Problemkeime bei CF. Joachim Bargon Frankfurt

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1 Problemkeime bei CF Joachim Bargon Frankfurt

2 Problemkeime bei CF Pseudomonoas aeruginosa multiresistent B. Gleiber cepacia MRSA nicht tuberkulöse Mykobakterien (NTM) Aspergillus Hutegger Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes xylosoxydans

3 Mykobakterien M. tuberkulosis M. leprae Langsam wachsende nicht-tuberkul tuberkulöse Mykobakterien Schnell wachsende Mykobakterien

4 NTM nicht-tuberkul tuberkulöse Mykobakterien M. avium Complex (MAC) M. kansasii M. abscessus (früher M. cheloni) M. fortuitum M gordonae RGM rapidly growing mycobacteria

5 Inzidenz von NTM in CF Prospektive Untersuchung in 21 CF- Zentren in USA an 986 Patienten < 10yr Prävalenz valenz 13% MAC 72% M. abscessus 16% Ergebnisse: Klinische Signifikanz? Je älter, desto häufigerh Keine Transmission Nontubercluous Mycobacteria Multicenter prevalence study in CF Olivier K NTM cin CF study group Am J Resp Crit Care 2003

6 Inzidenz Erhöhtes htes Risiko für f r NTM Infektion: besonders für f r M. abscessus bei ABPA bei systemischer Corticosteroidgabe NTM in CF associated with ABPA and steroid therapy Mussaffi et al Eur Resp J 2005

7 Ursachen des Anstiegs der Inzidenz von NTM-Nachweis Nachweis Ältere Patienten Mehr Aufmerksamkeit Bessere Kulturmethoden

8 Problem Infektion / Besiedelung Infektexazerbation vermehrt Husten Sputummenge Dyspnoe Gewichtsverlust Brustschmerzen Fieber NTM-Infektion vermehrt Husten Sputummenge Dyspnoe Gewichtsverlust Brustschmerzen Fieber Nachtschweiß

9 Problem Infektion / Besiedelung Exazerbation Labor Röntgen CT Mikrobiologie NTM Infektion Labor Röntgen CT Mikrobiologie

10 Kriterien für f r die Diagnose NTM Infektion 1 Klinisch: Symptome wie Husten, Fieber, Gewichtsverlust, Dyspnoe, Hämoptysen und Verschlechterung des klinischen Zustands, wenn eine andere Erkrankung zugrunde liegt Ausschluss anderer Erkrankungen (Tbc, Karzinom) oder adäquate Behandlung anderer Erkrankungen

11 Kriterien für f r die Diagnose NTM Infektion Radiologie Röntgen: Infiltrate mit oder ohne feinknotige Veränderungen Kavernen Feinknotige Veränderungen allein HRCT: Multiple feine Knoten Bronchiektasen mit oder ohne Knoten

12 Kriterien für f r die Diagnose NTM Infektion: Bakteriologie Mindestens 3 Sputen/ Bronchialsekrete innerhalb eines Jahres: 3 positive Kulturen mit negativem Ausstrich oder 2 positive Kulturen und ein pos. Ausstreich oder Einzelnes Bronchialsekret und Unfähigkeit, Sputum zu erhalten Positive Kultur mit 2+,3+ oder 4+ Wachstum oder positive Kultur mit 2+, 3+ oder 4+ Mikroskopie Gewebeprobe Jedes Wachstum aus Lungenbiopsien Granulome oder säurefeste s Stäbchen in Biopsie mit einem oder mehreren positiven Kulturen

13 Indikation zur Therapie Bei mehrfach positivem Befund in Sputum oder Bronchialsekret Klinische Verschlechterung, die nicht auf konventionelle Therapie besser wird Typische Veränderung nderung in der CT

14 Therapie MAC Sputumkonversion schwer zu erreichen Therapie selten erfolgreich Problem: kein Medikament mit guter in-vivo Aktivität t verfügbar In vitro Aktivität t der gängigen g Tuberkulostatika mal 100mal geringer als bei M. tuberculosis (lipophile Zellwand)

15 Therapie MAC Die meisten Daten bei HIV-Patienten Patienten Aktivität t der Makrolide am besten, dort teilweise als Monotherapie wirksam

16 Therapie MAC Makrolid: Clarithromycin 2x 500 mg (30mg/kg/d) Azithromycin 250 mg Rifabutin mg (5 mg/kg/d) Ethambutol 25 mg/kg Evtl: Steptomycin oder Amikacin Dauer: negative Sputen für f r ein Jahr

17 Therapie M. kansasii Isoniazid mg/kg/d (max. 300 mg) Rifampicin mg/kg/d max 600 mg Ethambutol mg/kg/d Clarithromycin Moxifloxacin Mindesten 12, eher 18 Monate ATS Guidelines

18 Therapie M. abscessus Sensibilität: t: Clarithromycin 100% Amikacin 90% Cefoxitin 70% Imipenem 50% Es gibt keine kontrollierten klinischen Studien zur Therapie

19 Therapie M. abscessus Heilung auch mit aggressiver Therapie selten 4-88 Wochen Therapie mit Clarithromycin 2x 500 mg Amikacin 15 mg/kg in 2 Dosen Cefoxitin 2g alle 4 hr oder Imipenem 1g alle 6 hr evtl.linezolid 2x600 mg (nur in-vitro Daten) Griffith, Wallace, Uptodate

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21 MRSA bei CF Rifampicin Fusidinsäure ure Belfast CF MRSA decolonisation Protocol, Macfarlane; J Hops Infect 2006 Garske; J. Hosp. Infect 2004 Vancomycin Teicoplanin Die meisten Studien bei Nicht-CF Linezolid Ferrin; Ped Pulmonol 2002 Betton; Rev Pneumol Clin 2006

22 MRSA bei CF Linezolid Wenig Fälle F beschrieben Ferrin; ; Ped. Pulmonol 2002: 1 Fall erfolgreich behandelt Betton D; Rev. Pneumol. Clin 2006: retrospektive Beobachtung; 6 CF Patienten mit Staph.. Infektion, davon 2 MRSA.; 22 Behandlungen (bis zu 9) über 16+5 Tage.

23 Linezolid bei CF Serum und Sputum Konzentration: Mit 2x 600 mg ausreichende Konzentration in Sputum und Serum Pharmakinetik bei Erwachsenen mit CF vergleichbar mit anderen Populationen, aber sehr variabel.

24 Multirestistenter Pseudomonas Nach Antibiogramm Evtl. Synergietestung Neue Therapien am Horizont: Quorum Sensing Blocker