Disease-Management-Programme in Hessen Erläuterungen zu den Änderungen mit Wirkung zum 1. Juli 2013 und zum 1. Oktober 2013

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1 Disease-Management-Programme in Hessen Erläuterungen zu den Änderungen mit Wirkung zum 1. Juli 2013 und zum 1. Oktober 2013 Bereich Mitgliederservice Stand: August 2013 Arbeitshilfe Dokumentation Stand: , aktualisiert:

2 Inhaltsverzeichnis Seite Vorwort 3 1. Änderungen, die alle DMP s betreffen Obligate ICD-Kodierung der gesicherten Diagnosen Durchführung von Schulungen Zulässige Zeitspanne für die Durchführung und Vollständigkeit Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen Kriterienkatalog für die Bewilligung von Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen Abrechnung von Schulungsleistungen Korrekte ICD-Kodierung Begrenzung auf eine Schulungseinheit pro Behandlungstag Identische Schulungen in verschiedenen DMP s Regelung der Versorgungsinhalte durch die DMP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 5 2. Indikationsspezifische Änderungen DMP Asthma bronchiale/copd Korrekte ICD-Kodierung Neue Schulungsprogramme Änderungen in den Erst- und Folgedokumentationen (Indikation Asthma bronchiale) Neue Teilnahme-/Einwilligungserklärungen DMP Diabetes mellitus Typ Korrekte ICD-Kodierung Neue Schulungsprogramme Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung aufwändiger Schulungen DMP Diabetes mellitus Typ Korrekte ICD-Kodierung Neue Schulungsprogramme Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung aufwändiger Schulungen Abrechnung der bisherigen ICT-Schulung nur noch bis möglich DMP Koronare Herzkrankheit Korrekte ICD-Kodierung Neue Schulungsprogramme Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung der ICT-Schulung Abrechnung der bisherigen ICT-Schulung nur noch bis möglich 9 Anhang: Kriterienkatalog für die Bewilligung von Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen 10 Seite 2 von 10

3 Vorwort Das in Kraft treten des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes hat für die Disease- Management-Programme eine Reihe von Änderungen mit sich gebracht, die eine Anpassung aller hessischen DMP-Verträge erforderlich machten. Die KV Hessen hat dies zum Anlass genommen, mit den Krankenkassen weitere, zeitgemäße Schulungsprogramme für alle Indikationen zu vereinbaren. Darüber hinaus wurde eine ganze Reihe von Detailfragen neu geregelt. Hierzu gehört z. B. die Abrechnungsmöglichkeit von Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen für alle Schulungsprogramme. Besonders hinzuweisen ist auf die Einführung der obligaten ICD-Kodierung als Vergütungsvoraussetzung für alle DMP-Leistungen. Als weitere Auswirkung des Gesetzes ist ein großer Teil der Regelungskompetenz hinsichtlich der Anforderungen an die Disease-Management-Programme vom Bundesversicherungsamt auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übergegangen. Dies betrifft insbesondere die fachlichen Grundlagen der Versorgungsinhalte (vgl. Zf. 1.4, Seite 5). Die Änderungen sind für die DMP s Asthma bronchiale und COPD bereits zum 1. Juli 2013 in Kraft getreten, für alle anderen internistischen DMP s treten sie zum 1. Oktober 2013 in Kraft. Nachfolgend finden Sie eine systematische Zusammenstellung aller für die tägliche Praxis relevanten Änderungen. Für darüber hinaus gehende Fragen steht Ihnen das Team DMP/HZV gerne zur Verfügung: Tel. (069) , Fax -222, dmp.frankfurt@kvhessen.de. 1. Änderungen, die alle DMP s betreffen 1.1 Obligate ICD-Kodierung der gesicherten Diagnosen Ab 1. Oktober 2013, bzw. im DMP Asthma/COPD bereits seit 1. Juli 2013, werden alle extrabudgetären Leistungen, also Dokumentationen und Schulungen, im Rahmen der DMP s nur noch vergütet, wenn in der Abrechnung die zutreffende gesicherte Diagnose korrekt verschlüsselt wurde. Wenn also Erst- oder Folgedokumentationen bzw. Schulungsleistungen in der Abrechnung angesetzt werden, so muss zwingend die entsprechende ICD-Diagnose mit dem Zusatz G eingetragen werden. Bei der Abrechnungsprüfung werden die folgenden ICD-Kodierungen anerkannt: DMP Asthma bronchiale: DMP COPD: DMP Diabetes mellitus Typ 1: DMP Diabetes mellitus Typ 2: DMP Koronare Herzkrankheit: Schulungen bei art. Hypertonie: Alle anderen Schulungen: J45.x G oder J46 G J44.x G oder J44.xx G E10.x G oder E10.xx G E11.x G oder E11.xx G I25.x G oder I25.xx G; bei dokumentierter Herzinsuffizienz zusätzlich: I50.1x G I10.x G, I10.xx G, I15.x G oder I15.xx G ICD-Code des jeweiligen DMP genügt. Es wird dringend empfohlen, im Laufe des dritten Quartals 2013 bei allen DMP- Patienten die Diagnoseverschlüsselung entsprechend zu überprüfen, um eine Absetzung der erbrachten Leistungen zu vermeiden. Seite 3 von 10

4 1.2 Durchführung von Schulungen Zulässige Zeitspanne für die Durchführung und Vollständigkeit Alle Unterrichtseinheiten einer Schulung sind in der Regel innerhalb eines Abrechnungsquartals, maximal jedoch innerhalb von zwei Quartalen durchzuführen. Alle Unterrichtseinheiten eines Schulungsprogramms müssen grundsätzlich vollständig erbracht werden, es sei denn, es handelt sich um eine genehmigte Nachschulung Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen Mit in Kraft treten der vertraglichen Änderungen besteht die Möglichkeit, dem individuellen Schulungsbedarf Ihrer Patienten dadurch besser gerecht zu werden, dass Einzel,- Nach- und Wiederholungsschulungen nunmehr vertraglich geregelte DMP- Leistungen sind. Diese Schulungsmaßnahmen müssen jedoch vor der Leistungserbringung von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden. Es genügt ein begründeter formloser Antrag. Hierzu wurde ein Kriterienkatalog vertraglich vereinbart, der als Anhang auf Seite 10 dieser Informationsbroschüre beigefügt ist. Einzelschulungen können durchgeführt werden, wenn eines der im beigefügten Katalog aufgeführten Kriterien auf den Patienten zutrifft (z. B. verminderte Sprachkompetenz oder Seh- bzw. Hörbehinderungen). Wiederholungsschulungen sind frühestens nach Ablauf von zwei Jahren möglich und umfassen sämtliche Unterrichtseinheiten. Nachschulungen beziehen sich auf eine bis max. zwei Unterrichtseinheiten und greifen nur einzelne Schulungseinheiten erneut auf, wenn sich herausstellen sollte, dass bestimmte relevante Lerninhalte vom Patienten nicht hinreichend umgesetzt werden konnten. Die Einzel,- Nach- und Wiederholungsschulungen werden in der Abrechnung mit den Buchstaben E, N oder W hinter der zur jeweiligen Schulung gehörenden Abrechnungsnummer gekennzeichnet Kriterienkatalog für die Bewilligung von Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen Um eine kassenübergreifende, einheitliche und verbindliche Regelung für die Bewilligung von Einzel-, Nach- und Wiederholungsschulungen zu erreichen, wurde ein Kriterienkatalog vereinbart, der Bestandteil der DMP-Verträge ist. Es wird daher empfohlen, bei der Beantragung dieser Leistungen die dort gelisteten Kriterien zu verwenden. Sie finden den Katalog im Anhang zu dieser Broschüre auf Seite Abrechnung von Schulungsleistungen Korrekte ICD-Kodierung Werden Schulungsleistungen abgerechnet, so muss die entsprechende gesicherte Diagnose (Zusatz G!) in der Abrechnung enthalten sein (vgl. Zf. 1.1). Mit Ausnahme der Schulungen bei art. Hypertonie (I10.x(x)G oder I15.x(x)G) ist jedoch keine zusätzliche Kodierung erforderlich Begrenzung auf eine Schulungseinheit pro Behandlungstag Pro Tag und Versicherten ist nur eine Schulungseinheit abrechenbar. Hiervon ausgenommen sind die ICT-Schulungsprogramme für Diabetiker. Seite 4 von 10

5 1.3.3 Identische Schulungen in verschiedenen DMP s Identische Schulungen, die im Rahmen mehrerer strukturierter Behandlungsprogramme angeboten werden (z. B. bei art. Hypertonie), sind nur im Rahmen eines DMP abrechnungsfähig. Diese Schulungen müssen durchgängig mit derselben GOP abgerechnet werden. 1.4 Regelung der Versorgungsinhalte durch die DMP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) In seiner DMP-Richtlinie hat der G-BA zunächst die Versorgungsinhalte für die Indikationen Asthma bronchiale und COPD überarbeitet. Diese Regelungen sind bereits bei den aktuellen Änderungen berücksichtigt. Frühestens in der zweiten Jahreshälfte 2013 ist mit dem Abschluss der Überarbeitung der weiteren internistischen DMP-Indikationen zu rechnen. Die jeweils aktuelle DMP-Richtlinie ist im Internet veröffentlicht und kann unter folgendem Link heruntergeladen werden: 2. Indikationsspezifische Änderungen Nachfolgend werden für jedes DMP die spezifischen Änderungen im Detail erläutert. 2.1 DMP Asthma bronchiale/copd Korrekte ICD-Kodierung Werden Leistungen im Rahmen des DMP Asthma bronchiale/copd abgerechnet, so muss die entsprechende gesicherte Diagnose (Zusatz G!) in der Abrechnung enthalten sein (gültige Kodierungen siehe Zf. 1.1, Seite 3) Neue Schulungsprogramme Die Durchführung folgender Schulungsprogramme kann im Rahmen des DMP Asthma bronchiale/copd seit 1. Juli 2013 zusätzlich zu den bisherigen Schulungen mit der KV Hessen abgerechnet werden, sofern eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung beantragt und erteilt wurde: Das modulare ambulante Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker (MASA) Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92113) Informationen: im Bereich Service für Mitglieder Schulung für COPD-Patienten nach dem Bad Reichenhaller Modell Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92128) Informationen: im Bereich Service für Mitglieder Die Schulungsmaterialien können wie gewohnt über die KV Hessen bezogen werden Änderungen in den Erst- und Folgedokumentationen (Indikation Asthma bronchiale) Mit Wirkung zum 1. Juli 2013 haben sich die Dokumentationen in der Indikation Asthma bronchiale bei den Angaben zur Anamnese, zur medikamentösen Therapie und zur Behandlungsplanung wie folgt geändert: Geänderte Antwortmöglichkeiten bei der Häufigkeit von Asthma-Symptomen: Häufiger als 2-mal wöchentlich / bis zu 2-mal wöchentlich / keine Seite 5 von 10

6 Änderung bei den Medikamenten: Kurz wirksame inhalative Beta-2-Sympathomimetika Neues Feld Systemische Glukokortikosteroide Bei der sonstigen asthmaspezifischen Medikation Antwortmöglichkeit Leukotrien-Antagonisten statt Systemische Glukokortikosteroide Geänderte Antwortmöglichkeit zum schriftlichen Selbstmanagementplan: Nicht durchführbar entfällt. Die genannten Änderungen waren im routinemäßigen Quartalsupdate 3/2013 für die Praxissysteme enthalten Neue Teilnahme-/Einwilligungserklärungen Die Teilnahme-/Einwilligungserklärungen für die DMP-Indikationen Asthma bronchiale und COPD sind auf Grund gesetzlicher Änderungen sowie der neuen DMP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zum 1. Juli 2013 aktualisiert worden. Die neuen Teilnahme-/Einwilligungserklärungen für Patienten können über den Formularversand bezogen werden. Eventuell noch vorhandene Bestände an bisherigen TE/EWE s können nicht mehr verwendet werden. Für bereits eingeschriebene Patienten ist keine erneute Einschreibung mit den neuen Teilnahmeerklärungen erforderlich. 2.2 DMP Diabetes mellitus Typ Korrekte ICD-Kodierung Werden Leistungen im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 abgerechnet, so muss die entsprechende gesicherte Diagnose (Zusatz G!) in der Abrechnung enthalten sein (gültige Kodierungen siehe Zf. 1.1, Seite 3) Neue Schulungsprogramme Die Durchführung folgender Schulungsprogramme kann im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 ab 1. Oktober 2013 zusätzlich zu den bisherigen Schulungen mit der KV Hessen abgerechnet werden, sofern eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung beantragt und erteilt wurde: LINDA - Diabetes-Selbstmanagementschulung mit Insulin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92242) Informationen: Blutglukosewahrnehmungstraining - BGAT Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92244) Informationen: HyPOS Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92246) Informationen: Modulare Bluthochdruckschulung Institut für präventive Medizin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92248) Informationen: Die Schulungsmaterialien können wie gewohnt über die KV Hessen bezogen werden. Seite 6 von 10

7 2.2.3 Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung aufwändiger Schulungen Für diejenigen Diabetes-Schulungsprogramme, die mit einem erhöhten Aufwand verbunden sind, wurde eine Qualitätspauschale vereinbart. Diese wird bei der Abrechnung automatisch zugesetzt, wenn alle Unterrichtseinheiten im vorgesehenen Zeitraum (max. zwei Quartale) erbracht wurden. Die Basisvergütung beträgt pro Einheit 25,50. Durch Zusetzen der Qualitätspauschale ergibt sich eine Gesamtvergütung von 38,-- pro Einheit, was der bisherigen Vergütung der ICT-Schulung entspricht. Betroffen hiervon sind die ICT-Schulung, HyPOS und BGAT. Einzeln erbrachte Einheiten im Rahmen einer Nachschulung werden mit jeweils 38,-- vergütet. 2.3 DMP Diabetes mellitus Typ Korrekte ICD-Kodierung Werden Leistungen im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 abgerechnet, so muss die entsprechende gesicherte Diagnose (Zusatz G!) in der Abrechnung enthalten sein (gültige Kodierungen siehe Zf. 1.1, Seite 3) Neue Schulungsprogramme Die Durchführung folgender Schulungsprogramme kann im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 ab 1. Oktober 2013 zusätzlich zu den bisherigen Schulungen mit der KV Hessen abgerechnet werden, sofern eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung beantragt und erteilt wurde: MEDIAS basis Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92268) Informationen: MEDIAS 2 ICT Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92262) Informationen: LINDA - Diabetes-Selbstmanagementschulung ohne Insulin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92270) Informationen: LINDA - Diabetes-Selbstmanagementschulung mit Insulin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92272) Informationen: Blutglukosewahrnehmungstraining - BGAT Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92264) Informationen: HyPOS Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92266) Informationen: Modulare Bluthochdruckschulung Institut für präventive Medizin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 92274) Informationen: Die Schulungsmaterialien können wie gewohnt über die KV Hessen bezogen werden. Seite 7 von 10

8 Bitte unbedingt beachten: Die Schulungsprogramme ICT, Medias 2 ICT, HyPOS und BGAT dürfen nur von diabetologisch qualifizierten Praxen abgerechnet werden, d.h. die Anforderungen von Anlage 2 Strukturqualität diabetologisch qualifizierter Versorgungssektor des DMP-Vertrages müssen durch die Praxis erfüllt sein Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung aufwändiger Schulungen Für diejenigen Diabetes-Schulungsprogramme, die mit einem erhöhten Aufwand verbunden sind, wurde eine Qualitätspauschale vereinbart. Diese wird bei der Abrechnung automatisch zugesetzt, wenn alle Unterrichtseinheiten im vorgesehenen Zeitraum (max. zwei Quartale) erbracht wurden. Die Basisvergütung beträgt pro Einheit 25,50. Durch Zusetzen der Qualitätspauschale ergibt sich eine Gesamtvergütung von 38,-- pro Einheit, was der bisherigen Vergütung der ICT-Schulung entspricht. Betroffen hiervon sind die ICT-Schulung, MEDIAS 2 ICT, HyPOS und BGAT. Einzeln erbrachte Einheiten im Rahmen einer Nachschulung werden mit jeweils 38,-- vergütet Abrechnung der bisherigen ICT-Schulung nur noch bis möglich Die bisherige ICT-Schulung kann nur noch bis einschließlich 3. Quartal 2014 abgerechnet werden. Diese Schulung wird durch MEDIAS 2 ICT abgelöst. 2.4 DMP Koronare Herzkrankheit Korrekte ICD-Kodierung Werden Leistungen im Rahmen des DMP Koronare Herzkrankheit abgerechnet, so muss die entsprechende gesicherte Diagnose (Zusatz G!) in der Abrechnung enthalten sein (gültige Kodierungen siehe Zf. 1.1, Seite 3) Neue Schulungsprogramme Die Durchführung folgender Schulungsprogramme kann im Rahmen des DMP Koronare Herzkrankheit ab 1. Oktober 2013 zusätzlich zu den bisherigen Schulungen mit der KV Hessen abgerechnet werden, sofern eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung beantragt und erteilt wurde: LINDA - Diabetes-Selbstmanagementschulung ohne Insulin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 93354) Informationen: LINDA - Diabetes-Selbstmanagementschulung mit Insulin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 93352) Informationen: INRatio - Gerinnungsselbstmanagement Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 93392) Informationen: Modulare Bluthochdruckschulung Institut für präventive Medizin Abrechnungsnummer: (Schulungsmaterial: 93382) Informationen: Die Schulungsmaterialien können wie gewohnt über die KV Hessen bezogen werden. Seite 8 von 10

9 2.4.3 Einführung einer Qualitätspauschale bei der Abrechnung aufwändiger Schulungen Für diejenigen Diabetes-Schulungsprogramme, die mit einem erhöhten Aufwand verbunden sind, wurde eine Qualitätspauschale vereinbart. Diese wird bei der Abrechnung automatisch zugesetzt, wenn alle Unterrichtseinheiten im vorgesehenen Zeitraum (max. zwei Quartale) erbracht wurden. Die Basisvergütung beträgt pro Einheit 25,50. Durch Zusetzen der Qualitätspauschale ergibt sich eine Gesamtvergütung von 38,-- pro Einheit, was der bisherigen Vergütung der ICT-Schulung entspricht. Betroffen hiervon ist im DMP KHK nur die ICT-Schulung. Einzeln erbrachte Einheiten im Rahmen einer Nachschulung werden mit jeweils 38,-- vergütet Abrechnung der bisherigen ICT-Schulung nur noch bis möglich Die bisherige ICT-Schulung kann nur noch bis einschließlich 3. Quartal 2014 abgerechnet werden. Diese Schulung wird durch MEDIAS 2 ICT abgelöst. Seite 9 von 10

10 Anhang Kriterien zur Genehmigung von Einzel-, Wiederholungs- und Nachschulungen a) Bei Antrag auf Einzelschulung Patienten mit Seh-, Hörbehinderung oder einer motorischen Einschränkung, die die Teilnahme an einer Gruppenschulung verhindert mit Logorrhoe oder ADS mit einer Angststörung (Angst vor der Gruppensituation) die aufgrund logistischer Probleme nicht an einer Gruppenschulung teilnehmen können, bspw. denen aufgrund von Dialysebehandlung o. a. regelmäßigen med. Terminen keine wohnortnahe Gruppenschulung möglich ist mit relevant verminderter Sprachkompetenz oder schlechter Adhärenz aufgrund kultureller Unterschiede. Dies gilt vor allem, wenn keine muttersprachliche Gruppenschulung bzw. eine Gruppenschulung mit Dolmetscher wohnortnah angeboten werden kann. die trotz Intelligenzminderung in einem geeigneten Setting grundsätzlich schulbar sind. b) Bei Antrag auf Wiederholungsschulung (Wiederholung aller Unterrichtseinheiten) Frühestens nach Ablauf von 2 Jahren nach der letzten Schulung, zusätzlich: Patienten mit Asthma bronchiale/copd: Wenn keine befriedigende Asthmakontrolle besteht bzw. es gehäuft zu Exazerbationen kommt und als Ursache unzureichende Selbstmanagement-Kenntnisse anzunehmen sind, obwohl der Patient bereits eine Schulung absolviert hat. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2: Wenn der HbA1c trotz erfolgter Schulung über 4 6 Quartale nicht unter 8 (bei geriatrischen Patienten nicht unter den empfohlenen Zielwert) einzustellen ist und eine schlechte Adhärenz wegen mangelnden Wissens um das Krankheitsbild als Ursache anzunehmen ist, obwohl der Patient bereits eine Schulung absolviert hat. c) Bei Antrag auf Nachschulung Begrenzung auf ein bis zwei Unterrichtseinheiten Beschreibung der Unterrichtseinheit(en), die nachgeschult werden soll(en) Patienten mit Asthma bronchiale bzw. COPD: Wiederholte Fehler bei der Medikamentenanpassung Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus: Fehler in der BE-Berechnung oder bei der Berechnung und Korrektur von Insulindosen Die Durchführung der Nachschulung erfolgt als Einzelschulung. Keine hinreichende Begründung liegt vor für eine Wiederholungsschulung: Bei Notwendigkeit einer Aktualisierung von Behandlungsinhalten. Diese sollen durch den Arzt im Rahmen der Sprechstunde vermittelt werden. Bei dauerhaft erhöhtem Blutdruck sollte vorrangig die Medikation überprüft werden. Bei fehlender Adhärenz im Zusammenhang mit der Blutdruckmessung hat die Demonstration durch Arzt/MFA bzw. Blutdruckmessung in der Praxis Vorrang. für eine Einzelschulung: Fehlerhafte Inhalationstechnik bei Patienten mit Asthma bronchiale oder COPD. Die Überprüfung der Inhalationstechnik ist Bestandteil der DMP-Behandlung und wird bei Bedarf vom Arzt oder Praxispersonal demonstriert. Seite 10 von 10