(Irrweg) Organisatorische Trennung. Was sagt uns die Erfahrung? Berlin Desaster oder marktwirtschaftliche Alternative?

Transkript

1 1. Einleitung Aufbau- und Ablauforganisation von Notfallrettung und Krankentransport bestimmen entscheidend die Art und Weise der Einsatzstrategie im öffentlichen Rettungsdienst. Im Interesse einer fachgerechten Hilfe ist es vorrangiges Ziel, mit geeigneten Einsatzmitteln und Kräften möglichst schnell am Schadensort zu sein. Ausgehend von der Tatsache, dass der Rettungsdienst den Kernbereich eines integrierten Hilfeleistungssystems bildet, werden die Grund- und Rahmenbedingungen eines solchen Systems am Beispiel des Rettungsdienstes in Berlin dargestellt. 2. Aufbau und Ablauforganisation des Rettungsdienstes in Berlin 2.1. Rechtslage Im Stadtstaat Berlin werden Notfallrettung und Krankentransport entsprechend der Zuweisungsstrategie entgegen der Praxis in den meisten anderen Bundesländern - dort gilt der Grundsatz der funktionalen Einheit - organisatorisch voneinander getrennt wahrgenommen ( 2 Abs. 4 des Gesetzes über den Rettungsdienst für das Land Berlin [Rettungsdienstgesetz - RDG Berlin] vom 8. Juli 1993 [GVBl. S. 313]) Notfallrettung Die Notfallrettung unterliegt gemäß 5 Abs. 1 Satz 1 RDG als Ordnungsaufgabe dem staatlichen Vorbehalt und ist grundsätzlich der Ordnungsbehörde Berliner Feuerwehr zur Durchführung übertragen. Daneben sind die Hilfsorganisationen gemäß 5 Abs. 1 Satz 2 RDG im Wege der Beleihung mit der Aufgabe der Notfallrettung beauftragt. 5 Abs. 1 Satz 3 sieht die Möglichkeit vor, in Ausnahmefällen auch anderen geeigneten privaten Einrichtungen Aufgaben der Notfallrettung zu übertragen, soweit dafür ein Bedarf besteht. In diesen Bereich fallen z. B. die Beleihungen des ADAC und der Firma HDM zur Durchführung von Aufgaben der Notfallrettung mit dem Rettungshubschrauber bzw. Verlegungshubschrauber und der Berliner Flughafengesellschaft für die Wahrnehmung der bodengebundenen Notfallrettung auf den Geländen der Flughäfen Tegel und Tempelhof Krankentransport Krankentransport Der Krankentransport ist als öffentliche Aufgabe der Daseinsvorsorge vorrangig den Hilfsorganisationen und geeigneten privaten gewerblichen Krankentransportunternehmen zur privatrechtlichen Durchführung übertragen ( 5 Abs. 2 Satz 1 RDG). Die Seite 1 von 14 Seiten

2 Privaten sind seit Mitte der 50er Jahre an der Durchführung des Krankentransportes beteiligt. Die Berliner Feuerwehr nimmt den Krankentransport lediglich subsidiär im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages wahr. 2.2 Rechtliche Beurteilung Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) Die Bevorzugung der Hilfsorganisationen in der Notfallrettung hat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 3. November BVerwG 3 C bestätigt. Mit diesem Urteil wurde die Klage eines privaten Krankentransportunternehmens auf Beteiligung an der Notfallrettung zurückgewiesen und den Hilfsorganisationen eine Vorrangstellung eingeräumt. Das Bundesverwaltungsgericht hat festgestellt, dass die Gestaltung der Notfallrettung als Verwaltungsmonopol unter grundsätzlichem Ausschluss Privater unter Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes zum Schutze eines überragend wichtigen Gemeinschaftsgutes - unmittelbar bedrohten Lebens und bedrohter Gesundheit - nach Artikel 12 Abs. 1 GG gerechtfertigt ist. Das BVerwG führt im weiteren aus: Den Notfallrettungsdienst zur Ordnungsaufgabe zu erklären und seine Organisierung Behörden anzuvertrauen, ist durchaus geeignet, das in 2 Abs. 1 RDG Berlin gesetzte Ziel einer bedarfs- und fachgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung sicherzustellen. Der Notfallrettungsdienst ist Teil einer Rettungskette, die nach Einleitung von Sofortmaßnahmen des Ersthelfers am Notfallort über den Notruf zu einem Einsatz eines Rettungswagens oder eines Notarzt-besetzten Fahrzeuges durch die Rettungsleitstelle bis hin zur ärztlichen Versorgung in einem geeigneten und aufnahmebereiten Krankenhaus führt. Ein zeitgemäßer Notfallrettungsdienst verlangt die Einrichtung einer Rettungsleitstelle und von Rettungswachen sowie die Bereitstellung persönlicher und sächlicher Mittel im Rahmen einer flächendeckenden ständig einsatzbereiten Organisation. Das Ineinandergreifen der Glieder dieser Rettungskette setzt unabdingbar ein hohes Maß an Koordination voraus. Der Gesetzgeber handelt im Einklang mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, wenn er in dieser Lage das Interesse Privater an einer freien Zugänglichkeit dieses Marktes zurücksetzt, denn er braucht im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative nicht davon auszugehen, dass Private im freien Wettbewerb die Aufgabe der Notfallrettung mit der gleichen Wirksamkeit bedarfsgerecht erfüllen. Das Bundesverwaltungsgericht stellt darüber hinaus fest, dass die Interessen der privaten Unternehmer dadurch hinreichend berücksichtigt sind, dass ihnen und den Hilfsorganisationen der Krankentransport zur privatrechtlichen Durchführung überlassen ist ( 5 Abs. 2 RDG). Dieses ist in der Organisationsform der Zuweisungsstrategie folgerichtig und zeigt die verfassungsrechtliche Kompatibilität der organisato- Seite 2 von 14 Seiten

3 rischen Trennung von Notfallrettung und Krankentransport. Während die sensible Notfallrettung privatrechtlichen Einflüssen entzogen ist, wird der weniger sensible, weil zeitliche disponible Krankentransport dem privaten Markt geöffnet. Dieser verfassungsrechtliche Grundgedanke hat auch das Oberverwaltungsgericht für das Land Brandenburg bewogen, Privaten einen Anspruch auf Beteiligung am Krankentransport einzuräumen, obwohl das Brandenburgische Rettungsdienstgesetz nur einen öffentlichen Rettungsdienst unter organisatorischer Einheit von Notfallrettung und Krankentransport normiert, also eine privatrechtliche Beteiligung nicht vorsieht (Beschluss - 4 A 137/92 - vom 21. August 1997, Urteil - 4/A 164/95 - vom 21. August 1997) Artikel 3 Grundgesetz (Gleichheitsgrundsatz) In dem Berliner Verfahren hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass die Bevorzugung der Hilfsorganisationen in der Notfallrettung auch keinen Verstoß gegen Artikel 3 Grundgesetz darstellt. Es hat die Ungleichbehandlung als sachlich gerechtfertigt bezeichnet, weil zwischen den Hilfsorganisationen und sonstigen privaten Einrichtungen im Hinblick auf Risiko und Nutzen ihrer Beteiligung an der Notfallrettung gewichtige Unterschiede bestehen: - Die Hilfsorganisationen sind im Unterschied zu sonstigen privaten Unternehmen von vornherein in ihrer Struktur und Dauerhaftigkeit bekannt. - Die Hilfsorganisationen haben sich in der Vergangenheit in der Notfallrettung bewährt. - Die Hilfsorganisationen sind unverzichtbare Bestandteile des Katastrophenschutzes und Zivilschutzes im Rahmen der Genfer Konvention. Zu diesem Zweck ist es sinnvoll, dass sie in der Notfallrettung geübt sind und gleichzeitig in der Lage sind, im Katastrophenfall sofort Notfallrettungsmaßnahmen durchzuführen. - Die Organisation und Koordination der Notfallrettung gestalten sich wesentlich einfacher und ist weniger störanfällig, wenn der Kreis der an ihr Beteiligten überschaubar bleibt. Der Verfassungsgerichtshof des Landes Berlin hat die unter Bezug genommenen Vorschriften des Berliner Rettungsdienstgesetzes mit Beschluss vom 13. August VerfGH 63/94 - im Rahmen einer Verfassungsbeschwerde für verfassungsgemäß erklärt und damit die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichtes bestätigt Europarecht Seite 3 von 14 Seiten

4 Unabhängig von den Urteilen des EuGH vom und des OVG Rheinland-Pfalz vom A 11626/01. OVG -, in denen eine Einschränkung des europäischen Marktes im Rettungsdienst zugunsten der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit für rechtmäßig erklärt wurde, solange die staatlich Beauftragten (z. B. Feuerwehren und Hilfsorganisationen) Notfallrettung und Krankentransport bedarfsgerecht anbieten, gelten die Grundsätze der Dienst- und Niederlassungsfreiheit nicht für die Notfallrettung in Berlin. Diese steht als Ordnungsaufgabe unter direktem staatlichen Vorbehalt und ist damit den Europarechtlichen Einflüssen entzogen. Die zuständigen Behörden haben bei der Entscheidung über die Beauftragung weiterer Privater nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden. 3. Durchführung des Rettungsdienstes in Berlin 3.1 Rettungsmittel/Standorte Notfallrettung Die Berliner Feuerwehr steuert über ihre Rettungsleitstelle 91 eigene RTW, sieben RTW der Hilfsorganisationen, die an 50 Rettungswachen stationiert sind, einen Rettungshubschrauber, einen Verlegungshubschrauber, zwei Geburtshilfewagen, 14 Notarztwagen und ein Notarzteinsatzfahrzeug, stationiert an Krankenhäusern Krankentransport Der Krankentransport wird wahrgenommen von - vier Hilfsorganisationen mit rd. 86 Krankentransportwagen und den für die Notfallrettung vorgehaltenen Rettungswagen, - 72 privaten Krankentransportunternehmen mit 622 Krankentransportwagen. Die Krankentransportwagen sind entsprechend der Firmensitze über das gesamte Stadtgebiet verteilt. 3.2 Einsatzsteuerung Seite 4 von 14 Seiten

5 3.2.1 Notfallrettung Alle Notfallrettungseinsätze - bis auf die zahlenmäßig vernachlässigbaren Einsätze der Berliner Flughafengesellschaft und der Werkfeuerwehren - werden zentral von der Leitstelle der Berliner Feuerwehr über den Feuerwehrnotruf integrierte Rettungsleitstelle - gelenkt ( 8 Abs. 1 RDG) Krankentransport Die Hilfsorganisationen und privaten Krankentransportunternehmen lenken ihre Einsätze dezentral über eigene Telefonanschlüsse. In der Rettungsleitstelle auflaufende Krankentransportanforderungen werden von dort an die Privaten weitergeleitet. Die Privaten sind verpflichtet, Notfallrettungseinsätze an die Rettungsleitstelle abzugeben Ziel Ziel ist eine abgestimmte, möglichst zentrale Steuerung aller Einsätze der Notfallrettung und des Krankentransportes unter Anschluss aller privaten Unternehmen und der Hilfsorganisationen an die Rettungsleitstelle. Die Einsätze des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes sind zumindest mit denen des Rettungsdienstes zu koordinieren. 4. Personal 4.1 Notfallrettung Die RTW der Berliner Feuerwehr sind mit mindestens zwei Feuerwehrleuten besetzt, wovon einer Rettungsassistent und einer Rettungssanitäter ist. Die Berliner Feuerwehr nimmt die Notfallrettung neben ihren üblichen Aufgaben Brandlöschdienst und Technische Hilfeleistung wahr, indem sie ihr Personal multifunktional einsetzt. Die RTW der Hilfsorganisationen sind mit je einem Rettungsassistenten und Rettungssanitäter besetzt. Die Rettungswagen der Berliner Feuerwehr werden gemäß Ausrückordnung entweder allein zu originären Rettungsdiensteinsätzen ggf. im Rendezvous mit NAW/NEF/RTH oder zusammen mit Löschfahrzeugen eingesetzt. 4.2 Krankentransport Die im Krankentransport eingesetzten Krankenkraftwagen sind mit zwei Personen besetzt. Davon muss eine die Qualifikation als Rettungssanitäter besitzen oder im Wege der Übergangsregelung aufgrund seiner bisherigen Tätigkeit anerkannt sein. Seite 5 von 14 Seiten

6 Die zweite Person muss die 60stündige Sanitäterausbildung der Hilfsorganisationen nachweisen und zum Führen des Krankentransportwagens berechtigt sein. 5. Eintreffzeiten - Notfallrettung Die durchschnittlichen Eintreffzeiten (gemessen von der Alarmierung bis zum Eintreffen an der Einsatzstelle) betrugen im Jahr 2002 RTW 5,2 Minuten NAW/NEF 9,3 Minuten RTH 10,2 Minuten. - Krankentransport Außer den fest terminierten Transporten sind Krankentransporte innerhalb einer Stunde nach Auftragseingang durchzuführen. 6. Zahlen 6.1 Anzahl der Rettungsdiensteinsätze in Berlin Tabelle 1 Jahr Notfallrettung gerundet Krankentransport insgesamt private Krankentransportunternehmen Hilfsorganisationen und andere (z. B. Feuerwehren) Wie der Tabelle zu entnehmen ist, ist die Zahl der Notfallrettungen in den letzten sechs Jahren bis auf eine Ausnahme im Jahr 1998 relativ konstant geblieben. Dagegen hat der Krankentransport eine kontinuierliche Steigerungsrate (12,6 % von 1996 bis 2000) zu verzeichnen. Auffallend ist, dass diese Steigerung im wesentlichen den privaten Krankentransportunternehmen (12,4 % von 1996 bis 2000) zuzuschreiben ist. Seite 6 von 14 Seiten

7 6.2 Anzahl der Unternehmen im Krankentransport Neben den vier Hilfsorganisationen (ASB, DRK, JUH, MHD), die in der Krankenbeförderung 86 KTW/RTW einsetzen, stellt sich die Sachlage bei den privaten Krankentransportunternehmen wie folgt dar: Tabelle 2 Jahr Unternehmen Fahrzeuge (KTW + RTW) Dabei handelt es sich um einen nahezu stabilen Bestand an Unternehmen, eine Verdrängung etablierter Unternehmen wurde nicht festgestellt. Die von 1998 bis 2002 gestiegene Zahl von Unternehmen belegt vielmehr, dass der Markt für den Krankentransport noch Anteile herzugeben scheint. 6.3 Vergleichszahlen aus Hamburg Krankentransport Tabelle 3 Jahr Gesamt Hilfsorganisationen Private Unternehmen Beteiligte Transporte Beteiligte Transporte ? Die von 1997 bis 2001 verdoppelte Zahl von Unternehmen ist auf die Rechtsprechung der Hamburger Verwaltungsgerichte zurückzuführen, die privaten Unter Seite 7 von 14 Seiten

8 nehmen einen Anspruch auf Beteiligung am Krankentransport zugesprochen haben, obwohl der Rettungsdienst in Hamburg in organisatorischer Einheit organisiert ist. Die gestiegene Zahl von Krankentransporten (Steigerungsrate von 1997 bis 2002 beträgt 50,9 %) zeigt, dass sich der freie Markt seine Aufträge holt. Im Vergleich entfallen in Hamburg (1,7 Mio. Einwohner) jährlich rd. 163 Transporte auf Einwohner, während diese Zahl in Berlin (rd. 3,4 Mio. Einwohner) mit rd. 272 höher liegt, sich die Hamburger Zahlen jedoch nach der Freigabe des Krankentransportes deutlich nach oben entwickelt haben. 7. Voraussetzungen der organisatorischen Trennung Voraussetzung für die organisatorische Trennung von Notfallrettung und Krankentransport ist, dass beide Teilbereiche des Rettungsdienstes getrennt durchgeführt werden können. Das ist unter den stadtstaatlichen Bedingungen Berlins möglich. Entgegen den Erfordernissen in den Flächenländern, die eine organisatorische Einheit beider Beförderungsarten notwendig machen, können in Berlin beide Aufgabenbereiche getrennt werden. Um sicherzustellen, dass die Hilfsfristen in der Notfallrettung eingehalten werden, ist es erforderlich, die Rettungsmittel so zu stationieren, dass möglichst alle denkbaren Einsatzorte rechtzeitig erreicht werden können. Dies ist in Berlin durch die Anzahl der Rettungswachen (insgesamt 50) und deren zweckmäßiger Verteilung gewährleistet. Die Gefahr, dass ein Patient bei einer Beförderung, die als Krankentransport begonnen wurde, während des Transportes zum Notfallpatienten wird, ist in Berlin wegen der durch die Krankenhausdichte möglichen kurzen Anfahrtszeiten äußerst gering. 8. Vorteile der organisatorischen Trennung 8.1 Indikationsgerechte Vorhaltungen Die durch die organisatorische Trennung vorgegebene Zuweisungsstrategie ermöglicht es, die Anforderungen an die Ausstattung der Rettungsfahrzeuge und an die Qualifikation des eingesetzten Personals entsprechend den unterschiedlichen Notwendigkeiten in den Bereichen Notfallrettung und Krankentransport sachgerecht anzubieten. Notfallpatienten und Kranke können fachgerecht entsprechend ihrem Krankheitsbild bedient werden. Durch die qualifikationsgerechte Versorgung wird gleichzeitig eine überqualifizierte und damit unnötig teure Versorgung im Krankentransport weitgehend ausgeschlossen. Seite 8 von 14 Seiten

9 8.2 Günstige Eintreffzeiten Die getrennte Vorhaltung ermöglicht durch die jederzeitige Verfügbarkeit des Rettungsdienstangebotes in der Notfallrettung in Verbindung mit der zentralen Einsatzlenkung sehr kurze Eintreffzeiten. Diese sind neben den Qualitätsanforderungen an Rettungsmittel und personal entscheidende Parameter für die Leistungsfähigkeit des Rettungsdienstes. 8.3 Wirtschaftlichkeit Die in Berlin für die Notfallrettung erhobenen Gebühren und für den Krankentransport erhobenen Entgelte liegen bis auf die Gebühren für den Rettungshubschrauber im unteren/mittleren Niveau der gesamten Bundesrepublik Deutschland. Dies ist einerseits eine Folge der stadtstaatlichen Struktur Berlins (hohes Einsatzaufkommen, kurze Anfahrzeiten, Dichte der Krankenhäuser), andererseits aber auch eine Folge der organisatorischen Trennung von Notfallrettung und Krankentransport; diese ermöglicht eine kostengünstige Vorhaltung von Fahrzeugen und Personal. Angesichts des hohen Bedarfs lassen sich beide Bereiche jeder für sich wirtschaftlich durchführen. 8.4 Privatwirtschaftliche Tätigkeit im Krankentransport Im Krankentransport, der weniger risikobehaftet ist als die Notfallrettung, wird die privatwirtschaftliche Betätigung privater Hilfsorganisationen und Krankentransportunternehmen ermöglicht. Unter anderem mit diesem Argument hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem o. a. Urteil vom 3. November 1994 den grundsätzlichen Ausschluss der Privaten aus der Ordnungsaufgabe Notfallrettung für vereinbar mit Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz erklärt. Der dabei stattfindende Wettbewerb hat seine Grenzen in der Notwendigkeit der Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Krankentransportes als staatliche Aufgabe. 8.5 Zuweisung von Spezialaufgaben Das bedarfsgerechte Angebot vereinfacht auch die Durchführung spezieller Aufgaben in der Notfallrettung. Beispielhaft sei hier die Frühdefibrillation durch nichtärztliches Rettungsdienstpersonal erwähnt. Nachdem sich die Frühdefibrillation in einer zweijährigen Erprobungsphase von 1985 bis 1987 als erfolgreich herausgestellt hat, wird diese Leistung in Berlin flächendeckend sichergestellt. 8.6 Komplexes Hilfeleistungssystem0 Seite 9 von 14 Seiten

10 8.6.1 Vernetzung der Aufgaben Neben der Notfallrettung, die 75 % ihrer Tätigkeit ausmacht, nimmt die Berliner Feuerwehr die Aufgaben des Brandschutzes, der technischen Hilfeleistung und den Katastrophenschutz wahr. Die Vernetzung dieser Aufgaben im Gefahrenabwehrbereich stellt ein komplexes Hilfeleistungssystem dar, in dem die Einsätze über eine integrierte Leitstelle für das gesamte Land Berlin gesteuert werden. Die Berliner Feuerwehr gewährleistet damit für diese Bereiche der Gefahrenabwehr ein komplexes Hilfeleistungssystem, in dem die einzelnen Aufgaben auf der einen Seite autonom und spezifisch wahrgenommen werden, auf der anderen Seite untereinander vernetzt und koordiniert sind. Die Hilfsorganisationen, zu deren Aufgaben im Bereich der Gefahrenabwehr der Rettungsdienst (Notfallrettung und Krankentransport), der Katastrophenschutz und der Sanitätsdienst gehören, sind in dieses Netzwerk integriert. Damit wird ein komplexes Hilfeleistungssystem sichergestellt Zusätzliche Ressourcen Feuerwehr und Hilfsorganisationen verfügen über zusätzliche Ressourcen, die im Bedarfsfall (z. B. hohes Einsatzaufkommen durch Großschadensereignisse, besondere Wetterlagen) sofort verfügbar sind. Die Berliner Feuerwehr kann im Bereich der Notfallrettung rd. 30 Rettungswagen mit Angehörigen der Berufsfeuerwehr und der Freiwilligen Feuerwehr sofort besetzen. Die Hilfsorganisationen sind in der Lage, ca. 30 Rettungswagen zusätzlich in einer Bereitstellungszeit von ca. einer Stunde zur Verfügung zu stellen. Dies bedeutet in etwa eine Verdoppelung des Potentials in der Notfallrettung, die von Privaten ohne die Beteiligung Ehrenamtlicher nicht zu gewährleisten wäre. Darüber hinaus sind die Hilfsorganisationen in der Lage, sich gegenseitig zu unterstützen, und verdienen auch wegen ihres sozialen Selbstverständnisses eine andere Behandlung als ein nur auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichteter privater Unternehmer. 9. Nachteile der organisatorischen Trennung Als wesentlicher Nachteil haben sich die ständig steigenden Fallzahlen im Krankentransport erwiesen. Um dieses Phänomen zu erklären, bedarf es einer Untersuchung der Probleme in den Bereichen der Schnittstellen, Krankentransport / Patientenfahrt und Notfallrettung / Krankentransport. Seite 10 von 14 Seiten

11 9.1 Schnittstelle Krankentransport/Patientenfahrt Das mangelhafte Ausfüllen der Krankentransportverordnung und die Verwendung eigener Formulare durch einige Krankenhäuser sind signifikant. Dies legt den Schluss nahe, dass die hohe Zahl der Krankentransporte auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass aus Nachlässigkeit und wirtschaftlichen Gründen eine hohe Zahl von Patientenfahrten als Krankentransport durchgeführt werden. Ein Grund dafür dürfte aus Sicht der Verordnenden die höhere Qualität des Krankentransportes sein. Welcher Taxifahrer trägt schon einer alten Dame nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus das Gepäck vor die Tür. Im Krankentransport ist dies selbstverständlich. Was liegt also näher, als bevorzugt Krankentransporte zu verordnen? Weitere Ursache dürften die geschäftlichen Beziehungen zwischen privaten Krankentransportunternehmen einerseits und den verordnenden Arztpraxen und Krankenhäusern andererseits sein. In Berlin werden die Krankentransporte der privaten Unternehmen nicht zentral über die Rettungsleitstelle, sondern von jedem Unternehmen selbst gesteuert. Hierin wird auch ein Grund für die hohe Zahl von Beförderungen gesehen. Die Mentalität der Patienten, sich als Kunden eine möglichst hochwertige Versorgung zukommen zu lassen, fördert den Missbrauch. Die mangelhafte Kontrolle der Krankentransportverordnungen auf Vollständigkeit und Richtigkeit durch die Krankenkassen sowie die unkritische Bezahlung können als weitere Gründe angeführt werden. 9.2 Schnittstelle Notfallversorgung/Krankenbeförderung Hier dürften es vor allem wirtschaftliche Gründe sein, dass Versorgungen, die an sich der Notfallrettung unterliegen, von Unternehmen als Krankentransporte abgewickelt werden. Obwohl diese Leistungen nur als Krankentransporte abgerechnet werden können, ist hier wohl die Gesamtzahl der Transporte entscheidend. Allerdings sind die Fälle des Missbrauchs in diesem Bereich eher gering. Aus fachlichen Gründen gilt es, jeden Einzelfall zu verhindern, dass Notfallpatienten aus wirtschaftlichem Anreiz von den Rettungsmitteln der Krankenbeförderung versorgt werden. Aus diesem Grund ist m. E. die Einrichtung eiliger Krankentransport abzulehnen. Die von diesem Institut zu versorgenden und zu befördernden Patienten Seite 11 von 14 Seiten

12 können nur Gegenstand der Notfallrettung sein, wenn sie sofortiger ärztlicher Versorgung bedürfen. Außerdem stellt sich die Frage, nach welchen Kriterien die Schnittstelle des eiligen Krankentransportes vom nicht eiligen Krankentransport definiert und beide Institute voneinander abgegrenzt werden sollen. Die Gefahr, dass viele Krankentransporte eilig gemacht werden und damit eine neue Schnittstellenproblematik eröffnet wird, lässt sich nicht von der Hand weisen. Der Einsatz von Rettungswagen und Rettungsassistenten im Krankentransport kann dazu verleiten, die Aufgabe der Notfallversorgung wahrzunehmen, ohne dazu berechtigt zu sein. 9.3 Lösungsansätze und ihre Probleme Eine Zulassungsbeschränkung im Krankentransport ist bei erfolgter Privatisierung aus verfassungsrechtlichen Gründen nur schwer umzusetzen. Entsprechend der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte auf allen Ebenen zum Taxigewerbe ist eine Verweigerung der Zulassung weiterer Unternehmen oder Krankentransportwagen unter Beachtung der Art. 12, 14 Grundgesetz (Recht am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb) nur zulässig, wenn das Institut des Krankentransportes in einem Rettungsdienstbereich insgesamt fachlich und wirtschaftlich gefährdet ist. Eine bloße Beeinträchtigung einzelner Unternehmen in bestimmten Bezirken ist nicht ausreichend. Auch die nach Europarecht zu garantierenden Rechte der Dienstleistungsund Niederlassungsfreiheit sind hierbei zu beachten. Es ist darauf hinzuwirken, dass die Krankenkassen ihrer ihnen vom Sozialgesetzbuch V (SGB V) auferlegten Pflicht zur Qualitätskontrolle nachkommen und Krankentransportverordnungen auf Richtigkeit prüfen. Im Zweifel ist die Bezahlung der erbrachten Leistung zunächst zu verweigern. Weiterhin ist die Aufnahme des Instituts Rettungsdienst in das SGB V als unverzichtbarer Teil der präklinischen Versorgung zu fordern. Damit würde die Akzeptanz des Rettungsdienstes bei den Krankenkassen deutlich erhöht werden. Die zentrale Steuerung aller Einsätze des Rettungsdienstes über eine Rettungsleitstelle ist anzustreben. Hier ist allerdings die Vorrangstellung der ärztlichen Transportverordnung zu bedenken. Was macht der Mitarbeiter in der Rettungsleitstelle, wenn er aufgrund des Meldebildes ernsthafte Zweifel an der Qualität der ärztlichen Verordnung hat? Widerspricht er ihr oder ordnet er sich ihr unter, was in der Regel der Fall sein wird. Im Rahmen einer Qualitätskontrolle könnte allerdings nachträglich eine bessere Bewusstseinsbildung bei den verordnenden Ärzten erreicht werden. In Berlin sieht das Rettungsdienstgesetz die zentrale Steuerung vor; ihre Machbarkeit wird derzeit geprüft. Dabei ist allerdings der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu Seite 12 von 14 Seiten

13 beachten, nach dem in das Recht des eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetriebes nur in dem Umfang eingegriffen werden darf, wie es der angestrebte Erfolg unabdingbar erfordert. Krankentransport und Patientenfahrt sind besser zu koordinieren. Dies sollte zum einen über eine gemeinsame Leitstelle (z. B. Rettungsleitstelle) geschehen. Die Krankenkassen sollten mit den Unternehmen Verträge über beide Durchführungsarten zu unterschiedlichen Entgelten abschließen. Dabei ist darauf zu achten, dass Krankentransporte aus Kostengründen nicht in den Bereich der Patientenfahrten verschoben werden. Alle Durchführenden des Krankentransportes, insbesondere die privaten Krankentransportunternehmen, sind einer regelmäßigen Qualitätskontrolle durch die Aufsichtsbehörden zu unterziehen. In Berlin hat dies in den letzten Jahren zu diversen ordnungsrechtlichen Eingriffen bis hin zu Schließungen von Unternehmen und Ordnungswidrigkeitsverfahren geführt. Der Einsatz von für den Krankentransport überdimensionierten Rettungsmitteln (RTW besetzt mit Rettungsassistenten) lässt sich aus rechtlichen Gründen nur schwer unterbinden. Aufklärung und Bewusstseinsbildungen bei allen am Rettungsdienst Beteiligten. - Ärzte sind anzuhalten, nur das notwendige Versorgungsmittel zu verordnen. - Aufgabenträger haben dafür Sorge zu tragen, mit möglichst zentralen Leitstellen für eine optimale Koordinierung zu sorgen. - Durchführende dürfen nur das für die Versorgung des Patienten notwendige Mittel einsetzen. - Patienten müssen überzogene Ansprüche reduzieren. - Krankenkassen müssen ihren Kontrollpflichten nachkommen. Dies ist eine beispielhafte, sicher aber nicht abschließende Aufzählung von Lösungsansätzen, die zum Mitdenken anregen soll. Probleme und Lösungsansätze gelten nach den praktischen Erfahrungen für Trennmodell und organisatorische Einheit gleichermaßen. Seite 13 von 14 Seiten

14 10. Ergebnis Die organisatorische Trennung von Notfallrettung und Krankentransport hat sich in Berlin bewährt, da sie eine fachgerechte Wahrnehmung der Notfallrettung gewährleistet. Als Modell für andere Regionen ist das Berliner Beispiel sicherlich nur dort empfehlenswert, wo ähnliche Rahmenbedingungen herrschen: also in großstädtischen Ballungsräumen mit Berufsfeuerwehren, hingegen nicht in ländlichen Regionen. Für andere Bundesländer ist es zumindest eine Überlegung wert, zu prüfen, ob es sinnvoll wäre, die organisatorische Trennung in Ballungsgebieten einzuführen. Dazu wäre es jedoch erforderlich, die in dem jeweiligen Landesrettungsdienstgesetz festgelegte einheitliche Struktur des Rettungsdienstes zugunsten einer an die jeweiligen örtlichen Gegebenheiten angepassten aufzugeben. Es sollte möglich sein, den Rettungsdienst in einem Bundesland in Ballungsgebieten organisatorisch getrennt, in ländlichen Gebieten hingegen in funktionaler Einheit wahrzunehmen. Die praktischen Erfahrungen mit dem Modell der organisatorischen Trennung in Berlin zeigen jedoch, dass der privatisierte Krankentransport einer effektiven und effizienten Überwachung durch die Aufsichtsbehörden und Kostenträger bedarf. 11. Schlussbemerkung Die Mittel des Rettungsdienstes sind aus fachlichen und wirtschaftlichen Gründen sinnvoll und effektiv einzusetzen. Dies kann nur gelingen, wenn alle Beteiligten dieses Ziel verfolgen und die rechtlichen Vorgaben einhalten. Nur dann ist zu gewährleisten, dass der Patient als Kunde des Rettungsdienstes in seinem persönlichen Interesse und unter Einhaltung volkswirtschaftlicher Vorgaben entsprechend seinem Krankheitsbild angemessen versorgt wird. Abschließend noch ein provokativer Gedanke: Was spricht bei der Organisationsform Trennmodell eigentlich dagegen, den Krankentransport aus dem Rettungsdienst herauszulösen und als besondere Art des Mietwagenverkehrs zu normieren? Der Rettungsdienst wäre dann dem eigentlich sensiblen Bereich, der Notfallrettung, vorbehalten und könnte sich voll und ganz darauf konzentrieren. Die Krankenhauspolitik sorgt dafür, dass die Zahl der Notfallrettungen im Sekundärbereich sprunghaft steigen wird und damit den in der Notfallrettung bewährten Durchführenden ein neues Betätigungsfeld eröffnet wird. Seite 14 von 14 Seiten