Antrag I (vom Antragsteller/der Antragstellerin auszufüllen) auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
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- Clemens Mann
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1 Absenderangabe der/des Beihilfeberechtigten: Name Vorname Geburtsdatum Personalnummer Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Regierungspräsidium Kassel Dezernat Beihilfen Hünfeld Hünfeld Antrag I (vom Antragsteller/der Antragstellerin auszufüllen) auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie I. Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben) Ich bitte um die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie. Ort, Datum, Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten II. Auskunft der Patientin / des Patienten 1. Wer wird behandelt? Behandelte Person (Patient/in) Beihilfeberechtigte/Beihilfeberechtigter Ehefrau/Ehemann bzw. Lebenspartner/-in Tochter/Sohn Geburtsjahr der Patientin / des Patienten 2. Schweigepflichtentbindung Ich ermächtige Frau/Herrn der Fachgutachterin/dem Fachgutachter der Festsetzungsstelle Auskunft zu geben und entbinde sie/ihn von der Schweigepflicht der Ärztin/des Arztes oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten (nachfolgend Therapeutinnen oder Therapeuten genannt) und bin damit einverstanden, dass die Fachgutachterin/der Fachgutachter der Festsetzungsstelle mitteilt, ob und in welchem Umfang die Behandlung medizinisch notwendig ist. Ort, Datum, Unterschrift der Patientin/des Patienten oder eines Erziehungsberechtigten Seiten 1 und 2 dieses Antrages werden zur Beihilfeakte genommen und aus Datenschutzgründen nicht an die Fachgutachterin/den Fachgutachter weitergegeben. Seite 2 wird als leere Seite ausgedruckt, um auch bei doppelseitigem Drucken mittels Trennblatt den Datenschutz zu wahren.
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3 Antrag II (vom Therapeuten/der Therapeutin auszufüllen) auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie I. Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben) II. Auskunft der Patientin / des Patienten 1. Wer wird behandelt? Behandelte Person (Patient/in) Beihilfeberechtigte/Beihilfeberechtigter Ehefrau/Ehemann bzw. Lebenspartner/-in Tochter/Sohn 2. Schweigepflichtentbindung Geburtsjahr der Patientin / des Patienten Die/Der Beihilfeberechtigte bzw. der/die Patientin hat Frau/Herrn ermächtigt, der Fachgutachterin/dem Fachgutachter der Festsetzungsstelle Auskunft zu geben und sie/ihn von der Schweigepflicht der Ärztin/des Arztes oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten (nachfolgend Therapeutinnen oder Therapeuten genannt) entbunden und ist damit einverstanden, dass die Fachgutachterin/der Fachgutachter der Festsetzungsstelle mitteilt, ob und in welchem Umfang die Behandlung medizinisch notwendig ist. 3. Information für die Fachgutachterin / den Fachgutachter Der Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie wurde von der/dem Beihilfeberechtigten unterschrieben und die Ärztin/der Arzt bzw. die Psychotherapeutin/der Psychotherapeut wurde durch die/den Beihilfeberechtigten bzw. dem/der Patienten/in von der Schweigepflicht entbunden. Seite 1 dieses Antrages, beinhaltet beide Unterschriften hierzu und da bei einer deutlich lesbaren Unterschrift der durch Verwendung eines Anonymisierungscodes beabsichtigte Datenschutz nicht gewahrt wäre, verbleibt die Seite 1 (und die leere Seite 2) des Antrages bei der Beihilfefestsetzungsstelle. Bis auf diese beiden Unterschriften der/des Beihilfeberechtigten enthält der Antrag von Seite 3 bis 5 alle erforderlichen Angaben. III. Bescheinigung des Therapeuten 1. Welche Krankheit wird durch die Psychotherapie behandelt? Diagnose 2. Welcher Art ist die Psychotherapie? Erstbehandlung Verlängerung bzw. Folgebehandlung analytische Psychotherapie tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 3. Wurde bereits früher eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt? Nein Ja; wann (von bis) 4. Mit wie vielen Sitzungen ist zu rechnen? Anzahl der Einzelsitzungen Anzahl der Gruppensitzungen Anzahl der Sitzungen 5. Wird bei Kindern und Jugendlichen auch eine Bezugsperson begleitend behandelt? Nein Ja; Anzahl der Sitzungen 6. Gebührenziffern Gebührenhöhe je Sitzung EUR Bitte wenden
4 IV. Fachkundenachweis für die beantragte Psychotherapie 1. Ärztinnen und Ärzte (Zutreffendes bitte ankreuzen) Fachärztin/Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Fachärztin/Facharzt für Psychotherapeutische Medizin Fachärztin/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Fachärztin/Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie verliehen: vor dem 1. April 1984 nach dem 1. April 1984 Schwerpunkt tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Schwerpunkt Bereichsbezeichnung Psychoanalyse Eine Berechtigung zur Behandlung in Gruppen liegt vor. von Kindern und Jugendlichen 2. Psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten/kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder -therapeuten (Zutreffendes bitte ankreuzen und/oder lesbar ausfüllen!) Datum der Approbation Psychologische Psychotherapeutin/Psychologischer Psychotherapeut als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut gem. 12 PsychThG (Übergangsregelung) gem. 2 in Verbindung mit 5 und 6 PsychThG(staatlicher Abschluss) KV-Zulassung, KV-Nr.:... KV-Ermächtigung, KV-Nr.:..., befristet bis... Gegebenenfalls Eintragung in das Arztregister als Psychologische Psychotherapeutin oder therapeut Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder therapeut bei der Kassenärztlichen Vereinigung... Für welche anerkannten Behandlungsverfahren liegt eine KV-Zulassung/Ermächtigung oder ein Eintrag ins Arztregister vor? tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie analytische Psychotherapie bei Erwachsenen bei Kindern und Jugendlichen in Gruppen
5 Verfügen Sie ggf. über eine abgeschlossene Zusatzausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitut? Nein Ja; für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und (!) analytische Psychotherapie Name und Ort des Instituts Datum des Abschlusses Ort, Datum, Unterschrift und Stempel des Therapeuten
A N T R A G. auf Eintragung in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen
Posteingangsstempel A N T R A G auf Eintragung in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen -für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten- Diesem Antrag
Ich bitte um Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie....
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und höchstens fünf probatorische Sitzungen sind beihilfefähig. 3 Dies gilt auch dann, wenn sich eine psychotherapeutische
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An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Carmen Ramirez 0211 / 5970 8561 Carmen.Ramirez@kvno.de 0211 / 5970-8574 Bezirksstelle Köln,
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Antrag Ärzte auf Genehmigung zur Durchführung von Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen
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BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DRESDEN Abteilung Sicherstellung PF 10 06 41 01076 Dresden Posteingangsstempel A N T R A G auf Eintragung in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen für Psychologische
Antrag auf Mitgliedschaft in der VAKJP e.v.
Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen- Psychotherapeuten in Deutschland e.v. (VAKJP) Kurfürstendamm 72, 10709 Berlin Telefon (030) 32 79 62 60 - Telefax (030) 32 79 62 66 email: geschaeftsstelle@vakjp.de
- 2 - 1. Im Hinweis 2 Satz 2 zu 3 erhält der Klammerzusatz folgende Fassung:
- 2 - Anlage BMI-Rundschreiben D I 5 213 100 1/13 - vom 8. Juli 2005 und - D I 5 213 106 1/42 vom 22. Juli 2005 Die Hinweise zu den Beihilfevorschriften, neu gefasst durch Rundschreiben des Bundesministeriums
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V im Nachbesetzungsverfahren nach 103 Abs.
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
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Ambulant durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen und Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung Nach den 8-13 der Bayerischen Beihilfeverordnung sind Aufwendungen für oben genannte Maßnahmen
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Carmen Ramirez 0211 / 5970 8561 Carmen.Ramirez@kvno.de 0211 / 5970-8574 Bezirksstelle Köln,
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An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
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1 Merkblatt ambulante psychotherapeutische Leistungen Psychotherapeutische Leistungen nach den 16 bis 19 SächsBhVO umfassen ambulante Leistungen der: tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie,
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KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Sozialpsychiatrie Antrag zur Teilnahme an der Vereinbarung gemäß 85 Abs.
Psychotherapie in der Kostenerstattung Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung Leitfaden
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Antrag. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt/ -psychotherapeut seit/ab: tt.mm.jj
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Antrag Ärzte auf Genehmigung zur Durchführung von Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen
KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag Ärzte auf Genehmigung zur Durchführung von Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Tiefenpsychologisch-fundierte(r) Psychotherapeut(in)
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Tiefenpsychologisch-fundierte(r) Psychotherapeut(in) im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten im Sonderbedarf nach 36 und / oder 36, 37 Bedarfsplanungsrichtlinie
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
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Landesamt für Gesundheit und Soziales Versorgungsamt Berlin Sächsische Str. 28 10707 Berlin GeschZ.: III B Sprechstunden: Mo., Di., Fr. von 9.00 bis 12.00 Uhr sowie nach Vereinbarung Fahrverbindungen:
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Carmen Ramirez 0211 / 5970 8561 Carmen.Ramirez@kvno.de 0211 / 5970-8574 Bezirksstelle Köln,
Antrag auf Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen
Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A 14057 Berlin Praxisstempel Telefon (030) 31003-423, Fax (030) 31003-305 Antrag auf Abrechnungsgenehmigung psychotherapeutischen
Antrag auf Anerkennung für den Fachtitel «Psychotherapeutin SBAP.» und «Psychotherapeut SBAP.»
Konradstrasse 6 CH 8005 Zürich Telefon 043 268 04 05 www.sbap.ch info@sbap.ch Antrag auf Anerkennung für den Fachtitel «Psychotherapeutin» und «Psychotherapeut» Einreichen an: Geschäftsstelle, Konradstrasse
Anmeldebogen des Wiesbadener Psychotherapiezentrums für Personen ab 18 Jahren. -Vertraulich-
Wiesbadener Psychotherapie-Zentrum (WIAP) Institutsambulanz der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden-Mitte, Tel.: 0611-45034-10, Fax: 0611-45034-24 E-Mail: therapiezentrum@wiap.de,
Bitte senden Sie mir nach Möglichkeit den Anmeldebogen und die Schweigepflichtsentbindung bereits vor dem Erstgespräch per Post zu.
Liebe Eltern, liebe Patienten, mit diesem Anmeldebogen möchte ich mir einen ersten Überblick über den Vorstellungsgrund, die Problemsituation und die aktuelle Lebenssituation verschaffen. Ihre Angaben
Was ist eigentlich Psychotherapie?
Was ist eigentlich Psychotherapie? Dr. med. Anke Valkyser Oberärztin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Katholisches Krankenhaus Hagen gem. GmbH 1 Kommunikation Geschultes Personal und hilfebedürftige
Dieser Formularsatz enthält alle Formulare, die rund um die Abschlussarbeit benötigt werden: Antrag auf Ausgabe der Abschlussarbeit
Formularsatz zur Abschlussarbeit Dieser Formularsatz enthält alle Formulare, die rund um die Abschlussarbeit benötigt werden: Formular A Antrag auf Ausgabe der Abschlussarbeit Nach Festlegung von Thema,
Psychotherapievertrag
1 Psychotherapievertrag Zwischen Dipl.-Päd. Eleonora Jarosch (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin), Westwall 152, 47798 Krefeld und... (Patient/ Patientin, ggf. gesetzlicher/e Vertreter/in) wird
Ambulante Psychotherapie
Ambulante Psychotherapie Ambulante Psychotherapie 17 ff BVO Stand: Februar 2016 Grundsatz Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie
Antrag auf Befugnis zur Weiterbildung im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 1 des Antragsformulars)
Antrag auf Befugnis zur Weiterbildung im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 1 des Antragsformulars) Antrag auf Zulassung einer Weiterbildungsstätte im Bereich Verhaltenstherapie (Teil 2 des Antragsformulars)
Ambulante Psychotherapie
Ambulante Psychotherapie Ambulante Psychotherapie gemäß 4a bis 4d BVO NRW Stand: November 2015 Grundsatz Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
Antrag auf Anerkennung für den Fachtitel «Psychotherapeutin SBAP.» und «Psychotherapeut SBAP.»
Konradstrasse 6 CH 8005 Zürich Telefon 043 268 04 05 www.sbap.ch info@sbap.ch Antrag auf Anerkennung für den Fachtitel «Psychotherapeutin SBAP.» und «Psychotherapeut SBAP.» Einreichen an: Geschäftsstelle
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Psychodiabetologe / Psychodiabetologin
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Psychodiabetologe / Psychodiabetologin im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Name, Vorname, Titel
KV HESSEN I Europa-Allee 90 I 60486 Frankfurt Kassenärztliche Vereinigung Hessen Qualitätssicherung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt Soziotherapie nach der Soziotherapie-Richtlinie / ST-RL (Fassung vom
Antrag auf Umwandlung eines Anstellungsverhältnisses in eine Zulassung zur Vertragspraxis
An die Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Fax: 0231 / 9432-86050 Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf
Curriculum für die Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung der Psychoanalyse" für Psychologische Psychotherapeuten
1 Weiterbildungsstudiengang Psychodynamische Psychotherapie der Johannes Gutenberg Universität Mainz an der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universitätsmedizin Mainz (anerkannt
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Neuropsychologische(r) Psychotherapeut(in)
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Neuropsychologische(r) Psychotherapeut(in) im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse
Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung der Zusatzbezeichnung
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Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme - Gemäß 35 Abs. 1 Nr. 1 BBhV stationäre Rehabilitationsmaßnahme - Gemäß 35 Abs. 1 Nr. 2 BBhV Mutter-Kind oder Vater-Kind
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Version 14.12.2017 für die Ersterfassung der Mitglieder der Psychotherapeutenkammer Bremen (Nach 5 des Bremischen Heilberufsgesetz sind alle Kammerangehörigen zu den nachfolgenden Angaben verpflichtet,
Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Name Vorname Geburtsname Tel.Nr. geboren am in Beruf wohnhaft in (Straße Hausnummer PLZ Wohnort) Angaben
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
- Assistentenrichtlinie -
Richtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg zur Beschäftigung von Assistenten gemäß 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V in Verbindung 32 Abs. 2 Ärzte-ZV in Verbindung mit 2 Abs. 5 der Satzung der KVBB -
Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (gilt nicht für Angestellte) LANR: LANR: LANR: 1.Betriebstätte (Adresse) BSNR (Betriebsstättennummer):
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als ärztlicher Psychotherapeut ( 5 der Psychotherapie-Vereinbarung) WICHTIGE HINWEISE ZUM ANTRAG Bitte beachten Sie,
Deutsche Approbation als Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
Diesem Antrag sind folgende Unterlagen im Original und Kopie oder als amtlich beglaubigte Abschriften/Fotokopien beizufügen (Farbkopien werden nicht akzeptiert): Passbild Geburtsurkunde ggf. Nachweis über
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Name, Anschrift Krankenhaus Geschäftszeichen: Landratsamt Tuttlingen -Sozialamt- Bahnhofstraße 100 78532 Tuttlingen Antrag auf Kostenübernahme im Rahmen des 25 SGB XI am vom bis wurde Name, Vorname Anschrift,
Sehr geehrte/r Anmelder/in, sehr geehrte/r Klient/in,
Sehr geehrte/r Anmelder/in, sehr geehrte/r Klient/in, vielen Dank für Ihr Interesse an einem Therapieplatz im Behandlungszentrum für Folteropfer Ulm (BFU). Die Anmeldung sollte erfolgen über oder gemeinsam
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Geschäftsstelle Frau Margherita Heimbach 0221 7763-6515 0221 7763-6500 Zulassungsausschuss Frau Susanne Ratgeber 0221 7763-6533 0221 7763-6500 Sedanstr.
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg
- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg
Antrag auf Beschäftigung eines angestellten Therapeuten nach 95 SGB V im Ausschreibungsverfahren
An die Fax: 0231 / 9432-86050 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses für Psychotherapie Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str. 4 6 44141 Dortmund Eingangsstempel des Zulassungsausschusses Antrag auf