2/2004 5a/2004. Rehabilitation der Innenohrschwerhörigkeit Implantierbare Hörgeräte

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1 FA HNO neu2_ :19 Uhr Seite 1 2/2004 5a/2004 P.b.b. 03Z035331M Verlagspostamt: 8020 Graz 13. Jahrgang Rehabilitation Hörgeschädigter mit Cochlearimplantaten Univ. Prof. Dr. Hamzavi Therapie fortgeschrittener Karzinome im Kopf- und Halsbereich Ao. Univ.-Prof. Dr. Georg M. Sprinzl Dr. Ilona Schwentner Angeborene Schwerhörigkeit Häufige genetische Ursache diagnostizierbar Dr. Klemens Frei Rehabilitation der Innenohrschwerhörigkeit Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Böheim, OA Dr. Alexander Nahler

2 FA HNO neu2_ :03 Uhr Seite 4 Rehabilitation der Innenohrschwerhörigkeit K. Böheim, A. Nahler Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Böheim HNO-Abteilung, Zentralklinikum St. Pölten OA Dr. Alexander Nahler HNO-Abteilung, Zentralklinikum St. Pölten Epidemiologie: Die Anzahl der Hörgeschädigten in Österreich wird auf geschätzt. Im Jahr 2002 wurden in Österreich verordnet. Die Anzahl der träger in Österreich beträgt , davon sind 35% bilateral versorgt. Der Anteil von Non-Usern beträgt 10%, dazu kommt ein Anteil von sporadischen Usern von ebenfalls 10%. Kritik der konventionellen versorgung Tabelle 1 Nachteile konventioneller versorgung Akustisch: Verzerrungen unzureichende Verstärkung im Hochtonbereich Rückkoppelung Okklusionseffekt Verstärkung von Nebengeräuschen (Verkehrslärm, Kaugeräusch) Gehörgang: Fremdkörpergefühl Cerumen Hautläsionen und Entzündungen Allergien Sozial: bedienung Stigmatisierung als Behinderter Berufliche Probleme (z.b. Staub, Dampf, Hitze, Sportberufe, Tätigkeiten mit Telefon, Stethoskop und Ohrlautsprecher) dikamentöse Therapie gibt. Die Versorgung der Innenohrschwerhörigkeit mit konventionellen n ist oft erschwert, da besonders bei der Übertragung der hohen Frequenzen Verzerrungen auftreten, die eine ausreichende Rehabilitation von Hochtonverlusten erschweren und oft unmöglich machen. Durch die notwendigen hohen Schallpegel zur Verstärkung der hohen Frequenzen und durch die hohe Impedanz des Mittelohres wird ein beträchtlicher Teil der Schallenergie, die an das Trommelfell gerichtet ist, in den äußeren Gehörgang reflektiert. Reflektierter Schall kann durch kleine Lücken zwischen Gehörgang und Ohranpassstück entweichen, sodass das nahe plazierte Mikrophon reflektierten Schall empfängt und Rückkoppelungspfeifen verursacht. Die maximale Verstärkung eines s ist damit auch limitiert durch die Notwendigkeit, Rückkoppelung zu vermeiden. Viele Patienten können wegen einer Erkrankung des Gehörganges oder der Ohrmuschel kein konventionelles Hörgerät tragen. Typische medizinische Probleme sind die rezidivierende Otitis externa bis hin zu entzündlichen Gehörgangsstenosen, das chronische Gehörgangsekzem und sehr häufig die Cerumenüberproduktion. Der entscheidende Vorteil implantierbarer gegenüber konventionellen n ist, dass der Schall direkt in die Gehörknöchelchenkette im Mittelohr Die Rehabilitation von Innenohrschwerhörigkeiten erfolgt üblicherweise mit n, da es bislang keine wirksame meeingekoppelt wird, und dass der Gehörgang offen bleibt. Dieses innovative Prinzip vermindert Verluste und Verzerrungen, die bei akustischer Schallzuführung von konventionellen n über das Trommelfell auftreten, erlaubt aber weiterhin akustische Schallzuführung über den offenen Gehörgang. Die Systemkomponenten bestehen derzeit aus einem externen, hinter dem Ohr getragenen Audioprozessor und einem Implantat, bestehend aus einer Empfangsspule und einem elektromechanischen Wandler. Der Audioprozessor enthält das Mikrophon, die Energieversorgung in Form von batterien, einen Permanentmagneten und eine mehrkanalige, digitale Verabeitungselektronik. Er wird unter den Haaren verdeckt getragen. Der interne Empfänger liegt unter der Haut in einer kleinen Knochenloge hinter dem Ohr und enthält eine Empfangsspule Tabelle 2 Einschlußkriterien für implantierbare Normale Funktion des Mittelohres (Tympanometrie) Keine anatomischen Anomalien des Mittelohres, ausreichende Pneumatisation Sprachverständnis von mindestens 50 % mit Hörgerät im Freifeld bei 65dB SPL oder mit Kopfhörer mit angenehmer Intensität Stabile Innenohrschwerhörigkeit Ausmaß der Hörstörung innerhalb des empfohlenen audiometrischen Referenzbereiches 4 AUSGABE 2/2004

3 FA HNO neu2_ :03 Uhr Seite 5 Abbildung 1 Abbildung 3 Graphische Darstellung der Vibrant Soundbridge Komponenten Graphische Darstellung der MET Ossicular Stimulator Komponenten zum Empfang der Frequenzsignale des Audioprozessors. Im Zentrum der Empfangsspule befindet sich ein Magnet, der den extern getragenen Audioprozessor transkutan in Position hält. Das empfangene Signal wird einer passiven elektronischen Schaltung zugeführt, dem Demodulator. Er extrahiert aus einer Trägerwelle das nützliche elektrische Signal und enthält Schaltkreise, die das an den elektromechanischen Wandler übermittelte Audiosignal auf einem sicheren Niveau begrenzen. Der elektromechanische Wandler des Implantates ist direkt an die Gehörknöchelchenkette angekoppelt und wandelt das elektrische Signal in mechanische Vibrationen um, unter Berücksichtigung der Frequenz, der Amplitude und der notwendigen Kraft für die akustische Schwingung der Gehörknöchelchenkette. Abbildung 2 Floating Mass Transducer (FMT) der Vibrant Soundbridge mit 2 Titaniumclips Der Ersatz der akustischen Stimulation durch derartige vibratorische Stimulation der Gehörknöchelchenkette führt zu einem überraschend klaren und verzerrungsarmen Höreindruck über das gesamte Spektrum inklusive der hohen Frequenzen. Derzeit stehen uns zwei unterschiedliche Systeme implantierbarer zur Verfügung: Die Vibrant Soundbridge der Firma Vibrant Med-El (Österreich), vormals Firma Symphonix (USA) wurde erstmals 1996 implantiert und erhiehlt ihre CE Zertifizierung 1998 und die FDA Zulassung für die USA im Jahre Die Anzahl der mit der Vibrant Soundbridge versorgten Patienten beträgt weltweit derzeit etwa Das System ist teilimplantierbar. Der elektromechanische Wandler wird als Floating Mass Transducer FMT bezeichnet. Der FMT ist ein kleiner schwingender Zylinder (Durchmesser 1,8 mm, Länge 2,3 mm), der mit zwei Titaniumclips am langen Amboßschenkel befestigt wird. Der Zylinder enthält eine winzige Spule und einen Magneten. Er wandelt die verstärkten Audiosignale in mechanische Vibrationen um und überträgt diese auf die Gehörknöchelchenkette (Abbildung 1 und 2). Der Middle Ear Transducer (MET) Ossicular Stimulator der Firma Otologics (USA) erhielt das CE Zeichen im August Die Anzahl der implantierten MET Systeme beträgt weltweit über 300. Das System ist teilimplantierbar, der in der Schläfenbeinschuppe implantierte Empfänger leitet das Signal an den elektromagnetischen Wandler weiter, der mit Hilfe eines im Epitympanon plazierten Mounting-Ringes verankert wird. Der Elektromagnet im Wandlergehäuse treibt den Amboßkörper über einen Stößel an, der mit seinem distalen Ende in eine Laserbohrung des Amboßkörpers positioniert wird (Abbildung 3 und 4). Indikationen für implantierbare Medizinische Indikationen Patienten die wegen einer Erkrankung des äußeren Gehörganges oder der Ohrmuschel kein konventionelles Hörgerät tragen können (rezidivierende Otitis externa, chronisches Gehörgangsekzem, Cerumenüberproduktion, chronische Dermatosen, Stenosen) Abbildung 4 Transducer mit Transducerspitze des MET Ossicular Stimulators AUSGABE 2/2004 5

4 FA HNO neu2_ :03 Uhr Seite 6 Grafik 1 Grafik 2 Ergebnisse Audiometrischer Referenzbereich für die Vibrant Soundbridge Audiologische Indikationen Die Vibrant Soundbridge ist für eine ein- oder beidseitige, leicht- bis höhergradige Innenohrschwerhörigkeit geeignet. Die Patienten, die besonders von der Vibrant Soundbridge profitieren können sind typischerweise solche mit einem Hochtonsteilabfallaudiogramm (Grafik 1). Zielgruppe zur Implantation eines MET Ossicular Stimulator sind Personen mit mittel- bis hochgradiger Innenohrschwerhörigkeit über den gesamten Frequenzbereich (Grafik 2). Als erweiterte audiologische Indikation gilt Unzufriedenheit mit der akustischen Qualität konventioneller wie Verzerrungen, Okklusionseffekt und Rückkoppelungspfeifen, sodass das Hörgerät abgelehnt und nicht getragen wird. Berufliche Indikationen Beispiele: Notwendigkeit eines offenen Gehörganges für Stethoskop, Ohrlautspre- Abbildung 5 Audiometrischer Referenzbereich für den MET Ossicular Stimulator cher bei Medienberufen, Musikern, Dampf und Hitze. Psycho Soziale Indikationen Bei freibleibendem Gehörgang und verborgen unter dem Kopfhaar getragenen Audioprozessor kann eine Stigmatisierung als Hörbehinderter vermieden werden. Operation Zur Implantation der Vibrant Soundbridge wird nach der Hautinzision hinter dem Ohr der Warzenfortsatz eröffnet und wie bei der konventionellen Technik der Cochleaimplantation eine posteriore Tympanotomie (3 mm große Fensterung zwischen Mastoid und Mittelohr) zur Darstellung der Gehörknöchelchenkette durchgeführt. Der FMT wird über diesen Zugangsweg am langen Amboßschenkel befestigt (Abbildung 5). Die operative Implantation des MET Systems unterscheidet sich von derjenigen der Vibrant Soundbridge. Nach Inzision hinter dem Ohr wird das Antrum aufgebohrt und nach vorne ins Epitympanon erweitert zur Darstellung der Kette. Mithilfe eines Lasers wird eine kleine Mulde im Amboß erzeugt zur Aufnahme der Spitze des Wandlers. Der Wandler wird in einem Mounting-Ring am Schädelknochen fixiert (Abbildung 6). Die Wirksamkeit aktiver Mittelohrimplantate ist in präklinischen Untersuchungen sowie in kontrollierten Studien zur Anwendung beim Patienten belegt. Durch die Aufladung der Gehörknöchelchenkette mit dem FMT bzw. durch die Vorladung der Kette mit dem MET-Transducer wurde keine signifikante Hörverschlechterung gemessen. Subjektiv berichten die Patienten über eine bessere Hörqualität, einen natürlicheren Klang der eigenen Stimme und eine Verbesserung des Sprachverstehens, vor allem bei schwierigen Hörsituationen im Störschall im Vergleich zur unversorgten Situation. Positiv bewertet im Vergleich zur konventionellen versorgung werden zusätzlich die bessere Kontrolle der eigenen Stimme, das Wegfallen der Rückkoppelung und des Okklusionseffektes. Resultate an der HNO Abteilung des Zentralklinikums St. Pölten Bislang wurden am Zentralklinikum St.Pölten 17 Patienten mit sensoneuraler Schwerhörigkeit mit implantierbaren n versorgt. Die Vibrant Soundbridge wurde bei 12 Patienten mit gering- bis mittelgradigem Hörverlust, der MET Ossicular Stimualtor bei 5 Patienten mit mittel- bis hochgradigem Hörverlust implantiert. Alle Patienten, bei denen die Vibrant Soundbridge implantiert wurde sind User. Bei keinem Patienten kam es postoperativ zu einer Hörverschlechterung von mehr als 10 db durch die Aufladung der Gehörknöchelchenkette mit dem FMT bzw. dem Middle Ear Transducer. Der Hörgewinn mit den Implantaten - nach Anpassung durch den akustiker im maximalen Behaglichkeitsbereich - zeigte eine gute Korrelation mit dem Ausmaß des prä- Abbildung 6 Intraoperativer Situs am linken Ohr: Blick durch posteriore Tympanotomie auf FMT Die Implantation der Vibrant Soundbridge ist für den Chirurgen ohne Erfahrung in der Cochleaimplantation anspruchsvoll, die Implantation des MET ist aufwändig und erfordert ein komplexes Instrumentarium. Die Risiken sind identisch mit denjenigen von bewährten und akzeptierten Ohroperationsverfahren. Intraoperativer Situs am rechten Ohr: Blick auf Transducer durch Epitympanotomie; die Spitze des Transducers befindet sich in einer Laserbohrung im Amboßkörper 6 AUSGABE 2/2004

5 FA HNO neu2_ :04 Uhr Seite 7 Tabelle 3 Ausschlußkriterien für implantierbare Schallleitungskomponente mehr als 10 db Fluktuierende Schwerhörigkeit Retrocochleäre Störungen Labyrinthäre Störungen wie M. Meniere Vorhersehbare Notwendigkeit einer Magnetresonanztomographie Zu hohe Erwartungshaltung für Verbesserung der Sprachdiskrimination operativen Hörverlustes in den tiefen Frequenzen. Ausgezeichnete Hörgewinne wurden mit beiden Implantattypen im Hochfrequenzbereich gemessen. Die Sprachdiskrimination war mit beiden Implantattypen massiv verbessert gegenüber der unversorgten Situation. Medizinisch Audiologisch Beruflich Psycho-Sozial Tabelle 4 Indikationen für implantierbare Perspektiven werden in Zukunft eine zunehmende Ergänzung in der apparativen Rehabilitation der Innenohrschwerhörigkeit darstellen. Für die Vibrant Soundbridge betrifft dies vor allem Patienten mit sensoneuraler Hochtonschwerhörigkeit. Zur Verbesserung des Sprachverstehens im Störlärm und zur Verbesserung des Richtungshörens wird die beidohrige Implantation in die Rehabilitation der sensoneuralen Hochtonschwerhörigkeit möglicherweise Eingang finden. Literatur bei den Verfassern OA Dr. Alexander Nahler HNO Abteilung Zentralklinikum St.Pölten Probst-Führer-Straße 4, A-3100 St.Pölten Tel.: 02742/ , Fax-DW.: Die Alternative für besseres Hören Vibrant Soundbridge Die neue implantierbare digitale Hörtechnologie im Haar natürlicher Klang offener Gehörgang kein Rückkopplungspfeifen höchster Tragekomfort VKT2009G VIBRANT MED-EL Hearing Technology GmbH, Fürstenweg 77, A-6020 Innsbruck, Austria, AUSGABE 2/2004 7

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