Hypertonie in der Schwangerschaft

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1 Universitätsklinik für Frauenheilkunde Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin A-1090 Wien, Währinger Gürtel DVR: Hypertonie in der Schwangerschaft gültig ab: Version 02 Seite 1 von 10 1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MedUni Wien, Hypertonie in der Schwangerschaft 2 MITGELTENDE DOKUMENTE -SOP Lungenreifung bei drohender Frühgeburt Siehe Literatur unter Punkt 7 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL keine 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE AL BMI FA LL OA QB QM QM-GHFMM PND-US RR SSW Abteilungsleiter Body Mass Index Facharzt/FachärztIn Leitlinie Oberarzt/OberärztIn Qualitätsbeauftragte(r) Qualitätsmanagement Qualitätsmanager der Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde pränataldiagnostischer Ultraschall: Organscreening Blutdruck, relatives Risiko Schwangerschaftswoche 5 VERANTWORTLICHKEIT Funktion Name Datum Unterschrift Erstellt OA Prof. Zeisler Geprüft: QM konform QB Prof.Kornek Mag. Wallner Geprüft QM konform QM-GHFMM Prof. Leitich Freigegeben/Klinik AL Prof. Husslein Einsichtnahme Vizerektorin Dr. Druml Einsichtnahme Ärztl. Direktor Prof. Krepler Einsichtnahme Rektor Prof. Schütz

2 gültig ab: Version 02 Seite 2 von 10 Für den Inhalt verantwortlicher Autor: Univ. Prof. Dr. Harald Zeisler, Abt. für Geburtshilfe und fetomaternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Für die Umsetzung der SOP sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich. 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG 1. KLASSIFIZIERUNG DER HYPERTENSIVEN ERKRANKUNGEN IN SCHWANGERSCHAFT UND WOCHENBETT Gestationshypertonie Def.: Nach der 20. SSW auftretende Blutdruckwerte 140 und/oder 90 mm Hg ohne Proteinurie bei einer zuvor normotensiven Schwangeren, die 12 Wochen nach der Geburt normale Blutdruckwerte aufweist (Syn.: Gestose) Def.: Gestationshypertonie + Gestationsproteinurie ( 300mg/24 h nach der 20. SSW) Eine schwere liegt vor, wenn zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt wird: - Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin 0.9 g/l oder Oligurie < 500 ml/24 h) - Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen) - Lungenödem oder Zyanose - Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie, Hämolyse) - Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen) - Fetale Wachstumsrestriktion - Blutdruck 170 und/oder 110 mm Hg - Proteinurie 5 g/24 h Eklampsie Def.: Im Rahmen einer auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. Cave: nur in etwa 50% mit schwerer Hypertonie assoziiert und selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich (14-34% der Fälle) HELLP - Syndrom Def.: Trias aus: (H) hemolysis - Hämolyse (EL) elevated liver enzymes - pathologisch erhöhte Leberenzyme (LP) low platelets - erniedrigte Thrombozytenzahl (< /μl) Cave: In 5-15% liegt keine signifikante Proteinurie und in bis zu 20 % der Fälle keine Hypertonie vor, in 15% fehlen gleichzeitig Hypertonie und Proteinurie Chronische Hypertonie Def.: Präkonzeptionell oder in der ersten Schwangerschaftshälfte diagnostizierte Hypertonie 140 und/oder 90 mm Hg, die postpartal mehr als 12 Wochen persistiert Pfropfpräeklampsie (Syn.: Pfropfgestose) Def.: Chronische Hypertonie + Gestationsproteinurie oder

3 gültig ab: Version 02 Seite 3 von 10 Hypertonie und Proteinurie vor der 20. SSW + Entwicklung (nach der 20. SSW) - eines plötzlichen Anstiegs der Proteinurie oder - eines plötzlichen Blutdruckanstiegs oder - eines klinischen oder laborchemischen Merkmals der schweren (s.o.) 2. RISIKOEVALUIERUNG: Anamnestische Risikofaktoren Antiphospholipid-Antikörper (insbesondere Antiphospholipid-Syndrom (APS)) RR ~ 9 Z.n. RR ~ 7 BMI > 35 RR ~ 4 Vorbest. Diabetes Mellitus RR ~ 3,5 Familiäre Belastung RR ~ 3 Vorbest. Nierenerkrankung RR ~ 3 (stark abhängig von klinischer Situation, evtl. höher) Hypertonie Risiko, aber abhängig von Grunderkrankung Autoimmunerkrankungen Risiko (insbesondere SLE mit Nephritis u. APS ) Thrombophilie: unklar Erstparität RR ~ 2,5 Adipositas insgesamt RR ~ 2 Alter > 40 RR ~ 2 3. BETREUUNGSPLÄNE 3.1 BETREUUNGSPLAN FÜR SCHWANGERE MIT ANAMNESTISCHEM RISIKO (Ausnahme: gekennzeichnete Risikofaktoren): Unabhängig von der SSW: -Blute nur bei Hinweis auf schwere Erstkontakt bis SSW 20: SSW 20: RR, Harn 4, Gewicht, RR-Selbstmonitoring 1 - RR, Harn 4, Gewicht, RR-Selbstmonitoring 1 - PND-US SSW 23/24: RR, Harn 4, Gewicht RR-Selbstmonitoring 1 - Hypertonie Hypertonie Kontrolle SSW 20 oder 23/24 Kontrolle SSW 23/24 Kontrolle SSW 27

4 gültig ab: Version 02 Seite 4 von 10 SSW 27: SSW 31: SSW 35: Doppler der Arterie Keine Kontrolle uterina Pathologisch ( Notch, 2 wöchige Kontrolle PI) Biometrie/Doppler Biometrie SS-entsprechend 4 wöchige Kontrolle Wachstumsretardierung 2 wöchige Kontrolle DD: virale/genetische Genese! Doppler- 4 wöchige Kontrolle Sonographie Pathologisch Stat. Aufnahme bis 2 wöchige Kontrolle RR, Harn 4, Gewicht, Kontrolle SSW 31 RR-Selbstmonitoring 1 - Biometrie SS-entsprechend 4 wöchige Kontrolle Wachstumsretardierung 2 wöchige Kontrolle Doppler- 4 wöchige Kontrolle Sonographie Pathologisch Stat. Aufnahme bis 2 wöchige Kontrolle RR, Harn 4, Gewicht, Kontrolle SSW 35 RR-Selbstmonitoring 1 - Biometrie SS-entsprechend 4 wöchige Kontrolle Wachstumsretardierung 2 wöchige Kontrolle Doppler- 4 wöchige Kontrolle Sonographie Pathologisch Stat. Aufnahme bis 2 wöchige Kontrolle RR, Harn 4, Gewicht, Kontrolle SSW 37 RR-Selbstmonitoring 1 - Biometrie SS-entsprechend Kontrolle nur bei Bedarf Wachstumsretardierung 2 wöchige Kontrolle Doppler- 2 wöchige Kontrolle

5 gültig ab: Version 02 Seite 5 von 10 SSW 37: Termin: Sonographie Pathologisch Stat. Aufnahme bis 1 wöchige Kontrolle CTG 2 wöchige Kontrolle Pathologisch Aufnahme RR, Harn 4, Gewicht, Kontrolle Termin RR-Selbstmonitoring 1 - Doppler- Kontrolle nur bei Bedarf Sonographie Pathologisch Stat. Aufnahme bis 1 wöchige Kontrolle CTG 2 wöchige Kontrolle Pathologisch Aufnahme RR, Harn 4, Gewicht, CTG RR-Selbstmonitoring - Aufklärung Pathologisch Tägliche Kontrolle Aufnahme SS-Beendigung Kontrolle täglich Ev. SS- Beendigung Erläuterungen: Ad 1: RR-Selbst-Monitoring: RR-Paß mitgeben, Aufklärung, Erst-Kontrolle nach ca. 1 Woche Wenn ob Fortsetzen des RR-Selbst-Monitorings ohne planmäßige Kontrolle Wenn mehr als 7/30 Messungen 140 und/oder 90 BETREUUNGSPLAN FÜR SCHWANGERE MIT ANAMNESTISCHEM RISIKO Ad 2: -Aufklärung: Aufsuchen der Klinik notwendig bei: Unwohlfühlen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen, Blutungen, verminderten Kindesbewegungen, massiven Ödemen (Gesicht) oder starke Gewichtszunahme (> 1kg/Woche) mehr als 7/30 Messungen 140 und/oder 90, 2x 170 und/oder 110 Ad 3: 24-Stunden-RR-Messungen: Zuweisung ad Risikobetreuung Maternal, Telefon: 2853 bei Mangelnder Compliance Diskrepanz RR-Selbstmessung und ambulante Messung Als Hilfe zur Therapieentscheidung

6 gültig ab: Version 02 Seite 6 von 10 Ad 4: Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie) Der Nachweis von mehr als einer Spur (> 1+) Eiweiß im Urin-Schnelltest ist als abklärungsbedürftig anzusehen. Im Hinblick auf die Erkrankung ist in diesen Fällen die Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin notwendig ( 300 mg/24 h) 3.2 BETREUUNGS PLAN FÜR SCHWANGERE MIT FEHLENDEM RISIKO: RR in der Ambulanz > 140 und/oder 90 RR-Selbstmonitoring, -Aufklärung Proteinurie (Combur) in der Ambulanz > ++ positiv RR-Selbstmonitoring, - Aufklärung, siehe obige Erläuterungen bei Ad 4: 3.3 BETREUUNGSPLAN FÜR SCHWANGERE MIT GEKENNZEICHNETEN RISIKOFAKTOREN: Individuelle Entscheidung, ob der Einschluss unter Punkt 3.1 gegeben ist 4. BEHANDLUNG AKUTER HYPERTENSIVER SCHWANGERSCHAFTS-KOMPLIKATIONEN Ein hypertensiver Notfall in der Schwangerschaft liegt dann vor, wenn stark erhöhte Blutdruckwerte mit Folgeerscheinungen (Sehstörungen, Schwindel, starke Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, neurologische Ausfallserscheinungen) oder Lungenödem einhergehen. Dieser erfordert eine akute medikamentöse Blutdrucksenkung (siehe ). Bei einer hypertensiven Krise muss die Blutdrucksenkung unter CTG-Kontrolle erfolgen. Die Patientinnen sind streng zu überwachen, wobei insbesondere engmaschige Blutdruckkontrollen erforderlich werden. Eine abrupte Blutdrucksenkung ist wegen möglicher akuter fetaler Gefährdung zu vermeiden. Die Zielwerte für den diastolischen Blutdruck sind 90 bis 105 mmhg. Eine asymptomatische Blutdruckerhöhung ist hingegen kein hypertensiver Notfall. In diesen Fällen ist ein individuelles Vorgehen bezüglich Blutdrucksenkung anzustreben. 5. BEHANDLUNG DER SCHWEREN FORM DER HYPERTONIE/PRÄEKLAMPSIE 1. Aufnahme 2. Engmaschige Blutdruckmessung, vorzugsweise 24-h Blutdruckmessung 3. Proteinurie-Test mittels Stix bei Aufnahme und Eiweißbestimmung im 24-h-Urin 4. Tägliche Gewichtskontrolle 5. Laborkontrolle täglich bis zu 2 x pro Woche 6. Verlaufskontrolle klinischer Symptome (insb. Oberbauchschmerzen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hyperreflexie, Bewusstseinsstörungen, Dyspnoe, Blutungsneigung) 7. Kontrolle der stündlichen Urinausscheidung bei schwerer Verlaufsform 8. CTG-Kontrolle 1-3 x / Tag 9. Fetometrie alle 14 Tage und Bestimmung der Fruchtwassermenge 10. Dopplersonographie wöchentlich bis täglich 11. Lungenreifung lt. Leitlinie -SOP Lungenreifung bei drohender Frühgeburt, wenn Schwangerschaftsbeendigung absehbar ist. 12. Antihypertensive Therapie: A. First line: Ebrantil a. Zusammenstellung: Perfusor: 2 Amp. a 50mg/10 ml Ebrantil (Urabidil-HCL) mit 30 ml NaCl 0,9 % = 50ml

7 gültig ab: Version 02 Seite 7 von 10 b. Initialdosis: 100ml/h für 2 Minuten + ev. 2 weitere Minuten c. Erhaltungsdosis: 5-25ml/h d. Maximaldosis: 50ml/h e. bei Werten unter 170 und/oder 110 Umstieg auf orale Medikation B. Second line: Trandate a. Bolus: 50mg Labetalol-HCL ( = die Hälfte, d.h. 10ml, von einer Ampulle Trandate a 100mg/20ml Labetalol-HCL) langsam intravenös (bis zu 3 Minuten, mindestens 1Minute) b. Zusammenstellung des Infusiomat: 200 mg Labetalol-HCL (= 2 Ampullen Trandate a 100mg/20ml Labetalol-HCL) + 160ml NaCl 0,9 % = 200ml c. Einstellung: 120ml/h d. bei Werten unter 170 und/oder 110 Umstieg auf orale Medikation C. Orale Medikation: a. Vor SSW Aldometil 500mg 3x1/2 (Maximaldosis 4000mg/Tag) b. Nach SSW Aldometil oder Ebrantil 30mg 2x1 (Maximaldosis 180 mg/tag) Dabei ist allerdings der off-label-use von Urapidil (=Ebrantil) zu beachten. 13. Anfallsprophylaxe Magnesiumsulfat a. Zusammensetzung: Infusiomat: 10 Amp Cormagnesin a 400mg/10ml = 100ml + 400ml NaCl 0,9 = 500ml (1 Amp Cormagnesin a 400mg/10ml = 400mg/10ml Magnesium = 4g Magnesiumsulfat) b. Initialdosis: 120 ml/h für 20 Minuten c. Erhaltungsdosis: 8-16 ml/h d. Fortführung der Therapie Stunden (längere Fortführung nur bei zu erwartendem Benefit für Mutter und/oder Kind Cave: mütterliche Nierenfunktion) bzw. bis 48 Stunden post partum e. Antidot bei Überdosierung: Calcium Fresenius (Calciumgluconat) 1 Amp. = 1g/10ml über 3 Minuten (ev. Wiederholung) f. Valium 10 mg bei Versagen der Mg-Sulphattherapie (langsam i.v.) 14. Heparin nur während parenteraler Therapie (LMW-Heparin, z.b. Lovenox, Fragmin) 15. Diuretika nur bei massivsten Ödemen oder Zeichen der Herzinsuffizienz ZU BEACHTEN a) Magnesiumsulfat-Reduktion bzw. Stopp : Oligurie < 100ml in 4 Stunden Sehnenreflexe nicht auslösbar Atemfrequenz unter 12/min Reduktion der fetalen Bewegungen und Variabilität der Herzfrequenz ohne Verminderung der Akzelerationen 6. SCHWANGERSCHAFTSBEENDIGUNG BEI FOLGENDEN INDIKATIONEN ERWÄGEN: Die Entbindung stellt bei der die einzige kausale Therapie zur Heilung der Schwangeren dar. Eine Prolongation der Schwangerschaft dient in erster Linie der Vermeidung der Frühgeburtlichkeit und setzt einen zu erwartenden Benefit für das Kind voraus. Die Entscheidung zur Entbindung hängt somit wesentlich vom Schwangerschaftsalter ab und ist in der Regel nach abgeschlossener 37. SSW indiziert SSW ( SSW)

8 gültig ab: Version 02 Seite 8 von 10 In diesem Zeitraum sollte bei schwerer die Beendigung der Schwangerschaft erfolgen wegen der schon recht fortgeschrittenen kindlichen Reife. Situationen deutlich erhöhter mütterlicher und/oder fetaler Gefährdung als Entscheidungshilfe wären: Blutdruckwerte > 170/110mm Hg Proteinurie > 5 g/24 h zunehmend eingeschränkte Nierenfunktion Lungenödem Zentrale Symptome (Kopfschmerzen, Übelkeit, Sehstörungen) HELLP-Syndrom Fetale Wachstumsrestriktion < 5. Perz. und pathol. fetoplaz. Dopplerflow Zero- oder Reverse Flow in der A. umb SSW ( SSW) Neben fetalen Indikationen bestehen folgende maternale Indikationen zur Entbindung, wobei in jedem Einzelfall die kindlichen Folgen einer Frühgeburt gegen die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung aus maternaler Indikation abgewogen werden sollte. Therapierefraktäre schwere Hypertonie Therapierefraktäre Niereninsuffizienz Akutes Lungenödem Disseminierte intravasale Gerinnung Persistierende schwere Oberbauchschmerzen Neu aufgetretene schwere zentral-nervöse Symptome Eklampsie SSW Insgesamt ist mit erheblicher maternaler und perinataler Morbidität und Mortalität zu rechnen Die Entscheidung über die Fortsetzung der Schwangerschaft ist individuell zu treffen Entbindungsmodus Die Geburt kann bei stabilem maternalem und fetalem Zustand prinzipiell auf vaginalem Wege erfolgen, da bei optimaler Überwachung kein erhöhtes kindliches Risiko besteht. 7. HELLP-Syndrom: 7.1 Diagnostik: Die Diagnostik des HELLP-Syndroms orientiert sich an den klinischen Symptomen [rechtsseitiger epigastrischer Schmerz, Hypertonie, Proteinurie, neurologische Symptomatik) und an den Laborwerten (Thrombozytenanzahl, Transaminasen (AST), LDH, Hämolyse (Haptoglobin)] Nachweis der Hämolyse am besten durch Bestimmung des Haptoglobins (Akutphasenprotein): bei % der Patientinnen erniedrigt, sensitivster Parameter der Hämolyse. Weitere Hämolyseparameter: Nachweis von Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich (54 86 %), Gesamtbilirubin erhöht: %. Die LDH ist kein hämolysespezifischer Parameter beim HELLP-Syndrom. Ein selektiver Anstieg des C-reaktiven Proteins ist beim HELLP-Syndrom häufig nachweisbar und nicht Folge einer Infektion. Der rechtsseitige epigastrische Schmerz kann beim HELLP-Syndrom bereits vor dem laborchemischen Nachweis eines HELLP-Syndroms auftreten. Bei Nachweis von rechtsseitigen Oberbauchschmerzen nach der 18+0 SSW muss differentialdiagnostisch ein HELLP-Syndrom ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. 7.2 Fetale Entbindungsindikationen:

9 gültig ab: Version 02 Seite 9 von 10 Die Indikation zur Entbindung aus fetaler Sicht entsprechen den allgemeinen Entbindungsindikationen unter Einsatz der bekannten diagnostischen Methoden (Doppler, sonographische Biometrie, CTG, fetale Herzfrequenzvariabilität) unter Berücksichtigung des Gestationsalters. 7.3 Maternale Entbindungsindikationen: Die Indikation zur Entbindung aus maternaler Sicht richtet sich nach dem Gestationsalter und dem maternalen Zustand. Ein konservatives Vorgehen bei einem Gestationsalter unter ist grundsätzlich möglich. Folgende spezifische Therapieregime sind bei geplanter SS-Verlängerung möglich: 1) Methylprednisolon (Urbason) 32 mg/d iv. (bzw. bei Bedarf höhere Dosierung, Cave:Methylprednisolon ist nicht plazentagängig, so dass eine zusätzliche Lungenreife-Therapie (z.b. Betamethason) notwendig ist 2) Dexamethason (Fortecortin) 2-3 x 10 mg/d iv. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen wie bei der schweren. Nach der SSW sollte bei nachgewiesenem HELLP-Syndrom immer eine Schwangerschaftsbeendigung erfolgen.

10 gültig ab: Version 02 Seite 10 von RELEVANTE KLINISCH-CHEMISCHE LABORPARAMETER Parameter pathologisch Hämoglobin > 13 g/dl Hämatokrit > 38% Thrombozyten < /µl - ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom) SGPT Anstieg SGOT Anstieg LDH Anstieg Bilirubin (indirekt) >1,2 mg/dl Harnsäure > 5 mg/dl ab 32. SSW Kreatinin > 0,9 mg/dl Eiweiß im Urin > 0,3 g/24 h Haptoglobin Abfall Andere Blutgerinnungsteste (z.b. Antithrombin < 70% Fibrinogenabfall < 150 mg/dl D-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente)) 7 LITERATUR Quelle: Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v. (DGGG). Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen 8 ERLÄUTERUNGEN Keine 9 ÄNDERUNGEN Datum Version Änderung Aktualisierung des Layouts, Änderung des Namen der Vizerektorin

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