Postoperative Wundinfektionen evidenzbasierte Prävention Hawn M, Itani KMF et al. Ann Surg 2011; 254:

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1 Moderne Strategien zur Prävention von Therapie von infizierten Wunden im Zeitalter der Multiresistenz Christian Eckmann Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie Klinikum Peine Akad. Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Postoperative Wundinfektionen evidenzbasierte Prävention Hawn M, Itani KMF et al. Ann Surg 2011; 254: MRSA screening in Ambulanz / ZNA (A1) Präop. Mupirocin / Chlorhexidin (A1) Wahl und Zeitpunkt Antibiotikaprophylaxe (A1) Hautdesinfektion (A1) Normoglykämie (A1) Normothermie (A1) Minimal invasive Verfahren (A1) Surveillance (A1) Gastmeier P, Eckmann C, Porsche U et al. Eurosurveillance 2013 Modalität 1:Krankenhäuser sollen ein multidisziplinäres antimikrobielles Management (AM)-Team etablieren für die Entwicklung und Implementierung eines Protokolls für eine angemessene PAP. Indikator 1: Existenz eines multidisziplinären AM Teams, welches verantwortlich ist für Entwicklung, Implementierung, Updating, Analyse und Audit der Compliance einer angemessenen PAP. Modalität 2: Um ein angemessenes timing zu gewährleisten, sollte die Antibiotikaprophylaxe vor und während des Eingriffs in der Verantwortung des/der Anästhesisten/in liegen.* Indikator 2: Messung, wie oft der Anästhesist oder anderes designiertes Personal bei der Applikation der PAP anwesend ist (* oder anderes designiertes Personal) Modalität 3: PAP sollte innerhalb 60 Minuten vor der Inzision gegeben werden, idealerweise zum Zeitpunkt der Induktion der Anästhesie (Vancomycin und Fluorchinolone 120 Min. vor Inzision) Indikator 3: Rate der compliance bzgl. Administration der PAP innerhalb 60 Minuten vor Inzision Modalität 4: Ein single shot PAP wird präferiert. Weitere intraoperative Gaben sollten erfolgen abhängig von der HWZ des Antibiotikums, der Dauer der OP und bei signifikantem Blutverlust während der OP Indikator 4: Rate der compliance mit protokoll-gerechter Indikation, Auswahl und Dosierung der PAP 1

2 Modalität 5: Die postoperative Fortsetzung der Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen. Indikator 5: Rate der Compliance bzgl. Beendigung der PAP mit dem Ende der OP (max. 24 Stunden nach OP-Beginn) Fazit für die Praxis Durch ein aufwändig erstelltes HTA (health technology assessment) und mehrere Konsensuskonferenzen konnten evidenzbasierte Empfehlungen zur Optimierung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe erstellt werden Die konkrete Realisierung auf lokaler Ebene wird personell und zeitlich aufwändig werden, ist aber notwendig 000 Phänomenologie der Infektion beim DFS Paronychie Phlegmone ( cellulitis ) Infizierte Ulzeration Septische Arthritis Tendosynovitis Myositis Fasziitis Ostitis Die Nekrosen sind ischämiebedingt Infizierter diabetischer Fuß Mythen und Realität Lokale Infektzeichen sind immer nachweisbar Systemische Infektzeichen sind immer nachweisbar Nekrosen meist infektbedingt >30% aller infizierten DFS ohne lokale Zeichen 70% aller Ostitisfälle ohne Leukozytose Edmondson et al. CID 2003, Armstrong et al. Diab Care 1996, Lipsky et al. CID 2004 Hinweise auf Infektion beim DFS Ischämie Abnormale Verfärbung Fötider Geruch Unverhältnismäßiger Schmerz Kein Ansprechen auf Therapie Hyperglykämie - Entgleisung Rechzeitige Intervention erspart Amputation (BII) Pinzur MS. Amputation level selection in the diabetic foot. Clin Orthop 1993; Ha Van G. et al. Treatment of osteomyelitis in the diabetic foot: contribution of conservative surgery. Diabetes Care 1996; 19: Tan JS. et al. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 1996; 23:

3 Bild des Chirurgen Infizierte Wunden Kolonisation - Infektion 1) Jede offene Wunde ist mit Mikroorganismen kolonisiert 2) Infektion ist keine mikrobiologische Definition Zerrbild Wahrheit Antibiotika bei DFS - Studien Entscheidungskriterien zur Wahl der Antibiotikatherapie bei schweren Infektionen Patient (inkl. vorh. Antibiotikatherapie) Lokale E- + R- Statistik Leitlinien / Empfehlungen Einfachster Applikationsmodus Geringste Toxizität Kosten Lipsky et al., CID 2004 Eckmann C et al. Eur Infect Dis 2012 MRSA in Deutschland Chaberny IF et al. Int J Hyg Environ Health ; 4 Universitätskliniken 0,5-0,9 MRSA-Fälle / 1000 Patiententage 44% Infektionen Davon: Wundinfektionen 56,9% Pneumonien 21% Sepsis 15% Isolationstage ( Isolationstage) Unkomplizierte CA-MRSA- HWGI Cephalexin versus Placebo Rajendran PM et al. AAC 2007 randomisiert, doppelblind, placebo-kontrolliert n=166 ambulante Patienten 4 x 500 mg Cephalexin vs. Placebo f. 7 Tage Alle Patienten: Abszeß mit chirurgischer Drainage ( wide opening, completely drain ) Ausschlusskriterien: (toxic) shock, Oligurie (<20ml/h), abdominelle Ausdehnung, Osteitis, ischämische Ulzera, Gangrän, infizierte Prothesen, Verbrennungen >20% KOF) CCR: Placebo 90,5%, Cephalexin 84,1% (n.s.) 3

4 Die Macht der Antibiotika Change in Death Without Treatment +350% +200% +400% +400% +2200% +165% Adäquate empirische Antibiotikatherapie bei MRSA - HWGI Szumowski JD et al. AAC 2007 n=399 cssti, davon 277 MRSA Univariate OR für den Therapieerfolg bei adäquater empirischer Ab-Therapie: 6,07 Multivariate OR für den Therapieerfolg bei adäquater empirischer Ab-Therapie: 5,91 1IDSA Position Paper 08 Clin Infect Dis47(S3):S249-65; 2IDSA/ACCP/ATS/SCCM Position Paper 10 Clin Infect Dis In Press; 3Kerr AJ. Subacute Bacterial Endocarditis. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1955 & Lancet :383-4; 4Lancet :733-4 & Waringet al. 48 Am J Med 5:402-18; 5Spellberg et al. 09 Clin Infect Dis49: & Madsen 73 Infection 1:76-81; 6 88Lancet 2: Mit freundlicher Erlaubnis von F. Scaglione, Mailand MRSA-wirksame Antibiotika bei HWGI Klinische Daten Eckmann C, Dryden M. Eur J Med Res 2010;15:1-10, File TM et al. Clin Infect Dis 2012 MRSA verursachte HWGI Klinischer Behandlungsalgorithmus Eckmann C, Dryden M. Eur J Med Res 2010;15:1-10 Ceftarolin yes (93,4) (142/152) Vancomycin yes (94,3) (115/122) Metaanalyse Linezolid vs. Comparator Dalbavancin (1 x pro Woche) Mao Mao et al Int J A A 2013 Durata press release Jan 13,

5 Fazit für die Praxis ESBL Prävalenz E. coli Deutschland Bei MRSA-verursachten Haut- und Weichgewebsinfektionen gibt es viele Therapieoptionen Evidenzbasiert ist die Therapie mit Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, Ceftarolin und Vancomycin Die derzeit beste verfügbare Evidenz ergibt einen tendenziellen Vorteil von Linezolid Andere Substanzen (z.b. Cotrimoxazol, Rifampicin) sollten bestenfalls bei leichten Infektionen eingesetzt werden Survival, % Days Combination therapy Monotherapy Eckmann C et al. Eur J Med Res 2011;16: Tumbarello M, Viale PL, Viscoli C, Bassetti M et al. Clin Infect Dis, 2012; Oct;55(7): DGAV AG Chirurgische Infektionen Die Arbeitsgruppe Allgemein- und Viszeralchirurgische Infektionen hat einen Blog zum Thema Viszeralchirurgische Infektionen online gestellt ag-viszeralchirurgischeinfektionen.blogspot.com Antibiotika bei schwerer Sepsis Zeitpunkt der ersten Applikation Zunahme der Letalität bei nicht begonnener AB-Therapie: 7,6% pro Stunde! (1. Stunde: 15%!) Kumar et al: Crit Care 2006; 34:

6 "Antibiotic diversity -Studie Anteil der Patienten (%) mit Gram-negativen Bakterienisolaten % of patients infected with antibiotic-resistant organisms Pre-establishment and preparation period PAMS, periodic antimicrobial monitoring and supervision Takesue Y, et al. J Hosp Infect. 2010;75: PAMS % of resistant P. aeruginosa/gnr All changes significant at p<0.001 Dauer der antibiotischen Therapie Beispiel infizierter diabetischer Fuss Infektionstyp Nicht infiziertes Ulcus Milde HWGI Moderate / schwere HWGI Ostitis nach Amputation Ostitis ohne Amputation Therapiedauer Keine Antibiotikatherapie ca. 1 Woche ca. 2 Wochen 2-5 Tage 4-6 Wochen Lipsky et al CID 2012 (Antibiotische) Therapie infizierter Wunden: grundsätzliche Strategie Hamlet falsch Django unchained richtig 6