Die neue soziale Pflegeversicherung - PSG II

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1 NomosPraxis Die neue soziale Pflegeversicherung - PSG II Pflegebegriff Vergütungen Potenziale Bearbeitet von Ronald Richter 1. Auflage Buch. 324 S. Softcover ISBN Format (B x L): 16 x 22,8 cm Gewicht: 468 g Recht > Sozialrecht > SGB XI - Soziale Pflegeversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 NomosPraxis Richter Die neue soziale Pf legeversicherung PSG II Pflegebegriff Vergütungen Potenziale Nomos

3 NomosPraxis Ronald Richter Rechtsanwalt und Fachanwalt für Steuerrecht Die neue soziale Pflegeversicherung PSG II Pflegebegriff Vergütungen Potenziale

4 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN Auflage 2016 Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden Printed in Germany. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten.

5 Vorwort Bereits bei Einführung der sozialen Pflegeversicherung waren Stimmen laut geworden, die den eng körperbezogenen Pflegebedürftigkeitsbegriff mit seiner Beschränkung auf die Verrichtungen der Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung ändern wollten, um die soziale Teilhabe, die Kommunikation und Alltagskompetenzen insgesamt berücksichtigen zu können. Spätestens seit 2006 die erste Kommission zum Pflegebedürftigkeitsbegriff eingesetzt wurde, die im Mai 2009 ihren Umsetzungsbericht vorlegte, steht der derzeitige Pflegebedürftigkeitsbegriff stellvertretend für alle Probleme in der Pflege. In unzähligen Reden, auf jeder Verbandstagung und in politischen Gesprächen wurde der gesetzlich geregelte Pflegebedürftigkeitsbegriff geradezu zur Projektionsfläche allen Übels. Solche Dämonisierungen wirken allerdings auf die wirklichen Probleme eher verstellend als erhellend. Die Pflegebranche hat sich insgesamt eingeredet: Ist der enge Pflegebedürftigkeitsbegriff erst Geschichte, dann sind die Probleme der Pflege gelöst. An ein solches Happy End glauben allerdings nur Kinder oder unverbesserliche Romantiker. Die Einführung des neuen Begriffs der Pflegebedürftigkeit bedeutet mehr als nur die Erweiterung der zu berücksichtigen Verrichtungen oder Bereiche und eine Neuausrichtung des Verfahrens zur Begutachtung der Versicherten. Die mit dem neuen Begriff verbundenen Ziele die Gleichbehandlung der zuvor getrennt behandelten Gruppen der Pflegebedürftigen einerseits und der in der Alltagskompetenz Eingeschränkten andererseits sowie die gesetzliche Umsetzung der im Neuen Begutachtungsassessment angelegten konzeptionellen Veränderungen der Pflege können nur erreicht werden, wenn die Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen der sozialen Pflegeversicherung insgesamt konsequent den neuen Ansätzen folgt, also eine Gesamtüberarbeitung stattfindet. Dabei kann allerdings festgestellt werden, dass durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes zum und das Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) zum bereits große Vorarbeiten insbesondere hinsichtlich der Leistungsausweitung und -angleichung in das SGB XI übernommen wurden. Das Pflegestärkungsgesetz I 3 entwickelte diese Regelungen der Dynamisierung und der Flexibilisierung der Leistungen konsequent weiter, so dass ein einheitliches Leistungs- und Versorgungsniveau für somatisch Pflegebedürftige und in der Alltagskompetenz eingeschränkte Versicherte bereits erreicht werden konnte. Daneben wurden die Wunsch- und Wahlrechte der pflegebedürftigen Versicherten bzw. ihrer Angehörigen gestärkt. Ambulante Leistungen können nun auch stationär eingesetzt werden und stationäre Leistungen ambulant. Durch diese Flexibilisierung der Leistungsansprüche wird der Wettbewerb zwischen den verschiedenen Einrichtungstypen verstärkt und die Entwicklung weiterer Einrichtungsformen zwischen den Polen ambulant und stationär entfacht. Diese Tendenz kann inzwischen als Paradigmenwech- 1 BGBl. I 2008, 874; dazu: Igl NJW 2008, BGBl. I 2012, 2246; dazu: Reimer SGb 2013, BGBl. I 2014, 2222; dazu: Richter NJW 2015,

6 Vorwort sel des Gesetzgebers hin zu einer stärker ambulant organisierten Pflegeversorgung verstanden werden. Dieses Buch soll eine erste Orientierung in Hinblick auf die neuen Regelungen bieten, um rechtssicher zu beraten, die anstehenden unternehmerischen Entscheidungen zu treffen und das leistungsrechtliche Potenzial der neuen sozialen Pflegeversicherung zu erschließen. Da das Manuskript parallel zum Referenten- und Kabinettsentwurf entstand und die Änderungen im Gesetzgebungsgang sowie die weiteren Änderungen des Palliativ- und Hospizgesetzes und des Krankenhausstrukturgesetzes ständig aufnehmen musste, war eine mehrmalige Überarbeitung notwendig. Die Einfügungen und die Textüberwachung übernahm gewohnt souverän meine Mitarbeiterin Frau Sabrina Schmidt. Die Durchsicht des Textes in Hinblick auf die Systematik und die Erstellung des Paragraphenregisters und des Stichwortverzeichnisses gewährleistete meine Frau Inka Richter. Neben den Hinweisen vieler Kolleginnen und Kollegen, Mandanten, Inhabern von Pflegeeinrichtungen und Mitgliedern von Selbsthilfegruppen bin ich diesen beiden zum besonderen Dank verpflichtet. Ebenso freue ich mich, dass der Nomos- und der Vincentz-Verlag für dieses besondere Thema eine Zusammenarbeit und Kooperation unternommen haben. Entsprechend erscheint der Band, mit je eigener Umschlagsgestaltung, parallel zum gleichen Preis in beiden Verlagen. Ich hoffe, dass dadurch sowohl die Verantwortlichen in den Pflegeeinrichtungen als auch die anwaltlichen Beraterinnen und Berater profitieren. Die redaktionelle Bearbeitung des mitabgedruckten neuen Gesetzestextes erfolgte über die Redaktion Das Deutsche Bundesrecht des Nomos-Verlags. Namentlich Marlies Dombrowski danke ich. Wie immer freue ich mich vor allem über die Hinweise und Informationen meiner Leserinnen und Leser. Da viele Regelungen weiter auslegungs- und ausfüllungsbedürftig sind, wird insbesondere die gerichtsfeste, konkrete Beschreibung der einzelnen Kriterien der Module erst nach einer gewissen Zeit im Anschluss an die Vorlage der Begutachtungsrichtlinie, die im Juni 2016 erwartet wird, erfolgen. Um die Bearbeitung aber jetzt aufnehmen zu können, wurden im Text die Vorarbeiten des Gesetzgebers herangezogen. Für die inhaltliche Bearbeitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Neuen Begutachtungsassessments eignet sich besonders der im Internet über die Seite des GKV Spitzenverbandes ( erreichbare Band 2 der Schriftenreihe des GKV Spitzenverbandes Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung. Klaus Wingenfeld hat darin mit seinem Team das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ausgewertet und entsprechende Hinweise gegeben. Ich gehe davon aus, dass die Begutachtungsrichtlinie in weiten Teilen diesen Ausführungen folgen wird. Daher stammen bei der weiteren Beschreibung der Modulinhalte viele Zitate, teilweise auch längere Passagen, aus diesem Band. 6

7 Vorwort Wir müssen in diesen Zeiten der Umstellung und des Übergangs drei in der zeitlichen Geltung verschiedene Varianten des SGB XI unterscheiden: Es ist zum einen der bis zum geltende Rechtszustand. Dieser wird im folgenden Text mit dem Hinweis SGB XI a.f. gekennzeichnet. Die Vorschriften des SGB XI, die bis zum gelten, werden im folgenden Text wie folgt kenntlich gemacht: SGB XI Die gesetzlichen Regelungen, die erst zum in Kraft treten, werden zur Kennzeichnung mit SGB XI 2017 bezeichnet. Und schließlich werden Regelungen, die sich nicht verändern oder ab dem gelten, mit der Gesetzesabkürzung SGB XI bezeichnet. Zur Erleichterung der weiteren Bearbeitung haben wir in der Anlage den Text des SGB XI in der Fassung ab dem mit den zusätzlichen Änderungen ab dem abgedruckt. Hamburg, im Dezember 2015 Ronald Richter 7

8 Inhaltsübersicht Vorwort... 5 Paragraphen-Register A. Die Zielsetzung der neuen Regelungen B. Der (neue) Pflegebedürftigkeitsbegriff C. Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) D. Die Pflegegrade E. Die Einstufung von Kindern F. Die Leistungen G. Die Übergangsregelungen und der Bestandsschutz H. Die Beratung I. Die soziale Absicherung der Pflegepersonen J. Die Vergütungsregelungen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen K. Die Regelungen zur Qualitätssicherung L. Die Finanzierung der Reform Gesetzestext SGB XI Stichwortverzeichnis

9 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 5 Paragraphen-Register A. Die Zielsetzung der neuen Regelungen I. Die allgemeinen Ziele der sozialen Pflegeversicherung II. Die Probleme des derzeitigen Begriffs der Pflegebedürftigkeit III. Der Änderungsbedarf und die tatsächlichen Änderungen Das System der Pflege Die Finanzierung Der Prozess der Gesetzgebung Die Pflegenden bzw. der Fachkräftemangel Die vorgesehenen Änderungen IV. Der Zeitplan zur Umsetzung V. Bearbeitungshinweise zum PSG II ( Checkliste für ambulante und stationäre Einrichtungen ) VI. Erste Bewertung VII. Ausblick: Was bringt ein Drittes Pflegestärkungsgesetz (PSG III)? B. Der (neue) Pflegebedürftigkeitsbegriff I. Die wesentlichen Neuerungen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Überblick II. Die Definition der Pflegebedürftigkeit III. Die Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen Modul 1 Mobilität Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4 Selbstversorgung Modul 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte IV. Die Formen der Hilfeleistungen V. Die Haushaltsführung und die außerhäuslichen Aktivitäten Modul 7 Außerhäusliche Aktivitäten Modul 8 Haushaltsführung VI. Weitere Einbeziehung der Behandlungspflege im Bereich der stationären Pflege

10 Inhaltsverzeichnis C. Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) I. Die wesentlichen Neuerungen des Begutachtungsassessment (NBA) im Überblick II. Regelung der Module in Anlage 1 zu 15 SGB XI Modul 1 Einzelpunkte im Bereich der Mobilität Modul 2 Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten Modul 3 Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 4 Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung Modul 5 Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen Modul 6 Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte III. Der Änderungsbedarf der Pflegedokumentation D. Die Pflegegrade I. Die wesentlichen Neuerungen der Pflegegrade im Überblick II. Die Gewichtung der Einzelfeststellung in den Modulen III. Gewichtung durch Anlage 2 zu 15 SGB XI IV. Die fünf Pflegegrade V. Die Härtefallregelung besondere Bedarfskonstellation VI. Ein Beispiel zur Umrechnung E. Die Einstufung von Kindern F. Die Leistungen I. Die wesentlichen Neuerungen im Leistungsrecht im Überblick II. Die Leistungen bei Pflegegrad 1, 28 a SGB XI III. Die Leistungsbudgets Ambulante (häusliche) Leistungen a) 36 SGB XI ambulante Sachleistungen b) 37 SGB XI ambulante Geldleistungen c) 37 Abs. 3 SGB XI Beratungsbesuch d) 38 a SGB XI Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen e) 39 SGB XI Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson f) 40 Abs. 2 SGB XI Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel g) 40 Abs. 1, 4 SGB XI Pflegehilfsmittel, Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

11 Inhaltsverzeichnis h) 45 b SGB XI Entlastungsbetrag i) 37 SGB V Häusliche Krankenpflege j) 38 SGB V Haushaltshilfe Teilstationäre Leistungen und Kurzzeitpflege a) 41 SGB XI Tages- und Nachtpflege b) 42 SGB XI Kurzzeitpflege c) 39 c SGB V Kurzzeitpflege durch die Krankenkasse Vollstationäre Leistungen a) 43 SGB XI vollstationäre Pflege b) 43 a SGB XI Leistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe c) 43 b SGB XI Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen d) Palliativleistungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen Dynamisierung IV. Die Entwicklung der Leistungsbeträge Der Paradigmenwechsel des Gesetzgebers G. Die Übergangsregelungen und der Bestandsschutz I. Die wesentlichen Übergangsregelungen im Überblick II. Der Übergangsstichtag III. Automatischer Übergang in einen Pflegegrad für bisherige Leistungsbezieher IV. Dauerhaftigkeit des übergeleiteten Pflegegrades V. Wirkung des 48 SGB X bei Höherstufungsantrag nach dem VI. Der ambulante und teilstationäre Besitzstandschutz VII. Der Besitzstandschutz für den erhöhten Betrag des 45 b SGB XI VIII. Bestandsschutz in der stationären Pflege IX. Besitzstandschutz soziale Sicherung der Pflegeperson X. Übertragung der Besitzstandschutz-Regelungen auf die private Pflege-Pflichtversicherung H. Die Beratung I. Die Auskunft, 7 SGB XI II. Die Pflegeberatung, 7 a SGB XI III. Die weiteren Beratungsvorschriften, 7 b und 7 c SGB XI IV. Die weitere Entwicklung der Beratung

12 Inhaltsverzeichnis I. Die soziale Absicherung der Pflegepersonen J. Die Vergütungsregelungen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen... I. Die wesentlichen Neuerungen in der Vergütung für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen im Überblick II. Die ambulanten Vergütungsregelungen III. Die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile IV. Der Übergang der vereinbarten Pflegesätze, 92 c bis 92 f SGB XI V. Die Neuverhandlung der Pflegesätze, 92 c SGB XI VI. Die Überleitung der Pflegesätze, 92 d SGB XI VII. Das Verfahren zur Umrechnung der Pflegesätze, 92 e SGB XI VIII. Die Pflichten der Beteiligten bei der Umrechnung der Pflegesätze, 92 f SGB XI IX. Die Umrechnung der Pflegesätze in teilstationären Pflegeeinrichtungen X. Das Sonderkündigungsrecht XI. Weitere Änderungen bei Vergütungsverhandlungen K. Die Regelungen zur Qualitätssicherung I. Die wesentlichen Neuerungen der Qualitätssicherung im Überblick II. Der Qualitätsausschuss III. Die Personalbemessung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen IV. Die Änderungen bei den Qualitätsprüfungen der Pflegeeinrichtungen V. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen VI. Der Erstattungsbetrag bei Rückstufungen L. Die Finanzierung der Reform Gesetzestext SGB XI Stichwortverzeichnis