Skript Anatomie Abdomen für Rettungsassistentinnen/en Andreas Fangmann 2007

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1 Skript Anatomie Abdomen für Rettungsassistentinnen/en Andreas Fangmann 2007 GLIEDERUNG 1 Einleitung Blutgefäße des Abdomens Die Organe des Abdomens Grobe Gliederung des Abdomens Die Bauchdecke Der Mund Pharynx und Ösophagus (Rachen und Speiseröhre) Magen Duodenum (Zwölffingerdarm) Jejunum (Leerdarm) und Ileum (Krummdarm) Dickdarm Leber (Hepar) Gallenblase (Vesica fellae) mit Gallengang Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Milz (Splen, Lien) Abschließendes Einleitung Die Anatomie ist eines der ganz zentralen Grundlagenfächer der Medizin. Ohne ihr Wissen kann kein Verständnis für die physiologischen und pathologischen Mechanismen des menschlichen Körpers reifen. Das Erlernen dieser Grundlagen ist tatsächlich eine Frage des Fleißes; ihr werdet nicht umhin kommen, euch hinzusetzen und das eine oder das andere auswendig zu lernen, auch wenn dies bisweilen langweilig erscheinen mag. Aber Kopf hoch: wenn ihr dieses Skript mit Verstand durchgearbeitet habt, seid ihr für den rettungsdienstlichen Alltag gut gerüstet. Die Anatomie beginnt mit der Beschreibung dessen, was mit dem bloßen Auge sichtbar erscheint, der makroskopischen Anatomie, und führt bis in die Tiefen dessen, was ohne Hilfsmittel für das menschliche Auge verborgen bleibt, der mikroskopischen Anatomie. Ich versuche in den einzelnen Kapiteln die Organsysteme sowohl von ihrer makroskopischen als auch von der mikroskopischen Seite zu beleuchten, um euch ein Gesamtüberblick zu vermitteln. Hierbei lege ich nicht Wert auf Vollständigkeit (wir wollen ja kein Medizinstudium betreiben), dringe aber hier und da doch etwas weiter in die Materie hinein, wenn es mir für das funktionelle Verständnis von Wichtigkeit zu sein scheint. Um das Lernen zu vereinfachen, habe ich zu jedem Kapitel eine Lernzusammenfassung mit den wichtigsten Fakten erstellt. Nun viel Spaß mit der Anatomie des menschlichen Abdomens. 2 Blutgefäße des Abdomens Das Wissen um den Blutfluss und die Blutversorgung ist ein guter Einstieg, die Anatomie des Abdomens kennen zu lernen. Die arterielle Versorgung erfolgt über die Aorta descendens, Stand 02/05 Seite 1 von 27

2 pars abdominalis, auf Deutsch durch die Bauchschlagader, die sich in Höhe des 4. Lendenwirbels (projiziert sich ca. auf den Bauchnabel) in die A. iliaca communis sinistra et dextra Y-förmig aufteilt. Von ihr gehen paarige und unpaarige Arterien ab, die man am besten im Verlauf von kranial nach kaudal abarbeitet. Die unpaarigen Abgänge sind der Truncus coeliacus (sprich: zöliakus), die A. mesenterica superior und die A. mesenterica inferior. Alle Gefäße gehen nach ventral von der Aorta ab. Truncus coeliacus: Abgang direkt unterhalb des Hiatus aortae (Durchtritt der Aorta durch das Zwerchfell). Teilt sich in die A. hepatica communis, A. gastrica sinistra und A. lienalis. Die A. hepatica communis teilt sich dann in die A. gastroduodenalis (versorgt Dünndarm, Magen und großes Netz (A. gastroomentalis)) und die A. hepatica propria, die die Leber und die Gallenblase versorgt. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magen an der Seite der kleinen Kurvatur (s. Magen). Die A. lienalis versorgt neben der Milz große Teile des Pankreas (s. dort). Arteria mesenterica superior: Entspringt direkt unterhalb des Truncus coeliacus. Verläuft oberhalb der Aorta nach kaudal. Ihre Abgänge sind u.a. die A. pancreaticoduodenalis, die A. colica media und A. colica dextra, die A. ileocolica (Bereich der Ileozäkalklappe) sowie zahlreiche Aa. jejuneles und Aa. ileales. Arteria mesenterica inferior: Abgang unterhalb der Nierenarterienabgänge. Teilt sich in die A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectus superior. Es gibt eine Verbindung von der A. colica sinistra zur A. colica media aus der A. mesenterica superior (Riolan-Anastomose), Die paarigen Abgänge aus der Bauchaorta von kranial nach kaudal lauten wie folgt: A. phrenica inferior (=A. suprarenalis superior), A. suprarenalis media, A. renalis (mit Abgang der A. suprarenalis inferior), die A. testicularis bzw. A. ovarica und diverse Aa. lumbales. Der venöse Abfluss der unpaaren Bauchorgane erfolgt über das Pfortadersystem zur Leber. Dieses wird insbesondere durch die V. lienalis, V. mesenterica inferior und V. mesenterica superior gespeist. Die paarigen Bauchorgane drainieren ihr Blut in die V. cava inferior. Dies sind insbesondere die Venen aus den Nebennieren, aus den Nieren, den Ovarien bzw. den Hoden (münden links in die V. renalis sinistra) und den zahlreichen Vv. lumbales. Auch für den Rettungsdienst ist das Wissen um Verbindungen zwischen Pfortader und normalem venösen Abfluss, den porto-cavalen Anastomosen, von großer Bedeutung. Diese treten bei Passagestörungen in der Leber (Leberzirrhose) in den Vordergrund. Es gibt insgesamt 4 Kurzschlüsse, die ich kurz nennen möchte: 1. Magen- und Ösophagealvenen (Ösophagusvarizen) 2. Verbindungen im Bereich des Rektums (V. rectalis superior und V. rectalis media) 3. Verbindungen über die Bauchvenen (Medusenhaupt) 4. Verbindungen im Lumbalbereich (nicht von Bedeutung). Lernhinweise: Unpaare Abgänge der Bauchaorta: Truncus coeliacus mit A. hepatica communis, A. gastrica sinister und A. lienalis. Paarige Abgänge: Aa. suprarenales, Aa. renales, Aa. testiculares bzw. ovaricae, div. Aa. lumbales. Pfortadersystem drainiert Blut der unpaaren Bauchorgane. Portokavale Anastomosen s.o. Stand 02/05 Seite 2 von 27

3 3 Die Organe des Abdomens 3.1 Grobe Gliederung des Abdomens Im eigentlichen Sinn umfasst das Abdomen alle Organe, die innerhalb des Bauchraums vom Peritoneum (Bauchfell) umschlossen sind, die also intraperitoneal bzw. zumindest sekundär retroperitoneal liegen. Ich möchte hier aber den gesamten Verdauungstrakt besprechen, also ab os ad anus, vom Mund bis zum After, somit den Weg beschreiten, den die Nahrung zurückzulegen hat, bis nur noch die nicht verwertbaren Bestandteile zusammen mit vielen Bakterientrümmern per anal wieder ausgeschieden werden. Dieser Weg soll als Leitfaden dienen, um eine geeignete Reihenfolge der Organbeschreibung zu gewährleisten. Der Weg der Speisen verläuft kurz skizziert wie folgt: Mund (Os) Speiseröhre (Ösophagus) Magen (Gaster) Leber (Hepar) Zwölffingerdarm (Duodenum) Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Leerdarm (Jejunum) Anus Tab. 1: Nahrungsweg Dickdarm (Colon) Krummdarm (Ileum) Zur rettungsdienstlichen Definition des Begriffes Abdomen gehört ferner seine Gefäßstruktur und die nervale Innervation, wobei letzteres nur am Rande besprochen werden soll, da es nicht im Focus des Rettungsdienstes steht. Lediglich das murale Nervensystem, also die zu großen Teilen eigenständige Koordination des Magen-Darm-Traktes und dessen vegetative Beeinflussung soll kurz Erwähnung finden, da dieses System auch notfallmäßig medikamentös beeinflusst werden kann. Schlussendlich werde ich auch verschiedene physiologische Aspekte einzelner Organsysteme beleuchten, um die anatomischen Strukturen in einen ganzheitlichen Kontext einzubetten. Lernhinweis: Speiseweg: Mund (Os), Speiseröhre (Ösophagus), Magen (Gaster), Dünndarm (Duodenum), Leerdarm (Jejunum), Krummdarm (Ileum), Dickdarm (Colon) mit den Abschnitten: aufsteigender Teil incl. Blinddarm und Wurmfortsatzs (Colon ascendens incl. Coecum=Caecum und Apendix vermiformis), querverlaufender Teil (C. transversum), absteigender Teil (C. descendens), sigmoidaler Teil (C. sigmoideum), Mastdarm (Rektum) mit dem Anus. Stand 02/05 Seite 3 von 27

4 3.2 Die Bauchdecke Der Aufbau der Bauchdecke ist durchaus auch für den Rettungsdienst von Interesse, man bedenke z.b. inkarzerierte Leistenbrüche, Perforationsverletzungen oder anatomische Gefäßstrukturen (Medusenhaupt bei Leberzirrhose). Dennoch möchte ich gerade hier nicht allzu sehr ins Detail gehen, da die tatsächlichen anatomischen Gegebenheiten ziemlich kompliziert sind. Die Bauchwand besteht insbesondere aus drei überlappenden Muskelschichten, wobei die einzelnen Muskeln jeweils bindegewebig umhüllt sind. Diese Hüllen wiederum bilden Sehnen, die die Bauchwandstruktur weiter stabilisieren und den geraden Bauchmuskel (M. rectus abdominis, in Fachkreisen auch Six-pack-Muskel genannt) in Form einer Bindegewebsscheide umschließen. Von innen nach außen gehend befinden sich folgende Strukturen: 1. Äußeres Bauchfell (Peritoneum parietalis) 2. Bauchfaszie (Fascia transversalis) 3. M. transversus abdominis (horizontal verlaufende Muskelfasern) 4. M. obliquus internus abdominis (quer verlaufende Muskelfasern) 5. M. obliquus externus abdominis (ebenfalls quer, allerdings gekreuzt zu 4.) 6. Subkutanes Fett 7. Haut Wer will, kann Ursprung und Ansatz der einzelnen Muskeln auswendig lernen, ist aber für den Rettungsdienst völlig überflüssig und findet aus diesem Grund hier keine Erwähnung. Abbildung 1 verdeutlicht die oben geschilderten Verhältnisse. Insbesondere die Verflechtung der platten Bauchmuskeln (3-5) mit dem längsverlaufenden Bauchmuskel, der Rippen und Becken miteinander verbindet, ist hier ersichtlich. Durch die entgegengesetzt verlaufenden Muskeln entsteht eine Art Zuggurtung, die der Bauchwand eine große Stabilität gibt. Bei Stichverletzungen kann der Stichkanal aufgrund der bedingten Verschieblichkeit der Schichten ggf. nicht reproduziert werden, was schon öfters zu gravierenden Fehldeutung in bezug auf die Stichtiefe geführt hat, da der Stichkanal nicht weit genug sondiert werden konnte. Abb. 1: Querschnitt durch die Rumpfwand in Höhe LWK 2 (aus Benninghoff 1961) Stand 02/05 Seite 4 von 27

5 Die Muskelhülle des Abdomens ist löchrig. Diese prädisponierten Stellen können bei großem intraabdominellen Druck (Adipositas, chronische Verstopfung) in Verbindung mit einer Bindegewebsschwächung zur Insuffizienz der Bauchwand führen. Im Extremfall kann Darm durch diese Bruchpforte nach außen dringen, was in der Medizin als Hernie, bzw. im allgemeinen Sprachgebrauch als (Leisten-)Bruch bezeichnet wird. Einige dieser prädisponierten Stellen sind: - Innerer (indirekter Leistenbruch) bzw. äußerer (direkter L.) Leistenring - Durchtrittstelle der Beingefäße (Lacuna vasorum) Schenkelhernie - Bauchnabel (Nabelbruch) - Vordere Bauchwand (z.b. Linea alba) - Zwerchfell Zwerchfellhernie - Die entsprechende Problematik wird im Pathologieblock aufgezeigt. Wer dieses Kapitel noch intensiver bearbeiten möchte, der sollte sich in entsprechenden Literaturen z.b. den Themen: Leistenkanal, Bauchwand von innen, Schwachstellen der Bauchwand mit entsprechender Hernienpathologie und Nervenversorgung widmen. Lernhinweis: Aufbau der Bauchwand von innen nach außen: 1. Peritoneum parietale (äußeres Bauchfell), 2. Fascia transversalis (Bauchfaszie), 3. M. transversus, 4. M. obliquus internus abdominis, 5. M. obliquus externus abdominis, 6. Subcutis (Unterhautfellgewebe), 7. Cutis (Haut). Ventral liegt der M. rectus abdominis (Six-pack-Muskel) 3.3 Der Mund Dieses Thema möchte ich wirklich kurz halten. Der Mund (lat.: Os) dient der Zerkleinerung, Verflüssigung und Vorverdauung der Nahrung incl. des Nahrungstransportes sowie der Geschmacksfindung. Die Zerkleinerung gelingt mit Hilfe der 32 Zähne (bzw. 20 Milchzähne), aufgeteilt in 8 Schneidezähne (Incisivi), 4 Eckzähne (Canini), 8 vordere Backenzähne (Prämolare) und 12 Backenzähne (Molaren). In der Klinik hat sich ein Nummernsystem durchgesetzt, was der genauen Bezeichnung eines jeden Zahnes dient. Die erste Ziffer bezeichnet die Lage (1 für oben rechts, 2 für oben links, 3 für unten links, 4 für unten rechts), die zweite den genauen Zahn, wobei hier von innen nach außen gezählt wird. Der rechte obere Eckzahn erhält somit die Bezeichnung 1-3. Abb. 2: Gebissschema Stand 02/05 Seite 5 von 27

6 Die Verflüssigung der Nahrung zu einem Nahrungsbrei gelingt mit Hilfe des Sekrets der drei Speicheldrüsen (Ohrspeicheldrüse (Glandula parotidea), Zungengrundspeicheldrüse (Gld. sublingualis) und Unterkieferspeicheldrüse (Gld. submandibularis)). Die Parotis sorgt mit der Produktion von α-amylase (alt: Ptyalin) schon hier für die Vorverdauung im Sinne einer Spaltung von Kohlenhydraten. Der Transport wird durch die Zunge, einem großen Muskel, bewerkstelligt, die den Nahrungsbrei nach pharyngeal (rachenwärts) transportiert. Der Geschmackssinn wird über die chemische Innervation verschiedener Geschmacksrezeptoren auf der Zunge und im Rachenbereich aktiviert. Für den Interessierten: Morphologie der einzelnen Geschmacksknospen (Papillae vallatae,pp. foliatae, Pp. filiforme, Pp. fungiforme), nervale Innervation, Muskeln des Mundbodens; zudem spannende Physiologie! Lernhinweis: Mit großer Wahrscheinlichkeit nicht prüfungsrelevant. 3.4 Pharynx und Ösophagus (Rachen und Speiseröhre) Der Pharynx ist ein membranös-muskulärer Schlauch, der die Nase mit der Trachea bzw. den Mund mit dem Ösophagus verbindet. Der obere Bereich ist der Epipharynx (pars nasalis, rein Luft leitend), dann folgt nach kaudal der Mesopharynx (pars oralis, leitet sowohl Luft als auch Speisen) und zum Schluss der Hypopharynx (Pars laryngea, rein Speise leitend). Seine Hauptaufgabe liegt in der Koordination des Schluckaktes. Hierbei wird zum einen die Epiglottis abgeklappt, um den Eingang der Trachea zu verschließen, und zum anderen die Uvula (Zäpfchen) nach oben gezogen, um den Eingang zur Nase (Choanen) abzudichten. Glücklicherweise müssen wir uns um die Koordination dieser Bewegungen keine Gedanken machen, dies klappt über den N. vagus (10. Hirnnerv) und dem N. glossopharyngeus (9. HN) ganz automatisch. Müssten wir uns jedes Mal wieder darauf konzentrieren, wir wären wahrscheinlich alle schon längst erstickt. Der Übergang zum Ösophagus befindet sich in Höhe des Ringknorpels (Cartilago cricoidea) und beginnt mit dem oberen Ösophagusspinkter. Die Speiseröhre ist ein platter, muskulärer Schlauch, der zum einen als Ventil zwischen Verdauungstrakt und Pharynx, und zum anderen der Fortleitung des Speisebreis in Richtung Magen dient. Dies gelingt durch koordinierte peristaltische Bewegungen, die es ermöglichen, auch kopfüber Nahrung und sogar Flüssigkeiten zu transportieren. Die Speiseröhre liegt vor der Wirbelsäule (Columna vertebrae) und verläuft dorsal (hinter) der Trachea und direkt hinter dem linken Herzvorhof entlang. Sie wird kranial des Herzens vom Aortenbogen und unterhalb des Herzens von der Aorta descendens gekreuzt. Im weiteren Verlauf durchstößt sie das Zwerchfell, um dann nach einigen Zentimetern nach dem unteren Ösophagusspinkter im Magen zu münden. Der vom Zwerchfell aus kraniale Teil ist der thorakale Anteil, der von dort betrachtet kaudale Teil ist der abdominelle Teil des Ösophagus. Das erste Drittel der Speiseröhre besteht aus willkürlich beeinflussbarer, also quergestreifter Muskulatur, das untere Drittel besteht aus unwillkürlichen, glatten Muskelfasern. Das mittlere Drittel besteht sowohl aus glatter, als auch aus quergestreifter Muskulatur. Stand 02/05 Seite 6 von 27

7 Klinisch sind drei anatomische Engstellen der Speiseröhre von Interesse. Die obere Enge ist direkt am Anfang im Bereich des Ringknorpels durch Impression des Kehlkopfes, die mittlere Enge ist bedingt durch den kreuzenden Aortenbogen und die untere Enge ist durch den Zwerchfelldurchtritt begründet. Die Nähe des Ösophagus zum Herzen wird in der Klinik genutzt, um das Herz genauer und aus nächster Nähe zu betrachten. So wird bei der Sonographie des Herzens ein Schallkopf in der Speiseröhre platziert, um von hier aus z.b. die Wanddicke, den Klappenapparat, die Blutflussrichtung und die Förderleistung des Herzens zu beurteilen. Dies wird als transösophageales Echo (TEE) bezeichnet. Bei der seitlichen Thorax-Röntgenaufnahme wird mit Hilfe eines röntgenfähigen Barium-Breischlucks der Ösophagus dargestellt, um so die Kontur des linken Herzens besser zeigen zu können. Die Blutversorgung möchte ich in diesem Rahmen nicht genauer darstellen, wohl aber den Hinweis geben, dass der Blutabfluss über die Vena azygos zur Vena cava superior erfolgt und es Verbindungen gibt zum Venengeflecht des Magens, welches das Blut zur Leber drainiert. Man spricht hier von porto-cavalen Anastomosen, die bei einem Hochdruck im portalen System (s.u.) genutzt werden und zum pathologischen Bild der Ösophagusvarizen mit Gefahr der Blutung führen können. (nicht prüfungsrelevant: Mikroskopisch zeigt sich der Ösophagus als ein Teil des gesamten Darmrohrs mit seiner charakteristischen Schichtung. Im Querschnitt zeigt sich ein typisches schlauchartiges Gebilde. Vom Lumen her betrachtet zeigt sich folgende Schichtung: 1. Tunica mucosae mit I) mehrreihigem, unverhornten Mukosaepithel (Lamina epithelialis mucosae) II) Lamina propria mucosae (Bindegewebe, Drüsen, Gefäße, Lymphe, Nerven) III) Lamina muscularis mucosae (dünne Schicht glatter Muskulatur) 2. Tela submucosa (wie 1.II), nur stärker ausgeprägt;) mit Nervenplexus (Meißner- Plexus) 3. Tunica muscularis I) Stratum circulare (innerer Ringmuskel) II) Stratum longitudinale (äußerer Längsmuskel) dazwischen der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), ein Nervengeflecht 4. Tunica adventitia (Bindegewebe zur Abgrenzung und Verschieblichkeit) oder Tela subserosa und Tunica serosa bei intraperitonealer Lage.) Lernhinweis: Pharynx: Einteilung in Epipharynx (Luft), Mesopharynx (Luft + Speise), Hypopharynx (Speise). Muskuläres, röhrenförmiges Gebilde. Ösophagus: Verbindung von Pharynx und Magen; muskulärer Schlauch, oberes Drittel quergestreifte Muskulatur, unteres Drittel glatte M., mittleres Drittel gemischt; 3 Engen: obere Enge (Kehlkopfimpression), mittlere Enge (Aortenbogen), untere Enge (Durchtritt durch Zwerchfell); Aufgabe: gerichteter Nahrungstransport, Ventilfunktion 3.5 Magen Der Magen (Venter oder Gaster) ist ein dehnbares, muskuläres Hohlorgan von cm Länge, hat ein Fassungvermögen von 1200 bis 1600 ml, hat die Form eines Füllhorns, liegt im medialen linken Oberbauch und reicht bis zum Epigastrium. Seine Aufgabe ist der Transport und die Verdauung der Nahrung sowie der Schutz vor Mikroorganismen. Er ist in folgende Bereiche gegliedert: - Kardia (Mageneingang (Ostium cardiacum)) Stand 02/05 Seite 7 von 27

8 - Fundus - Corpus - Antrum - Pylorus (Magenausgang mit Übergang zum Zwölffingerdarm (Duodenum)) Aufgrund seiner bogenförmigen Gestalt hat der Magen eine konkave und eine konvexe Seite. Die konkave wird als kleine Kurvatur und die konvexe als große Kurvatur bezeichnet. Befestigt und fixiert ist er in bald alle Richtungen durch entsprechende Bänder (Ligamenti): mit dem Zwerchfell (Ligamentum gastrophrenicum), mit der Leber (Lig. hepatogastricum), mit der Milz (Lig. gastrolienale) und mit dem querverlaufenden Dickdarm (Lig. gastrocolicum). An der kleinen Kurvatur ist das kleine Netz (Omentum minus) angeheftet, dessen Bestandteil u.a. das Lig. hepatogastricum ist. An der großen Kurvatur ist das große Netz (Omentum majus) befestigt, welches die gesamten Darmeingeweide schützend bedeckt. Hinter dem Magen und dem kleinen Netz liegt eine Art Hohlraum, die Bursa omentalis, an dessen hinteren Begrenzung das Pankreas (Bauchspeicheldrüse) liegt. Die arterielle Versorgung des Magens ist ausgesprochen gut. Er wird von verschiedenen Seiten über unterschiedliche Arterien versorgt, welche sich gegenseitig über intramurale Shunts ersetzen können. Die Gefäßversorgung erfasst die A. gastrica sinistra (aus Truncus coeliacus) und die A. gastrica dextra (aus A. hepatica propria) entlang der kleinen Kurvatur, die A. gastroomentalis dextra (aus der A. gastroduodenale) und die A. gastroomentalis sinistra (aus A. lienalis) sowie die Aa. gastricae breves (ebenfalls aus der A. lienalis). Näheres zum abdominellen Gefäßstatus s. u. Der venöse Blutabfluss verläuft entlang der Arterien und mündet im portalen Kreislauf (s.u.). Über die porto-cavalen Anastomosen haben wir oben schon gesprochen. Nerval wird der Magen sowohl sympathisch (aus dem Ganglion coeliacum, hemmend) als auch parasympathisch (über die die Trunci vagales des N. vagus, stimulierend) innerviert. Stand 02/05 Seite 8 von 27

9 Mikroskopisch ist der Magen ein höchst interessantes Körperorgan. Im Bezug auf den gesamten Gastrointestinaltrakt hat es zwei besonders erwähnenswerte Merkmale. Zum einen hat der Magen drei Muskelschichten, im Gegensatz zum übrigen Magen-Darm-Trakt (Fibrae obliquae, Stratum circulare, Stratum longitudinale), zum anderen ist die Mukosa mit seinen Grübchen (Foveolae) und Drüsen von großem anatomischen und physiologischen Interesse. Die wichtigsten epithelialen Zellen sind in der Tab. 2 mit Lokalisation und Aufgaben gelistet. Zelltyp Lokalisation Aufgabe Hauptzellen Fundus / Korpus Pepsinogenproduktion Belegzellen Fundus / Korpus Produktion von Salzsäure und Intrinsic factor Nebenzellen Kardia / Pylorus Schleimproduktion G-Zellen Antrum Gastrinproduktion Tab. 2: Zelltypen des Magens Das Pepsinogen der Hauptzellen ist eine inaktive Vorstufe und wird im Magen mit Hilfe der Salzsäure zum wirksamen Pepsin umgebaut. Dieses Enzym ist ein Protease und somit in der Lage, große Eiweißmoleküle zu spalten und diese zu verdauen. Die Produktion von Salzsäure (HCl) durch die Belegzellen ist aus physiologischer und auch pharmakologischer Sicht sehr interessant, da hier medikamentös die Säureproduktion unterbunden werden kann mit Hilfe von sogenannten Protonenpumpenhemmern (PPI) wie Pantozol, Omeprazol oder Esomeprazol. Die Belegzelle wird durch verschiedene Mediatoren (Parasympathischer Reiz des N. vagus (Acetylcholin), Gastrin und Histamin) zur Sekretion von Salzsäure angeregt. Dies geschieht wie in Abb. 4 gezeigt. LUMEN Cl- H+ Protonenpumpe Cl- K+ K+ H+ HCO3- H2CO3 H2O BELEGZELLE Cl- HCO3- CO2 Hamburger Shift BLUT Abb. 4: Säureproduktion der Belegzelle Das zweite Produkt der Belegzellen, der Intrinsic-Faktor, ist in der Lage, Vitamin B12 zu binden und ermöglicht so dessen Aufnahme im Ileum. Kommt es aufgrund von chronischen Magenentzündungen zu einer verringerten Produktion, so kann Vitamin B12 nicht resorbiert Stand 02/05 Seite 9 von 27

10 werden. Der hieraus resultierende Vitamin B12-Mangel wiederum führt zu einer besonderen Art der Blutarmut, der perniziösen Anämie. Die Nebenzellen produzieren einen Schleim, der die Oberfläche des Magens vor der aggressiven Salzsäure schützt (der Mageninhalt hat einen ph von 1 2!). Die Magensaftsekretion wird über verschiedene Stimuli angeregt. Hier werden grundlegend mechanische, chemische, nervale und hormonelle Reize unterschieden. Allein durch den sensorischen Nahrungskontakt (riechen, sehen, schmecken) kommt es zu einem Vagusreiz, der die Gastrinproduktion steigert, enterochromafinähnliche (ECL) Zellen zur Ausschüttung von Histamin bewegt und direkt die Belegzelle zur Sekretion stimuliert. Die Dehnung des Magens ist ein weiterer Sekretionsreiz (mechanisch), ebenso wie die ph- Erhöhung durch den Nahrungsbrei bzw. dessen Inhalte wie Koffein, Alkohol, Eiweiß, Gewürze u.a. (chemisch). Letztlich wird auch hormonell die Sekretion reguliert. Gastrin, Kortikoide, Histamin, Insulin u.a. Hormone bewirken eine Stimulation, hemmend hingegen wirkt Sekretin, GIP, VIP, Pankreozymin, Glukagon u.a. Insgesamt produziert der Magen pro Tag sage und schreibe 1500 bis 3000 ml Magensekret. Lernhinweis: Dehnbares, muskuläres Hohlorgan; Lage: Linker Oberbauch bis ins Epigastrium (BWK 10- LWK3/4); durch verschiedene Bänder (Ligamenti) fixiert; Einteilung: Kardia, Fundus, Korpus, Antrum, Pylorus; Zelltypen: Belegzellen (HCl- und Intrinsic-Faktor-Produktion), Hauptzellen (Pepsinogenproduktion), Nebenzellen (Schleimproduktion) 3.6 Duodenum (Zwölffingerdarm) Das Duodenum ist der erste von drei Teilen des Dünndarms und hat seinen Namen bekommen, weil er eine Länge von 12 nebeneinander liegenden Fingern hat, was in etwa cm entspricht. Er verläuft Hufeisen förmig und gliedert sich in vier Abschnitte, die durch Lage und Verlauf benannt sind. Es fängt an mit dem Pars superior. Dies ist (nomen est omen) der obere Teil des Duodenums, zu dem auch eine dem Magenausgang (Pylorus) folgende postpylorische Aussackung, dem Bulbus duodeni (anatomisch auch Ampulla duodeni genannt) gehört. Dieser Teil liegt, wie auch der Magen, im Peritoneum, also intraperitoneal. Im weiteren Verlauf knickt das Duodenum nach unten ab (Flexura duodeni superior) und bildet den Pars descendens, welcher mit der Bauchhinterwand verwachsen ist und somit, ebenso wie die folgenden Zwölffingerdarmabschnitte, sekundär retroperitoneal liegt. Im mittleren Teil des absteigenden Astes münden der Gallengang (Ductus choledochus) und der Pankreasgang (Ductus pancreaticus) i.d.r. in einen gemeinsamen Ausgang, der VATER-Papille (Papilla duodeni major). Gelegentlich hat der Pankreasgang aber auch eine separate Papille, die man dann als Papilla duodeni minor bezeichnet. Im weiteren Verlauf kommt es nach einer weiteren Kurve (Flexura duodeni inferior) zu einer horizontalen Lage, dem Pars horizontale, um dann über die Aorta abdominalis nach kranial zu ziehen (Pars ascendens). Die nun folgende scharfe Biegung ist die Flexura duodenojejunale und ist der Übergang zum Jejunum (Leerdarm). Diese Flexur ist an einem Muskel aufgehängt (M. suspensorium duodeni), welcher in der klinischen Chirurgie als Treitz-Band bezeichnet wird (s. Abb. 5). In diesem beschriebenen sog. duodenalen C liegt das Pankreas mit seinem Kopf eingebettet. Hier befinden wir uns ungefähr in Höhe LWK 2. Das Duodenum wird von verschiedenen Gefäßen mit Blut versorgt, ausgehend von der A. hepatica communis über die A. gastroduodenalis und über die A. mesenterica superior durch die A. pancreaticoduodenalis (s. u.). Der venöse Abfluss drainiert sich über gleichnamige Venen ins Portalsystem. Die vegetative Innervation erfolgt sympathisch über das Ganglion coeliacum und parasympathisch über Äste des N. vagus. Stand 02/05 Seite 10 von 27

11 Abb. 5: Duodenum mit Pankreas 1. Pars superior (incl. Bulbus) 2. Flexura duodeni superior 3. Pars descendens 4. Plica longitudinalis (hervorgerufen durch D. choledochus) 5. Flexura duodeni inferior 6. Pars horizontalis 7. Pars ascendens 8. Flexura duodenojejunalis (Treitz-Band hier nicht gezeigt) Weiterhin zu sehen: Ductus choledochus und D. pancreaticus und die Einmündung über die VATER-Papille ins Duodenum (hier auch Pap. duod. minor) Makros- und mikroskopisch ist das Duodenum besonders durch seine Faltenstruktur und speziellen Drüsen gekennzeichnet. Die Faltenstruktur dient der Oberflächenvergrößerung, was hier zur Perfektion geführt wird. Durch die einzelnen Strukturen wird die normale Oberfläche auf das 600fache vergrößert. STRUKTUR OBERFLÄCHE IN CM 2 FAKTOR Normale Oberfläche Kerkringfalten Zotten Mikrovilli Tab. 3: Oberflächenvergrößerung des Dünndarms Mikroskopisch definiert sich das Duodenum neben seinem Oberflächenrelief besonders durch - die BRUNNER-Drüsen der Submucosa, die einen durch HCO 3 alkalischen Schleim produzieren. Die Aufgabe des Duodenums ist die Alkalisierung des sauren Nahrungsbreis (Chymus), dessen Verdauung mittels spezieller Verdauungsenzyme, die Resorption der verwertbaren Nahrungsbestandteile und der Weitertransport der bis hierhin unverdaulichen Bestandteile. Zudem werden in der Duodenalwand verschiedenste Hormone produziert, die Einfluss auf die Verdauungstätigkeit nehmen. 3.7 Jejunum (Leerdarm) und Ileum (Krummdarm) Nach dem Duodenum folgen das Jejunum und dann das Ileum. Beide zusammen messen ca. 3(-5) m, wobei 2/5 auf das Jejunum und 3/5 auf das Ileum entfallen, wobei der Übergang vom einen zum anderen nicht klar abgegrenzt werden kann. Grob orientierend kann die Aussage getroffen werden, dass sich das Jejunum im linken Oberbauch und das Ileum im rechten Unterbauch befindet. Diese Betrachtung soll hier ausreichen, obwohl das Dünndarmgekröse sicherlich etwas wilder im Peritoneum verbreitet ist. Die letzten beiden Anteile des Dünndarms liegen intraperitoneal und sind über eine Wurzel (Radix mesenterii) am dorsalen Stand 02/05 Seite 11 von 27

12 Peritoneum befestigt, die von links oben (Höhe L2) nach rechts unten in die Fossa iliaca dextra zieht und die Gefäßversorgung des Dünndarms gewährleistet. Die Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe) bildet den Übergang vom Ileum zum Dickdarm und ermöglicht einen gerichteten Transport des Darminhaltes ohne dass Dickdarmbakterien in den Dünndarm gelangen können und hier zu einer Fehlbesiedlung führen. Eine anatomische Besonderheit, die 2 % der Bevölkerung haben, ist das sog. Meckel- Divertikel. Hierbei handelt es sich um eine Ausstülpung des Dünndarms ca. 50 bis 100 cm proximal der Ileazökalklappe, was auf eine inkomplette Zurückbildung des embryonalen Ductus omphaloentericus zurückzuführen ist. Eine Entzündung dieses Divertikels ähnelt den Symptomen einer Appendizitis, mit der es oft verwechselt wird. Die arterielle Versorgung erfolgt über die Arteria mesenterica superior, die den Dünndarm über eine arkadenförmige Gefäßanordnung versorgt, was eine große Beweglichkeit erlaubt. Es bestehen Anastomosen zur A. mesenterica inferior (Riolan-Arkade) und zum Truncus coeliacus (Über A. gastroduodenalis) (RD-relevant: Mesenterialinfarkte!). Der venöse Abfluss verläuft parallel zu den Arterien ins Portalvenensystem. Der Lymphabfluss mündet in die Cisterna chyli, einem Auffangbehälter der gesamten Lymphflüssigkeit des Bauchraums und der unteren Extremitäten, von wo aus die Lymphe über den Ductus thoracicus zum linken Venenwinkel ins venöse System drainiert wird. Mikroskopisch erkennt man das Jejunum an seinen auffallend schlanken und hoch aufragenden Kerckringschen Falten sowie an vereinzelten Lymphfollikeln in der Submucosa. Das Ileum kennzeichnet Falten geringerer Große sowie Zusammenschlüsse von Lymphfollikeln, die als Peyer-Plaques bekannt sind und auch als Darmtonsillen bezeichnet werden. Die Funktion des Dünndarms ist der Nahrungstransport und die Resorption von Wasser, E lyten und Nahrungsbestandteilen sowie die Produktion von Verdauungsenzymen und Hormonen (Sekretin, Cholezystokinin, Somatostatin etc.). Duodenum Abb. 5: Dünndarmresorption, unterteilt nach Duodenum, Jejunum und Ileum (z.t. hier auch Colon ascendens). (aus: Berchtold, Chirurgie, Urban & Fischer, 4. Aufl., S. 556) Jejunum Colon Ileum Stand 02/05 Seite 12 von 27

13 Lernhinweis: Dünndarm besteht aus Duodenum (25-30 cm), Jejunum und Ileum (zusammen ca. 3(-5) m, davon Jejunum 2/5 und Ileum 3/5); Beginn am Pylorus und Ende an der Ileozökalklappe; Übergang von Duodenum zum Jejunum am Treitz-Band, von Jejunum zum Ileum nicht genau festzulegen; Aufhängung an Radix mesenterii. Funktion: Transport, Resorption, Sekretion von Enzymen und Hormonen. Duodenum: C-förmiger Verlauf um Pankreaskopf herum; Pars superior intraperitoneal, Pars descendens, Pars horziontalis und Pars ascendens sekundär retroperitoneal; Einmündung des Gallen- und Pankreasgang im Pars descendens an der VATER-Papille; Jejunum/Ileum: Besonderheit des Meckel-Divertikels bei 2 % der Bevölkerung. Im Ileum wird Vit. B12 und Gallensäure rückresorbiert. 3.8 Dickdarm Der Dickdarm beginnt an der Bauhin-Klappe und besteht unterhalb dieser Klappe aus dem Blinddarm (Caecum, 6-8 cm), dem Wurmfortsatz (Appendix vermiformis, 5-8 cm), oberhalb aus dem Colon (Grimmdarm, 1,3 m), der sich wiederum aufteilt in Colon ascendens, C. transversum, C. descendens und Colon sigmoideum. Das Ende bildet der 20 cm lange Mastdarm (Rektum) mit einem Kotauffangbehälter (Ampulle) und dem Analkanal. Der DICKDARM besteht aus: Blinddarm (Caecum) Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) Colon (C. ascendens, C. transversum, C. descendens, C. sigmoideum) Mastdarm (Rektum) mit Analkanal Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) ist wohl das bekannteste Gebilde des Magen- Darm-Traktes. Er hängt am Caecum und endet blind. Sein Nutzen ist mehr als fraglich, obwohl man ihm aufgrund seiner vielen Lymphfollikeln (Peyer-Plaques) eine immunologische Bedeutung beimessen muss. Sein Anfang projiziert sich auf den Mc-Burney- Punkt, der zwischen der Spina iliaca anterior superior (vorderer oberer Darmbeinstachel) und dem Bauchnabel (Umbilicus) liegt. Das Ende kann an unterschiedlichen Stellen liegen, z.b. herabhängen in Richtung kleines Becken (Lanz-Punkt, Drittel-Punkt der beiden Spinae iliacae ant. sup. rechts), hinterm Caecum (Psoas-Zeichen), nach oben umgeschlagen oder nach links gelagert. Nach dem Blinddarm (Zökum. intraperitoneal) folgt dann oberhalb der Ileozökalklappe (HINWEIS: es gibt keine einheitliche Aussprache: die einen sagen Zäkum, die anderen Zökum; nehmt, was euch besser gefällt) das Colon ascendens, das mit dem dorsalen Peritoneum verwachsen ist und somit sekundär retroperitoneal liegt. In unterer Leberrandhöhe (entspricht unterer Nierenpol bis Nierenhilus) befindet sich die Flexura coli dextra und es folgt der querverlaufende Teil des Dickdarms (Colon transversum). Dieser verläuft etwas durchhängend meist auf Höhe des Duodenums bzw. Pankreas bis zur Flexura coli sinistra und befindet sich intraperitoneal. Aufgehängt ist der querverlaufende Teil an einer Epithelduplikatur des Peritoneums, dem Mesocolon. Das absteigende Colon descendens ist wiederum mit dem Peritoneum verwachsen, also wieder sekundär retroperitoneal bis zum Sigmoid, dem S-förmigen Teil in der linken unteren Bauchecke (Fossa iliaca sinistra). Das Stand 02/05 Seite 13 von 27

14 Colon sigmoideum hängt wiederum frei am Mesothel (intraperitoneal). Der Mastdarm (Rektum) verlässt nun den Intraperitonealraum und verläuft extraperitoneal bis zum Anus. Vorher bildet er einen Kotauffangbehälter, die Ampulle, in der der Kot gesammelt wird. Die Darmentleerung ist eine Reaktion auf die Dehnung der Ampulle. Dies führt zur Kontraktion der Rektummuskulatur und zur Erschlaffung des M. sphinkter anus internus. Wird nun der willkürliche M. sphinkter anus externus bewusst relaxiert, kommt es zu Defäkation, dem kontrollierten Stuhlabgang. Haustren Abb. 6: Colon mit Zökum und Appendix vermiformis Abb. 7: Dickdarm mit typischen Strukturen Der Dickdarm weist im Gegensatz zum Dünndarm einige Besonderheiten auf. Auffallend (besonders auch in der klinischen Kolon-Kontrastaufnahme) sind die durch die Kolonkontraktion bedingten halbmondförmigen Querschnürungen (Plicae semilunares) und die daraus resultierenden Ausbuchtungen (Haustren). Zudem ist der äußere Längsmuskel in drei einzelne, längsverlaufende Muskelstränge aufgesplittet, den Taeniae (an der T. omentalis ist das große Netz (Omentum majus) befestigt, an der T. mesocolica das Mesocolon, der dritte Muskelstrang ist frei (T. libera). Eine weitere Besonderheit sind kleine Fettbürzel, die Appendices epiploicae an der äußeren Kolonserosa. Die arterielle Versorgung erfolgt bis ca. zur linken Kolonflexur durch die Verästelung der A. mesenterica superior (A. ileocaecalis, A. appendicularis, A. colica dextra, A. colica media). Der restliche Teil (ab Colon descendens) wird über die A. mesenterica inferior versorgt. Sollte diese Arterie durch einen Embolus verstopft sein, so ist i.d.r. die Versorgung über eine Anastomose mit der A. mesenterica superior (Riolan-Anastomose) sichergestellt. Auch die gesamte arterielle Dickdarmversorgung verläuft arkadenförmig, um ein Höchstmaß an Flexibilität zu gewährleisten. Der venöse Abfluss erfolgt über gleichnamige Venen ins Portalvenensystem zur Leber. Der Darm wird bis kurz vor der linken Flexur vom N. vagus innerviert (Cannon-Böhm- Punkt). Nur der distale Bereich des Colons wird von parasympathischen Fasern des Sakralbereiches (Nn. splanchnici pelvini) versorgt. Selbstverständlich haben hier auch sympathische Fasern Einfluss auf die Darmregulation (sie kommen über den N. hypogastricus zum Plexus hypogastricus inferior). Grundsätzlich kann für die gesamte gastrointestinale Stand 02/05 Seite 14 von 27

15 Innervation festgehalten werden, dass der Parasympathikus den Darm aktiviert und der Sympathikus hemmt. Die Hauptaufgabe des Dickdarms besteht darin, dem Darminhalt Wasser und Elektrolyte zu entziehen. Zudem ist hier die Darmbewegung wesentlich träger als im Dünndarm, so dass hier Darmbakterien einen geeigneten Lebensraum finden. Sie helfen uns sowohl bei der Verdauung als auch bei der Versorgung mit Substraten (z.b. bekommen wir von den Darmbakterien Vitamin K, wichtig für die Blutgerinnung. Neugeborene haben noch keine Darmflora und bekommen deshalb prophylaktisch Vitamin K oral substituiert (Konakion)). Lernhinweis: Dickdarm besteht aus: 1. Appendix vermiformis (ip=intraperitoneal), 2. Zökum,(ip od. sr), 3. Colon ascendens (sr=sekundär retroperitoneal), (3a. Flexura coli dextra), 4. Colon transversum (ip), (4a. Flexura coli sinstra), 5. Colon descendens (sr), 6. Colon sigmoideum (ip), 7. Rektum (extraperitoneal) mit Ampulle und Canalis analis Anatomische Besonderheiten: 3 Taeniae coli (separate Längsmuskulatur), Haustren und halbmondförmige Einschnürungen (Plica semilunaris), Fettbürzel (Appendices epiploicae) Blutversorgung: A. mesenterica superior et inferior mit Riolan-Anastomose Cannon-Böhm-Punkt: Übergang von N. vagus zu Nn. splanchnici pelvini Funktion: Wasser- und Elektrolytretention, Transport, Defäkation (Rektum) 3.9 Leber (Hepar) Die Leber ist wohl eines der interessantesten und leistungsstärksten Organe des menschlichen Organismus, sie ist sozusagen der Inbegriff des Metabolismus. Auch aus anatomischer Sicht gesehen ist die Leber recht imposant komplex. Ich will versuchen, hier die wesentlichen Merkmale heraus zu arbeiten. Die Leber wiegt zwischen 1500 und 2000 g und liegt geschützt durch die Rippen im rechten Oberbauch. Nur der linke Leberlappen liegt ungeschützt und ragt über das Epigastrium bis hin zum linken Oberbauch. Die Leber ist in einen rechten und einen linken Leberlappen (Lobus hepatis dexter et sinister) gegliedert, die ventral durch ein Band, dem Ligamentum falciforme, getrennt sind. Nach kaudal entwickelt sich dieses Band zum Ligamentum teres hepatis, welches das geschrumpelte Ergebnis der ehemaligen V. umbilicalis ist (hier floss in der Embryonalzeit das Blut von der Nabelschnur zur Leber bzw. zum Herzen). Neben diesen beiden Hauptlappen gibt es auf der Rückseite der Leber noch zwei kleinere Lappen, die zwischen dem linken und rechten Lappen liegen. Nach kranial zeigt sich der Lobus caudatus, nach kaudal der Lobus quadratus. Hier ist die Trennung zwischen diesen beiden Lappen und dem linken Lappen durch das bereits oben genannte Ligamentum teres hepatis gegeben. Rechts des unteren Lobus quadratus befindet sich die Gallenblase (Vesica fellae), dadrüber, also rechts von dem Lobus caudatus, liegt die untere große Hohlvene (Vena cava inferior). Im oberen Bereich ist die Leber fest verwachsen mit dem Zwerchfell. Diese Fläche der Leber bezeichnet man als Area nuda. Der Peritonealumschlag hier ist das Ligamentum coronarium. Im Bereich der Lebereintrittspforte (Leberhilus) sitzt das Ligamentum hepatoduodenale, in dem die Leberarterie, als auch die Pfortader und der Gallengang (Ductus choledochus) verlaufen. Stand 02/05 Seite 15 von 27

16 Abb. 8: Leber von ventral 1: Apex 2: Lig. falciforme 3: Rippe 4: Lobus hepatis sinister 5: M. intercostalis 6: Milz 7: Pankreas 8: Lig. teres hepatis 9: Duodenum 10: Konfluenz von Ductus choledochus und D. pancreaticus 11: Ductus pankreaticus 12: Gallenblase (Vesica fellae) 13: Ductus choledochus 14: Ductus cysticus 15: Lobus hepatis dexter 16: Ductus hepaticus sinsiter 17: Diaphragma (Zwerchfell) 18: rechtes Herz Lobus caudatus Area nuda Lig. coronarius Impressio renalis Lobus hep. sinister Lig. teres hepatis Lobus quadratus Abb. 9: Leber von dorsal Dorsal der Leber liegt die rechte Niere und die Nebenniere, die im Nierenparenchym einen Eindruck hinterlässt (Impressio renalis). Klinisch befindet sich zwischen Leber und rechter Niere der Recessus hepatorenalis (Morison s pouch). Im Falle intraabdomineller Flüssigkeit Stand 02/05 Seite 16 von 27

17 (z.b. bei Aszites oder Blutung in den Bauchraum) sammelt sich hier zuerst bei liegendem Patienten die Flüssigkeit und ist sonographisch nachweisbar. Besonders was die Blutversorgung betrifft, ist die Leber ein Unikat. Neben der Arteria hepatis propria gibt es einen weiteren Blutzustrom, der aus der Vena portae. In ihr sammelt sich das Blut aller unpaaren Bauchorgane (Milz, Magen, Dünn- und Dickdarm, Pankreas, Gallenblase) und sie versorgt die Leber hauptsächlich. Ja, auch bei einer Embolie der A. hepatica propria würde bei einer gesunden Leber und normaler V. portae die alleinige Versorgung über die Portalvene genügend Sauerstoff und Nährstoffe bereitstellen. Die A. hepatis propria entwickelt sich aus der A. hepatica communis des Truncus coeliacus und teilt sich in einen Ramus dexter für den rechten, und einen Ramus sinister für den linken Leberlappen. Die Portalvenen verlaufen auch intrahepatisch parallel, zusammen mit den Gallengängen (Ductus interlobularis). Der venöse Abfluss erfolgt letztlich über drei Lebervenen (aus Lobus sinister, dexter und caudatus), die man in einem standardisierten Lebersonoschnitt (subcostaler Schrägschnitt) als Venenstern darstellen kann, in die V. cava inferior. Das Peritoneum viscerale der Leber und der Galle haben sensible Fasern vom N. phrenicus (Ramus phrenicoabdominali). Bei Gallebeschwerden kann es zu Symptomen in der rechten Schulter kommen (s. Head-Zonen). Bedenke, das der N. phrenicus, der ja hauptsächlich das Zwerchfell motorisch innerviert, aus der Halswirbelsäule (C4) entspringt. Ihre funktionelle Innervation ist parasympathischer und sympathischer Natur (N. vagus und Plexus coeliacus). Hiermit sind wird bereits in der mikroskopischen Anatomie der Leber. Strukturell ist die Drüse in kleine Läppchen gegliedert, deren Mittelpunkt eine zentrale Vene ist (s. Abb. 10/11). Zwischen solchen Läppchen befinden sich bindegewebige Periportalfelder (Glisson- Dreiecke). In jedem periportalem Feld befindet sich je ein Arterienast (A. interlobularis), eine Portalvene (V. interlobularis) und ein Gallengang (Ductus interlobularis). Das Blut aus Arterie und Portalvene ergießt sich in Hohlräume um die zur Zentralvene hin angeordneten Leberzellen (Hepatozyten), den sogenannten Sinusoiden. Die von den Hepatozyten produzierte Galle wird entgegengesetzt in besonderen Kanälen zu den Periportalfeldern geleitet, um hier über die Ducti interlobulares zur Gallenblase / zum Darm geleitet zu werden. Die Sinusoide sind von den Gallekanälchen hermetisch abgeriegelt, so dass es hier zu keiner Vermischung kommen kann. Hepatozyten Leberläppchen Abb. 10 u. 11: Leberläppchen 1: Portalvene 2: Arterie 3: Gallengang 4: Zentralvene : Lebersinusoid 6: Kupfersternzelle an Leberbälkchen 7: Gallenkanälchen (Canaliculus biliferi) Stand 02/05 Seite 17 von 27

18 Die Aufgaben der Leber sind die Speicherung, Produktion und der Abbau von Substanzen. Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Leistungen der Leber: PRODUKTION: - Galle - Cholesterin - Plasmaproteine (Albumin, α- und β-globuline, sonstige Akut-Phase-Proteine) - Gerinnungsfaktoren (z.b. Fibrinogen, Prothrombin, u.a. Vit.K-abhängige GF) - Glucose aus Proteinen (Gluconeogenese) SPEICHERUNG - Glucose in Form von Glycogen - Eiweiß - Vitamine (B12 und A) - Eisen und Kupfer - Folsäure ENTGIFTUNG/ABBAU - Blutabbau (bes. Bilirubin durch Glukoronyltransferase) - körpereigene Substanzen, z.b. Ammoniak (zu Harnstoff) - zugeführte Substanzen / Toxine (z.b. Medikamente) (hauptsächlich sind die Enzyme der Cytochrome P450 dafür verantwortlich) Lernhinweis: Größte Drüse, 1500 bis 200 g, Lage: rechter Oberbauch bis linkes Epigastrium, z.t. mit Zwerchfell verwachsen; Lappeneinteilung: rechter und linker Leberlappen, + Lobus quadratus und Lobus caudatus; diverse Bandstrukturen (z.b. Ligamentum falciforme od. Lig. teres hepatis). Leberhilus als Ein-/Austrittspforte für Leberarterie (A. hepatica propria), Vena portae und Gallengang (Ductus hepaticus). Mikroskopische Einteilung in Läppchenstruktur mit periportalen Feldern (hier Portalvene, Arterie und Gallengang) und Zentralvene als Blutabfluss. Diverse Funktionen: Produkion (Albumin, Akut-Phase-Proteine, Gerinnungsfaktoren, Glucose, Fett), Speicherung (Glucogen, Fett, Vitamine (A / B12), Eiweiß, Eisen), Entsorgung (Blut, Ammoniak, zugeführte Substanzen über Cytochrom P 450-System) 3.10 Gallenblase (Vesica fellae) mit Gallengang Die Gallenblase liegt im rechten Oberbauch direkt unterhalb der Leber, stößt unterhalb der 9. rechten Rippe an die Bauchdecke, ist Speicherort der Galle in Zeiten, wo Galle nicht gebraucht wird und liegt im Nebenfluss des Gallenganges. Die beiden Gallengänge der Leber (Ductus hepaticus dexter et sinister) vereinen sich zum Ductus hepaticus communis (meist noch intrahepatisch), der nach Einmündung des Ductus cysticus (von der Gallenblase) zum Ductus choledochus wird. Dieser hat einen supra- und einen infraduodenalen Teil. In den meisten Fällen verbindet sich dieser dann mit dem Ductus pancreaticus und mündet dann in der VATER-Papille des Dünndarms. Hier befindet sich ein Muskel (M. sphinkter oddi), der im nüchternen Zustand geschlossen ist. So kommt es zum Rückstau der Galle und zur Füllung der Gallenblase. Hier wird die Galle eingedickt und bei der nächsten Nahrungsaufnahme in Verbindung mit der Relaxation des M. sphinkter oddi wieder abgegeben. Dies geschieht durch Kontraktion der Gallenblase, was insbesondere über das Hormon Cholezystokinin induziert wird. Stand 02/05 Seite 18 von 27

19 Die Blutversorgung erfolgt über die A. cystica, die i.d.r. aus der A. hepatica dextra entspringt. Es gibt hier allerdings viele Varietäten, die es bei einer Cholecystektomie zu beachten gilt. Der venöse Abstrom erfolgt über gleichnamige Vene in die Portalvene. Die Schmerzleitung z.b. bei Steinleiden über den N. phrenicus mit ggf. Ausstrahlung in die rechte Schulter wurde im Leberkapitel bereits angesprochen. Abb. 12: Gallensteinlokalisationen Lernhinweis: Lage: rechter Oberbauch, größtenteils hinter/unter der Leber, Spitze ragt unter der 9. Rippe hervor; Gallengänge: Ductus hepaticus sinister et dexter, D. hepaticus communis, D. cysticus, D. choledochus. Einmündung des D. pancreaticus; manchmal Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter (über N. phrenicus); Funktion: Speicherung der Galle 3.11 Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Das Pankreas wurde bereits beim Duodenum erwähnt, denn im duodenalen C liegt der Kopf (Caput) der Bauchspeicheldrüse. Dieser geht in den Corpus über und endet mit dem Pankreasschwanz (Cauda) in der Nähe des Milzhilus (Ein-/Austrittspforte der Gefäße). Es handelt sich um eine sowohl endokrine als auch exokrine Drüse, die die dorsale Begrenzung der Bursa omentalis bildet, ca cm lang und g schwer ist. Die Hinterfläche ist fest mit der Bauchwand verwachsen, die ventrale Fläche ist mit Peritoneum überzogen, die Drüse liegt also sekundär retroperitoneal. (Interessant ist auch die Lagebeziehung zu den Gefäßen (A. mesenterica superior, inferior, Truncus coeliacus mit seinen Ästen, besonders der Milzarterie, die oberhalb des Pankreas verläuft; Portalvenen, besonders die Milzvene, die dorsal verläuft). Um operativ an das Pankreas heran zu kommen, muss der Operateur schon etwas Geschick an den Tag legen, denn es ist vom Magen überdeckt und durch das Omentum majus vor dem direkten Zugang geschützt. Die arterielle Versorgung erfolgt über verschiedene Wege, zum einen als der A. splenica, aber auch aus der A. gastroomentalis und der A. mesenterica superior. Die venöse Drainage geht über die V. splenica bzw. V. mesenterica superior ins Portalsystem. Die Nervenversorgung erfolgt über den Plexus coeliacus. Stand 02/05 Seite 19 von 27

20 Abb. 13: Lage des Pankreas Die Bauchspeicheldrüse ist eine Drüse, die sowohl endokrin als auch exokrin produziert. Das auch rettungsdienstlich wichtigste Hormon, was hier in den B-Zellen der Langerhans-Inseln synthetisiert wird, ist das Insulin. Weitere Hormone sind das Glukagon als Gegenspieler des Insulin (A-Zellen), Somatostatin (D-Zellen) und pankreatisches Polypeptid (PP-Zellen). Exokrin werden Verdauungsenzyme über ein Kanalsystem dem Ductus pancreaticus und schließlich dem Duodenum zugeführt. Daneben wird von Epithelzellen der Gänge Bicarbonat und Wasser sezerniert. Es können vier Verdauungsenzyme unterschieden werden: PROTEASEN: Sie werden in inaktiver Form sezerniert und erst im Darm durch Enterokinasen aktiviert. Hierzu gehören z.b. Trypsin, Chymotrypsin, Elastase, Carboxypeptidase. AMYLASE: Spaltet Zucker LIPASE: Spaltet Fette NUKLEASE: Spaltet Nukleinsäure Abb. 14: Pankreasgewebe a: Azinus der exokrinen Drüse b: zentroazinäre Zelle c: Langerhans-Insel d: Kapillare in der Langerhans-Insel Stand 02/05 Seite 20 von 27

21 Lernhinweise: Daten: ca cm lang, g schwer, sekundär retroperitoneal, Aufteilung in Kopf (im duodenalen C), Corpus und Schwanz (Nähe Milzhilus). Enge Lagebeziehung zu diversen Gefäßen. Endokrine Funktion: In den Langerhans-Inseln; Glucagon (A-Zellen), Insulin (B-Zellen), Somatostatin (D-Zellen), pankreatisches Polypeptid (PP-Zellen). Exokrine Funktion: Proteasen (Eiweißverdauung, z.b. Trypsin, Elastase), Amylase (Zuckerabbau), Lipase (Fettabbau), Nuklease (Nukleinsäureabbau) 3.12 Milz (Splen, Lien) Die Milz ist ein sekundär lymphatisches Organ, hat die Maße 4711 (4cm dick, 7 cm breit und 11 cm lang), wiegt zwischen 150 und 200 g und befindet sich intraperitoneal im linken Oberbauch (Regio hypochondriaca sinister, s. Abb. 8 Nr. 6), teils vom Magen bedeckt und im gesunden Zustand unter dem Rippenbogen verborgen nicht tastbar. Sie ist mit Bändern zur einen Seite mit dem Magen (Lig. gastrosplenicum), und zur anderen Seite mit der rückwärtigen Bauchwand (Lig. splenorenale) verbunden. An der den Baucheingeweiden zugewandten Seite (Facies visceralis) befindet sich der Gefäßein- bzw. austritt, der Milzhilus, in enger Nachbarschaft zum Pankreasschwanz. Arteriell wird die Milz über die A. splenica (auch A. lienalis genannt) aus dem Truncus coeliacus versorgt, der Blutabfluss erfolgt über die gleichnamige Vene, die über das Portalvenensystem zur Leber drainiert. Die vegetative Innervation erfolgt über den Plexus splenicus. Die Milz besitzt eine bindegewebige, von Peritoneum überzogene Kapsel, von der aus bindegewebige (teils muskuläre) Septen (Trabekel) ins Organinnere ziehen. Das Gewebe besteht aus einem teils engen, teils weiten Netz (Retikulum). Im engmaschigen Teil befinden sich lymphatische Zellen, die makroskopisch als weiße Flecken sichtbar sind und deshalb als weiße Pulpa bezeichnet werden. Um Zentralarterien herum befinden sich T-Lymphozyten, weiter davon entfernt B-Lymphozyten (Lymphfollikel). Das restliche weitmaschige Gewebe ist mit Blut gefüllt und zeigt sich makroskopisch als rote Pulpa. Das Blut fließt entweder in weiten kapillarähnlichen Strukturen (Sinus) oder direkt durch die netzartigen Strukturen. Über ein Venensystem wird das Blut dann aus der Milz herausgefördert. (Der Blutfluss der Milz ist schön zum Auswendiglernen, hier aber nicht näher erläutert). Entsprechend der mikroskopischen Einteilung hat die Milz drei große Aufgabengebiete. 1. Blutreinigung - Abbau alter Erythrozyten - Abbau pathologischer Zellen - Pitting -Funktion (Befreiung roter Blutzellen von Einschlusskörperchen) 2. Immunologische Aufgabe - direkter Antigenabbau durch Makrophagen - Opsonierung der Antigene und Aktivierung der humoralen Abwehr (bes. IgM) 3. Speicherung - Blutspeicher Stand 02/05 Seite 21 von 27