MAX-PLANCK-INSTITUT FÜR SOZIALRECHT UND SOZIALPOLITIK MAX PLANCK INSTITUTE FOR SOCIAL LAW AND SOCIAL POLICY. Prof. Dr. Ulrich Becker, LL.M.

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2 Mrd. 190 Leistungsausgaben insgesamt in der GKV 182, ,9 143,8 144,4 138,7 160,4 173,1 168, ,9 118,3 130,6 134,3 136,2 131,2 125,9 123,2 120,1 Jahre

3 MAX-PLANCK-INSTITUT FÜR AUSLÄNDISCHES UND INTERNATIONALES SOZIALRECHT MAX PLANCK INSTITUTE FOR FOREIGN AND INTERNATIONAL SOCIAL LAW Leistungsausgaben nach Arten ,66 28,25 Ärztl. Behandlung Zahnärztl. Bhdlg. 9,17 11,75 Arzneimittel Heil- u. Hilfsmittel Krankenhaus 29,2 Krankengeld 61,66 11,46 Sonstiges

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5 Fall 8: Behandlungsbedürftige Krankheit? Die gesetzlich krankenversicherte A leidet an starken Rückenschmerzen infolge einer Wirbelsäulenverformung. Bei einer Körpergröße von 1,58 m wiegt sie 84 kg. Das Gewicht einer Brust der A beträgt ca g. Massagen, Wassergymnastik und Krafttraining helfen gegen die Rücken-schmerzen nicht. A beantragt bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine operative Brustverkleinerung. Die KK lehnt ab und wendet ein, auf Brustverkleinerungen bestehe nur in seltenen Ausnahmefällen ein Anspruch. Der Klägerin sei zunächst eine Gewichtsreduktion zu empfehlen. Bei dem gewünschten Eingriff handle es sich um eine so genannte mittelbare Behandlung. A lässt die Brust operativ verkleinern. Hat sie einen Anspruch auf Kostenerstattung durch die KK?

6 Fall 9: Versorgung mit Hilfsmitteln Der bei der A-BKK krankenversicherte B ist von Geburt an blind. Er ist selbständig als Klavierstimmer tätig und von der DRV-Bund zur Ausübung seiner Tätigkeit mit einem Kfz versorgt worden, das von einer durch das Integrationsamt finanzierten Arbeitsassistenz gefahren wird. Von der A-BKK ist er mit einem Blindenführhund und einem Blindenlangstock versorgt. Ende 2003 beantragte B bei der A-BKK die Versorgung mit dem Trekker Leitsystem für Blinde und Sehbehinderte (GPS-System), damit er seine Ziele im Zusammenspiel von Hund, Stock und GPS-System einfacher und problemloser finden könne. Für seine berufliche Tätigkeit benötige er das Hilfsmittel nicht. Die BKK lehnte die Versorgung ab, weil das GPS-System nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgeführt, es sich um einen Gegenstand der täglichen Lebensführung handele und der B zudem schon ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sei. Hat B einen Anspruch nach dem SGB V auf das GPS-System?

7 Das Leistungserbringungsverhältnis bei der Erbringung von Sozialleistungen Staat Gewährleistungsseite Leistungserbringer Beschaffungsverhältnis KK Versicherter Arbeitgeber Familie Leistungserbringungsseite

8 KK

9 Vertragsarztrechtliche Institutionen BKV BMV, EBM GBA SpVbBund KV GesamtV LVerb RLen KK

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