Anamnesebogen für die Kinderbehandlung

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1 Anamnesebogen für die Kinderbehandlung 1.) Patientendaten: Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Altersbereich: O 0-7 Jahre Anschrift: O 7-14 Jahre PLZ, Ort: Tel. Nr.: (SMS j/n) 0 / O Jahre . Krankenkasse: Soz.Vers. Nr: Privatarztversicherung für Zahnarzt bei: Kinderarzt: Tel.Nr.. Angaben zum Obsorgeberechtigten: Vater (Vor- und Zuname, akad.grad): Mutter (Vor- und Zuname, akad.grad): Obsorgeberechtigter: (falls nicht gemeinsame Obsorge, oder Obsorge aus anderen Gründen): ständig erreichbare Tel. Nr. des Obsorgeberechtigten (Handy): Anschrift: (falls abweichend) Dienstgeber/Beruf.... Krankenkasse und Soz.Vers. Nr. des Obsorgeberechtigten:

2 Welcher Weg hat Sie zu uns geführt? O Empfehlung O Telefonbuch O Zeitungsartikel O Internet (google, herold, links) O Inserat O sonstige Lieber Patient, sehr geehrte Eltern und Obsorgeberechtigten! Wir wollen die Zahnbehandlung unserer kleinen Patienten so angenehm wie möglich gestalten. Damit wir uns ganz persönlich und individuell auf jedes Kind und seine Bedürfnisse einstellen können, bitten wir Sie, uns einige Informationen zu geben, die wie alle Informationen der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen: 2.) Umfeldinformationen zum Kind: Das Kind besucht derzeit Kinderkrippe/Kindergarten/Schule/.. Sind Geschwister da? Bestehen derzeit Schmerzen? War das Kind schon einmal beim Zahnarzt? Wenn ja, gab es dabei Probleme?

3 Wenn ja, wo gab es die Probleme? O Schmerz O Spritze O Räumlichkeiten O Ärztin/Arzt O Bohrgeräusch O Geruch O anderes.. Gibt es in der Familie Angst vorm Zahnarzt? Mutter Vater Neigen die Eltern zu Karies/Zahnfleischbluten/Zahnstein? Welche Interessen hat unser kleiner Patient? beim Spielen: Lieblings-Sport: Lieblings-Farbe: Lieblings-Essen: Lieblings-Tier/Kuscheltier: Lieblings-Zeichentrick: Lieblings-Film/Buch: Lieblings-Urlaubsland:

4 3.) Fragen zur Zahngesundheit des Patienten: Trinkt das Kind derzeit / trank es je aus der Flasche? Wenn ja, wie lange? Was wurde mit der Flasche verabreicht? Hatte/hat das Kind einen Schnuller? Wenn ja, wie lange? Wird/wurde Daumen gelutscht? Wenn ja, wie lange? Wie erfolgt das Zähneputzen zu Hause? O Kind selbst O Handbürste O elektrische Zahnbürste O wie oft täglich?... O Eltern putzen O Eltern putzen nach O mit Kontrolle Hatte das Kind schon Zahnverletzungen (Sturz)? Bekam/bekommt das Kind Fluoride? Falls ja, in welcher Form: O Zahnpaste O fluoridiertes Speisesalz O Tabletten O fluoridhaltiges Gel

5 4.) Fragen zur allgemeinen Gesundheit des Patienten: Derzeit vom Kind eingenommene Medikamente:. Sind Allergien beim Kind bekannt? Falls ja, welche?. Sind alle Kinderimpfungen (Mutterkindpass) vollständig? Wenn nein, welche wurden nicht verabreicht? Welche Gründe gab es dafür? War/ist das Kind an einer der folgenden Erkrankungen erkrankt? O Bluterkrankungen (Anämie, Leukämie, Bluter) O Herzerkrankungen oder angeborener Herzfehler O Epilepsie O Fieberkrämpfe O Neurodermitis O Taubheit oder Hörschäden O Sehschwäche oder Blindheit O Muskelschwäche oder Spasmen O Lungenerkrankungen oder Atemwegserkrankungen (zb Asthma)

6 O Luftwegsanomalien O Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitis, Tuberkulose) O Lebererkrankungen O Nierenerkrankungen O Magen-Darm-Erkrankungen O Zuckerkrankheit O Stoffwechselerkrankungen O geistige Verzögerung oder Behinderung Sonstige Allgemeinerkrankungen oder Syndrome: Ist das Kind hyperaktiv? Ermüdet Ihr Kind rasch? Ist die körperliche Entwicklung altersgemäß? Hat das Kind schon einmal eine Narkose oder Sedierungen (oder Beruhigungsmittel) bekommen? Gab es dabei Komplikationen? Falls ja, welche?. Gab es Erkrankungen während der Schwangerschaft? Falls ja, welche?. Erkrankungen des Kindes in den ersten 2 Lebensjahren:

7 5.) Fragen zur Blutgerinnung: Lieber Patient, sehr geehrte Eltern und Obsorgeberechtigten! Wir bemühen uns um geringe Wartezeiten und bitten Sie daher auch, Ihren Termin bei uns pünktlich einzuhalten Kinder warten ungern! Falls es Ihnen jedoch einmal unmöglich sein sollte, den Termin einzuhalten, bitten wir Sie, ihn zumindest 24 Stunden vorher abzusagen gerne vereinbaren wir einen neuen Termin. Falls keine rechtzeitige Absage erfolgt, könnten wir Ihnen ein Ausfallshonorar verrechen, wenn uns dadurch Unkosten entstehen. Ich habe diesen Anamnesebogen aufmerksam gelesen und verstanden und die Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Unterschrift des Obsorgeberechtigten Zahnärztin