(Name) (ggf. Geburtsname) (Vorname) (PLZ) (Wohnort) (PLZ) (Wohnort) (bitte die Anschriften auf jeden Fall angeben)

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1 Antrag auf Zulassung zur Prüfung zum Erwerb der Zusatzqualifikation Bilinguales Lernen (gem. Verordnung vom , GV.NRW. S.133 bzw. BASS Nr. 15) (Name) (ggf. Geburtsname) (Vorname) (Geburtsdatum) (Geburtsort) Matrikelnummer Semesteranschrift: Heimatanschrift: (Straße) (Straße) (PLZ) (Wohnort) (PLZ) (Wohnort) (Tel. mit Vorwahl) (Tel. mit Vorwahl) (bitte die Anschriften auf jeden Fall angeben) Mit Datum vom habe ich vor dem Landesprüfungsamt / Staatlichen Prüfungsamt * die Erste Staatsprüfung für das Lehramt / die Lehrämter* mit den Fächern (Sprache) und (Sachfach) bestanden. * (nicht zutreffendes bitte streichen) Hiermit beantrage ich die Zulassung zur o.a. Prüfung. Für die Arbeit unter Aufsicht und die mündliche Prüfung schlage ich folgende Prüfer bzw. Prüferinnen vor: Arbeit unter Aufsicht Mündliche Prüfung Wird vom Prüfungsamt ausgefüllt! Ich beantrage eine Verlängerung der Bearbeitungszeit für die schriftliche Prüfung wegen Schwer- bzw. Körperbehinderung ( 14 Abs. 2 Satz 8 LPO). Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Die o.a. Verordnung (BASS Nr.15), die Studien- und Prüfungsordnung für die o. a. Zusatzqualifikation und die Lehramtsprüfungsordnung (LPO) vom 27. März (i.v.m. 12 Verordnung zur Durchführung des Modellversuchs Gestufte Studiengänge in der Lehrerausbildung (VO-B/M) vom ) sind mir bekannt. (Ort, Datum) Eingang im Prüfungsamt: (Unterschrift) zugelassen am:

2 Anlagen zum Zulassungsantrag zur Prüfung zum Erwerb der Zusatzqualifikation Bilinguales Lernen'' Zeugnis über die Erste Staatsprüfung für ein Lehramt ggf. Zeugnis über die Zweite Staatsprüfung für ein Lehramt ggf. Nachweis der Schwerbehinderteneigenschaft bzw. der Körperbehinderung Studienbescheinigung (ggf. einschl. Bescheinigung über angerechnete Studien) Nachweis vorbereitender Studien gem. Studienordnung im Umfang von mind. 30 SWS 4 Leistungsnachweise (LN) und 3 Teilnahmescheine (TN) gem. Studienordnung: 1 LN aus A, 2 LN aus D, 1 LN aus E (2-std. Klausur) sowie 1 TN aus F, 1 TN aus C, 1 TN aus der Einführungseinheit Nachweis über schulpraktischen Studien an einer Schule mit bilingualem Unterricht oder an einer Schule im Zielland je ein Teilgebiet aus den Bereichen A bis D für die Aufgaben in der Arbeit unter Aufsicht und für die mündliche Prüfung Angabe der Themenstellerin bzw. des Themenstellers für die Arbeit unter Aufsicht (Seite 1 dieses Antrags) Angabe eines Prüfers bzw. einer Prüferin für die mündliche Prüfung (Seite 1 dieses Antrags) an den Antragsteller bzw. die Antragstellerin adressierte und frankierte Freiumschläge: - 4 DIN lang Fensterbriefumschläge - 1 C4-Umschlag mit Papprücken, frankiert als Großbrief für den Zeugnisversand Allgemeine Hinweise 1. Dokumente und Nachweise müssen als beglaubigte Kopie vorgelegt werden. Wenn bei der Meldung jedoch Original und einfache Kopie vorgelegt werden, wird auf der Kopie die Übereinstimmung mit dem Original von uns beglaubigt, das Original kann in den Händen der Antragstellerin bzw. des Antragstellers verbleiben. 2. Krankmeldungen - in jedem Fall mit Attest - müssen unverzüglich beim Prüfungsamt eingereicht werden. 3. Die Zulassung erfolgt durch die Geschäftsstellenleitung. 4. Die Endnote ergibt sich zu 50% aus der Klausurnote und zu 50% aus der Note der mündlichen Prüfung. Hinweise für die übersichtliche Zusammenstellung der Meldeunterlagen: Bitte stellen Sie die Unterlagen wie folgt zusammen: 1. allgemeine Unterlagen: Meldebogen (Datum und Unterschrift), Immatrikulationsbescheinigung, Nachweis der schulpraktischen Studien, ggf. Anrechnungsbescheinigungen bzw. Anerkennungsbescheinigungen, ggf. Nachweis der Schwerbehinderteneigenschaft, Erklärung über das Nachreichen von Unterlagen 2. Unterlagen zum Studium: Übersicht Prüfungsteilgebiete (Original), Nachweis der besuchten Lehrveranstaltungen (Original); Leistungsnachweise, qualifizierte Studiennachweise, ggf. Teilnahmescheine (Original und Kopie) 3. die 5 Kopien Prüfungsteilgebiete (Nachweis der besuchten Lehrveranstaltungen)

3 Anlage zum Zulassungsantrag: Erklärung über das Nachreichen von Unterlagen Prüfungstermin Frühjahr (Prüfungsbeginn: Anfang Februar) Prüfungstermin Herbst (Prüfungsbeginn: Anfang August) Ich erkläre hiermit, dass ich folgende Unterlagen fristgerecht nachreichen werde: (Nachgereicht werden dürfen: Leistungsnachweise, qualifizierte Studiennachweise, Teilnahmescheine. Nicht nachgereicht werden darf: Nachweis der schulpraktischen Studien) Art des nachgereichten Nachweises (z.b. Leistungsnachweis, etc.) Teilgebiet Ich bin darüber belehrt worden, dass es sich bei den o. g. Nachreichterminen um Ausschlusstermine handelt. Liegen die Unterlagen nicht bis zum o. g. Termin vor, kann die Zulassung zur Prüfung erst zu einem Folgetermin geschehen. (Ort, Datum) (Unterschrift der Kandidatin bzw. des Kandidaten)

4 Kandidatin bzw. Kandidat (Straße, Hausnummer) (PLZ, Wohnort) (Telefon/Mobil) + 5 Kopien Bilinguales Lernen Angabe der Teilgebiete für die Arbeit unter Aufsicht und für die mündliche Prüfung Teilgebiet (z.b. A2) A Teilgebiet (z.b. D 1) D Teilgebiet (z.b. D 3) D Teilgebiet (z.b. E 2) E Fakultative Einverständniserklärung des Themenstellers für die Arbeit unter Aufsicht und des vom Prüfling benannten mündlichen Prüfers. Die gewählten Prüfer dokumentieren ihre Bereitschaft, die Prüfung zu übernehmen, mit ihrer Unterschrift und ggf. durch ihre Paraphe neben den von ihnen vertretenen Teilgebieten. (Themenstellerin bzw. Themensteller für die Arbeit unter Aufsicht) (Prüferin bzw. Prüfer für die mündliche Prüfung)

5 Kandidatin bzw. Kandidat (Straße, Hausnummer) (PLZ, Wohnort) (Telefon/Mobil) + 5 Kopien Nachweis der besuchten Lehrveranstaltungen Art der Veranst. Titel der Veranstaltung Hochschule SS/WS Name der/des Lehrenden SWS* LN* QStN* Teilgebiet lt. StO** Summe SWS Erläuterungen: * Abkürzungen: SWS = Semesterwochenstunden, LN = Leistungsnachweis, qstn = qualifizierter Studiennachweis zu Spalte 1: V = Vorlesung S = Seminar OS = Oberseminar PS = Proseminar HS = Hauptseminar P = Praktikum SPS = Schulpraktische Studien zu Spalte 4: Veranstaltungen bitte semesterweise chronologisch auflisten zu Spalte 7: Bitte ankreuzen, wenn in dieser Veranstaltung ein Leistungsnachweis oder ein qualifizierter Studiennachweis erbracht wurde. zu Spalte 8: **siehe Vorlesungsverzeichnis