Psychopharmaka: Depression / Sucht

Transkript

1 Psychopharmaka: Depression / Sucht 9. Treffen datengestützter Qualitätszirkel Hessen 7 Datengrundlage: Quartal II / 2009 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Tagesordnungspunkte Begrüßung, TOP Folie 1/1 Allgemeines Folie 2/1 Depression Folie 3/1-3/7 Der Verordnungsspiegel Folie 4/1-4/5 Fallbeispiele Folie 5/1-5/2 Alkoholsucht Folie 6/1-6/3 Resümee des heutigen Treffens Folie 7/1 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 8/1 Psychopharmaka (Hessen 7) 1/1

3 Allgemeines Warum erneut dieses Thema? Im Jahr 2008 ausführliche Thematisierung von Diagnostik und Therapie der Depression Neu: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression aus 2009 Daher Update des Themas Depression Zusätzlich wurde das Thema Sucht mit dem Schwerpunkt Alkoholabhängigkeit aufgearbeitet Psychopharmaka (Hessen 7) 2/1

4 Depression Exkurs Diagnose-Kodierung NEU: Plausibilitätskriterium in der Ambulanten Kodierrichtlinie (KBV 2011): Kodierung manischer und bipolarer affektiver Störungen (ICD-Kodes aus F30 F31) darf mit dem Zusatz G nur dann erfolgen, wenn eine (Mit-)Behandlung durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, für Nervenheilkunde (...) zur Sicherung der Erstdiagnose erfolgt ist. Werden Sie dies in der Praxis umsetzen können? Psychopharmaka (Hessen 7) 3/1

5 Depression Behandlungsalternativen Weitere Verfahren Aktives beobachtendes Abwarten Diagnose Depression Wovon hängt Ihr Therapiekonzept ab? Antidepressiva Psychotherapie Antidepressiva + Psychotherapie Psychopharmaka (Hessen 7) 3/2

6 Depression Behandlungsziele (nach NVL 2009) Remission Durch Rückgang der Depressionssymptome Wiederherstellung des seelischen Gleichgewichts und volle Wiedererlangung der Einsatzbereitschaft im sozialen und beruflichen Alltag Rückfall- / Rezidivprophylaxe Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient einen Rückfall oder eine Wiedererkrankung erleidet, soll so gering wie möglich gehalten werden Wie realistisch ist es Ihrer Ansicht nach, diese Ziele in der Praxis zu erreichen? Psychopharmaka (Hessen 7) 3/3

7 Depression Vor- und Nachteile verschiedener Antidepressiva SSRI NSMRI (Trizyklika) SSNRI Alpha2Antag. Vorteil Studienlage Studienlage (sedierend) fehlende kardiovaskuläre Beeinträchtigung Eignung als Koanalgetikum Nachteil Hohe Suizidalität Bei best. Komedik. Serotonerges Syndrom UAW häufig Hohe Toxizität bei Überdosierung Potenziell inadäquat für Ältere Blutdruck und Herzfrequenz regelmäßig kontrollieren Cave bei Pat. mit Hypertonus Gewicht Bei best. Komedikation Serotonerges Syndrom Plasmaspiegel- / EEG-Kontrolle Mittel der Wahl Citalopram Amitriptylin, Doxepin Venlafaxin Mirtazapin Me-Too Escitalopram Dosulepin Duloxetin Psychopharmaka (Hessen 7) 3/4 Weitere Informationen siehe Tab. 3, Teil 2

8 Depression Wie sind Ihre Erfahrungen? Welchen Wirkstoff präferieren Sie für welchen Patienten? Wann und wie überprüfen Sie die Wirkung / den Behandlungserfolg? Nutzen Sie Patienten-Selbsteinschätzungsskalen? Wann empfehlen Sie ausschließlich / ergänzend eine Psychotherapie? Psychopharmaka (Hessen 7) 3/5

9 Depression Fallstricke bei der Antidepressiva-Therapie Therapiedauer oft zu kurz, z.t. über Jahre bzw. lebenslang nötig Unterdosierung; fehlende Auftitrierung; fehlende Kombination von mehreren AD; kein Ausschleichen zum Ende der Therapie Keine Klärung exogener Faktoren vor Therapiebeginn Depressive darf man nicht anschieben, Eigeninitiative wichtig Gewichtszunahme von Anfang an mit mehr körperlicher Aktivität begegnen Was halten Sie für besonders wichtig? In der NVL wird die Kombination verschiedener Antidepressiva in der Hausarztpraxis kritisch gesehen. Wie sind Ihre Erfahrungen? Psychopharmaka (Hessen 7) 3/6

10 Depression Das Wichtigste zum Thema Leichte bis mittelschwere Depressionen können vom Hausarzt behandelt werden Behandlungsziele: Remission und Rückfall- / Rezidivprophylaxe Leichte Depression: Aktive abwartende Begleitung, evt. Psychotherapie, keine routinemäßige antidepressive Medikation Akute mittelschwere Depression: Angebot einer antidepressiven Medikation Akute schwere Depression: Angebot einer antidepressiven Medikation und einer Psychotherapie Psychopharmaka (Hessen 7) 3/7

11 Tab. 6, S. 7 Der Verordnungsspiegel Patienten mit Psychopharmaka-Verordnungen: Anteil der Frauen bzw. der Patienten, für die eine F-Diagnose übermittelt wurde Vergleichsgruppe Durchschnitt Vergleichsgruppe Prozent Anzahl der Patienten mit Psychopharmaka 39,6 100,00 % davon Frauen 26,6 67,2 % davon mit gesicherter F-Diagnose 20,7 52,2 % Nur für jeden zweiten Patienten mit einem Psychopharmakon liegt eine gesicherte F-Diagnose vor Psychopharmaka (Hessen 7) 4/1

12 Der Verordnungsspiegel Verordnungshäufigkeit (n) bestimmter Antidepressiva Abb. 7, S. 14 Wo verordnen Sie abweichend? Welche Wirkstoffe meiden Sie? Warum? Psychopharmaka (Hessen 7) 4/2

13 Der Verordnungsspiegel Patienten mit hohem Verbrauch (>42 DDD) an Anxiolytika, Hypnotika bzw. Sedativa Abb. 10, S. 17 Grundgesamtheit: Alle Arzneimittelpatienten Keine Erfassung: Privatrezepte, Verordnungen anderer Praxen, Ärztemuster Psychopharmaka (Hessen 7) 4/3

14 Der Verordnungsspiegel Abb.11, S. 18 Anteil der Patienten mit mind. 2 verschiedenen serotonergen Wirkstoffen Risiko: Serotonin-Syndrom Nenner: Alle Patienten mit mind. 1 serotonergen Wirkstoff (pro Praxis ca. 27 Patienten) Serotonerge Medikation: SSRI, Venlafaxin, Duloxetin, Moclobemid, Lithium, Johanniskraut, Triptane, Carbamazepin, Fentanyl, Tramadol, Tapentadol Psychopharmaka (Hessen 7) 4/4

15 Der Verordnungsspiegel Ältere Demenz-Patienten mit Neuroleptika Abb. 12, S. 19 Grundgesamtheit: Alle Patienten älter 64 Jahre mit der Diagnose Demenz Im Durchschnitt hat eine Praxis 4 ältere Demenz-Patienten Psychopharmaka (Hessen 7) 4/5

16 Fallbeispiel in Kleingruppenarbeit Bei einem 49-jährigen Patienten haben Sie den Verdacht auf das Vorliegen einer Depression. Der Mann ist verheiratet und im Rahmen seines kaum zu bewältigenden Jobs viel im Ausland unterwegs. 1. Wie sprechen Sie das Thema Depression bei diesem Patienten an? 2. Wie verhalten Sie sich bei einer ablehnenden Haltung des Patienten? Psychopharmaka (Hessen 7) 5/1

17 Fallbeispiel in Kleingruppenarbeit Eine 57-jährige Typ-2-Diabetikerin mit Hypertonus leidet an einer mittelschweren Depression und wird von Ihnen erfolgreich antidepressiv mit Amitriptylin 200 mg/d behandelt. Die Patientin klagt über starke anticholinerge Nebenwirkungen. Weitere Medikation: Metformin 2x500 mg; Simvastatin 40 mg; Ramipril / HCT 5 / 25 mg 1. Wie gehen Sie vor? 2. Erwägen Sie eine andere Medikation? Psychopharmaka (Hessen 7) 5/2

18 Alkoholsucht Ambulanter Alkoholentzug Bei schwereren Entzugssymptomen stehen zur Verfügung: - Carbamazepin - Tiaprid - Antidepressiva - Benzodiazepine Begleiten Sie ambulante Entzugsbehandlungen? Bei akuter Alkoholentzugssymptomatik ist Clomethiazol (Distraneurin) auf Grund seines starken Abhängigkeitspotenzials ausschließlich unter kontrollierten stationären Bedingungen anzuwenden Psychopharmaka (Hessen 7) 6/1

19 Alkoholsucht Ambulante Rückfallprophylaxe Verordnung von Anti-Craving-Substanzen muss begleitet sein von psychotherapeutischen bzw. -sozialen Maßnahmen s. Teil 2, Seite 15 Acamprosat Naltrexon Disulfiram Wie handhaben Sie den Einsatz dieser Medikamente? Psychopharmaka (Hessen 7) 6/2

20 Exkurs: KomPP Nordhessen Kompetenznetz Pflege & Pharmakotherapie Nordhessen KomPP Projekt der Hochschule Fulda in Kooperation mit der Universität und dem Gesundheitsamt Kassel (Laufzeit ) Förderung vom Bundesministerium für Bildung und Forschung Von Interesse für Ärzte in Nordhessen, die Patienten in Pflegeeinrichtungen betreuen Ziel: Reduktion arzneimittel(mit)bedingter Morbidität alter und hochbetagter Menschen, die Leistungen nach dem SGB XI erhalten Sensibilisierung der an der Pflege beteiligten Professionen für pharmakotherapeutische Fragen Bei Interesse: Bitte separaten Foliensatz von der AQUA-Homepage herunterladen bzw. die Folien direkt bei AQUA anfordern! Psychopharmaka (Hessen 7) 6/3

21 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Asthma / COPD (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden, welche Indikatoren wären interessant?) Psychopharmaka (Hessen 7) 7/1

22 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Asthma / COPD statt? (frühestmöglicher Termin: ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Psychopharmaka (Hessen 7) 8/1