Hebamme sein zwischen Eminenz und Evidenz. PD Dr.med.Luigi Raio Chefarzt-Stellvertreter Geburtshilfe Universitätsfrauenklinik Bern

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1 Hebamme sein zwischen Eminenz und Evidenz PD Dr.med.Luigi Raio Chefarzt-Stellvertreter Geburtshilfe Universitätsfrauenklinik Bern

2 Demographie und andere Probleme Rolle der Frau in der Gesellschaft Rolle des Mannes Akzeptanz der Gesellschaft Familie, Ehen, Scheidungen Wissen und Verstehen Multikultur Alter Gewicht

3 Schwanger werden und bleiben Abbrüche, Fehlbildungen, Aneuplodien Frühgeburten Mehrlinge Sterilität Metabolische Störungen (Präeklampsie, Hypertonie, Gestationsdiabetes, Adipositas, Cholostase ) Psychische Störungen Medizinische Vorerkrankungen

4 Lebendgeburten in der CH Bundesamt für Statistik

5 Sectiorate Nat Vital Stat Rep 2011

6 Interruptiones in der Schweiz '000 12'500 12'000 11'500 11'000 10'500 10'000 9'

7 Alter der Frauen bei Erstheirat und Erstgeburt

8 Reproduktive Zeit

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10 Prävalenz und Lebendgeburtenrate von Down-Kindern Prävalenz Lebendgeburten % % 35 NDSCR annual report 2010

11 Ultraschallscreening Invasive und nicht-invasive pränatale Diagnose

12 Invasiv- und Detektionsrate in Bern

13 Down und IV-Rente Anzahl IV-Bezüger mit Trisomie 21 zwischen 1990 und 2011 (blau) und jährliche Anzahl von neuen Fälle (rot) (modifiziert nach BSF)

14 Frühgeburtlichkeit Frühgeburten <37 Wochen in der CH

15 Problematik der Frühgeburt 70% der perinatalen Mortalität 20% der sehr frühen Frühgeburten überleben das erste Jahr nicht In 20-60% Handicap Machen ca. 10% der Geburten aber 57% der Kosten In den USA 12% In der CH 7.1% 1% (oder 757 Kinder pro Jahr) < 32 Wochen

16 Ursachen der Frühgeburt Tucker et al. Obstet Gynecol 1991

17 Wandel der Ursachen Goldenberg et al. Lancet 2008

18 40-47% aller Frauen mit vorzeitigen Wehen gebären am Termin Falsch Positive King, BJOG 1988 Pircon, AJOG 1989

19 Zervixsonographie bei symptomatischen Frauen

20 Overdiagnosis Kosten potente Medikamente Nebenwirkungen für Mutter/Kind Tokolyse Steroide Antibiotika Underdiagnosis Fehlende Behandlung Juristische Aspekte

21 Zwillinge in der Schweiz

22 Mehrlinge nach IVF Mehrlinge % % %

23 Aborte nach IVF Abortrate 24% 26.5% 21.3%

24

25 Mortalität und Übergewicht 50% der gestorbenen Mütter waren übergewichtig 15% waren adipös CEMAC 2007

26 Prävalenz von Übergewicht (BMI>25) in der schwangeren Population Guelinckx I et al. Obesity Review 2007

27 Entwicklungen in der CH (ländliche, schwangere Bevölkerung,Ostschweiz) Allgemeine Kriterien Jahr 1986 (n=690) Jahr 2004 (n=668) p Alter 28.3± < Ausgangsgewicht (mean SD) < BMI (median, range) 21.5 ( ) 22.5 ( ) < BMI 25 (n,%) Übergewicht, BMI (n,%) Adipositas, BMI>30 (n,%) 15.9% 12.4% 3.5% 30.1% < % < % <0.0001

28 Gewichtszunahme in der Schweiz (ländliche, schwangere Bevölkerung,Ostschweiz) Gewichtsverlauf Jahr 1986 (n=690) Gewichtszunahme (mean SD) Gewichtszunahme >15kg (n,%) 18.1% Gewichtszunahme > 20kg (n,%) 2.6% Jahr 2004 (n=668) p < % < % <0.0001

29 Frühschwangerschaft Frühabortrate erhöht (OR 1.2) Habituelle Aborte (OR 3.3) Abort nach IVF oder ICSI (OR 1.77) Neuralrohrdefekte (OR 1.8) Herzfehlbildungen (OR 1.18) Bauchwanddefekte (OR 3.3)

30 Spätschwangerschaft SS induzierte Hypertonie (OR ) Präeklampsie (OR ) Speziell bei GDM (10.8%) und schlechter Zuckereinstellung (14.9%) Gestationsdiabetes (OR ) Langzeitrisiko für Typ II Diabetes mellitus IUFD-Rate 5x höher (GDM, Hypertonie) Fettleber

31 GENERELLES Screening: Bei RISIKOGRUPPEN*: Normwerte: Nüchternglucose (24 0/7-28 0/7 SSW) < 4.4mmol/l keine Belastung, GDM wenig wahrscheinlich 5.1mmol/l Diagnose GDM erfüllt mmol/l ogtt planen SSW HbA1c 6.5% oder Nüchternplasmaglucose 7.0 mmol/l oder Randomplasmaglucose 11.1 mmol/l 75g ogtt (24 0/7-28 0/7 SSW) Normwerte: nüchtern BZ: < 5,1mmol/l 1h Wert: <10 mmol/l 2h Wert: <8,5 mmol/l normal pathologisch Diagnose GDM: mind. ein BZ-Werte pathologisch Intensivierte Betreuung im Rahmen der Spezialsprechstunde mit Ernährungs- und Diabetesfachberatung Normwerte: 75g ogtt nüchtern BZ: < 5,1mmol/l 1h Wert: <10 mmol/l Klinische Hinweise > SSW rez. Glucosurie, Makrosomie, Polyhydramnie, Fehlbildungen *Risikogruppen: Adipositas (BMI 30) familiäre Diabetesbelastung (I.Grades) Fetale Fehlbildungen (St.n. oder in aktueller SS) PCO-Syndrom Zustand nach GDM Ethnizität (Asiatinnen, Afrikanerin, Hispanics) 2h Wert: <8,5 mmol/l

32 Ernährungsberatung Blutzucker-Monitoring Bewegung Insulin

33 Ernährungsberatung Blutzucker-Monitoring Bewegung Insulin

34 Mütterliche Mortalität in England 4.7 auf Lebendgeburten 11.3 auf Lebendgeburten (CEMAC )* * / bzw. 14/ Lebendgeburten Todesursachen Periode n Rate/ Lebendgeburten Direkte Ursachen Sepsis Präeklampsie/Eklampsie Thrombose/Thromboembolien Fruchtwasserembolien Frühschwangerschaft Blutungen Anästhesiefolgen andere (Trauma, AFL, etc.) Indirekte Ursachen Herzprobleme Neurologische Ursachen Psychiatrische Ursachen andere CEMAC 2011

35 Mütterliche Mortalität in Afrika 824 auf Lebendgeburten Blutungen, v.a. postpartale mit >30% der Todesfälle Unsaubere Kontrazeption 10-20% ( Todesfälle/Jahr) Hypertensive Erkrankungen bis 20% der Todesfälle (60000 pro Jahr weltweit) Infektionen/Sepsis Hill K. et al Lancet 2007 FIGO Committee Report 2006 Moodley J. Best Practice in Obstet Gynaecol 2008

36 Pathophysiologie der Präeklampsie Plazenta schlechte Implantation Risikofaktoren + Oxidativer Stress Endothelschaden Präeklampsie - keine Präeklampsie Keine Risiken

37 Risikofaktoren für Präeklampsie* Odds ratio Vorbestehende Nierenstörung 20 Antiphospholipid Syndrom 9.72 vorbestehender Diabetes 3.56 Mehrlingsschwangerschaft 2.93 Nulliparität 2.91 BMI > Alter > diastolischer BD > 80mmHg 1.38 mütterliches Untergewicht bei Geburt (LBW) 5.2 mütterliche Frühgeburtlichkeit 3.6 familiäre Belastung 2.9 Zustand nach Präeklampsie 7.19 *adaptiert nach Innes et al. 13

38 Rezidivrisiko nach Präeklampsie Metaanalyse 11 Artikel mit insgesamt 2377 Patientinnen (St.n. Geburt<34 Wochen wegen hypertensiver Problematik) Rezidivrisiko für early onset Präeklampsie, Hypertonie, HELLP 7.8% (95%CI 6.7-9%) Langenveld et al. Am J Perinat 2010

39 Inhalte der Nachsorgesprechstunde nach Präeklampsie Frauen mit v.a. early onset Präeklampsie (< 34 Wochen) Ausschluss von primären Störungen (Propf-Präeklampsie) Wiederholungsrisiko und Präventionsmöglichkeiten Verhütung (eher keine kombinierten Pillen) Langzeitkardiovaskuläre Erkrankungen für Mutter und Kind Primäre Prävention von Herzkreislauferkrankungen (Lifestyleanpassungen)

40 Schwangerschaft als Belastungstest Risiko für Kardiovaskuläre Krankheiten IUWR Makrosomie Sattar, N. et al. BMJ 2002;325:

41 kardiovaskuläre Erkrankungen nach Präeklampsie* Follow up (Jahre) Hypertonie Koronare Herzkrankheit Herzinfarkt Thromboembolien Metabolisches Syndrom Mortalität infolge vaskulärer Ereignisse (alle Fälle) Mortalität (early onset Präeklampsie) OR, odds ratio; *adaptiert nach Bellamy et al. und Forest el al. OR

42 normale Schwangere mit erhöhtem Risiko kranke Schwangere

43 normale Schwangere mit erhöhtem Risiko

44 normale Schwangere mit erhöhtem Risiko kranke Schwangere

45 normale Schwangere mit erhöhtem Risiko kranke Schwangere Langfristig erhöhtes Risiko für KV und metabolische Erkrankungen

46 Forschung/Zusammenarbeit Intensivierung der Zusammenarbeit auch in den Pathologien Bei Risikokonstellation (St.n. Frühgeburt, hypertensive Erkrankungen etc.) Subspezialisierung der Hebammen auch in der Betreuung von kranken Schwangeren (v.a. GDM) Förderung der evidenzbasierten Medizin bei Ärzten und Hebammen Sensibilisierung der Hebammen, Frauen und Hausärzte bei Zustand nach metabolischen Erkrankungen in der Schwangerschaft

47 Es ist wichtig wie man geboren wird Zu jeder Schwangerschaft gehört eine Hebamme Es ist auch wichtig wie man die Schwangerschaft erlebt

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