PFLEGE ZEITSCHRIFT. Fünf häufige Fehlannahmen zur Kontinenzförderung in der Pflege. Die großen Inkontinenz-Irrtümer

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1 PFLEGE ZEITSCHRIFT Fachzeitschrift für Stationäre und ambulante Pflege 63. Jahrgang Fünf häufige Fehlannahmen zur förderung in der Pflege Die großen -Irrtümer Michael Thomsen Interessanterweise werden Pflegekräfte im Fall von Harninkontinenz kaum als beratend oder gar beratungskompetent wahrgenommen. Immer noch ist das Wissen zum Thema unzureichend und vielfach kommen Pflegekräfte über eine Rolle des Kompensators bei nicht hinaus. Gezielte förderung geschieht nur sehr vereinzelt. Hartnäckig halten sich auch im Bereich der professionell Pflegenden einige Fehlannahmen. Auf einige dieser Fehlannahmen geht der Artikel im einzelnen ein: Trinkvolumen, Auslassversuch, Beckenbodentraining, Toilettentraining und profile. Kohlhammer Verlag W. Kohlhammer GmbH D Stuttgart ISSN E 5262

2 Foto: VGMeril/pixelio > Fünf häufige Fehlannahmen zur förderung in der Pflege: Die großen -Irrtümer Michael Thomsen Harninkontinenz ist ein weitverbreitetes pflegerelevantes Problem. Etwa acht Millionen Menschen sind allein in Deutschland betroffen. ist für die Patienten häufig mit sozialem Rückzug, sinkender Lebensqualität und steigendem Pflegebedarf verbunden. Durch frühzeitige Identifikation von gefährdeten Patienten/Bewohnern und der gemeinsamen Vereinbarung von spezifischen Maßnahmen kann dieses Problem erheblich positiv beeinflusst werden. Darüber hinaus können durch hervorgerufene Beeinträchtigungen reduziert werden. Dem Laien erscheint das Thema Harninkontinenz in der Regel eher eindimensional und wenig facettenreich. Und noch immer wird das Thema sowohl bei den direkt Betroffenen als auch bei den Pflegenden tabuisiert und wenig fundiert angegangen. Im Alltag professionell Pflegender ist immer wieder festzustellen, dass das Wissen zum Thema Harnkontinenz trotz nationalem Expertenstandard wenig fundiert ist. Vielfach kennen examinierte Pflegekräfte nicht einmal den Unterschied zwischen einer Belastungs- und einer Dranginkontinenz. Immer wieder stößt man auf Halbwissen oder muss 596 Pflegezeitschrift 2010, Jg. 63, Heft 10 erkennen, dass der Problematik wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird. Die, speziell die Harninkontinenz, ist aber eines der häufigsten Probleme nicht nur in der geriatrischen Pflege. Dabei handelt es sich zudem um eine sehr differenzierte Problematik. Verschiedene Formen der, aber auch vollkommen unterschiedlich gelagerte Ressourcenlagen bei den Betroffenen bedingen sehr spezielle Lösungsansätze. Nicht selten müssen daher verschiedene Lösungen im Versuch-und-Irrtum-Verfahren erprobt werden. Im Folgenden soll auf die häufigsten Fehlannahmen näher eingegangen werden. Erste Fehlannahme: Trinkvolumen Diese Fehlannahme ist nicht nur unter Laien vielfach verbreitet, sondern auch bei Pflegenden hört man gelegentlich solche Aussagen, dass man nur weniger trinken müsse, um nicht so häufig Harndrang zu verspüren und um dadurch nicht so oft zur Toilette zu müssen. Dies ist aber ein fataler Irrtum, denn die Rezeptoren in der Blase reagieren nicht allein auf Dehnung oder Füllungszustand, sondern auch auf Reize, die durch Bakterien oder durch die Konzentration des Urins hervorgerufen werden. Ein konzentrierter Urin führt dann nicht nur dazu, dass die Blase gereizt wird und trotz des geringeren Füllungszustands Harndrang verursacht wird, sondern er fördert auch eine raschere bakterielle Besiedlung der Blase. Hierdurch ist die Gefahr einer Harnwegsinfektion erhöht, die wiederum Symptome einer sensorischen Dranginkontinenz hervorrufen kann. Von den Gefahren, die mit einer Dehydrierung verbunden sind, einmal ganz abgesehen.

3 Tabelle: profile Profile Merkmale Beispiele nicht kompensierte Einnässen Personelle (pflegerische) Unterstützung, Hilfsmittel zur Versorgung und therapeutische Maß- oder Hilfe. nahmen werden nicht in Anspruch genommen. Dies kann der Fall sein, wenn der Betroffene seine tabuisiert oder aufgrund demenzieller Erkrankung nicht mehr realisieren kann. ohne jeden Schutz Bewohner tagsüber Bewohner nachts Abhängig kompensierte Unabhängig kompensierte Eine personelle Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln wird gegeben, ebenso bei kontinenzfördernden und -kompensierenden Maßnahmen. Personelle Unterstützung ist erforderlich, aber der Betroffene kann selbstständig mit den Hilfsmitteln (Vorlage, Urinal,...) umgehen. Versorgung mit Vorlagen zum Beispiel bei Stressinkontinenz. Bewohner legt Hilfsmittel selbst an. Abhängig erreichte Unabhängig erreichte regelmäßige Toilettengänge im Eine personelle Unterstützung bei der Durchführung kontinenzfördernder Maßnahmen ist erfolgreiches Toilettentraining). Rhythmus des Bewohners (erforderlich, zum Beispiel Begleitung zur Toilette, Katheterismus. Keine personelle Unterstützung notwendig. Alle erforderlichen Maßnahmen (Medikamenteneinnahme, Selbstkatheterismus, Blasentraining,...) werden selbstständig und eigenverantwortlich durchgeführt. Geht rechtzeitig zur Toilette. Sobald der Bewohner erforderliche Maßnahmen vernachlässigt, kommt es zum Harnverlust. Personelle Hilfen und Hilfsmittel sind nicht erforderlich. Kann kontrolliert Wasser lassen an einem gewollten Ort zu einer selbstbestimmten Zeit. Quelle: nach DNQP, eigene Bearbeitung. Zweite Fehlannahme: Auslassversuch Warum gehen so häufig die sogenannten Auslassversuche quasi in die Hose? Viele, besonders ältere Menschen, erhalten im Rahmen einer Operation im Krankenhaus einen transurethralen Dauerkatheter. Manchmal wird dieser dann wegen einer scheinbar nicht anders kompensierbaren oder wegen der Gefahr eines Dekubitus länger belassen als geplant, quasi als Erleichterung für die Pflege. Die silikonisierten Latexkatether dürfen aber nur etwa maximal fünf Tage verweilen, bleiben dann aber oft länger vier Wochen und mehr liegen. Wenn es ganz schlecht läuft, behält der Patient den Katheter sehr lange darüber hinaus. Fest steht, dass ein Latexkatheter, der länger als fünf Tage liegt oder immer wieder gewechselt wird, ein absoluter Pflegefehler ist. Auch Silikonkatheter, die bis zu sechs Wochen liegen dürfen, bedürfen einer genauen medizinischen Indikation, die es in den seltensten Fällen gibt! Durch den Verweilkatheter geschieht Folgendes: Eine willentliche Miktion ist ausgeschlossen. Der Urin läuft kontinuierlich ab, die Blase wird träge. Nach spätestens 24 Stunden bildet sich eine sogenannte Schleim-Eiter- Straße zwischen Harnröhreninnenwand und Katheteraußenwand, die zu einer bakteriellen Besiedlung des Urogenitalbereichs, speziell aber der Blase, führt. Dies ist nicht zu verhindern! Wenn eine Dauerableitung von mehreren Wochen bis Monaten vorgesehen ist, erschlafft gewissermaßen die Blasenwandmuskulatur, da es normalerweise nicht mehr zur Füllung der Blase kommt. Das bedeutet, in der Regel haben diese Patienten einen mehr oder weniger stark ausgeprägten Harnwegsinfekt, mit allen möglichen dazugehörigen Symptomen einer sensorischen Dranginkontinenz. Will man nun einen sogenannten Auslassversuch machen der Katheter soll gezogen werden, um zu sehen, ob sich eine willentliche Miktion des Patienten wieder einstellt dann ist dies sehr oft zum Scheitern verurteilt. Häufig erhält der Patient wenige Tage später wieder einen neuen transurethralen Katheter. Hier gilt es medizinisch und pflegerisch zu beachten, dass im Zuge eines solchen Auslassversuchs ein Antibiotikum verabreicht werden sollte, um den bakteriellen Infekt zu bekämpfen. Denn sonst signalisieren die betroffenen Patienten immer wieder einen Harndrang den sie dann auch nicht beherrschen können der fälschlicherweise als interpretiert wird, aber eigentlich dem Infekt geschuldet ist. Aber auch die erschlaffte Blasenmuskulatur kann beim Auslassversuch zum Problem werden. Da die Rezeptoren frü- Pflegezeitschrift 2010, Jg. 63, Heft

4 Beckenbodentraining lange und konstant am besten lebenslang fortgeführt werden muss. Ferner haben kulturell bedingt gerade viele ältere Menschen ein weniger vertrautes Verhältnis zu ihrem Beckenboden, was die Compliance deutlich erschwert. Darüber hinaus stößt ein gezieltes Training bei demenzerkrankten Menschen an Grenzen. Schließlich tritt die Belastungsinkontinenz besonders im Alter oft als Mischform mit der Dranginkontinenz auf, sodass auch hier die Möglichkeiten limitiert sind. Allerdings ist das Beckenbodentraining bei jüngeren und kognitiv nicht eingeschränkten Menschen äußerst vielversprechend, wenn es konsequent betrieben wird. her auf den Dehnungsreiz reagierten, äußern die Patienten häufig Harndrang mit relativ geringen Miktionsmengen, was auch zu Fehlinterpretationen führen kann. Darüber hinaus ist es dann meist nicht mehr möglich, einen suprapubischen Katheter zu legen, da die Blasenfüllmenge für einen solchen Eingriff nicht mehr ausreicht. Ein transurethraler Katheter sollte daher grundsätzlich möglichst rasch wieder entfernt werden. Der suprapubische Katheter kann eine möglichst zeitlich begrenzte Alternative sein, da er weniger Infekte verursacht und mit ihm eine natürliche Miktion möglich bleibt. Aber leider wird diese Möglichkeit in der Praxis sehr selten genutzt. Auf jeden Fall sollte nach längerem Liegen eines transurethralen Katheters an die antibiotische Behandlung gedacht werden. In sehr seltenen Ausnahmefällen kann unter fachärztlicher Kontrolle ein Blasentraining bei liegendem Katheter erwogen werden. Hierbei wird der Katheter unter strengster Kontrolle abgeklemmt, um sukzessive eine höhere Volumentoleranz der Blase zu erreichen, was aber nur bei kognitiv nicht eingeschränkten Menschen empfehlenswert scheint. Bei bereits gezogenem Katheter kann auch ein konsequentes Toilettentraining manchmal dazu führen, das Fassungsvermögen der Blase auszuweiten. Dritte Fehlannahme: Beckenbodentraining Foto: Martin Glauser Die Ursachen für eine Belastungsinkontinenz sind vielfältig. Vereinfachend könnte man sagen, dass alles, was Druck auf den Beckenboden ausübt, dazu beitragen kann, dass der Beckenboden geschädigt wird. Solche Triggerfaktoren können sein: Übergewicht Häufiges Heben schwerer Lasten Obstipation und Pressen beim Stuhlgang Falsche Atemtechnik bei sportlicher Betätigung Häufiges Niesen und Husten Schwäche der Beckenbodenmuskulatur als Folge von beispielsweise schweren Geburten In Kombination mit einer schwachen Beckenbodenmuskulatur in Folge von Bewegungsmangel oder vorwiegend sitzender Tätigkeit kann eine Belastungsinkontinenz die Folge sein. Das heißt, man muss zum einen die Triggerfaktoren angehen (zum Beispiel Gewicht reduzieren) und andererseits die Muskulatur des Beckenbodens gezielt trainieren. Viele Pflegende glauben nicht an den Erfolg von Beckenbodentraining und werden meist auch darin bestätigt. Dabei wird allerdings übersehen, dass ein Vierte Fehlannahme: Toilettentraining Im Alter zwischen zwei und vier Jahren lernt unser Großhirn einem Harndrang nicht sofort nachzugeben, sondern ihn zu hemmen. So besteht die Hauptaufgabe unseres Großhirns allgemein darin, alle Impulse aus tiefer gelegenen Regionen des Gehirns durch Hemmung unter Kontrolle zu bringen. Auch unsere Bewegungsabläufe sind letztlich nichts anderes als unter Kontrolle gebrachte Reflexe. Da das Kind in dem Alter diese Funktion hinsichtlich Miktion noch nicht ausreichend ausgebildet hat, weil die entsprechenden Bahnen und neuronalen Vernetzungen noch nicht passen, macht die Mutter in dieser Phase mit dem Kind schon eine Art Toilettentraining! Die Mutter (oder der Vater!) weiß aus Erfahrung, quasi intuitiv, wann es wieder Zeit ist, dass das Kind zur Toilette geht, um Wasser zu lassen nämlich noch bevor beim Kind Harndrang einsetzt. Die Eltern fordern ihr Kind dann entsprechend auf, zur Toilette zu gehen. Es lernt so in einem ersten Schritt die willentliche Miktion ohne akuten Harndrang (Miktionstraining), gleichzeitig vergrößert sich im Nebeneffekt das Fassungsvermögen der Blase nach und nach etwas (Blasentraining). Man kann entsprechend dem Jargon des Expertenstandards von abhängig erreichter sprechen. Irgendwann ist es dann nicht allein eine rein willentliche, sondern auch unbewusste Fähigkeit. Jeder kennt das Phänomen: Man kommt nach Hause in die Nähe 598 Pflegezeitschrift 2010, Jg. 63, Heft 10

5 der Toilette und ohne dass man bis dahin lange Zeit zuvor irgendwelchen Drang verspürte, ist der Drang plötzlich da, wie aus dem Nichts, und man glaubt kaum, es eine Minute länger unterdrücken zu können. Bestimmte Erkrankungen können für das Vorliegen einer Dranginkontinenz identifiziert werden: Schlaganfall Morbus Parkinson Demenz Diabetes mellitus Multiple Sklerose Die Betroffenen können den Harndrang nicht hemmen, da das Gehirn ihn nicht mehr unterdrücken kann. Handelt es sich hier um eine reine Dranginkontinenz, ist neben der medikamentösen Therapie das Toilettentraining eine sinnvolle Methode, um eine gewisse zu erreichen. Leider wird in der Pflege diese Problematik oft etwas vernachlässigt. Häufig reagieren die zuständigen Pflegekräfte erst dann, wenn der Patient Harndrang zum Ausdruck bringt. Oder umgekehrt: Den Betreuenden gelingt es nicht, den Patienten zum Toilettengang zu motivieren. Dann ist es jedoch zu spät. Aufgrund der umgekehrten Entwicklungslogik der Großhirnkontrolle ist eine vollständige in kaum einem Fall erreichbar, bestenfalls kann bei gutem Training die Blasenkapazität etwas erhöht werden, sodass der Drang etwas später einsetzt. Im Klartext bedeutet das, dass die Regie beim Pflegepersonal liegt. Es darf nicht gewartet werden bis Anzeichen für die bevorstehende Miktion erkennbar sind, sondern man muss mit dem Patienten schon vorher zur Toilette gehen. Dies ist speziell bei demenzerkrankten Menschen nur möglich, wenn begleitende Daten wie Trinkmengen und -zeitpunkte beachtet werden, das heißt, es muss ein sogenanntes Miktionsprotokoll geführt werden. Auch wenn der Patient beteuert, dass er gar nicht zur Toilette müsse, muss der Toilettengang durchgeführt und das Ergebnis (Miktion, eventuelle Miktionsmenge) notiert werden. Mit etwas Erfahrung und Einfühlungsvermögen lässt sich dann der individuelle Rhythmus bestimmen. Dieses Vorgehen erfordert also zum einen ein hohes Maß an Disziplin (geplante Pflege!) und zum anderen ein besonderes kommunikatives Geschick, damit der Patient tatsächlich den Toilettengang Zusammenfassung Interessanterweise werden Pflegekräfte im Fall von Harninkontinenz kaum als beratend oder gar beratungskompetent wahrgenommen. Immer noch ist das Wissen zum Thema unzureichend und vielfach kommen Pflegekräfte über eine Rolle des Kompensators bei nicht hinaus. Gezielte förderung geschieht nur sehr vereinzelt. Hartnäckig halten sich auch im Bereich der professionell Pflegenden einige Fehlannahmen. Auf einige dieser Fehlannahmen geht der Artikel im einzelnen ein: Trinkvolumen, Auslassversuch, Beckenbodentraining, Toilettentraining und profile. Schlüsselwörter: durchführt eine echte pflegerische Herausforderung. Fünfte Fehlannahme: profile Ziel professioneller Pflege ist es, ereignisse zu verhindern oder zumindest zu vermindern. Mit der Einführung des nationalen Expertenstandards zur Förderung der Harnkontinenz wurden quasi gleichzeitig die sogenannten profile eingeführt: 1. nicht kompensierte 2. abhängig kompensierte (Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln) 3. unabhängig kompensierte (keine Unterstützung im Umgang mit Hilfsmitteln notwendig) 4. abhängig erreichte (Maßnahmen werden mit Hilfsmitteln durchgeführt) 5. unabhängig erreichte (Maßnahmen werden selbst durchgeführt) 6. Nur wenn nicht erreichbar ist, sollte jeweils das für die Person nächst bessere Niveau angestrebt werden. Man kann dabei gewissermaßen ein einmal festgestelltes Niveau wie eine Art Pflegediagnose betrachten. Die Maßnahmen bei einer nicht kompensierten könnten demnach so formuliert sein, dass sie das Ziel verfolgen, eine abhängig kompensierte zu erreichen. Wenn sich jemand ständig einnässte, wird er nun regelmäßig mit Vorlagen versorgt, bzw. es wird ein Wechsel vorgenommen. Aber ein Toilettentraining beispielsweise wird anfänglich oft in Kombination mit den Vorlagen auf der Stufe 2 stehen bleiben. Bei konsequenter Anwendung und einer gewissen Eingespieltheit wäre Harninkontinenz, Expertenstandard, Beckenbodentraining, Toilettentraining auch Stufe 4 erreichbar. Man springt also über Niveaugrenzen hinweg. Aber es ist auch denkbar, dass ein Patient gleichzeitig zwei unterschiedliche Niveaus als Pflegediagnose erhält. Denn die Lösung des Problems könnte nachts anders aussehen als tagsüber. Es ist daher empfehlenswert, die Beobachtungen der Mitglieder des Pflegeteams dadurch zu sammeln, dass sie ihre Einschätzungen (Assessment) auf einem Vordruck (s. Tabelle S. 597) festhalten und in Fallbesprechungen klären. Ein Nebeneffekt kann es sein, dass die Pflegemitarbeiter mit den Profilen vertrauter werden und sie sicher anzuwenden wissen. << Link-Tipp Literatur Boelker T., Hegeholz D., Webelhuth W. (2006) Außer Kontrolle. Pflege bei Harn- und Stuhlinkontinenz. Mabuse-Verlag, Frankfurt. Deutsches Netzwerk fü r Qualitätsentwicklung in de r Pf l e g e (Hr s g.) (2006) Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. Osnabrück, Eigendruck. Füs g e n I. & Me l c h i o r H. (1998) manual. 2. Aufl. Springer Medizinverlag, Berlin. Hay d e r D., Ku n o E., Müller M. (2008) förderung. Praxishandbuch für Pflegende. Hans Huber Verlag, Bern. Autorenkontakt: Michael Thomsen, Fachkrankenpfleger für Geriatrische Rehabilitation. Kontakt: Pflegezeitschrift 2010, Jg. 63, Heft