 2 Diabetes ausgeschlossen werden sollte. Der Risikobogen der FKDB fasst Faktoren zusammen, bei deren Vorhandensein ein manifester Diabetes mellitus ausgeschlossen werden sollte. Item Bewertung Hinweis Alter > 45 Jahre Alle 3 Jahre untersuchen Gewicht BMI > 27 kg/m 2 oder > 120% des Normalgewichts Verwandte mit Diabetes Verwandter ersten Grades mit Diabetes Bei Frauen: Geburtsgewicht eines Kindes > 4000 g Hypertonus > 140/90 mmhg Dyslipidämie Triglyzeride > 250 mg/ dl HDL-Cholesterin < 35 mg/dl Gestörte Glukosetoleranz: BG nüchtern Zwischen 110 und 125 mg/dl Venöses Serum/Plasma 2-Stunden-Wert im OGTT Zwischen 140 und 200 mg/dl Venöses Serum/Plasma bzw. Kapillarblut Literatur 1. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care Vol. 24 (Suppl. 1) (January 2001), pp S5 S Rohlfing, C. L., Little, R. R., Wiedmeyer, H. W., England, J. D., Madsen, R., Harris, M. I., Flegal, K. M., Eberhardt, M. S., Goldstein, D. E.: Use of GHb (HbA1c) in Screening for Undiagnosed Diabetes in the US Population. Diabetes Care Vol. 23 (February 2000), American Diabetes Association: Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care Vol. 23 (Suppl. 1) (January 2000), pp S20 S Engelgau, M. M., Narayan, K. M., Herman, W. H.: Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care Vol. 23 (October 2000), American Diabetes Association: Screening for Diabetes. Diabetes Care Vol. 24 (Suppl. 1) (January 2001), pp S21 S Engelgau, M. M., Thompson, T. J., Smith, P. J., Herman, W. H., Aubert, R. E., Gunter, E. W., Wetterhall, S. F., Sous, E. S., Ali, M. A.: Screening for Diabetes Mellitus in Adults. Utilization of random capillary blood glucose measurements. Diabetes Care Vol. 18 (April 1995), Fachkommission Diabetes in Bayern (FKDB) e.v.: Haslbeck, Wittek, Munte (Herausgeber): sseminar: Diabetologisch Qualifizierter Hausarzt, Modul 1 4, 2000/ Palitzsch, K. D., Nusser, J., Arndt, H., Enger, I., Zeitz, B., Hügl, S., Cuk, A., Schäffler, A., Büttner, R., Frick, R., Rath, H., Schölmerich, J., und die Diabetomobil Studiengruppe. Die Prävalenz des Diabetes mellitus wird in Deutschland deutlich unterschätzt eine bundesweite epidemiologische Studie auf der Basis einer HbA 1c -Analyse. Diabetes und Stoffwechsel, Band 8 (1999), Mehnert, Standl, Usadel (Herausgeber): Diabetologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 4. Auflage. 19ISBN X. 10. Rathmann, W., Giani, G., Mielcke, A. (letter to the editor): Cardiovascular risk factors in newly diagnosed abnormal glucose tolerance: comparison of 1997 ADA and 1985 WHO criteria. Diabetologia Vol.42 (1999), MMW-Fortschr. Med. X Nr. 14 / 2001 (143. Jg.) Zertifizierte, Folge 17