AOK Bayern Fachteam Pflege (Dietmar Stullich; Lothar Wolz)

Transkript

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2 Pflegekasse bei der AOK - Die Gesundheitskasse Fachtagung niedrigschwelliger Betreuungsangebote Pflegestärkungsgesetz I 2. und 4. März Die Gesundheitskasse

3 Quelle: BMG, destatis Prognosen zufolge steigt die Zahl der Pflegebedürftigen an Pflegebedürftige in Mio. 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,32 Mio. 2,82 Mio. 3,28 Mio. 3,73 Mio. 4,37 Mio Entwickelt sich die Pflegebedürftigkeit wie bisher, wird sich die Zahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bis 2050 nahezu verdoppeln. 3

4 Die vier Elemente des 1. Pflegestärkungsgesetzes (PSG) Beitragssatzerhöhung um 0,3 % zum Geplant: Erhöhung um 0,2 % zum Einführung Pflege- Vorsorgefonds für alle mehr ambulante Entlastungsund Betreuungsleistungen Umwidmung von 40 % des Sachleistungsbudgets Mehr Flexibilisierung und Wahlmöglichkeiten Finanzierung Dynamisierung der Leistungen Stärkung der häuslichen Pflege Mehr stationäre Betreuungskräfte Dynamisierung der Leistungsbeträge um 4 % Nächste Prüfung der Dynamisierung 2017 Für alle stationär wohnenden Pflegebedürftigen zusätzliche Betreuungskräfte 4

5 Kriterien der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 0 Unterhalb Stufe I Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Eingeschränkte Alltagskompetenz Erhebliche Pflegebedürftigkeit Schwerpflegebedürftigkeit Schwerstpflegebedürftigkeit Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: Täglicher Zeitaufwand: mind. 1 Min in der Grundpflege mind. 90 Min, davon mind. 46 Min Grundpflege mind. 3 h, davon mind. 2 h Grundpflege mind. 5 h, davon mind. 4h Grundpflege Härtefallregelung: Für Pflegebedürftige, die täglich mindestens sechs Stunden und nachts mindestens drei Mal Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität benötigen, gilt die Härtefallregelung. 5

6 Übersicht der Leistungen der Pflegekasse Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung Tages-/ Nachtpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Ergänzende Leistung bei Einschränkung der Alltagskompetenz Verbesserung der Leistungen im Bereich Demenz Leistungen für ambulante Wohngruppen vollstationäre Pflege Hilfsmittel Pflegekurse soziale Absicherung der Pflegeperson 6

7 Inhalte des 1. Pflegestärkungsgesetzes (1. PSG) Der Entwurf eines fünften Gesetzes zur Änderung des SGB XI sieht eine Anpassung der Pflegeleistungen ab dem vor. Die Inhalte sind insbesondere eine Anpassung der Zahlbeträge für Pflegesachleistungen und Pflegegeld ambulante Wohngruppen Pflegehilfsmittel Tages- und Nachtpflege Kurzzeit- und Verhinderungspflege Vollstationäre Pflege zusätzliche Betreuungsleistungen 7

8 Die Leistungen ab dem Geldleistung Stufe Leistung neu Leistung neu bei Demenz Betreuungsleistungen / 208 I / 208 II / 208 III / 208 8

9 Die Leistungen ab dem Sachleistung Stufe Leistung neu Leistung neu bei Demenz Betreuungsleistungen / 208 I / 208 II / 208 III / 208 9

10 Kombinationspflege 38 SGB XI Kombination von Geld- und Sachleistung Voraussetzung: Sachleistung wird nicht voll ausgeschöpft Beispiel: Stufe II Sachleistungsrechnung 620,00 EUR Höhe: Verhältnis tatsächl. Inanspruchnahme Höchstbetrag Sachleistung Sachleistung = 54,20 % (aus 1144,00 EUR) Geldleistung = 45,80 % (aus 458,00 EUR) 209,76 EUR 10

11 Tages- und Nachtpflege Die Tages- und Nachtpflege sind jetzt zusätzlich zu den Sachleistungen bzw. dem Pflegegeld möglich Für Tages- und Nachtpflege steht ein gesondertes Budget, in gleicher Höhe wie die Pflegesachleistung, zur Verfügung. Eine Anrechnung auf Pflegegeld- oder Sachleistungsansprüche erfolgt ab nicht mehr 11

12 Verhinderungspflege 39 SGB XI Bei Ausfall der Pflegeperson Pflegeperson muss 1/2 Jahr gepflegt haben Jährlich bis zu 6 Wochen und 1.612,00 EUR Daneben: volles Sachleistungsbudget für das Kalendermonat das halbe Pflegegeld wird für 4 Wochen weitergezahlt Zusätzlich Übertrag von bis zu 806 Euro aus nicht verbrauchten Kurzzeitpflegeleistungen möglich 12

13 Kurzzeitpflege Für eine Übergangszeit nach stationärer Behandlung In anderen Krisensituationen oder Urlaub der Pflegeperson, Verschlechterung der Pflegesituation Jährlich bis zu 4 Wochen und 1.612,00 EUR Zusätzlich bis zu 1612,00 EUR Übertrag aus nicht in Anspruch genommener Verhinderungspflege möglich. Anspruch dann bis zu 8 Wochen. Daneben: keine Sachleistung das halbe Pflegegeld wird für 4 Wochen weitergezahlt Ausnahme Aufnahme-/ und Entlassungstag 13

14 Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Zwingende Voraussetzung!! Pflegebedürftigkeit in der Stufe I, II,III oder Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und HWV, der noch nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht Feststellung durch den MDK dass als Folge der Krankheit, oder Behinderung dauerhaft erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz bestehen erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung, wegen demenzbedingten Fähigkeitsstörungen geistigen Behinderungen psychischen Erkrankungen 14

15 Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 b SGB XI) Grundbetrag = 2 x ja, davon mindestens ein ja im Bereich 1 bis 9 Erhöhter Betrag = 3 x ja, davon 1x im Bereich 1 bis 9 und zusätzlich 1 x im Bereich 1 bis 5, 9 oder Weglauftendenz 2. Verkennen und verursachen gefährlicher Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen 4. Tätlich oder verbal aggressiv 5. inadäquates Verhalten 6. Unfähig eigene körperliche oder seelische Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen 7. Unfähig zur erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen) 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus 10. Unfähig eigenständig den Tagesablauf zu planen und strukturieren 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 12. Ausgeprägtes labiles und unkontrolliertes emotionales Verhalten 13. Überwiegend niedergeschlagen, verzagt, hilflos oder hoffnungslos aufgrund therapieresistenter Depression 15

16 Leistung für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 b SGB XI) Die Leistung teilt sich in zwei Leistungsstufen auf Leistungen im Wert von bis zu 104 EUR (Grundbetrag) und 208 EUR (erhöhter Betrag) im Monat Die Höhe des Anspruches richtet sich nach einer Empfehlung des MDK. Dazu wurden einheitliche Richtlinien zu beschlossen. 16

17 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 1 SGB XI Es können erstattet werden: Eigenanteile aus der Tages-/Nachtpflege Eigenanteile aus der Kurzzeitpflege Leistungen zugelassener Pflegedienste (nur besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung sowie hauswirtschaftliche Entlastung) anerkannt niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote 17

18 Leistung für Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz ( 45 b Abs. 1a SGB XI) Ab haben alle Pflegebedürftigen ab Pflegestufe 1 Anspruch Leistungen im Wert von bis zu 104 EUR im Monat 18

19 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Bisher Sachleistung konnte nur in vollem Umfang für Grundpflege oder hauswirtschaftliche Versorgung durch Pflegedienste verwendet werden Neu Pflegebedürftige können unter Anrechnung auf den Höchstbetrag für ambulante Pflegesachleistungen zusätzlich zu den Beträgen in Höhe von 104,00 EUR bzw. 208,00 EUR niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch nehmen. 19

20 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Umwidmung nur für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote Umwidmung von maximal 40 % des Sachleistungsbudgets (aber keine Grundpflegeleistungen) Die Umwidmung kann erst erfolgen, wenn die Beträge aus 45 b Abs. 1 SGB XI verbraucht sind möglich bei Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung 20

21 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45 b Abs. 3 SGB XI - Umwidmungsregelung - Beispiel: Versicherter mit Stufe I ohne EdA (max. Anspruch SL 468 ; PG 244 ). Verbrauchte Sachleitung 200,00 Umwidmungsbetrag 80,80 280,80 Verbraucht sind damit 60 % aus 468 (SL-Höchstbetrag) Es verbleiben ein Restpflegegeld von 40% aus 244 (PG-Höchstbetrag) 97,60 21

22 Pflegehilfsmittel 40 SGB XI Keine Unterscheidung nach Pflegestufen Zum Verbrauch bestimmte Mittel Maximal: 40,00 Euro Technische Hilfen Keine Begrenzung Zuzahlung Verbesserung des Wohnumfeldes Maximal: 4000,00 Euro Keine Zuzahlung 10% max. 25,00 Euro Bei leihweiser Abgabe kein Eigenanteil. Belastungen aus der Krankenversicherung werden berücksichtigt. Keine Zuzahlung 22

23 Die meisten wählen ambulante Pflege Aber: Der Anteil der stationären Pflege steigt mit zunehmender Pflegestufe. Quelle: BMG, PKV-Verband 23

24 Pflege im stationären Bereich (1/2) Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist oder wegen besonderer Umstände nicht in Betracht kommt Nur für Pflegeleistungen Nicht für Unterkunft und Verpflegung Höchstbeträge je Pflegestufe Stufe I: EUR Stufe II: EUR Stufe III: EUR Härtefall: EUR 24

25 Besondere Serviceleistungen der 25

26 Die Pflegeberater der AOK helfen Ihnen weiter 26

27 Besondere Serviceleistungen der AOK 27

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32 44 a SGB XI i.v.m. Pflegezeit-Gesetz (PflegeZG) Pflegezeit Pflegezeit für Beschäftigte Pflegende Angehörige haben Anspruch auf kurzfristige Freistellung bis zu 10 Arbeitstage um in einer akut aufgetretenen Pflegesituation die Pflege zu organisieren oder die pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. Der vorauss. Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne 14,15 SGB XI reicht aus. Pflegende Angehörige können sich bis zu sechs Monate von der Arbeit freistellen lassen, wenn sie einen Angehörigen in der häuslichen Umgebung pflegen (Pflegezeit). Dieser Anspruch besteht nur gegenüber Arbeitgebern mit mehr als 15 Beschäftigten. Es muss Pflegebedürftigkeit im Sinne 14, 15 SGB XI bestehen. Der AG ist zur Weiterzahlung der Vergütung nur verpflichtet soweit sich dies aus anderen gesetzlichen Vorgaben oder Vereinbarungen ergibt (z.b. Beamtengesetz oder Tarifverträgen). 32

33 44 a SGB XI i.v.m. Pflegezeit-Gesetz (PflegeZG) Pflegezeit Voraussetzungen für den Eintritt von ALV-Pflicht ALV-Pflicht tritt ein, wenn ein ALV-pflichtiges Beschäftigungsverhältnis wegen der sechsmonatigen Pflegezeit nach 3 PflegeZG i.v.m. 4 PflegeZG unterbrochen wird. Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der sechsmonatigen Pflegezeit Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI (Pflegestufe I bis III) Reduzierung der Arbeitszeit auf Null bzw. Geringfügigkeit im Sinne des 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV (sog. 400-Euro-Job) Pflege eines nahen Angehörigen (Eltern, Großeltern, Kinder usw. vgl. 7 PflegeZG) Vorlage einer schriftlichen Bestätigung über die Genehmigung der Pflegezeit durch den AG 33

34 Gesetz über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz FPfZG) Am ist das Familienpflegezeitgesetz in Kraft getreten. Danach dürfen Arbeitnehmer künftig ihre Arbeitszeit reduzieren, um einen Familienangehörigen zu pflegen. Ziel ist es, Berufstätigen die Pflege von nahen Angehörigen zu erleichtern und neben der häuslichen Pflege mit reduzierter Stundenzahl weiterzuarbeiten. Arbeitnehmer können ihre Arbeitszeit über einen Zeitraum von maximal zwei Jahren auf bis zu 15 Stunden in der Woche verringern. Der Vorteil während der Familienpflegezeit: Das monatliche Gehalt wird nur halb so stark gekürzt wie die Arbeitszeit. Ihr Gehalt wird in dieser Zeit um bis zu 25 Prozent durch den Arbeitgeber aufgestockt. Dies wird über die zinslose Refinanzierung durch ein Bundesdarlehen gefördert. So erhält ein Beschäftigter bei einer Halbierung der Arbeitszeit von 100 auf 50 Prozent weiterhin 75 Prozent des letzten Bruttoeinkommens Den damit gewährten Gehaltsvorschuss muss der Arbeitnehmer später ausgleichen 34

35 Gesetz über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz FPfZG) Die wichtigsten Inhalte: Für den Arbeitnehmer: Dauer und Umfang der Familienpflegezeit, 2 FPfZG Aufstockung des Arbeitsentgelts, 3 Abs. 1 Nr.1b FPfZG Nachpflegephase, 3 Abs. 1 Nr.1c FPfZG Kündigungsschutz und Sachgrundbefristung, 9 FPfZG Für den Arbeitgeber: Darlehen, 3 Abs.1 Satz 1 FPfZG Risikoabsicherung, 4 FPfZG 35

36 44 a SGB XI i.v.m. Pflegezeit-Gesetz (PflegeZG) Pflegezeit Pflegezeit für Beschäftigte Pflegende Angehörige haben Anspruch auf kurzfristige Freistellung bis zu 10 Arbeitstage um in einer akut aufgetretenen Pflegesituation die Pflege zu organisieren oder die pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. Der voraussichtliche Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne 14,15 SGB XI reicht aus. Dafür wird ab Pflegeunterstützungsgeld gezahlt. Pflegende Angehörige können sich bis zu sechs Monate von der Arbeit freistellen lassen, wenn sie einen Angehörigen in der häuslichen Umgebung pflegen (Pflegezeit). Dieser Anspruch besteht nur gegenüber Arbeitgebern mit mehr als 15 Beschäftigten. Es muss Pflegebedürftigkeit im Sinne 14, 15 SGB XI bestehen. Der AG ist zur Weiterzahlung der Vergütung nur verpflichtet soweit sich dies aus anderen gesetzlichen Vorgaben oder Vereinbarungen ergibt (z.b. Beamtengesetz oder Tarifverträgen). 36

37 44 a SGB XI i.v.m. Pflegezeit-Gesetz (PflegeZG) Pflegezeit Voraussetzungen für den Eintritt von ALV-Pflicht ALV-Pflicht tritt ein, wenn ein ALV-pflichtiges Beschäftigungsverhältnis wegen der sechsmonatigen Pflegezeit nach 3 PflegeZG i.v.m. 4 PflegeZG unterbrochen wird. Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der sechsmonatigen Pflegezeit Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI (Pflegestufe I bis III) Reduzierung der Arbeitszeit auf Null bzw. Geringfügigkeit im Sinne des 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV (sog. 400-Euro-Job) Pflege eines nahen Angehörigen (Eltern, Großeltern, Kinder usw. vgl. 7 PflegeZG) Vorlage einer schriftlichen Bestätigung über die Genehmigung der Pflegezeit durch den AG 37

38 Gesetz über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz FPfZG) Am ist das Familienpflegezeitgesetz in Kraft getreten. Danach dürfen Arbeitnehmer künftig ihre Arbeitszeit reduzieren, um einen Familienangehörigen zu pflegen. Ziel ist es, Berufstätigen die Pflege von nahen Angehörigen zu erleichtern und neben der häuslichen Pflege mit reduzierter Stundenzahl weiterzuarbeiten. Arbeitnehmer können ihre Arbeitszeit über einen Zeitraum von maximal zwei Jahren auf bis zu 15 Stunden in der Woche verringern. Der Vorteil während der Familienpflegezeit: Das monatliche Gehalt wird nur halb so stark gekürzt wie die Arbeitszeit. Ihr Gehalt wird in dieser Zeit um bis zu 25 Prozent durch den Arbeitgeber aufgestockt. Dies wird über die zinslose Refinanzierung durch ein Bundesdarlehen gefördert. So erhält ein Beschäftigter bei einer Halbierung der Arbeitszeit von 100 auf 50 Prozent weiterhin 75 Prozent des letzten Bruttoeinkommens Den damit gewährten Gehaltsvorschuss muss der Arbeitnehmer später ausgleichen 38

39 Gesetz über die Familienpflegezeit (Familienpflegezeitgesetz FPfZG) Die wichtigsten Inhalte: Für den Arbeitnehmer: Dauer und Umfang der Familienpflegezeit, 2 FPfZG Aufstockung des Arbeitsentgelts, 3 Abs. 1 Nr.1b FPfZG Nachpflegephase, 3 Abs. 1 Nr.1c FPfZG Kündigungsschutz und Sachgrundbefristung, 9 FPfZG Für den Arbeitgeber: Darlehen, 3 Abs.1 Satz 1 FPfZG Risikoabsicherung, 4 FPfZG 39