Krebserkrankung und Kinderwunsch

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1 Krebserkrankung und Kinderwunsch Tumorkonferenz der Niedergelassenen Onkologen Tumorzentrum Berlin e.v. 10. November 2009 Prof. Dr. Heribert Kentenich DRK Kliniken Berlin Westend Fertility Center Berlin Übersicht Lebensprognose von Mädchen/Frauen M im reproduktionsfähigem Alter Folgen der Chemotherapie auf das Ovar Folgen der Radiotherapie auf Ovar/Uterus organerhaltende Operation operativer Schutz des Ovars medizinischer Schutz des Ovars Fertility Preservation bei Frauen Fertility Preservation bei Männern M Beispiele Adressen 2 1

2 3 Aktuelle Übersicht Preservation of Fertility in Patients with Cancer Jacqueline S. Jenuss, M.D., Ph.D. and Teresa K. Woodruff, Ph.D. NEngl J Med 2009: 360:

3 Ausgangslage: Wie ist die Prognose von Frauen mit Krebs- erkrankungen in Kindheit/Jugend/reproduktionsfähigem higem Alter? 5 Malignome bei Mädchen/FrauenM Überlebensrate 5 Jahre Überlebensrate von Kindern unter 15 Jahren: 74% (Erfolg der Chemotherapie) M. Hodgkin: Überlebensrate fast 90% Mamma-Carcinom: Überlebensrate 1960: 63% 1990: 81% Zervomanolakis et al von Wolff 2004 von Wolff et al

4 Malignome in der Kindheit (Häufigkeit) Leukämien: 34% ZNS 20% Lymphome 13% deutliche Erfolge der Chemotherapie von Wolff

5 Wallace H (2008). ESHRE Workshop Heidelberg 9 Geburtshilfliches Outcome von ehemaligen Krebspatientinnen Stichprobe: 4 US-Regionen Krebspatientinnen unter 20 Jahren n= 1898 Vergleichsgruppe (n= 14278) Resultate: - vermehrt Frühgeburten (RR 1,54; CI 1,30-1,83) - vermehrt untergewichtige Kinder (RR 1,31; CI 1,10-1,57) - kein erhöhtes Risiko für Malformationen Müller et al. Arch Pediatr Adolesc Med (10):

6 Reproduktives Outcome bei männlichen Carcinomüberlebenden Stichprobe: 4 US-Regionen Krebspatienten unter 20 Jahren n= 470 Vergleichsgruppe (n= 4150) Resultate: - leichte Risikoerhöhung für Geburtsgewicht unter 2500 g (RR 1,43; CI 0,99-2,05) - kein erhöhtes Risiko für Frühgeburten - kein erhöhtes Risiko für Malformationen Chow et al. Arch Pediatr Adolesc Med (10): Frage: Welche Folgen an der Ovarfunktion hinterlässt eine Chemotherapie? 12 6

7 Ovarfunktionen Frauenarzt 49 (2008) S Folgen der Chemotherapie bei präpubert pubertären ren Mädchen M meist ohne Folgen! (viele Follikel, niedriges FSH) später: abhängig von Dosis und Alter Amenorrhoe oder Oligo/Azoospermie: 10-50% etwa Frauen in Deutschland davon betroffen Mattle und Ludwig 2004 von Wolff

8 Ovarialtoxizität t verschiedener Chemo- therapeutika Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko - Cyclophosphamid - Ifosphamid - Chlormethin - Melphalan - Busulfan - Procarbazin - Chlorambucil - Cisplatin - Carboplatin - Doxorubicin - Bleomycin - 5-Fluouracil - Vinblastin - Vincristin - Methotrexat - Dactinomycin nach: Sonntag et al (2006) J. Reproduktionsmed. Endokrinol. 15 Risikoabschätzung für f r eine spätere Subfertilität t nach typischer Behandlung häufiger h Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko (>80%) (<20%) Ganzkörperbestrahlung Beckenbestrahlung Myeloablative CTX Morbus Hodgkin (Alkylanzieneinsatz) Weichteilsarkome (metastasiert) Ewing-Sarkom (metastasiert) AML Hepatoblastom Osteosarkom Morbus Hodgkin (alternierendes Regime) Neuroblastom ALL Wilms Tumor Retinoblastom Keimzelltumoren (ohne Bestrahlung) Weichteilsarkom Ewing-Sarkom (Stadium I) (nicht metastasierend) NHL Sonntag et al. (2006): J Reproduktionsmed. Endokrinol. 16 8

9 Anderson RA et al. (2006). Human Reproduction Vol. 21: Frage: Welche Folgen hinterlässt eine Radiatio im kleinen Becken? 18 9

10 Risiken zytotoxischer Therapien für f r einen Kinderwunsch bei Bestrahlungen Gy: 80% bekommen Amenorrhoe (Wallace et al. 1989) Reduzierung der Uterusgröß öße, Rigiditätszunahme tszunahme Implantationsstörung bei Reduzierung der Endometriumdicke Frühaborte erhöht ht (Fenig( et. al. 2001) Plazentainsuffizienz Frühgeburt bei vorzeitiger Wehentätigkeit tigkeit keine (?) erhöhte hte Rate an Chromosomenanomalien Babilas und Ortmann 2005 anomalien von Wolff Anderson R (2008). ESHRE Workshop Heidelberg 20 10

11 Radiotoxizität t und Ovarialinsuffizienz Risiko einer Sterilität Ovarielle Strahlendosis (Gy) kein Effekt 0,6 gewisses Risiko 1,5 60% 2,5-5(15 5(15-40 J.) 70% 5-88 (15-40 J.) 100% > 8 (15-40 J.) 100% 2,5-5 5 (>40 J.) (nach Binder et al (2006) GebFra R 199-R226) Dosis für f Ovarialinsuffizienz bei Geburt 20,3 Gy Dosis für f Ovarialinsuffizienz (30 Jahre) 14,3 Gy Adriaens et al Radiatio und Chemotherapie: Auswirkung auf den Uterus Radiatio: Uterusvolumen und Endometriumdicke reduziert unter 10 Gy: Keine erhöhte hte Fehlgeburtenrate Gy: Fehlgeburtenrate erhöht ht Chemotherapie: offensichtlich kein Einfluss von Wolff

12 Frage: Wie kann organerhaltend bei Carcinom im kleinen Becken operiert werden? 23 Fertilitätserhaltende tserhaltende Chirurgie (inneres Genitale) Cervix-Ca Ca Ovarial-Ca Endometrium-Ca von Wolff

13 Trachelektomie 25 Fertilitätserhaltende tserhaltende Chirurgie Cervix-Carcinom Carcinom Konisation (Stadium Ia1) Trachelektomie (Stadium Ia2) Tumorrezidiv gleich (Corens et al. 1999) Tumorrezidiv 4,2% (Dursun( et al 2007) Frühgeburt häufiger h (Bernadini et al. 2003, Dursun et al 2007) Konzeptionsraten 40-70% 1/3 enden im ersten oder zweiten Trimester (Dursan( et al 2007; Ramirez et al 2008) sinnvoll bei TM < 2 cm (Plante und Roy, Oncology 2006; 20: ) 488) von Wolff et al

14 Ovarialkarzinom Organerhaltende Operationen Voraussetzung: junge Patientinnen mit Kinderwunsch makroskopisch unauffälliger Uterus makroskopisch unauffälliges kontralaterales Ovar Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 27 Ovarialkarzinom Organerhaltende Operationen Stadium Ia,G1 Tumorstadium gesichert keine Kapselruptur negative Peritonealbiopsien kontralaterales Ovar makroskopisch unauffällig Omentektomie, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie tumorfrei Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 28 14

15 Ovarialkarzinom Organerhaltende Operationen FIGO Ib (G1) Erhalt des Uterus nach bilateraler Adnexektomie auf Wunsch der Patientin möglichm (für Eizell-/Embryospende) Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 29 Ovarialkarzinom Organerhaltende Operationen Kontralaterales Ovar routinemäß äßige Biopsieentnahme nicht empfohlen Rezidivrisiko im kontralateralen Ovar etwa 5-7% 5 Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 30 15

16 Ovarialkarzinom Organerhaltende Operationen ab höherem h herem FIGO-Stadium ab FIGO Ic mäßige und schlechte Differenzierung (G2 und G3) führt zu höherem h herem Rezidivrisiko Genereller Hinweis: Organerhalt muss sorgsam besprochen werden. Ob Patientin mit erfülltem Kinderwunsch von Hysterektomie und Adnexektomie profitiert, ist nicht geklärt. Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 31 Borderline-Tumor bei Patientinnen mit Kinderwunsch ist organerhaltendes Vorgehen bei FIGO Ia (und eingeschränkt nkt bei FIGO Ib) möglich Biopsie des kontralateralen Ovars nur bei makroskopischer Auffälligkeit bei FIGO Ib partielle Ovarektomie möglich Aufklärung über erhöhte hte Rezidivrate (13-17% 17% bei einseitiger Adnektomie) Überlebenswahrscheinlichkeit jedoch nicht beeinflusst bei erneuter Operation nach Rezidiv Manual: Maligne Ovarialtumoren 8. Aufl Tumorzentrum München 32 16

17 Fertilitätserhaltende tserhaltende Chirurgie Endometrium-Carcinom Stadium Ia + niedrige Proliferationsrate hoch dosierte Gestagentherapie 101 Patientinnen 18 Rezidive 56 Kinder Wang et al v. Wolff et al Frage: Wie kann operativ das Ovar geschützt werden? Ovargewebe genutzt werden? 34 17

18 Fertilitätserhaltende tserhaltende Chirurgie Schutz der Ovarien bei Radiatio im kleinen Becken Transposition des Ovars vor Radiatio (lateral oder medial) 60% von präpubert pubertären ren und geschlechtsreifen Frauen behielten Ovarialfunktion (Thibaud et al. 1992) jedoch: Zerstörung rung von 50% der Oozyten bei Radiatio von 2 Gy pos. Effekt demnach begrenzt Babilas und Ortmann 2005 von Wolff Korell M (2008). ESHRE Workshop Heidelberg 36 18

19 Kryokonservierung von Ovargewebe (praktische Handhabung) Entfernung des Ovars/Teil-Ovars corticale Streifen Kryokonservierung orthologe oder heterologe autologe Re-Implantation bisher 6 Geburten (Donnez et al. 2004), (Meirow( et al 2005) Risiko: Tumorbefall des Kryo-Ovars und Rückübertragung maligner Zellen von Wolff Seven days after the ovarian incision, an intraovarian vascular network was clearly visible. Twenty-five cubes were placed in the ovary. Only one suture (5-0 vicryl) ) was used to reapproximate the edges of the incised cortex. Donnez et al. Hum. Reprod 21 (2006)

20 Wallace H (2008). ESHRE Workshop Heidelberg 39 Risiko einer ovariellen Beteiligung bei malignen Erkrankungen Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko Leukämie Mamma-Ca Stadium IV Willms Tumor Neuroblastom Kolon-Ca Adeno-Ca Zervix Lymphome Mamma-Ca I-IIII III Rhabdomyosarkom Osteosarkom Plattenepithel-Ca Zervix Ewing-Sarkom Sonntag et al (2006) J. Reproduktionsmed.Endokrinol

21 Medikamentöser Schutz des Ovars Können die Ovarien durch GnRH-Analoga Analoga/OC geschützt werden? Grund: Fertilitätserhalt tserhalt bei Frauen mit Krebserkrankungen im Kindesalter (niedriges FSH) Unterdrückung des FSH mit GnRH-Agonisten für f die Dauer der Chemotherapie 41 GnRH-Analoga bei Chemotherapie kein Standard Angebot möglichm Beginn etwa 10 Tage vor Chemotherapie wegen Flare-up -Effekt 3-Monats-Depot-Präparate erhältlich Schutz ist abhängig von Chemo-Substanz und Alter der Patientin z.zt. in Deutschland prospektive Studie von Frauen mit M. Hodgkin und system. Lupus erythematodes Studie in Deutschland der German Breast Group (Zoladex Rescue of Ovarian Function=ZORO) für r hormonrezeptornegative Tumoren 42 21

22 Conclusions: The effectiveness of GnRH agonists as fertility-preserving agents is debatable. A thorough literature search has found insufficient evidence to show that GnRH agonist co-treatment is effective in protecting the ovary from the damage or chemotherapy. A large randomized controlled trial with adequate follow-up is needed. Human Reproduction Update, Vol. 14, No. 6 p , CONCLUSIONS: The published clinical studies provide evidence, but do not prove statistically, that GnRH-a co-treatment reduces gonadotoxicity. Owing to the retrospective and non-randomized nature of most of the studies, definite conclusions concerning the reduction of POF by GnRH-a can still not be unequivocally drawn. As GnRH-a and OC have no serious side effects and as GnRH-a can even reduce chemotherapy-induced complications, such as severe menometrorrhagia, GnRH-a are considered by many clinicians as a clinically useful co-treatment in chemotherapy. The published clinical studies on OC also suggest a possible effect on the reduction of POF under certain conditions. Human Reproduction Update, Vol. 14, No. 6 pp ,

23 Frage: Verbessert die Gabe von GnRH- Agonisten die Prognose bei prämenopausalen Frauen mit Mamma-Carcinom? Vol 369 May 19, 2007: (LHRH) agonists, hormone-receptor-positive cancer. treatment premenopausal breast cancer data for premenopausal women early breast cancer randomised 16 trials not tamoxifen, chemotherapy, or both reduced recurrence Addition of LHRH agonists to and death LHRH agonists additional class Vol 369 May 19, 2007:

24 Contributions of individual trials for addition of LHRH agonist to chemotherapy with or without tamosifen Vol 369 May 19, 2007: Frage: Wie ist die Prognose für f r die Krebserkrankung bei Schwangerschaft nach Krebs? 48 24

25 Schwangerschaft und Prognose der Tumorerkrankung (Mamma-Ca) 25% der Frauen mit Mamma-Ca prämenopausal etwa 2500 Patientinnen/Jahr mit Mamma-Ca in Deutschland unter 35 Jahren 10 Jahres-Überlebensrate heute bei 70% 5% der Frauen nach Mamma-Ca tragen Gravidität aus keine Verschlechterung der Prognose (4 Studien) Überlebenswahrscheinlichkeit 4,8-fach erhöht ht (Sankhila et al. 1994) Babilas und Ortmann 2005 von Wolff 2004 von Wolff et al healthy mother effect individuelle Beratung notwendig (Hickey et al 2009) 49 Fertility Preservation bei Frauen 50 25

26 Optionen für f r Fertility Preservation bei Frauen (I) Intervention Definition Kommentar Hinweise erfordert Tage der Stimulation nach Beginn des Menstruationszyklus - ambulante Behandlung - erfordert Partner oder Samenspender - ungefähr , 300,-- Einfrierkosten/Jahr Kryokonservierung von Eizellpunktionen,, In-vitro vitro- Etablierte Technik zur Fertility - erfordert 10 Embryonen/Vorkernen (S) Fertilisation und Einfrieren der Embryonen/Vorkerne für r spätere Implantation preservation Eizell-Einfrieren Einfrieren (I) Gewinnung und Einfrieren geringe Serien; bis mind Tage ovarielle von unfertilisierten Eizellen wurden 120 Geburten berichtet, ungefähr 2% Lebendgeburten/ aufgetaute Eizelle (deutlich niedriger als IVF-Standard) Standard) Stimulation - ambulante Behandlung -ungefähr 4000,-- -- /Zyklus , 300,-- Einfriergebühr/ Jahr Einfrieren von Ovargewebe und Transplantation (I) Einfrieren von Ovargewebe Retransplantation nach Krebs-Behandlung Case reports,, bis nicht möglich, m wenn das 6 Entbindungen Risiko des ovariellen Tumor- befalls hoch ist - ambulante Behandlung (Laparoskopie) Gonadenschutz währendw Radiatio (S) Gonadenschutz, um die Radiatiodosis auf die Ovarien zu reduzieren Fallserien American Society of Clinical Oncology Recommendations J Clin Oncol 24 (2006): nur möglich m bei selektierten Radiatiofeldern - Expertise ist notwendig, dass der Schutz der Ovarien sicher ist 51 Intervention Optionen für f r Fertility Preservation bei Frauen (II) Definition Kommentar Hinweise ovarielle Transposition (Oophoropexie) (S) chirurgische Reposition der Ovarien aus dem Radiatiofeld größ ößere Kohortenstudien zeigen, dass die Chance ungefähr 50% vermindert wird wegen des alterierten Blutflusses in Eierstöcken - möglich per Laparoskopie - Tansposition sollte unmittelbar vor der Radiatio erfolgen - Rückverlagerung vor KW-Behandlung notwendig oder IVF und wegen der Streustrahlung Trachelektomie (S) chirurgische Entfernung der größ ößere Fallserien - stationäre Behandlung Cervix unter Erhaltung des - nur begrenztes Frühstadium des Cervix-CA CA Uterus - bisher kein Hinweis auf höheres h heres Wieder- auftreten des Krebses - nicht an allen Zentren durchführbar hrbar andere Behandlungen der konservativen Chirurgie (S,I) Minimalisierung des Gewebs- defektes größ ößere Fallstudien - Expertise nicht überall vorhanden Gonadensuppression mit GnRH-Analoga (I) antihormonelle Therapie, um kleine randomisierte Studien, das Eierstockgewebe während w größ ößere Studien noch nicht Chemotherapie und/oder Radiatio zu schützen abgeschlossen - GnRH-Analoga werden unmittelbar vor während der Chemotherapie gegeben - Kosten ungefähr /Monat American Society of Clinical Oncology Recommendations J Clin Oncol 24 (2006):

27 Fertility Preservation bei MännernM 53 Optionen für f r Fertility Preservation bei Männern (I) Intervention Definition Kommentar Hinweise Spermakryokon- Einfrieren von Spermien Eindeutig etablierte Methode zur - Ambulante Behandlung servierung nach nach Masturbation Fertility preservation bei Männern. M - Kosten etwa 350,-- -- / Masturbation (S) Größ ößere Kohortenstudien bei Einfrieren Männern mit Krebs vorhanden - Storage pro Jahr 200,-- -- Spermakonservierung Einfrieren nach Elektro- Geringe Fallserien - Kryo-TESE ist ambulant nach anderen Methoden ejakulation oder Kryo- möglich der Spermakollektion (S) TESE Gonadenschutz und Gonadenschutz, um die Fallserien - nur möglich m bei selektiven Radiatio (S) Dosis der Radiatio zu Radiatiofeldern vermindern - Expertise notwendig, dass die Bestrahlungsdosen die Gonaden nicht gefährden American Society of Clinical Oncology Recommendations J Clin Oncol 24 (2006):

28 Optionen für f r Fertility Preservation bei Männern (II) Intervention Definition Kommentar Hinweise Einfrieren von Einfrieren von Hoden- Bisher nicht beim Menschen - ambulante Behandlung Hodengewebe gewebe untersucht möglich Spermato- oder von Keimzellen und Erfolgreiche Anwendung im Tiermodell gonien-isolierung (I) Implantation nach der Krebsbehandlung oder Reifung im Tiermodell GnRH-Analogabe Analogabe- Antihormonelle Therapie, Studien beweisen eher, dass keine Effektivität Behandlung zur Suppression der Hormone mit Wirkung auf die Testes (I) um das Hodengewebe zu schützen vorhanden ist American Society of Clinical Oncology Recommendations J Clin Oncol 24 (2006): Beispiele Frauen 56 28

29 Patientin III (KW 473/09) Borderline-Tumor des Ovars jährige Patientin, serös-papilläres Borderline-Tumor des rechten Ovars und des linken Ovars Operation 10/2000: Laparoskopie / Laparotomie, Ovarektomie rechts, Ovarteilresektion links, pelvine Lymphonodektomie, Omentektomie, Appendektomie, Entnahme von Peritoneal- PE s Histologie: Ovar rechts: serös-papillärer Borderline-Tumor 10,5 cm Durchmesser Ovar links: intrazystischer serös-papillärer Borderline-Tumor 2 cm Lymphknoten: 25 Lymphknoten frei Appendix und PE kleines Becken: frei ptib pn0,pnx Second look Laparoskopie 2001, 2004, 2005 mit PE s vom Peritoneum und Ovar: Unauffällig Laparoskopie 06/2009: Patientin 31 Jahre Seröses Zystadenofibrom des Ovars mit Boderline-Dignität links (30 mm) 57 Patientin III (KW 473/09) Borderlien-Tumor des Ovars Aktive Sterilitätstherapie: Heirat September 2009 Stimulation mit GnRH Analoga, HMG 4 Ampullen, Punktion am Tag : 6 Eizellen (6 reife), 6 x ICSI, 6 x 2 Vorkerne 2 Blastozysten. Keine Kryokonservierung. Aktuell: dichoriale Gemini-Gravidität 58 29

30 Patientin III (KW 473/09) Borderline-Tumor des Ovars 59 Beispiele MännerM 60 30

31 Hodencarcinom-Falldarstellung (I) (KW 712/06) 30-jährige Patientin; 39-jähriger Ehemann, KW seit 2005 Hormone der Frau: unauffällig Eileiter: nicht überprüft Spermien: extern OAT-Syndrom III. Grades (2004) zweites Spermiogramm: Azoospermie (August 2006) Zytogenetik und Mikrodeletion unauffällig (September 2006) Kryokonservierung des Hodengewebes (September 2006) Januar 2007: Hodentumor rechts (TIN): Radiatio 1. IVF/ICSI/Kryo Kryo-TESE Dezember 2006: Keine Schwangerschaft 2. IVF/ICSI/Kryo Kryo-TESE Juni 2007: Keine Schwangerschaft 3. IVF/ICSI/Kryo Kryo-TESE November 2007: Schwangerschaft problemlose Entbindung August Adressen 62 31

32 63 Organisationsstrukturen Deutsches Netzwerk FertiPROTEKT Geschäftsf ftsführung: Prof. Dr. von Wolff/Heidelberg ESHRE-Task Task-Force Fertility Preservation in severe diseases

33 Liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, im Jahr 2006 wurde das Netzwerk FertiPROTEKT gegründet, das inzwischen auf den gesamten deutschsprachigen Raum ausgeweitet wurde. Es soll Frauen und Männern vor und nach einer Chemo- oder Strahlentherapie die Möglichkeit zu geben, sich nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen hinsichtlich ihrer Fruchtbarkeit beraten und ggf. auch Maßnahmen zum Schutz ihrer Fruchtbarkeit durchführen zu lassen. Im Gegensatz zu Männern, bei denen die Konservierung von Spermien ein etabliertes Verfahren ist, existieren bei Frauen erst seit wenigen Jahren effektive Techniken zur Fertilitätsprotektion. Alle diese Techniken, die mit FertiPROTEKT weltweit erstmals in einem Land flächendeckend angeboten werden, werden in den Zentren des Netzwerk etabliert, weiter entwickelt und in ihrer Wirksamkeit überprüft. Entsprechend erfüllen alle Zentren des Netzwerks strenge Beratungs- und Therapiestandards (Kodex des Netzwerks), die ständig kontrolliert und optimiert werden. Das Netzwerk umfasst derzeit überwiegend universitäre Zentren, die vor Ort und innerhalb des Netzwerks in enger Kooperation mit den Onkologen aller Fachrichtungen arbeiten. Weitere universitäre Zentren, Krankenhäuser und private Kinderwunschzentren, die den strengen, geforderten Qualitätsstandards folgen, schließen sich derzeit an. Die Homepage von FertiPROTEKT gibt Ihnen die Möglichkeit, sich als Patientin und Patient im Patientenforum (Grundlagen und Behandlungen) und als Ärztin oder Arzt im Ärzteforum ( Grundlagen und Behandlungen ) über die Hintergründe und Behandlungen, deren Kosten und Wirksamkeit zu informieren. Auch erhalten sie Informationen über die Struktur des Netzwerks ( Über uns ), statistische Daten vom Netzwerk (Register) und die von uns empfohlenen Kontaktadressen von FertiPROTEKT-Zentren ( Kontakte ). Das Passwort-geschütze Intranet ist den Teilnehmern des Netzwerks vorbehalten. Sollten Ihnen Informationen auf der Homepage unklar erscheinen, oder bestehen Probleme mit dem Kontakt, der Beratung oder der Therapie in einem der genannten Zentren, so bitten wir um eine Mitteilung an die Koordinatoren. Wir hoffen, Sie mit der Homepage des Netzwerks ausreichend zu informieren und wünschen Ihnen und Ihren Patienten Gesundheit und alles Gute, Ihr FertiPROTEKT-Team 65 33