Verbeamtung bei DIABETES MELLITUS
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- Heinz Kopp
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1 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 1 Verbeamtung bei DIABETES MELLITUS Einführung Mit Runderlass vom hat der Innenminister verfügt, dass die von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) erstellten Richtlinien für die Einstellung von nicht schwerbehinderten Diabetikern im öffentlichen Dienst zu berücksichtigen sind. In diesen Richtlinien vom vertritt die Deutsche Diabetes-Gesellschaft die Auffassung, dass ein Ausschluss von Diabetikern im öffentlichen Dienst nicht gerechtfertigt ist. Vielmehr sind Bewerber mit guter Stoffwechselführung und ohne diabetesspezifische Komplikationen meist für die Tätigkeiten geeignet, zu denen sie auch ohne Diabetes in der Lage wären. Insulinbehandelte Diabetiker sind insofern eine Ausnahme, als dass sie möglichst nicht zu unregelmäßigen Arbeitszeiten eingesetzt werden sollten, außerdem nicht zu Tätigkeiten, die beim Eintritt hypoglykämischer Reaktionen Gefahren für sich selbst oder ihre Umwelt mit sich bringen. Betont wird in diesen Richtlinien aber auch, dass es sich immer um eine individuelle Entscheidung handelt und dass die Bereitschaft zur Kooperation des diabetischen Bewerbers eine erhebliche Rolle spielt. Die Richtlinien geben weiter einen Untersuchungskatalog vor und enthalten auch Hinweise, welche fachärztlichen Befunde vorhanden sein sollten. Einige Vorgaben, insbesondere die Harnzuckerfreiheit und maximal tolerierbaren Blutzuckerwerte, sind jedoch nach dem heutigen der Diabetologie obsolet. [Die DDG wurde seitens der Arbeitsgruppe 2009 angefragt, diese Richtlinie zu aktualisieren.] Im Wesentlichen spiegeln diese Richtlinien die allgemeine Tendenz wieder, die sich beim Umgang mit Diabetes mellitus in den letzten Jahrzehnten abgezeichnet hat: Auch wenn Inzidenz und Prävalenz eindeutig steigen, so haben vielfältige therapeutische Interventionsmöglichkeiten immer eine gute Mitarbeit des Patienten vorausgesetzt dazu geführt, dass Diabetikern kaum mehr Lebens- und Arbeitsbereiche prinzipiell verschlossen sind. Risiken und Verläufe Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine Gruppe von chronisch-progredienten Störungen, deren Leitsymptom die Hyperglykämie durch eine gestörte Insulinsekretion und/oder Insulinwirkung ist. Mittlerweile werden 4 verschiedene Kategorien unterschieden: Typ 1, Typ 2, spezifische Diabetes-Typen (z.b. bei genetischen Defekten, Pankreaserkrankungen, Infektionen) und der Gestationsdiabetes. Bei der Frage der beruflichen Einsetzbarkeit müssen unabhängig von der Art des Diabetes und der Behandlung im Einzelfall folgende Aspekte berücksichtigt werden: Art des Berufes bzw. Arbeitsplatzes Unfallgefährdung im Sinne von Selbst- und Fremdgefährdung Art der Behandlung und Qualität der Stoffwechseleinstellung über einen längeren Zeitraum 1 II A /82, veröffentlicht im Ministerialblatt für das Land NRW Nr. 95 vom
2 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 2 Hypoglykämien (Häufigkeit, Wahrnehmung, Notwendigkeit der Fremdhilfe) Folgeerkrankungen Compliance (Kenntnis, Disziplin, Selbstverantwortung, mindestens vierteljährliche Arztbesuche) Krankheitsspezifische Risiken (z.b. Auftreten von Hypoglykämien, Einschränkungen durch Folgeerkrankungen) müssen dabei von tätigkeitsspezifischen Risiken (z.b. Planbarkeit des Tagesablaufes, Tragen von Waffen oder bestimmter Schutzkleidung wie z.b. Sicherheitsschuhen) unterschieden werden. Eine besondere Rolle spielen die Hypoglykämien, die auch bei nicht insulinabhängigen Diabetikern auftreten können. Üblicherweise bei Blutzuckerwerten < 70 (3,9 mmol/l) mg/dl kommt es zu vegetativen Symptomen, < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) auch zu Störungen der Gehirnfunktion. Schwere Hypoglykämien können eine Gefahr bedeuten bei beruflicher Personenbeförderung oder dem Transport gefährlicher Güter bestimmten Überwachungsfunktionen Waffengebrauch Arbeiten mit Absturzgefahr oder an anderen gefährlichen Arbeitsplätzen (z.b. Feuerwehr) Arbeiten bei starker Hitze, Überdruck o.ä. Diabetesspezifische Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen, die durch eine nahezu normoglykämische Einstellung vermieden werden sollen, manifestieren sich meist als Mikrooder Makroangiopathie mit diabetischer Retinopathie und/oder Nephropathie sowie als sensomotorische und autonome Neuropathie. Gemäß den Richtlinien sollten Bewerber frei von diabetestypischen Komplikationen an Augen und Nieren sein. Bei bereits vorliegenden anderen Störungen muss individuell abgewogen werden. Ein Diabetes mellitus gilt als diagnostiziert, wenn im venösen Plasma HbA 1C 2 6,5 % ( 48 mmol/l) Gelegenheits-Plasmaglukosewert 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) Nüchtern-Plasmaglukose mg/dl ( 7,0 mmol/l) oder 2h-Wert im oralen Glukosetoleranztest 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) Bei der amtsärztlichen Untersuchung kann zur Beurteilung der Qualität der Stoffwechselführung und der Prognose das möglichst gute Einhalten der unten aufgeführten Therapieziele herangezogen werden. Laut DDG-Leitlinien erfolgt die Definition von Therapiezielen beim Typ 1 Diabetes einschließlich LADA (latent autoimmnune diabetes in adults) auf folgendem Wege: Definition individualisierter Therapieziele mit Wahl eines HbA 1C - Zielwertes, der einem möglichst günstigen Kompromiss zwischen Hypoglykämie-Risiko und dem Risiko diabetesspezifischer Folgekomplikationen entspricht. Die HbA 1C -Werte sollten dabei < 7,5 % (58 % mmol/mol) liegen, ohne dass schwerwiegende Hypoglykämien auftreten. 2 Verfälschungen des HbA 1C Wertes können u.a. auftreten bei Hämoglobin- und Erythrozytenveränderungen, Dauertherapie mit Vitamin C oder E, Schwangerschaft 3 Nach einer Fastenperiode von mindestens 8 Stunden
3 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 3 Für den Typ 2 Diabetes gelten als ideale Therapieziele (mit einem gewissen Spielraum für eine individuelle Anpassung): Blutzuckerwerte nüchtern und postprandial mg/dl (5,0 6,7 mmol/l) HbA 1C < 6,5 % unter Vermeidung von Hypoglykämien und ausgepräger Gewichtszunahme Albuminurie < 20 mg/dl bzw. Progressionshemmung bei bestehender Nephropathie Ferner Cholesterin < 180 mg/dl (< 4,7 mmol/l), LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) / bei KHK < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l), HDL > 40 (> 1,1 mmol/l)/ > 50 mg/dl (> 1,3 mmol/l), Triglyceride < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l), Blutdruck < /80 mmhg / bei Proteinurie > 1 g/l: RR < 120/75 mmhg, Nikotinverzicht, möglichst Gewichtreduktion bei Übergewicht/Adipositas, Korrektur eines evtl. vorliegenden prothrombotischen Zustandes. Bei der Begutachtung sollten nicht nur die HbA 1C Werte herangezogen, sondern auch auf den Verlauf der Blutzuckerwerte selbst geachtet werden. Weitere Details zu Genese, Klinik, Behandlung und Epidemiologie des Diabetes mellitus finden sich u.a. in den Leitlinien der DDG unter Diagnostik Klinischer Befund einschl. RR, peripherer Pulse, Fußinspektion und ggf. Vibrationsempfindung BMI, TU (wenn BMI 25 kg/m²) EKG Röntgenuntersuchung der Lungen (in der Richtlinie vorgesehen, aber sicher nur im Einzelfall indiziert) Labor: Routine: Urinstäbchen, Blutbild, BSG, Gamma-GT (bei Erhöhung zusätzlich GPT u.a.), Kreatinin, Cholesterin/Triglyceride, Blutzucker Diabetesspezifisch (sofern nicht aktuelle Fremdbefunde vorliegen): HbA 1C, bei grenzwertigem Kreatinin: Kreatinin-Clearance, Urinsediment, Mikroalbuminurie 4 Im Einzelfall weitere Untersuchungen (z.b. Ergometrie) Fremdbefunde: Opthalmologischer Befund einer Funduskopie in Mydriasis (nicht älter als 6, längstens 12 Monaten) Ärztliches Zeugnis (in der Regel von einem diabetologisch erfahrenen Arzt bzw. besonders bei Typ 1 Diabetikern von einem Diabetologen oder einer Diabetesklinik) über die Stoffwechselführung, regelmäßige und langfristige Stoffwechselkontrollen sowie die Compliance Dokumentation der regelmäßigen Stoffwechselselbstkontrollen über mindestens zwei Wochen 4 Als Stäbchentest steht der Mikraltest zur Verfügung. Vorsicht: Falsch positive Befunde nach körperlicher Anstrengung möglich! (Persönliche Mitteilung eines Diabetologen)
4 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 4 Vorgehen bei der Frage nach der Verbeamtung Zunächst muss entschieden werden, ob der Bewerber überhaupt für die angestrebte Tätigkeit geeignet ist. Wenn ja, dürften Diabetiker in der Mehrzahl der Fälle in die Kategorie 2 oder 3, selten 4 fallen. Liegen Zusatzerkrankungen vor (z.b. Hypertonie, Adipositas, schwere Fettstoffwechselstörung), muss entschieden werden, welches Krankheitsbild im Hinblick auf die gesundheitliche Eignung im Vordergrund steht. Kategorie 2 Erwähnenswerte Befunde, Empfehlungen, aber Verbeamtung uneingeschränkt möglich: Langfristig gut, d. h. im Sinne der oben aufgeführten Therapieziele eingestellter Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 ohne bedeutsame Hypoglykämien, Folgeerkrankungen und keine anderen Risiken/Erkrankungen Kategorie 3 Erhöhtes Risiko, Bedenken formulieren, Verbeatmung in der Regel nur unter bestimmten Bedingungen (Auflagen, Nachuntersuchung) zu befürworten: In dieser Gruppe befinden sich alle Bewerber/innen zwischen der Kategorie 2 und 4, insbesondere Typ 1 oder 2 Diabetiker mit mäßig guter oder sehr wechselnder Qualität der Stoffwechselführung Neigung zu bedeutsamen Hypoglykämien bereits eingetretenen, aber vertretbaren Folgeerkrankungen zusätzlich weiteren vertretbaren Risiken/Erkrankungen sowie solche, bei denen bestimmte Arbeitsbereiche ausgeschlossen werden müssen. Zum Untersuchungszeitpunkt bestehen damit deutliche Bedenken gegen eine Verbeamtung. Mittelfristig ist jedoch bei Durchführung bestimmter Maßnahmen eine Stabilisierung/Verbesserung zu erwarten. Man wird also entweder eine Nachuntersuchung und solange die Einstellung im Angestelltenverhältnis vorschlagen oder aber eine Verbeamtung nur unter strengen Auflagen befürworten (siehe bitte auch Formulierungsvorschläge). Kategorie 4 hohes Risiko, Gefahr der vorzeitigen Dienstunfähigkeit/häufigen Fehlzeiten/verminderter Belastbarkeit, von Verbeamtung abraten: schlechte Stoffwechselführung bereits bedeutende Folgeerkrankungen an Augen und/oder Nieren, ggf. auch anderen Organen zusätzlich weitere gravierende Risiken/Erkrankungen
5 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 5 Formulierungsvorschläge Wenn Diagnosen und weitere Details im Gesundheitszeugnis aufgeführt werden, sollte man vor der Weitergabe dieser Daten die Einwilligung des Bewerbers dafür einholen. Kategorie 2 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend einschränken würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2) mit guter Stoffwechselführung ohne Hinweis auf weitere Risikofaktoren oder bereits eingetretene Folgeschäden. Ausgehend von den jetzigen Befunden ist bei Fortsetzung entsprechender Stoffwechselkontrollen und konsequenter Behandlung eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht anzunehmen, so dass aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für die Übernahme in ein Beamtenverhältnis gegeben ist. Kategorie 3 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang ergaben sich keine Hinweise auf Erkrankungen, die die Eignung von Herrn/Frau für die Tätigkeit als grundlegend ausschließen würden. Bei ihm/ihr besteht allerdings eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2) mit derzeit nur mäßig guter Stoffwechseleinstellung/der Neigung zu bedeutsamen Unterzuckerungen/mit bereits erkennbaren Folgeschäden an / zusätzlich einem. Da dadurch das Risiko für eine Vielzahl von Erkrankungen insbesondere des Herzkreislaufsystems und der Nieren sowie deutlich erhöht ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt eine Verbeamtung aus amtsärztlicher Sicht nicht zu befürworten. Eine Einstellung im Angestelltenverhältnis ist aus medizinischer Sicht möglich. Um eine positive Prognose begründen zu können, ist es erforderlich, den Blutzuckerstoffwechsel regelmäßig zu kontrollieren und konsequent durch eine entsprechende medikamentöse Therapie sowie Anpassung des Lebensstil (weiter) zu behandeln und (bei Bedarf ergänzen). Eine Nachuntersuchung nach Monaten/Jahren wird empfohlen. Bei der Nachuntersuchung ist der Verlauf der Stoffwechselführung einschließlich möglicher Folgeschäden durch das Attest eines diabetologisch erfahrenen Arztes/Diabetologen/(evtl. Augenarztes) nachzuweisen und entsprechende Stoffwechseleigenkontrollen sind vorzulegen. (Genau aufführen, was der Bewerber in der Zwischenzeit tun soll!) Wenn die vorgesehene Tätigkeit ausschließlich im Beamtenverhältnis möglich ist (z.b. Staatsanwälte, Richter, Professoren), kann auf folgende Variante ausgewichen werden: Es entfallen die Hinweise auf die zum Untersuchungszeitpunkt nicht gegebene gesundheitliche Eignung zur Verbeamtung und Nachuntersuchung. Die Bedingungen/Auflagen werden aber ebenfalls formuliert und der abschließende Satz kann dann heißen: Bei konsequenter Umsetzung dieser Vorgaben ist eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, so dass aus amtsärztlicher Sicht eine Übernahme in das Beamtenverhältnis möglich ist. Möglich ist auch eine Ergebnis offene Formulierung. Dann würde der schlussfolgernde Satz lauten: Deshalb wird zunächst eine Einstellung im Angestelltenverhältnis mit einer Nachuntersuchung nach Monaten befürwortet oder aber die Verbeamtung unter Beachtung der oben aufgeführten Auflagen/Maßnahmen.
6 Diagnose: Diabetes mellitus Seite 6 Einer Verbeamtung auf Widerruf wird man in der Regel zustimmen können, besonders dann, wenn bei negativem Verlauf die spätere Berufsausübung auch im Angestelltenverhältnis erfolgen kann. Kategorie 4 Unter Bezug auf Anamnese und Untersuchungsumfang zeigten sich gravierende gesundheitliche Einschränkungen. Dennoch/Daher ist er/sie für eine Tätigkeit als als solche geeignet/nicht geeignet. Bei Herrn/Frau besteht eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2) mit derzeit schlechter Stoffwechseleinstellung/bereits bedeutenden Folgeschäden an Augen/ Nieren/ /weiteren gravierenden Risiken/Erkrankungen in Form von Dieses stellt eine Risikokonstellation für eine Vielzahl von Erkrankungen insbesondere des Herzkreislaufsystems und der Nieren dar. Da eine vorzeitige dauerhafte Dienstunfähigkeit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit auszuschließen ist (bzw. aufgrund der Erkrankung mit häufigeren und/oder langwierigen Erkrankungszeiten gerechnet werden muss), ist aus amtsärztlicher Sicht die gesundheitliche Eignung für eine Übernahme in ein Beamtenverhältnis nicht gegeben. Grundlagen/Literatur Deutsche Diabetes-Gesellschaft Richtlinien für die Einstellung von Diabetikern in den öffentlichen Dienst vom Deutsche Diabetes-Gesellschaft Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus, Praxisleitlinie, Erstveröffentlichung von 05/2002, zuletzt aktualisiert 07/2010 Deutsche Diabetes-Gesellschaft Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2, Praxisleitlinie, Erstveröffentlichung 05/2002, zuletzt aktualisiert 10/2010 Deutsche Diabetes-Gesellschaft Therapie des Diabetes mellitus Typ 1, S3-Leitlinie September 2011 Dr. K. Rinnert Diabetes und Arbeit 09/2006 (eingesehen über Deutsche Diabetes- Gesellschaft) Dr. D. Behringer (Rems-Murr-Kreis), Dr. B. Joggerst (Karlsruhe) Diabetes mellitus
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